小兒重癥肺炎 201X 8 8課件

小兒重癥肺炎的診治

1可編輯ppt小兒重癥肺炎的診治1可編輯ppt一、診斷：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):有無(wú)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙;有無(wú)重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。存在肺炎高危因素者也應(yīng)按重癥肺炎來(lái)對(duì)待。如早產(chǎn)兒低體重先天性心臟病先天性畸形營(yíng)養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等2可編輯ppt一、診斷：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):2可編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO《兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃》指出：在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：

---激惹或嗜睡

---拒食

---下胸壁凹陷及發(fā)紺，則可診斷為重癥肺炎3可編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO《兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃》指出：3可編輯p診斷標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BritishThoracicSociety，BTS）提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；（2）呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線示片狀陰影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任一項(xiàng)者；（4）并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者；（5）多器官功能障礙者。

其中（1）、（2）為必備條件，同時(shí)具備（3）～（5）中任一項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎。4可編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BritishThoracicSo診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定的重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）嬰幼兒：

---腋溫≥38.5℃，RR≥70次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響）；

---胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟；

---拒食。（2）年長(zhǎng)兒：

---腋溫≥38.5℃，RR≥50次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響）；

---鼻扇，紫紺，呼吸呻吟；

---有脫水征。

5可編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定的二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因：嬰幼兒支氣管肺炎的主要病原體細(xì)菌病毒支原體

近年來(lái)由于抗生素濫用問(wèn)題日益嚴(yán)重，特別是許多新抗生素的廣泛使用，使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染的主要原因。6可編輯ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：6可編輯ppt兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)

7可編輯ppt兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)7可編輯ppt2.發(fā)病機(jī)理

病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與，三者共同作用。

病原體直接侵襲免疫機(jī)制參與機(jī)體反應(yīng)性改變8可編輯ppt2.發(fā)病機(jī)理病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:1、癥狀2、體征：

--呼吸頻率:呼吸急促:<2個(gè)月呼吸≥60次,2～12月呼吸≥50次,1～5歲呼吸≥40次。

--有無(wú)紫紺

--肺部羅音3、輔助檢查：胸部影像、氣道分泌物培養(yǎng)、血清學(xué)4、全面評(píng)估并發(fā)癥：9可編輯ppt三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:9可編輯ppt四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。若感染未得到控制,肺部受累面積較大,可導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。常見(jiàn)的并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、ＤＩＣ、多臟器功能衰竭等。10可編輯ppt四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制急性呼吸衰竭

（一）按病變部位可分為：1．中樞性呼吸衰竭，主要為通氣障礙。2.周圍性呼吸衰竭，可同時(shí)存在通氣和換氣障礙。（二）按呼吸功能障礙的性質(zhì)分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。

11可編輯ppt急性呼吸衰竭（一）按病變部位可分為：11可編輯ppt（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：I型呼吸衰竭即單純低氧血癥型（PaO2<50mmHg）。II型呼吸衰竭即低氧血癥伴高碳酸血癥型(PaCO2>50mmHg)。

12可編輯ppt（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：12可編輯ppt（四）按呼吸泵功能和肺功能分型

1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動(dòng)或調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、呼吸肌、胸廓等統(tǒng)稱為呼吸泵。主要表現(xiàn)為PaCO2進(jìn)行性升高。

2、肺衰竭：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循環(huán)障礙所致的呼吸衰竭屬肺衰竭。急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。

13可編輯ppt（四）按呼吸泵功能和肺功能分型1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動(dòng)或調(diào)急性呼吸衰竭中樞性呼衰按呼吸功能障礙的性質(zhì)按病變部位按血?dú)飧淖儼春粑霉δ芎头喂δ艿脱醢楦咛妓嵫Y型換氣功能衰竭周圍性呼衰低氧血癥型呼吸泵衰竭通氣功能衰竭肺衰竭14可編輯ppt急性呼吸衰竭中樞性呼衰按呼吸功能障礙的性質(zhì)按病變部位按血?dú)飧模ㄎ澹撛谛院粑ソ呋蚍Q臨界呼吸衰竭

指呼吸肌麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等重癥患兒的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無(wú)明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊?。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭

15可編輯ppt（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭指呼吸肌麻痹，或氣道分急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制

呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足和換氣障礙所致的低氧血癥和二氧化碳潴留近年來(lái)對(duì)急性呼衰發(fā)生機(jī)制的深入研究主要在以下幾方面

