心臟瓣膜病課件

心臟瓣膜病心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和/或關(guān)閉不全。受累瓣膜：二尖瓣（70%);二尖瓣+主動脈瓣(20-30%),單純主動脈瓣(2-5%)病因風(fēng)濕（>90％）其它：先天性鈣化/退行性變結(jié)締組織疾?。篠LE,RA風(fēng)濕性心臟病發(fā)病率

70年代成人1.9~2.9‰

兒童0.4~2.7‰

80年代成人1.99‰

兒童0.25‰

2/3為女性一、二尖瓣狹窄（>90％）單純二狹占風(fēng)心病25%二狹伴二閉占40%病理風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎瓣口漏斗樣狹窄瓣葉攣縮/腱索融合/瓣葉粘連纖維組織沉積纖維化/瓣膜鈣化病理解剖二尖瓣兩個瓣葉在交界處互相粘著融合，造成瓣口狹窄瓣葉增厚、攣縮、變硬和鈣化都進(jìn)一步加重瓣口狹窄，并限制瓣葉活動如瓣膜下方腱索和乳頭肌纖維硬化融合縮短，可將瓣葉向下牽拉，形成漏斗狀僵硬的瓣葉失去開啟、閉合功能。一般小瓣(后瓣)的病變較大瓣(前瓣)更嚴(yán)重病理解剖隔膜型：二尖瓣交界處粘連，病情較輕漏斗型：二尖瓣前、后葉均明顯纖維化、鈣化，瓣膜活動明顯受限，彈性差，腱索、乳頭肌粘連，瓣口呈“魚口”狀

風(fēng)濕性MS-病理標(biāo)本

隔膜型狹窄

漏斗型狹窄正常成年人二尖瓣口面積為4～6cm2每分鐘約4～5L血液在舒張期從LA通過MV瓣口流入LV瓣口面積<1.5cm2時，即可產(chǎn)生血流障礙，在運(yùn)動后血流量增大時更為明顯輕度狹窄：1.5~2.0㎝

2中度勞動出現(xiàn)癥狀中度狹窄：1.0~1.5㎝

2勞動力喪失重度狹窄≤1.0㎝

2（1.0~0.6㎝

2

）危險(xiǎn)病理生理二尖瓣狹窄→舒張期左房回血受阻→左房壓力增大→左房擴(kuò)張肥厚→舒張期心房主動排血增加→左房壓力逐漸增加→肺V回流障礙→肺V壓力↑→肺毛細(xì)血管壓力↑→肺淤血→肺順應(yīng)性下降→肺毛細(xì)血管壓力超過3.33KPa

(25mmHg)→血漿、血細(xì)胞滲入肺泡→肺水腫→長期肺淤血→肺小A痙攣→肺A高壓→右心負(fù)荷↑→右心衰。臨床表現(xiàn)癥狀輕重主要取決于瓣口狹窄程度。當(dāng)瓣口面積縮小至2.5cm2左右，心臟聽診雖有二尖瓣狹窄的雜音，靜息時可無癥狀出現(xiàn)瓣口面積小于1.5cm2時，左房排血困難，肺部慢性阻性瘀血，肺順應(yīng)性減低，臨床上可出現(xiàn)氣促、咳嗽、咯血、發(fā)紺等癥狀氣促通常在活動時出現(xiàn)，其輕重程度與活動量大小有密切關(guān)系

