婦產(chǎn)科 高泌乳素血癥

高泌乳素血癥婦產(chǎn)科1乳房的發(fā)育的過程乳房的發(fā)育始于胚胎時(shí)期經(jīng)過性發(fā)育成熟和生育期到經(jīng)絕后萎縮2乳房發(fā)育青春前成熟型乳房154323與乳房發(fā)育相關(guān)的激素起主導(dǎo)作用的激素泌乳素（prolactin，PRL）：主要作用雌激素（estrogen，E）：主要促進(jìn)乳房腺管系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育孕激素（progestogen，P）：主要是影響腺泡系統(tǒng)的生長(zhǎng)發(fā)育生長(zhǎng)激素（growthhormone，GH）、胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺素協(xié)同作用4泌乳素泌乳素（PRL）垂體前葉分泌多肽蛋白激素其基因在人類第6號(hào)染色體上5PRL的分子結(jié)構(gòu)“小”PRL：分子量為22000，單節(jié)型激素，具有高親和性與高生物活性”大”PRL：分子量為50000，為二節(jié)或三節(jié)型結(jié)構(gòu)，低親和性、低生物活性，但在中轉(zhuǎn)化成單節(jié)型“小”PRL“大大”PRL：分子量更大，為100000，與受體結(jié)合力差，屬低親和性異型PRL：分子量為25000，比“小”PRL的免疫反應(yīng)差，但是大量存在于血漿中6調(diào)節(jié)泌乳素調(diào)節(jié)因子下丘腦抑制因子

（ProlactininhibitingfactorPIF）下丘腦釋放因子

（ProlactinreleasingfactorPRF）7PIF－多巴胺（Dopamine）分泌多巴胺的神經(jīng)元位于弓狀核內(nèi)，其軸突終未于中央突起部外層垂體前葉催乳細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)有多巴胺受體實(shí)驗(yàn)動(dòng)物給予多巴胺類似物可顯示PRL釋放被抑制的現(xiàn)象。門脈系統(tǒng)中多巴胺水平下降20％，血漿中PRL的含量即上升20倍8PIF－

-氨基丁酸（-amino-butyricacid，GABA）非多巴胺類的PRL抑制素，也可從下丘腦組織中提取出來垂體前葉泌乳細(xì)胞上有GABA受體高水平GABA可抑制PRL的分泌，其有效量比多巴胺大10倍其合成需要中央突起部位的谷氨酸鹽脫羧酶（L-gluta-matedecarboxylase）的參與，故GABA在門脈循環(huán)無9PRF分泌此因子的神經(jīng)元及其具體結(jié)構(gòu)至今尚未明了促進(jìn)PRF分泌的因子促甲狀腺激素釋放激素（thyrotropinreleasinghormoneTRH）：TRH除促甲狀腺素的釋放外，還能夠刺激垂體催乳素細(xì)胞分泌PRL催乳細(xì)胞上存在TRH的受體血管活性腸多肽（vaso-activeintestinalpolypeptideVIP）血管緊張素II神經(jīng)遞質(zhì)：5-HT（serotonin）10泌乳素的調(diào)節(jié)－雌激素雌激素促進(jìn)垂體分泌和釋放PRL通過下丘腦抑制PIF的作用