---氣道高反應(yīng)性

---表面活性物質(zhì)量和質(zhì)的改變。

---呼吸肌疲勞。

---心肺功能互相影響（Cardio-pulmonaryinteraction）：①

胸內(nèi)壓變化對(duì)左右心室功能的不同影響。②

肺容量、肺功能殘氣量對(duì)心血管功能的影響。③心功能不全對(duì)肺循環(huán)的影響。

--細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。

16可編輯ppt急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國(guó)內(nèi)學(xué)者存有爭(zhēng)議,但大多數(shù)人傾向于重癥肺炎可以有心衰,并且有大量的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持肺炎合并心衰的觀點(diǎn),并制定出了肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),數(shù)年來(lái)一直參照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)用于臨床。17可編輯ppt肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國(guó)內(nèi)學(xué)者存有爭(zhēng)議,但大多數(shù)人傾中毒性腦病重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識(shí)障礙甚至肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎時(shí)中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。18可編輯ppt中毒性腦病重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識(shí)障礙甚至肢體活微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺、四肢涼、舌質(zhì)紫暗、指趾甲或足跟毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等微循環(huán)障礙表現(xiàn)。現(xiàn)在從ＳＩＲＳ的觀點(diǎn)來(lái)看,所謂微循環(huán)障礙實(shí)際就是重癥ＳＩＲＳ的臟器低灌注的一種表現(xiàn)形式,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個(gè)信號(hào)。19可編輯ppt微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺重癥肺炎并發(fā)ＤＩＣ常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障礙后；臨床有易出血或出血不易止的傾向,皮膚瘀斑、出血點(diǎn),針刺或采血后出血不止、消化道出血、嘔血便血；化驗(yàn)血小板明顯下降、纖維蛋白原減少、ＦＤＰ(+)、ＤＤｉｍｅｒ(+),凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及ＡＰＴＴ延長(zhǎng)。20可編輯ppt重癥肺炎并發(fā)ＤＩＣ常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血、腸鳴音減弱或消失,提示出現(xiàn)胃腸功能衰竭。重要性：一方面提示病情危重,另一方面可能成為二次感染的發(fā)源地,加重感染,要高度重視。21可編輯ppt胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢(shì)

重癥肺炎患兒臨床上存在著不同的病因和病情發(fā)展過(guò)程。我們歸納為以下三種狀態(tài)：---急診狀態(tài)---危重狀態(tài)---亞急性和慢性疾病狀態(tài)。

有時(shí)以某種為主，也可互相交叉、重疊發(fā)生，在危重癥病例多為同時(shí)存在。22可編輯ppt五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢(shì)重癥肺炎患兒臨床上存1、急診狀態(tài)

肺炎患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道高反應(yīng)性、氣道梗阻、分泌物潴留、呼吸暫停、抽搐、嗆奶、胃食道反流、呼吸肌疲勞等。此時(shí)處于潛在呼吸衰竭（impendingrespiratoryfailure）或臨界呼吸衰竭（criticalrespiratoryfailure）狀態(tài)，嚴(yán)重者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。以急診狀態(tài)收入PICU患兒占2/3。23可編輯ppt1、急診狀態(tài)肺炎患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道病因：RSV感染

先心病肺充血

有早產(chǎn)史患兒

新生兒期遺留慢性肺疾患

胃食道反流

氣道對(duì)各種物理化學(xué)刺激敏感，如吸入氣體過(guò)冷、過(guò)熱，濕度過(guò)大或不足、體位不適，吸痰過(guò)度刺激，甚至疼痛哭鬧等均可誘發(fā)。

1、急診狀態(tài)

24可編輯ppt病因：RSV感染1、急診狀態(tài)24可編輯ppt臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。很多嬰兒重癥肺炎（以病毒性多見(jiàn)）可發(fā)生氣道梗阻的急診狀態(tài)。嚴(yán)重者可發(fā)展為閉鎖性毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans）。

1、急診狀態(tài)

25可編輯ppt臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。1、急診狀態(tài)2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

重癥肺炎可發(fā)展為ALI和ARDS。甚至繼續(xù)發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合癥（MODS），約占PICU嬰兒重癥肺炎1/3，病程中也可發(fā)生上述氣道高反應(yīng)性等急診事件。發(fā)生ALI或ARDS時(shí)，肺部感染啟動(dòng)異常全身炎癥反應(yīng)，使肺部病變迅速加重，表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，普通給氧不能緩解，需要在ICU內(nèi)給予呼氣末正壓（PEEP）為主的機(jī)械通氣。同時(shí)患兒可合并腦水腫、DIC、中毒性心肌炎、膿胸和胸腔積液、肺大皰等并發(fā)癥。死亡率較高。26可編輯ppt2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（A嬰兒ALI的特點(diǎn)為：---常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)性等混合性致病因素；---臨床癥狀、體征和胸片呈現(xiàn)多種表現(xiàn)。2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

27可編輯ppt嬰兒ALI的特點(diǎn)為：2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急導(dǎo)致ARDS的原因多見(jiàn)于：