（一）癥狀：

代償期可無癥狀，失代償期可出左心衰及右心衰。1、呼吸困難：①勞累性呼吸困難；②靜息時呼吸困難；③陣發(fā)性夜間呼吸困難；④端坐呼吸；⑤急性肺水腫；2、咯血：①大咯血；②痰中帶血；③粉紅色泡沫痰；④肺梗塞伴咯血；3、咳嗽：①伴支氣管炎；②左房增大壓迫左主支氣管所致；4、聲嘶：左房增大，壓迫左喉返神經(jīng)所致。（二）體征：二尖瓣面容1.心尖區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音，遞增型，左側(cè)臥位、呼氣時雜音↑2.S1↑和開瓣音：表明二尖瓣活動能力及彈性好；3.P2亢進(jìn)、分裂：當(dāng)肺A擴(kuò)張時，在肺A瓣區(qū)可聞及收縮期噴射性雜音及遞減型嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音（GrahamSteell雜音）；4.當(dāng)右心室擴(kuò)大致三尖瓣關(guān)閉不全時，在胸骨左緣4、5肋間可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣↑。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（一）X線檢查1、梨形心2、肺淤血、肺水腫可見Kerley線3、食道吞鋇：食道受壓后移（二）心電圖二尖瓣型P波P>0.12s伴切跡,ptf值增大胸片正前位心臟呈梨形左房擴(kuò)大右室擴(kuò)大肺動脈段突出主動脈結(jié)縮小肺瘀血左房（三）超聲心動圖檢查M超聲：①、二尖瓣前葉EF斜率降低，EA呈平斜型改變，即城垛樣改變，是二狹敏感指標(biāo)；②、二尖瓣后葉與前葉粘連，使二尖瓣呈同向運(yùn)動；③、瓣膜增厚、鈣化回聲增強(qiáng)；二維超聲：①、觀察二尖瓣活動度；②、測量瓣口面積多普勒：測流速和跨瓣壓差；食道超聲：觀察左心房、耳血栓；超聲心動圖胸骨旁短軸：二尖瓣口狹窄，呈“魚口樣”超聲心動圖二尖瓣狹窄超聲，瓣葉運(yùn)動呈城垛樣改變診斷與鑒別診斷癥狀、體征、心超基本可確診。心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音胸部X線示左房增大超聲心動圖示二尖瓣病變鑒別：①、左房黏液瘤；②、Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主閉并發(fā)癥1、心房纖顫；2、急性肺水腫；3、血栓栓塞；4、右心衰竭；5、感染性心內(nèi)膜炎；6、肺部感染；治療（一）一般治療：1.預(yù)防風(fēng)濕熱發(fā)作，長期應(yīng)用芐星青霉素120萬u，1月一次；2.預(yù)防SBE3.休息、限鹽（二）并發(fā)癥處理1、大咯血：使用硝酸甘油、利尿劑、嗎啡、止血劑2、急性肺水腫：①選用擴(kuò)靜脈藥，硝酸甘油；②、利尿劑；③、慎用西地蘭3、心房纖顫：①、控制心室率；②爭取轉(zhuǎn)復(fù)；

復(fù)率指征：①、年齡＜60歲；②、左房內(nèi)徑＜45~50mm；③、房顫史＜1年；④、已解除二狹的患者；⑤、無高度AVB；復(fù)率藥物：

①、奎尼?。虎?、胺碘酮；③、恬爾心；④、西地蘭；復(fù)率前需做食道超聲，抗凝1個月4、動脈栓塞的治療；尿激酶50萬uiv,繼之100萬uivgtt

（三）介入和手術(shù)治療：1、經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)：

適應(yīng)癥：①中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣膜無明顯鈣化，心功能Ⅱ~Ⅲ級；②合并二尖瓣輕度關(guān)閉不全，無左室擴(kuò)大者；③合并主動脈瓣輕度狹窄或關(guān)閉不全，左室無擴(kuò)大者；

禁忌癥：①二尖瓣狹窄并中度以上二尖瓣關(guān)閉不全；②心腔內(nèi)有血栓形成；③二尖瓣嚴(yán)重鈣化，尤以伴腱索增厚和融合者；④有風(fēng)濕活動；⑤合并SBE；⑥妊娠期；⑦全身情況差；⑧合并中度以上主動脈瓣狹窄，關(guān)閉不全；

二尖瓣球囊擴(kuò)張示意圖二尖瓣球囊擴(kuò)張2、二尖瓣閉式分離術(shù)：開胸，將擴(kuò)張器由左室心尖部插入二尖瓣口進(jìn)行分離。少用。3、二尖瓣直視分離術(shù)：適應(yīng)癥：①重度狹窄合并輕度二閉；②瓣葉鈣化明顯；③左心房有血栓；優(yōu)點(diǎn)：①可做瓣環(huán)成形術(shù)；②可清除瓣膜鈣鹽沉積；③可清除左心房血栓；④較閉式分離術(shù)效果好；