直接刺激垂體PRL細(xì)胞分泌PRL大量雌激素防止PRL充分發(fā)揮作用，可能是通過影響PRL與其受體結(jié)合11泌乳素的調(diào)節(jié)－其他激素甲狀腺素：甲狀腺素能降低TRH所引起的PRL釋放反應(yīng)，可能是直接作用于垂體前葉腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素可抑制PRL的分泌，并降低TRH所引起的PRL釋放反應(yīng)12泌乳素的調(diào)節(jié)-藥物作用使PRL水平上升的藥物：影響PIF的作用，解除了抑制垂體PIF形成和釋放的因素而，使PRL水平增高蘿芙類（如利血平）藥物阻抑下丘腦作用噻嗪類（如氯丙嗪）藥物可能阻斷多巴胺受體部位甲基多巴阻礙多巴轉(zhuǎn)化為多巴胺使PRL水平升高降低的藥物：溴隱亭（bromocryptine）類藥物和阿樸嗎啡（apomorphine）可能直接作用于垂體分泌PRL的細(xì)胞，抑制其分泌功能多巴胺可能通過促進(jìn)下丘腦PIF的作用，使PRL水平下降13泌乳素的生理功能促使乳腺小泡系統(tǒng)成熟與生成乳汁在脊推動(dòng)物中有控制水與電解質(zhì)平衡作用經(jīng)前期緊張癥的婦女血中PRL在經(jīng)前明顯升高，故有水分潴留與水腫等癥狀調(diào)節(jié)羊水成分與容量的作用，羊水中PRL濃度隨妊娠月份增大而逐步升高，在孕中期含量最高14泌乳素的測(cè)定和正常值由于目前各醫(yī)院采用的測(cè)定藥盒不同，所得正常值也有差別，而且PRL值存在很大的個(gè)體差異正常值低于25～30ng/ml，或490miu/L15泌乳素的正常生理變化新生兒期第1周PRL值較高，約100ng/ml，4周以后逐漸下降，3～12個(gè)月10ng/ml，女孩發(fā)育后PRL略上升在月經(jīng)周期中PRL值有晝夜波動(dòng)絕經(jīng)期1年內(nèi)10.09±5.68ng／ml10年以上3.50±5.86ng/ml16妊娠期泌乳素變化妊娠期至孕8周血中PRL值仍為20ng/ml，隨孕期的增加，PRL逐漸上升，至足月妊娠達(dá)120ng/ml分娩后無哺乳的婦女產(chǎn)后2周PRL下降哺乳者經(jīng)常吸吮刺激PRL下降較緩慢17泌乳一閉經(jīng)綜合征非產(chǎn)褥期婦女的乳汁分泌下丘腦一垂體功能失調(diào)包括一切妨礙PIF分泌調(diào)節(jié)的因素18病因－下丘腦及其附近的腫瘤顱咽管瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤、大腦瘤和某些繼發(fā)轉(zhuǎn)移病灶原理壓迫或刺激下丘腦，使PIF分泌減少或PRF分泌增多壓迫垂體柄，影響門脈血運(yùn)，PIF不.能到達(dá)垂體，使垂體PRL分泌增多19病因－垂體病變泌乳素細(xì)胞瘤：病理生理基礎(chǔ)可能是由于下丘腦PIF功能紊亂，垂體前葉失去抑制，垂體分泌PRL的細(xì)胞增殖，最后誘發(fā)腺瘤分泌生長(zhǎng)激素（growthhormoneGH）的肢端肥大癥空泡蝶鞍非分泌性垂體腫瘤（即無功能垂體腫瘤）20病因－其他內(nèi)分泌腺疾患或病變?cè)l(fā)性甲狀腺功能低下的泌乳一閉經(jīng)患者大多出現(xiàn)蝶鞍代償性擴(kuò)大而常被誤診為垂體腺瘤分泌雌激素的卵巢或