（1）重癥肺炎病原體致病力較強(qiáng)，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。

（2）惡性病和慢性病患兒存在免疫功能低下和肺部間質(zhì)病變，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌、病毒、真菌和卡氏肺囊蟲(chóng)等感染。

（3）在肺炎早期即出現(xiàn)敗血癥。

（4）MODS時(shí)，肺成為首先受累的器官，即ALI或ARDS常是MODS動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程中最先表現(xiàn)的狀態(tài)。2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

28可編輯ppt導(dǎo)致ARDS的原因多見(jiàn)于：2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭

肺炎伴隨各種先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉氣管軟化癥、新生兒期遺留慢性肺疾患、腦病后遺癥、先天性神經(jīng)肌肉疾病、慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性代謝病等，其中先心病最為常見(jiàn)。發(fā)生原因：存在肺血多和肺高壓的特殊發(fā)病機(jī)制，更易發(fā)展成呼吸衰竭和心力衰竭。29可編輯ppt3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭

六、小兒重癥肺炎的治療策略抗感染臟器支持呼吸支持心功能支持胃腸功能支持ＤＩＣ治療休克治療腎功能保護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持腦保護(hù)免疫調(diào)控30可編輯ppt六、小兒重癥肺炎的治療策略抗感染30可編輯ppt治療---控制感染反復(fù)做病原學(xué)檢查

血培養(yǎng)：雙瓶、兩次

痰培養(yǎng)：連續(xù)3次，合格痰標(biāo)本；

痰涂片

血清學(xué)檢測(cè)：病毒抗體、支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、真菌重錘猛擊，降階梯治療：31可編輯ppt治療---控制感染反復(fù)做病原學(xué)檢查31可編輯pptHAP抗菌治療策略—起始經(jīng)驗(yàn)性治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療12定向窄譜治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床治療反應(yīng)，及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過(guò)量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治療方案經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌，包括耐藥菌重癥感染患者，迅速、廣譜治療，早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性廣譜治療能降低患者治療失敗率，改善患者預(yù)后TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–32432可編輯pptHAP抗菌治療策略—起始經(jīng)驗(yàn)性治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療12定向窄譜初始恰當(dāng)治療原則初始恰當(dāng)治療應(yīng)遵循“不延遲、廣覆蓋”原則。

一旦診斷細(xì)菌性HAP／VAP時(shí)，即使呼吸道分泌物未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，也需要立即給予廣譜抗菌藥物；始經(jīng)驗(yàn)選擇的抗菌藥物應(yīng)覆蓋臨床可能的常見(jiàn)細(xì)菌；治療72小時(shí)應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)估，根據(jù)治療反應(yīng)而判斷是否應(yīng)續(xù)用或更換；一旦明確病原菌就應(yīng)立即改用敏感的、針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物。33可編輯ppt初始恰當(dāng)治療原則初始恰當(dāng)治療應(yīng)遵循“不延遲、廣覆蓋”原則。3合理的個(gè)體化治療原則對(duì)常見(jiàn)病原體要全面考慮，充分評(píng)估該患兒可能的病原體，未確定病原微生物前需予初始經(jīng)驗(yàn)治療；根據(jù)PK／PD理論制定抗菌藥物正確使用方法的可行性；根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物，同時(shí)要充分考慮CAP、HAP／VAP病原菌耐藥現(xiàn)狀，特別是本地區(qū)、本醫(yī)院細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料；結(jié)合患兒的年齡、生理及疾病特點(diǎn)，對(duì)藥物的安全性、有效性、影響因素等作充分考慮，動(dòng)態(tài)觀察并及時(shí)調(diào)整給藥方式、劑量和療程等。34可編輯ppt合理的個(gè)體化治療原則對(duì)常見(jiàn)病原體要全面考慮，充分評(píng)估該患兒可初始恰當(dāng)治療的重要性不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?/p>

---是指抗菌藥物未能覆蓋目標(biāo)病原體，或目標(biāo)病原體對(duì)所用抗菌藥物耐藥；---影響HAP病死率最重要的獨(dú)立因素是不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)治療和抗菌藥物應(yīng)用的延遲。35可編輯ppt初始恰當(dāng)治療的重要性不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?5可編輯ppt治療---臟器支持呼吸支持抗休克心功能支持DIC治療胃腸功能的支持腦水腫的治療營(yíng)養(yǎng)支持36可編輯ppt治療---臟器支持呼吸支持36可編輯ppt

快速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-氣道氣道清潔氣道可維持氣道不能維持且無(wú)氣管插管37可編輯ppt

快速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-氣道氣道清潔37可編輯ppt

快速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-呼吸呼吸頻率呼吸費(fèi)力程度/呼吸力學(xué)氣體進(jìn)入情況皮膚顏色和溫度38可編輯ppt