4、人工瓣膜置換術(shù)：適應(yīng)癥：①瓣膜結(jié)構(gòu)嚴(yán)重鈣化、畸形，不能做分離術(shù)者；②二狹合并明顯二閉；

閉式二尖瓣交界分離術(shù)二、二尖瓣關(guān)閉不全病因1、瓣膜損害：①風(fēng)心:占1/3瓣膜增厚，腱索纖維化；②二尖瓣脫垂:二尖瓣原發(fā)性黏液變性，使瓣膜寬松膨大或腱索過長，心臟收縮時，瓣膜突入左心房。③感染性心內(nèi)膜炎、瓣膜穿孔；④先天性發(fā)育異常：二尖瓣裂2、瓣環(huán)擴(kuò)大：①左室增大；②二尖瓣退行性變；3、腱索損害：①、心梗、SBE使腱索斷裂；②、先天性腱索附著點(diǎn)異常；4、乳頭肌功能障礙：①冠心病心肌缺血，乳頭肌受累；②先天性乳頭肌過長；病理生理

二尖瓣關(guān)閉不全→左心室血逆流→左房擴(kuò)張、肥厚→肺淤血、肺水腫→肺A高壓→右心衰。又因左心房充盈量增加→左心室充盈量增加→左心室擴(kuò)張、肥厚→左心功能下降。臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1、急性二閉：很快出現(xiàn)左心衰、肺水腫、心源性休克，見于乳頭肌斷裂；2、慢性二閉：輕度二閉，可終生無癥狀，中、重度二閉可出現(xiàn)左心衰癥狀，呼吸困難、疲乏無力、心律失常；（二）體征：①心尖區(qū)可聞及Ⅲ級以上全收縮期雜音，向腋下傳導(dǎo)；②S1↓③二尖瓣脫垂時，可聞及收縮中期喀喇音；④P2亢進(jìn)、分裂；⑤嚴(yán)重返流時，心尖可聞S3；⑥乳頭肌松弛、腱索斷裂時，可聞及海鷗音；

二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)體征輔助檢查1、X線檢查：左房、左室明顯擴(kuò)大，肺動脈段突出,吞鋇X線檢查見食管受壓向后移位2、ECG：

早期正常，中、晚期出現(xiàn)3、超聲心動圖：

M型檢查顯示M大瓣曲線呈雙峰或單峰型，上升及下降速率均增快。LV和LA前后徑明顯增大，LA后壁出現(xiàn)凹陷波，合并狹窄仍可顯示城墻垛樣長方波左房擴(kuò)大、左室肥厚伴繼發(fā)性ST-T異常心房纖顫二維超聲見左房、左室肥大、二尖瓣膜增厚，收縮期二尖瓣口閉合不全，多普勒可見返流，診斷二閉敏感性100%

①輕度返流：左房內(nèi)最大射流面積＜4c㎡②中度返流：左房內(nèi)最大射流面積4~8c㎡

③重度返流：左房內(nèi)最大射流面積＞8c㎡

超聲心動圖彩色多普勒超聲：左房內(nèi)探及收縮期反流束二尖瓣病變左室擴(kuò)大局部室壁運(yùn)動異常超聲心動圖二維超聲示二尖瓣葉增厚，關(guān)閉時瓣葉對和不攏4.心導(dǎo)管檢查

顯示肺動脈和肺毛細(xì)血管壓力升高，心排血指數(shù)降低

5.左心室造影于LV內(nèi)注人造影劑，心臟收縮時可以見到造影劑返流入LA，MI程度重者造影返流量多，但LV排血分?jǐn)?shù)降低。

診斷根據(jù)雜音性質(zhì)，心超可確診鑒別診斷1、三尖瓣關(guān)閉不全：右心擴(kuò)大時，在胸骨左緣第4、5肋間可聞及全收縮期雜音，可傳至心尖。2、室間隔缺損：在胸骨左緣第4、5肋間可聞及全收縮期雜音（最響），不向腋下傳導(dǎo)，常伴收縮期震顫。3、功能性心尖區(qū)收縮期雜音Ⅰ~Ⅲ級SM，柔和

