危重病人風險評估及安全防范

危重病人的風險評估和安全防范心內一:劉利2022.10.20主要內容評估的意義0102危重患者風險評估03病情評估方法04安全防范措施臨床總會聽到“突然”真的“突然病情變化”嗎？“突然變化”O(jiān)R“變化突然被發(fā)現”？為什么突然被發(fā)現？如何預見病情變化？危重患者護理的高風險因素

1.觀察病情不細致、預見性不強所造成的風險：由于危重患者的病情危重，病情較復雜、變化快、并發(fā)癥多，如果護士專科知識不足，經驗缺乏、粗心大意、責任意識淡薄、對病情沒有預見性，沒有發(fā)現病情變化，如患者猝死、突發(fā)上消化道出血、昏迷患者躁動墜床以至處理不及時，失去最佳搶救時機，容易造成醫(yī)療糾紛。危重患者護理的高風險因素2.社會心理因素：由于疾病發(fā)展到不可逆性導致患者死亡，突然喪失親人可導致極度悲痛的反應，例如拒絕接受、憤怒或抑郁。初期的打擊可使親屬感到麻木和意識紊亂，隨后情緒可能轉化為憤怒，有時甚至會因此遷怒于醫(yī)護人員，親屬往往對導致患者死亡的每個細節(jié)都十分關注，而這種強烈的情緒可能進一步加深醫(yī)護人員和親屬之間的誤會，引起醫(yī)療和護理的糾紛。危重患者護理的高風險因素3.護患溝通不良歷造成的風險，由于病情危重，清醒患者的恐俱和家屬的焦慮很容易對病情過于緊張，對醫(yī)護人員的治療護理過分關注，工作稍有不慎，會引致家屬的誤解和不滿，同時，病情的發(fā)展和轉歸關系到患者的生命安全及患者家庭的穩(wěn)定，患者患病的自然過程或治療、檢查過程的風險都可使患者病情出現反復或加重。危重患者護理的高風險因素4.人為的失誤⑴規(guī)章制度落實不嚴，沒有嚴格按照醫(yī)療護理操作規(guī)程處理，如常用搶救設各沒定時檢測，當患者出現病情變化，搶救時儀器、機械突然故障，危重患者轉送時，救護車中急救器械、物品及護理人員準備不足。危重患者護理的高風險因素4.人為的失誤⑵護理文書書寫不規(guī)范

護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準確，是反映患者病情變化、疾病治療護理經過及其治療效果的原始記錄，也是斷定醫(yī)護人員醫(yī)療行為是非以及診療措施實施情況的憑證。同時為舉證倒置提供了重要依據。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，護理記錄即成為法律上的一種證據。⑶專業(yè)技術、護理操作不熟練。預防、早期發(fā)現--最好的護理策略早期：采用簡單的治療措施進行較容易的處理預防病情進一步惡化為診斷和治療贏得時間主要內容評估的意義危重患者風險評估病情評估方法危重病人評估安全護理措施危重患者的風險評估識別風險評估風險處理風險

保證安全識別A評估B處理C

主要內容評估的意義危重患者風險評估病情評估方法安全護理措施生命體征評估生命體征評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SP02血糖HCG系統(tǒng)評估“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經系統(tǒng)（disability）全身檢查（exposure）病情觀察評估方法病情觀察直接觀察法間接觀察法使用監(jiān)護設備及時發(fā)現監(jiān)測生命體征設置報警范圍及時處置報警TPRBPSpO2生命體征--T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。*核心溫度與皮膚溫度差體溫監(jiān)測正常體溫：口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減?。禾崾静∏楹棉D，外周循環(huán)改善生命體征---P、HR監(jiān)測意義：對心排血量的影響求算休克指數估計心肌耗氧正常值：60~100次/分對心排血量的影響在一定范圍內，HR增加，CO增加心率過快﹥160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈不足，SV減少，CO減少心率過慢﹤50次/分，CO減少CO=SV×HR進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏求算休克指數血容量正常時， =0.5失血量占血容量的20%~30%， =1失血量占血容量的30%~50%，

＞1休克指數=HR/SBp生命體征---血壓血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關出現休克抑制期表現