快速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-呼吸呼吸頻率38可編輯ppt呼吸支持NCPAP機(jī)械通氣普通吸氧39可編輯ppt呼吸支持NCPAP機(jī)械通氣普通吸氧39可編輯pptNCPAP早期應(yīng)用:減少呼吸功;維持適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬?減少肺內(nèi)分流;改善V/Q失衡拔管后支持:減少帶機(jī)時(shí)間,減少感染插管前NCPAP1小時(shí),拔管后NCPAP3天40可編輯pptNCPAP早期應(yīng)用:減少呼吸功;維持適當(dāng)?shù)墓δ軞垰饬?減少肺抗休克去除休克的病因--積極抗感染及時(shí)的液體復(fù)蘇，糾酸，恢復(fù)內(nèi)環(huán)境平衡血管活性藥物的應(yīng)用強(qiáng)心和保護(hù)心功能呼吸支持免疫調(diào)節(jié)，腎上腺皮質(zhì)激素DIC治療41可編輯ppt抗休克去除休克的病因--積極抗感染41可編輯ppt液體復(fù)蘇首批快速輸液：20ml/kgNS1h入繼續(xù)輸液：80ml/kg,6-8h,?-2/3張，每批10-20ml/kg,膠體液：血漿200ml,晶:膠=4:1再評(píng)估--6小時(shí)后,RCT<2’’,脈搏有力，尿量>1ml/kg/h，肢端暖,休克基本糾正。42可編輯ppt液體復(fù)蘇首批快速輸液：20ml/kgNS1h入42可編輯p強(qiáng)心、護(hù)心

強(qiáng)心：多巴酚丁胺，米力農(nóng)，洋地黃類；保護(hù)心?。捍髣┝烤S生素C、其他改善心肌代謝的藥物；中藥：黃芪等；感染性休克患兒均存在心功能障礙43可編輯ppt強(qiáng)心、護(hù)心強(qiáng)心：多巴酚丁胺，米力農(nóng)，洋地黃類；感染性休克患DIC治療積極治療原發(fā)病監(jiān)測(cè)凝血五項(xiàng)：PT,APTT,FIB,D-dimer,ATIII肝素：10ug/kg/h新鮮冰凍血漿:缺什么補(bǔ)什么：凝血因子、纖維蛋白原，血小板、ATIII等。44可編輯pptDIC治療積極治療原發(fā)病44可編輯ppt免疫調(diào)控IVIG:1g/kg/d×2d，200-400mg/kg.d3×-5d注射用胸腺肽α1:

0.9mg/m2，qd×4d,qod×6次激素:劑量、療程45可編輯ppt免疫調(diào)控IVIG:1g/kg/d×2d，200-400mg激素應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)：抑制NF-B活化減少血管滲透性穩(wěn)定細(xì)胞膜和溶酶體膜非特異性抗炎作用增加心肌收縮力，和血管壁對(duì)血管活性藥反應(yīng)46可編輯ppt激素應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)：抑制NF-B活化46可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)支持感染:高分解代謝早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)47可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)支持感染:高分解代謝47可編輯pptMODS的治療均衡各臟器功能支持之間的關(guān)系正確處理MODS治療中出現(xiàn)的各種矛盾有效循環(huán)血量不足-擴(kuò)容肺水腫、心衰、腦水腫、腎衰-限液高分解代謝-營(yíng)養(yǎng)支持肝、腎功能衰竭-高氮質(zhì)血癥呼吸衰竭-機(jī)械通氣氣管插管、機(jī)械通氣-VAP、心功能抑制控制感染-廣譜抗生素抗生素-肝腎損害、菌群紊亂48可編輯pptMODS的治療均衡各臟器功能支持之間的關(guān)系48可編輯ppt其他針對(duì)病因的用藥

急性呼衰時(shí)發(fā)生的酸中毒，原則上必須通過(guò)積極改善通氣來(lái)糾正，pH<7.20～7.25的代謝性或混合性酸中毒應(yīng)使用堿性藥物。49可編輯ppt其他針對(duì)病因的用藥急性呼衰時(shí)發(fā)生的酸中毒，原則上必須通過(guò)積重癥肺炎治療中需要關(guān)注的問(wèn)題肺炎是一個(gè)臨床綜合征，注意非感染因素的存在；及時(shí)、準(zhǔn)確的評(píng)估氧合及呼吸支持；內(nèi)環(huán)境平衡與穩(wěn)定；感染與免疫：免疫損傷、免疫重建；呼吸道管理；恢復(fù)粘液纖毛清除系統(tǒng)功能；腸道微生態(tài)平衡；營(yíng)養(yǎng)支持；等等50可編輯ppt重癥肺炎治療中需要關(guān)注的問(wèn)題肺炎是一個(gè)臨床綜合征，注意非感染謝謝！Seventeenmiles51可編輯ppt謝謝！Seventeenmiles51可編輯ppt此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！部分內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)與我聯(lián)系刪除！感謝你的觀看！此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！小兒重癥肺炎的診治