腎上腺瘤可能通過雌激素的過量而抑制下丘腦功能，引起泌乳一閉經(jīng)21病因－激素的影響服口服避孕藥者有時(shí)可能出現(xiàn)泌乳－閉經(jīng)可能與雌激素或孕激素對(duì)下丘腦的抑制有關(guān)22病因－藥物的影響長(zhǎng)期服用利血平或氯丙嗪類藥物為妨礙下丘腦PIF作用的藥物，解除了PIF的作用，垂體PRL的分泌增多23病因－其他胸壁病變?nèi)缧乇趽p傷（包括外傷、手術(shù)、燒傷或帶狀瘡疹等）也可能通過反射而引起PRL分泌的增多其他非內(nèi)分泌腺腫瘤伴“異位性”泌乳素分泌綜合征，如支氣管癌或腎癌24垂體瘤病理大體形態(tài)微腺瘤（直徑<1.0cm）大腺瘤（直徑≥1.0cm）巨大腺瘤（直徑≥3．0cm）光鏡下垂體腺細(xì)胞漿蘇木精一伊紅染色嗜酸性細(xì)胞腺瘤嗜堿性細(xì)胞腺瘤嫌色性細(xì)胞瘤混合性細(xì)胞瘤25泌乳素細(xì)胞腺瘤

（Prolactinoma，Prolactin-SecretingAdenoma）光鏡下：瘤細(xì)胞多為嫌色性，呈乳頭狀排列瘤內(nèi)可有小鈣化灶少數(shù)瘤細(xì)胞為嗜酸性部分腺瘤向鄰近的正常垂體組織侵潤(rùn)生長(zhǎng)電鏡下：分泌顆粒多少免疫組織化學(xué)染色PRL陽性較長(zhǎng)期溴隱亭治療后可導(dǎo)致腫瘤鈣化，淀粉樣變沉著，血管周圍和間質(zhì)纖維化26臨床表現(xiàn)－泌乳高PRL促使催乳細(xì)胞分泌亢進(jìn)，在非妊娠與哺乳期出現(xiàn)溢乳，或斷奶數(shù)月仍有乳汁分泌，泌乳程度：輕者須擠壓乳房才有乳液溢出，重者自覺內(nèi)衣有乳漬，分泌的乳汁可以似清水狀、初乳樣微黃或皇乳白色液體，其性狀與正常乳汁相仿27臨床表現(xiàn)－低雌激素原因垂體催乳細(xì)胞分泌亢進(jìn)旁分泌作用使垂體促性腺分泌功能減退卵巢合成類固醇激素的功能也減少，出現(xiàn)低促性腺與低性腺功能的閉經(jīng)28臨床表現(xiàn)－低雌激素癥狀各種程度閉經(jīng)，月經(jīng)稀發(fā)到長(zhǎng)期閉經(jīng)者陰道涂片呈雌激素低落的表現(xiàn)有明顯陰道萎縮、干燥，可引起性交困難絕經(jīng)期癥狀血管運(yùn)動(dòng)癥狀骨質(zhì)疏松心血管系統(tǒng)疾病29各種疾病的雌激素水平30與對(duì)照組比較松質(zhì)骨骨密度下降的百分比31與對(duì)照組比較皮質(zhì)骨骨密度下降的百分比32臨床表現(xiàn)－不育輕度高PRL者仍可以排卵，但基礎(chǔ)體溫顯示卵泡期延長(zhǎng)，黃體期縮短，孕酮水平低下，導(dǎo)致黃體功能不全不容易懷孕即使受精也不容易著床，常出現(xiàn)臨床前流產(chǎn)PRL增高明顯者影響排卵，造成不排卵性不育33臨床表現(xiàn)－其他頭痛、頭脹：當(dāng)腫瘤直徑小于10mm時(shí)稱微腺瘤，一般無明顯頭痛、頭脹癥狀催乳細(xì)胞瘤的直徑大于10mm（巨腺瘤）時(shí)，能表現(xiàn)頭痛與頭脹視野缺損：腫瘤壓迫視交叉神經(jīng)，可以出現(xiàn)視野缺損的癥狀34閉經(jīng)－泌乳與PRL水平泌乳一閉經(jīng)綜合征患者95%有高泌乳素血癥血中PRL水平與泌乳的程度和閉經(jīng)情況不一定平行部分泌乳閉經(jīng)者血PRL水平可在正常范圍內(nèi)35診斷－病史、體格檢查注意發(fā)病過程，有無服.