并發(fā)癥1、急性肺水腫2、心房纖顫3、SBE4、心衰5、心律失常及猝死治療1、內(nèi)科治療：①、休息；②、防治上感、風(fēng)濕活動；③、治療心衰藥物：主要降低后負(fù)荷：擴(kuò)血管：硝普鈉；ACEI；利尿劑；洋地黃2、外科治療：換瓣所有有癥狀的病人和/或LV肥大的病人

病因風(fēng)濕性：瓣葉的粘連和融合先天性：年齡相關(guān)的異常；單瓣，雙瓣或三瓣畸形鈣化/退行性變：受損或正常瓣膜的鈣化；可能代表機(jī)體對瓣膜上抗原的免疫反應(yīng)三、主動脈瓣狹窄病理病理生理主動脈瓣狹窄→左心室排血受阻→后負(fù)荷↑→左心室肥厚→左心室順應(yīng)性↓→左室舒張功能障礙→左室舒張末壓↑→舒張期冠脈灌注阻力增加→冠脈血流↓→心肌缺血→心絞痛。又因心排量減少腦缺血、缺氧正常人主動脈瓣口面積為3~4c㎡，當(dāng)＜1c㎡時，產(chǎn)生跨瓣壓差,左室排血受阻，產(chǎn)生臨床癥狀。臨床表現(xiàn)1.癥狀：⑴呼吸困難；⑵心絞痛⑶暈厥、黑蒙；⑷疲乏、無力、猝死。2.體征：⑴主A瓣區(qū)可聞及Ⅲ級以上的噴射性SM、響亮粗糙，向頸部傳導(dǎo)；⑵常伴收縮期震顫；⑶主A區(qū)第2音減弱、逆分裂、S1多正常；⑷收縮壓↓,脈壓↓，脈搏細(xì)弱；心尖部抬舉性搏動。輔助檢查1、X線：心衰時左室、左房擴(kuò)大，肺淤血；2、ECG：左室肥厚伴ST-T改變，房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)阻滯，房顫等；3、超聲心動圖；可測瓣口大小，觀察瓣膜增厚等，主動脈根部擴(kuò)張，左室后壁增厚；

胸片

LV稍大，LA可輕度增大，升主動脈根部狹窄后擴(kuò)張4、左心導(dǎo)管檢查：瓣口面積:輕度狹窄＞1.0c㎡

中度狹窄0.75~1.0c㎡

重度狹窄＜0.75c㎡

平均壓差＞50mmHg，或峰壓差70mmHg為重度狹窄。診斷根據(jù):1.癥狀、體征、心雜音的性質(zhì)2.心超可確診鑒別診斷1、肥厚梗阻型心肌病胸骨左緣第4肋間可聞及SM，心超見左室非對稱性肥厚、室間隔增厚；2、先天性主A瓣上/瓣下狹窄并發(fā)癥1、心律失常2、心臟性猝死3、SBE不常見4、心衰5、體循環(huán)栓塞少見治療1、內(nèi)科治療⑴休息、避免體力勞動；⑵預(yù)防風(fēng)濕熱；⑶抗心律失常；⑷心絞痛時使用硝酸酯類；⑸心衰時限鈉、強(qiáng)心、利尿；2、外科治療換瓣適宜于重度主狹伴心絞痛、暈厥或心衰3、介入治療經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)⑴適宜于高齡、手術(shù)高?；颊撸虎菩Ч焕硐?，死亡率高（1年死亡率45%）。

四、主動脈瓣關(guān)閉不全病因和病理解剖一、慢性1.主動脈瓣疾?、棚L(fēng)濕性；⑵先天性畸形：二葉式主動脈瓣；⑶SBE；2.瓣環(huán)擴(kuò)大主動脈根部擴(kuò)張所致⑴馬凡氏綜合癥；⑵升主A粥樣硬化；⑶主A竇動脈瘤；⑷梅毒性主A炎；二、急性1.感染性心內(nèi)膜炎2.外傷