53可編輯ppt小兒重癥肺炎的診治1可編輯ppt一、診斷：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):有無(wú)嚴(yán)重的通、換氣功能障礙;有無(wú)重癥全身炎癥反應(yīng)(即出現(xiàn)低灌注、休克或多臟器功能障礙)。兩點(diǎn)當(dāng)中符合一點(diǎn)即可視為重癥肺炎。存在肺炎高危因素者也應(yīng)按重癥肺炎來(lái)對(duì)待。如早產(chǎn)兒低體重先天性心臟病先天性畸形營(yíng)養(yǎng)不良或有遺傳代謝病等54可編輯ppt一、診斷：小兒重癥肺炎的界定有2點(diǎn):2可編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO《兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃》指出：在肺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)：

---激惹或嗜睡

---拒食

---下胸壁凹陷及發(fā)紺，則可診斷為重癥肺炎55可編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO《兒童急性呼吸道感染防治規(guī)劃》指出：3可編輯p診斷標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BritishThoracicSociety，BTS）提出的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）體溫>38.5℃，全身中毒癥狀重，或有超高熱；（2）呼吸極度困難，發(fā)紺明顯，肺部啰音密集或有肺實(shí)變體征，胸部X線示片狀陰影；（3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克任一項(xiàng)者；（4）并膿胸、膿氣胸和（或）敗血癥、中毒性腸麻痹者；（5）多器官功能障礙者。

其中（1）、（2）為必備條件，同時(shí)具備（3）～（5）中任一項(xiàng)即可診斷為重癥肺炎。56可編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BritishThoracicSo診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定的重度肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）嬰幼兒：

---腋溫≥38.5℃，RR≥70次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響）；

---胸壁吸氣性凹陷，鼻扇，紫紺，間歇性呼吸暫停、呼吸呻吟；

---拒食。（2）年長(zhǎng)兒：

---腋溫≥38.5℃，RR≥50次/min（除外發(fā)熱哭吵等因素影響）；

---鼻扇，紫紺，呼吸呻吟；

---有脫水征。

57可編輯ppt診斷標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，制定的二、病因和發(fā)病機(jī)制

1.病因：嬰幼兒支氣管肺炎的主要病原體細(xì)菌病毒支原體

近年來(lái)由于抗生素濫用問(wèn)題日益嚴(yán)重，特別是許多新抗生素的廣泛使用，使得耐藥菌株的感染成為細(xì)菌感染的主要原因。58可編輯ppt二、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：6可編輯ppt兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)

59可編輯ppt兒童不同年齡階段社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)7可編輯ppt2.發(fā)病機(jī)理

病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與，三者共同作用。

病原體直接侵襲免疫機(jī)制參與機(jī)體反應(yīng)性改變60可編輯ppt2.發(fā)病機(jī)理病原體直接侵襲，機(jī)體反應(yīng)性改變，免疫機(jī)制參與三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:1、癥狀2、體征：

--呼吸頻率:呼吸急促:<2個(gè)月呼吸≥60次,2～12月呼吸≥50次,1～5歲呼吸≥40次。

--有無(wú)紫紺

--肺部羅音3、輔助檢查：胸部影像、氣道分泌物培養(yǎng)、血清學(xué)4、全面評(píng)估并發(fā)癥：61可編輯ppt三、小兒重癥肺炎的診治思路首先確立肺炎:9可編輯ppt四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制僅局限在肺部較小范圍,則病情較輕,恢復(fù)順利。若感染未得到控制,肺部受累面積較大,可導(dǎo)致低氧血癥及高碳酸血癥。全身炎癥反應(yīng)綜合征(ＳＩＲＳ),導(dǎo)致其他器官損害并產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。常見(jiàn)的并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病、微循環(huán)障礙、休克、ＤＩＣ、多臟器功能衰竭等。62可編輯ppt四、小兒重癥肺炎并發(fā)癥肺炎本是一種局部的感染炎癥,若炎癥控制急性呼吸衰竭

（一）按病變部位可分為：1．中樞性呼吸衰竭，主要為通氣障礙。2.周圍性呼吸衰竭，可同時(shí)存在通氣和換氣障礙。（二）按呼吸功能障礙的性質(zhì)分為：通氣功能衰竭和換氣功能衰竭。

63可編輯ppt急性呼吸衰竭（一）按病變部位可分為：11可編輯ppt（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：I型呼吸衰竭即單純低氧血癥型（PaO2<50mmHg）。II型呼吸衰竭即低氧血癥伴高碳酸血癥型(PaCO2>50mmHg)。