及時匯報醫(yī)師并處理脈搏：>100bpm，細速或摸不清血壓：SBP<90mmHg周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg組織灌注顯著減少高血壓患者在原基礎上下降40mmHg關注脈壓差，早期發(fā)現休克代償期脈搏：<100bpm，有力血壓：SBP正?；蛏逥BP升高脈壓差減低周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少

生命體征---呼吸

呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：12~20次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型哮喘性呼吸嘆息樣呼吸潮式呼吸等*呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常生命體征---脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設計的。

HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%低氧血癥診斷標準動脈血氧分壓輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：<40mmHg

SPO2與PO2關系對照項

目數

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159報警范圍的設置目的：幫助我們及時發(fā)現處理：報警了，第一時間處理不能對報警（危險的狀態(tài)）聲音充耳不聞避免不必要的報警如：SpO294%,雖然低于正常值但一般不處理重癥病人評估全面觀察按系統(tǒng)：神經、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟、皮膚、心理、其他分主次：原發(fā)病、危急生命的優(yōu)先交接神經系統(tǒng)關注神志、意識的改變瞳孔保證神經系統(tǒng)灌注維持循環(huán)穩(wěn)定，保證組織灌注合適的血壓，保證組織灌注容量管理：休克：液體復蘇肺水腫、心衰：利尿血管活性藥物使用液體復蘇注意嚴密觀察尿量、心律、心率、血壓、CVP等及時評估器官關注改善情況預防肺水腫發(fā)生保持呼吸道通暢、合理氧療，必要時機械通氣體溫：保暖、降溫呼吸系統(tǒng)評估濕化氣道通暢感染？誤吸出血。。。按需吸痰評估：是否需要找出問題：需要的地方Step1：聽診其他觀察主要內容評估的意義一般情況評估生命體征評估安全防范措施1、嚴格落實護理核心制度1、嚴格落實護理核心制度嚴格落實值班、交接班、分級護理、病區(qū)管理及護理安全管理制度，加強對病人的病情觀察，及時采取處理措施。學習藥品管理法，增強消毒隔離意識，減少院內感染，提高護理文件書寫質量。質控小組不定期檢查，對存在問題及時整改。根據病人的不同需要，制定相應的護理計劃。增強團隊協(xié)作精神，倡導在工作中相互提醒、相互監(jiān)督，防范護理差錯的發(fā)生。2、樹立防范意識，避免不良事件發(fā)生對意識障礙、躁動不安的病人使用床欄，并檢查床欄是否處于完好狀態(tài)。必要時使用約束帶，向家屬解釋使用的目的、必要性。肢體功能障礙者協(xié)助其翻身，采取安全舒適的臥位。病人搬運時應有護理人員在場進行指導，在使用平車時使用安全帶，重危病人在轉運過程中有護理人員陪同并備好搶救用物。2、樹立防范意識，避免不良事件發(fā)生病人嘔吐時頭偏向一側，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物。氣管插管及氣管切開病人要充分濕化氣道，防止痰液結痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。避免痰液稀釋后病人無力咳出發(fā)生窒息。及早預防應激性潰瘍的發(fā)生如無禁忌協(xié)助病人盡早進食。留置胃管病人進食前先抽取胃內容物防止胃潴留嘔吐引起誤吸。2．樹立防范意識，避免不良事件發(fā)生對于躁動、意識不清病人妥善固定插管及各引流管，增加保護性約束，適當地給予鎮(zhèn)靜，及時進行鎮(zhèn)靜評分，嚴密觀察病人的躁動情況，及時采取應對措施。3．強化危重病人的細節(jié)管理護士要有一絲不茍的“慎獨”精神，護士重視細節(jié)，嚴格執(zhí)行護理操作規(guī)范，安全管理規(guī)章制度等。嚴格執(zhí)行突發(fā)事件應急預案、特殊用藥、檢查及病人知情同意制度、安全輸液、輸血制度、病人意外事故報告、院內感染制度等，要求嚴格按標準實施。護士長和高年資護士定期對年輕護士進行專業(yè)指導。對存在的隱患妥善處理，保證護理安全。4．發(fā)現問題，及時溝通5．提升自