主動脈瓣葉等結(jié)構(gòu)損壞3.主動脈夾層夾層血腫使主動脈瓣環(huán)擴(kuò)大4.人工瓣膜破裂病理生理主A瓣關(guān)閉不全→主A血返流→左室充盈↑→心輸出量↑→收縮壓↑,舒張壓↓→脈壓↑→水沖脈；又因左心室前負(fù)荷↑→心室擴(kuò)張、肥厚及心功能↓；同時舒張壓↓→冠脈缺血→心絞痛。臨床表現(xiàn)1、癥狀（1）心悸、頭暈、疲乏（2）頭部搏動感（3）心絞痛2、體征（1）主A瓣區(qū)可聞及“哈氣樣”舒張期雜音，坐位前傾呼氣末明顯，向心尖部傳導(dǎo)。（2）心尖區(qū)可聞及柔和的隆隆樣舒張期雜音（Austin-Flint雜音）

⑶心底部可聞及收縮中期噴射性雜音，向頸部傳導(dǎo)，為大量血液通過狹窄的主A瓣所致；⑷S1↓，A2減弱或消失；⑸收縮早期噴射音：大量血液搏出，主A突然擴(kuò)張產(chǎn)生；⑹心界向左下擴(kuò)大，心尖搏動向左下移位，常彌散，有力；⑺收縮壓增高，舒張壓明顯下降，脈壓增大；⑻周圍血管征：水沖脈，毛細(xì)血管搏動征，股動脈槍擊音，杜氏雙重音，點(diǎn)頭征（DeMusset征）；

輔助檢查1、X線⑴、左室擴(kuò)大，升主A擴(kuò)張、呈“主動脈型心臟”；⑵肺淤血，肺水腫征；2、ECG：左室肥厚勞損；3、超聲心動圖⑴、主A瓣增厚；⑵、主A瓣返流；4、心室造影可見返流。胸片“主動脈瓣型”心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀似靴形。

診斷根據(jù)心臟雜音性質(zhì)，周圍血管征及心超可確診。

鑒別診斷Grahamstell雜音見于肺A高壓、肺A擴(kuò)張所致的肺A瓣關(guān)閉不全。P2亢進(jìn)、吸氣增強(qiáng)。并發(fā)癥1、心衰；2、SBE；3、心律失常；治療內(nèi)科治療

1．預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱

2．無癥狀者限制體力活動

3．心衰時強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)張血管

4．梅毒性主動脈炎用青霉素治療一周

5．舒張壓大于90mmHg都要用降壓藥

6．心絞痛適用硝酸酯類藥

7．積極糾正房顫和心律失常

8．控制感染2、外科治療：⑴瓣膜修補(bǔ)術(shù)僅適應(yīng)于SBE主A瓣贅生物或穿孔；⑵換瓣術(shù)五、三尖瓣狹窄病因風(fēng)心病為主病理生理三尖瓣狹窄→右房血液流入右室受阻→右房壓力↑→體循環(huán)淤血臨床表現(xiàn)1.癥狀：⑴疲乏；⑵頑固性水腫；⑶食欲下降，惡心、嘔吐、腹脹；2.體征：⑴胸骨左下緣可聞及舒張期隆隆樣雜音及三尖瓣開瓣音，吸氣時增強(qiáng)；⑵頸V充盈，頸A搏動，呼氣時增強(qiáng)；⑶肝腫大、腹水；輔助檢查1、X線右心房擴(kuò)大明顯，下腔靜脈擴(kuò)張2、ECG右房肥大3、心超與二狹變化相似診斷與鑒別診斷根據(jù)典型的三尖瓣狹窄雜音、右房擴(kuò)大、體循環(huán)淤血的臨床表現(xiàn)可做出臨床診斷，心超可確診。應(yīng)與右房黏液瘤相鑒別。六、三尖瓣關(guān)閉不全病因及病理⑴肺心?、葡忍煨苑蜛高壓⑶風(fēng)心病

肺A高壓→右心負(fù)荷↑→三尖瓣環(huán)擴(kuò)大→三尖瓣返流→右房壓力↑→右房肥大→晚期出現(xiàn)右心衰臨床表現(xiàn)輕者無癥狀，嚴(yán)重者有水腫，上腹部不適胸骨左下緣或劍突下可聞及全收縮期吹風(fēng)樣雜音，吸氣時增強(qiáng)頸靜脈擴(kuò)張，右心衰輔助檢查1、X線右房右室增大，上腔靜