64可編輯ppt（三）按血?dú)夥治鼋Y(jié)果分為：12可編輯ppt（四）按呼吸泵功能和肺功能分型

1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動(dòng)或調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)、呼吸肌、胸廓等統(tǒng)稱為呼吸泵。主要表現(xiàn)為PaCO2進(jìn)行性升高。

2、肺衰竭：肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì)病變和肺循環(huán)障礙所致的呼吸衰竭屬肺衰竭。急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。

65可編輯ppt（四）按呼吸泵功能和肺功能分型1、呼吸泵衰竭：將驅(qū)動(dòng)或調(diào)急性呼吸衰竭中樞性呼衰按呼吸功能障礙的性質(zhì)按病變部位按血?dú)飧淖儼春粑霉δ芎头喂δ艿脱醢楦咛妓嵫Y型換氣功能衰竭周圍性呼衰低氧血癥型呼吸泵衰竭通氣功能衰竭肺衰竭66可編輯ppt急性呼吸衰竭中樞性呼衰按呼吸功能障礙的性質(zhì)按病變部位按血?dú)飧模ㄎ澹撛谛院粑ソ呋蚍Q臨界呼吸衰竭

指呼吸肌麻痹，或氣道分泌物多、呼吸肌疲勞等重癥患兒的臨界呼吸衰竭狀態(tài)。在適宜的體位、氣道通暢和吸氧情況下，無(wú)明顯呼吸困難，血?dú)庵祷菊?。一旦稍有氣道分泌物潴留或在急診室和病房進(jìn)行治療操作，如穿刺、影像學(xué)檢查、體位改變等，就可發(fā)生完全呼吸衰竭

67可編輯ppt（五）潛在性呼吸衰竭或稱臨界呼吸衰竭指呼吸肌麻痹，或氣道分急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制

呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足和換氣障礙所致的低氧血癥和二氧化碳潴留近年來(lái)對(duì)急性呼衰發(fā)生機(jī)制的深入研究主要在以下幾方面

---氣道高反應(yīng)性

---表面活性物質(zhì)量和質(zhì)的改變。

---呼吸肌疲勞。

---心肺功能互相影響（Cardio-pulmonaryinteraction）：①

胸內(nèi)壓變化對(duì)左右心室功能的不同影響。②

肺容量、肺功能殘氣量對(duì)心血管功能的影響。③心功能不全對(duì)肺循環(huán)的影響。

--細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。

68可編輯ppt急性呼吸衰竭的發(fā)病機(jī)制呼吸衰竭的基本病理生理改變：通氣不足肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國(guó)內(nèi)學(xué)者存有爭(zhēng)議,但大多數(shù)人傾向于重癥肺炎可以有心衰,并且有大量的臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持肺炎合并心衰的觀點(diǎn),并制定出了肺炎合并心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn),數(shù)年來(lái)一直參照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)用于臨床。69可編輯ppt肺炎合并心力衰竭是否合并心衰,國(guó)內(nèi)學(xué)者存有爭(zhēng)議,但大多數(shù)人傾中毒性腦病重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識(shí)障礙甚至肢體活動(dòng)障礙、失語(yǔ)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,腦脊液檢查除壓力增高或蛋白輕度增高外,余均正常。肺炎時(shí)中毒性腦病主要是炎癥介質(zhì)、低氧及高碳酸血癥、酸中毒等所致腦水腫、顱高壓。70可編輯ppt中毒性腦病重癥肺炎患兒出現(xiàn)驚厥及不同程度的意識(shí)障礙甚至肢體活微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺、四肢涼、舌質(zhì)紫暗、指趾甲或足跟毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)等微循環(huán)障礙表現(xiàn)?，F(xiàn)在從ＳＩＲＳ的觀點(diǎn)來(lái)看,所謂微循環(huán)障礙實(shí)際就是重癥ＳＩＲＳ的臟器低灌注的一種表現(xiàn)形式,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致休克、多臟器功能障礙甚至衰竭,是病情危重的一個(gè)信號(hào)。71可編輯ppt微循環(huán)障礙與休克重癥肺炎患兒可出現(xiàn)顏面蒼白或青灰、口周發(fā)紺重癥肺炎并發(fā)ＤＩＣ常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障礙后；臨床有易出血或出血不易止的傾向,皮膚瘀斑、出血點(diǎn),針刺或采血后出血不止、消化道出血、嘔血便血；化驗(yàn)血小板明顯下降、纖維蛋白原減少、ＦＤＰ(+)、ＤＤｉｍｅｒ(+),凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及ＡＰＴＴ延長(zhǎng)。72可編輯ppt重癥肺炎并發(fā)ＤＩＣ常常出現(xiàn)在微循環(huán)障礙或休克、多臟器功能障胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血、腸鳴音減弱或消失,提示出現(xiàn)胃腸功能衰竭。重要性：一方面提示病情危重,另一方面可能成為二次感染的發(fā)源地,加重感染,要高度重視。73可編輯ppt胃腸功能衰竭胃腸、肝功能衰竭患兒出現(xiàn)腹脹、嘔吐、嘔血、便血五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢(shì)

重癥肺炎患兒臨床上存在著不同的病因和病情發(fā)展過(guò)程。我們歸納為以下三種狀態(tài)：---急診狀態(tài)---危重狀態(tài)---亞急性和慢性疾病狀態(tài)。

有時(shí)以某種為主，也可互相交叉、重疊發(fā)生，在危重癥病例多為同時(shí)存在。74可編輯ppt五、嬰兒重癥肺炎三種臨床狀態(tài)及發(fā)展趨勢(shì)重癥肺炎患兒臨床上存1、急診狀態(tài)

肺炎患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道高反應(yīng)性、氣道梗阻、分泌物潴留、呼吸暫停、抽搐、嗆奶、胃食道反流、呼吸肌疲勞等。此時(shí)處于潛在呼吸衰竭（impendingrespiratoryfailure）或臨界呼吸衰竭（criticalrespiratoryfailure）狀態(tài)，嚴(yán)重者立即出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至呼吸心跳驟停。以急診狀態(tài)收入PICU患兒占2/3。75可編輯ppt1、急診狀態(tài)肺炎患兒突然出現(xiàn)以下情況常使病情惡化，包括氣道病因：RSV感染

先心病肺充血

有早產(chǎn)史患兒

新生兒期遺留慢性肺疾患

胃食道反流

氣道對(duì)各種物理化學(xué)刺激敏感，如吸入氣體過(guò)冷、過(guò)熱，濕度過(guò)大或不足、體位不適，吸痰過(guò)度刺激，甚至疼痛哭鬧等均可誘發(fā)。

1、急診狀態(tài)

76可編輯ppt病因：RSV感染1、急診狀態(tài)24可編輯ppt臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。很多嬰兒重癥肺炎（以病毒性多見(jiàn)）可發(fā)生氣道梗阻的急診狀態(tài)。嚴(yán)重者可發(fā)展為閉鎖性毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitisobliterans）。

1、急診狀態(tài)

77可編輯ppt臨床表現(xiàn)為發(fā)作性呼吸困難、喘憋、三凹征、紫紺。1、急診狀態(tài)2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

重癥肺炎可發(fā)展為ALI和ARDS。甚至繼續(xù)發(fā)展為休克和多臟器功能障礙綜合癥（MODS），約占PICU嬰兒重癥肺炎1/3，病程中也可發(fā)生上述氣道高反應(yīng)性等急診事件。發(fā)生ALI或ARDS時(shí)，肺部感染啟動(dòng)異常全身炎癥反應(yīng)，使肺部病變迅速加重，表現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，普通給氧不能緩解，需要在ICU內(nèi)給予呼氣末正壓（PEEP）為主的機(jī)械通氣。同時(shí)患兒可合并腦水腫、DIC、中毒性心肌炎、膿胸和胸腔積液、肺大皰等并發(fā)癥。死亡率較高。78可編輯ppt2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（A嬰兒ALI的特點(diǎn)為：---常存在肺瘀血，肺水腫，肺出血和氣道高反應(yīng)性等混合性致病因素；---臨床癥狀、體征和胸片呈現(xiàn)多種表現(xiàn)。2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

79可編輯ppt嬰兒ALI的特點(diǎn)為：2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急導(dǎo)致ARDS的原因多見(jiàn)于：

（1）重癥肺炎病原體致病力較強(qiáng)，如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等。

（2）惡性病和慢性病患兒存在免疫功能低下和肺部間質(zhì)病變，進(jìn)而繼發(fā)細(xì)菌、病毒、真菌和卡氏肺囊蟲(chóng)等感染。

（3）在肺炎早期即出現(xiàn)敗血癥。

（4）MODS時(shí)，肺成為首先受累的器官，即ALI或ARDS常是MODS動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程中最先表現(xiàn)的狀態(tài)。2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI）和急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

80可編輯ppt導(dǎo)致ARDS的原因多見(jiàn)于：2、危重狀態(tài)：即急性肺損傷（ALI3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭

肺炎伴隨各種先天性、慢性疾病，如先心病、先天性喉氣管軟化癥、新生兒期遺留慢性肺疾患、腦病后遺癥、先天性神經(jīng)肌肉疾病、慢性腹瀉、營(yíng)養(yǎng)不良、先天性代謝病等，其中先心病最為常見(jiàn)。發(fā)生原因：存在肺血多和肺高壓的特殊發(fā)病機(jī)制，更易發(fā)展成呼吸衰竭和心力衰竭。81可編輯ppt3、亞急性、慢性疾病狀態(tài)：反復(fù)發(fā)生肺炎伴呼吸衰竭，心力衰竭

六、小兒重癥肺炎的治療策略抗感染臟器支持呼吸支持心功能支持胃腸功能支持ＤＩＣ治療休克治療腎功能保護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持腦保護(hù)免疫調(diào)控82可編輯ppt六、小兒重癥肺炎的治療策略抗感染30可編輯ppt治療---控制感染反復(fù)做病原學(xué)檢查

血培養(yǎng)：雙瓶、兩次

痰培養(yǎng)：連續(xù)3次，合格痰標(biāo)本；

痰涂片

血清學(xué)檢測(cè)：病毒抗體、支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、真菌重錘猛擊，降階梯治療：83可編輯ppt治療---控制感染反復(fù)做病原學(xué)檢查31可編輯pptHAP抗菌治療策略—起始經(jīng)驗(yàn)性治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療12定向窄譜治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果及臨床治療反應(yīng)，及時(shí)換用有針對(duì)性的窄譜抗菌藥物降階梯治療可降低抗菌藥物的過(guò)量使用，減少耐藥的發(fā)生根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果及臨床治療反應(yīng)調(diào)整起始治療方案經(jīng)驗(yàn)性治療藥物能廣譜覆蓋導(dǎo)致感染的致病菌，包括耐藥菌重癥感染患者，迅速、廣譜治療，早期適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性廣譜治療能降低患者治療失敗率，改善患者預(yù)后TextorisJetal.EurJAnaesthesiol.2011;28:318–32484可編輯pptHAP抗菌治療策略—起始經(jīng)驗(yàn)性治療起始經(jīng)驗(yàn)性治療12定向窄譜初始恰當(dāng)治療原則初始恰當(dāng)治療應(yīng)遵循“不延遲、廣覆蓋”原則。

一旦診斷細(xì)菌性HAP／VAP時(shí)，即使呼吸道分泌物未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，也需要立即給予廣譜抗菌藥物；始經(jīng)驗(yàn)選擇的抗菌藥物應(yīng)覆蓋臨床可能的常見(jiàn)細(xì)菌；治療72小時(shí)應(yīng)進(jìn)行療效評(píng)估，根據(jù)治療反應(yīng)而判斷是否應(yīng)續(xù)用或更換；一旦明確病原菌就應(yīng)立即改用敏感的、針對(duì)性強(qiáng)的窄譜抗菌藥物。85可編輯ppt初始恰當(dāng)治療原則初始恰當(dāng)治療應(yīng)遵循“不延遲、廣覆蓋”原則。3合理的個(gè)體化治療原則對(duì)常見(jiàn)病原體要全面考慮，充分評(píng)估該患兒可能的病原體，未確定病原微生物前需予初始經(jīng)驗(yàn)治療；根據(jù)PK／PD理論制定抗菌藥物正確使用方法的可行性；根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感的抗菌藥物，同時(shí)要充分考慮CAP、HAP／VAP病原菌耐藥現(xiàn)狀，特別是本地區(qū)、本醫(yī)院細(xì)菌耐藥的流行病學(xué)資料；結(jié)合患兒的年齡、生理及疾病特點(diǎn)，對(duì)藥物的安全性、有效性、影響因素等作充分考慮，動(dòng)態(tài)觀察并及時(shí)調(diào)整給藥方式、劑量和療程等。86可編輯ppt合理的個(gè)體化治療原則對(duì)常見(jiàn)病原體要全面考慮，充分評(píng)估該患兒可初始恰當(dāng)治療的重要性不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?/p>

---是指抗菌藥物未能覆蓋目標(biāo)病原體，或目標(biāo)病原體對(duì)所用抗菌藥物耐藥；---影響HAP病死率最重要的獨(dú)立因素是不恰當(dāng)?shù)某跏冀?jīng)驗(yàn)治療和抗菌藥物應(yīng)用的延遲。87可編輯ppt初始恰當(dāng)治療的重要性不恰當(dāng)?shù)某跏贾委?5可編輯ppt治療---臟器支持呼吸支持抗休克心功能支持DIC治療胃腸功能的支持腦水腫的治療營(yíng)養(yǎng)支持88可編輯ppt治療---臟器支持呼吸支持36可編輯ppt

快速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-氣道氣道清潔氣道可維持氣道不能維持且無(wú)氣管插管89可編輯ppt

快速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-氣道氣道清潔37可編輯ppt

快速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-呼吸呼吸頻率呼吸費(fèi)力程度/呼吸力學(xué)氣體進(jìn)入情況皮膚顏色和溫度90可編輯ppt

快速心肺功能評(píng)價(jià)體格檢查-呼吸呼吸頻率38可編