用有關(guān)藥物，如氯丙嗪、利血平或口服.避孕藥等歷史注意乳腺病理情況，.胸壁病變，.有無肢端肥大癥或柯興癥候群表現(xiàn)。婦科檢查注意有無盆腔腫塊或生殖器萎縮表現(xiàn)。36診斷－垂體功能檢查血中PRL水平測(cè)定單次血PRL增高不能作為可能有垂體腫瘤的依據(jù)持續(xù)PRL過度增高則垂體腫瘤的可能性很大促性腺激素水平測(cè)定，了解垂體的促性腺功能狀況37診斷－其他內(nèi)分泌腺體促甲狀腺素釋放激素（TRH）和促甲狀腺素（TSH）的測(cè)定排除原發(fā)性甲狀腺功能低下

腎上腺功能的檢查38診斷－興奮或抑制試驗(yàn)TRH試驗(yàn)：靜脈注射TRH500ug，15分鐘后測(cè)血PRL水平，可增至49ng／ml以上。比基礎(chǔ)值高1～2倍，但垂體瘤患者TRH的PRL釋放效應(yīng)低于正常氯丙嗪興奮試驗(yàn)：肌注氯丙嗪25～50毫克后，一般在60～90分鐘內(nèi)PRL增加一倍，且持續(xù)3小時(shí)。試驗(yàn)結(jié)果陽性表示高泌乳素血癥可能系功能失調(diào)所致，因腫瘤分泌激素有一定自主性，較少受刺激影響左旋多巴試驗(yàn)：口服左旋多巴500mg，2～3小時(shí)內(nèi)使血PRL水平明顯下降<4ng/ml。如無明顯下降，表明其分泌具自主性而抑制控制已失效，則垂體腫瘤的可能大39診斷－影像學(xué)檢查是磁共振成象（MRI），可清晰顯示軟組織，發(fā)現(xiàn)微小腺瘤電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）頭顱X線攝片只能發(fā)現(xiàn)已經(jīng)侵犯了蝶鞍的較大腫瘤眼底和視野檢查，除外可能存在的腫瘤壓迫引起的眼底或視野改變40垂體無分泌功能細(xì)胞腺瘤病因尚不清楚，腫瘤可能源于單克隆生長(zhǎng)緩慢，腫瘤較小時(shí)不產(chǎn)生內(nèi)分泌癥狀，.確診時(shí)往往腫瘤已經(jīng)較大，故臨床上無功能腺瘤以大腺瘤常見無分泌功能腺瘤的典型表現(xiàn)為頭痛、視功能障礙和其他腦神經(jīng)受損等腫瘤壓迫、侵襲癥狀大腺瘤壓迫垂體柄可以導(dǎo)致血漿泌乳素輕度升高（多小于l00ng/ml)，腫瘤體積與泌乳素水平不成比例，這是與垂體泌乳素腺瘤鑒別的明顯特征41治療－原發(fā)性甲狀腺功能低下甲狀腺素代償性治療其泌乳隨即消失，月經(jīng)亦恢復(fù)42治療－藥物引起因利血平或氯丙嗪所引起的泌乳，一般在停藥后泌乳即漸自行消失口服避孕藥后的泌乳－閉經(jīng)綜合征者在停藥后常不能自愈，而需調(diào)經(jīng)：如能恢復(fù)正常排卵月經(jīng)，泌乳亦常漸消失43手術(shù)治療指征：腫瘤較大，已經(jīng)對(duì)周圍結(jié)構(gòu)，尤其是視神經(jīng)、視交叉造成壓迫如果手術(shù)后血泌乳素仍高再考慮藥物治療生物學(xué)治愈的標(biāo)準(zhǔn)：血泌乳素的基礎(chǔ)值降至正常范圍術(shù)后血泌乳素高于150ng/ml腫瘤殘余或復(fù)發(fā)垂體柄損傷一般不超過100ng/ml44手術(shù)治療－微腺瘤高泌乳素血癥對(duì)機(jī)體的影響與垂體ACTH和GH腺瘤引起相應(yīng)激素分泌過多造成的嚴(yán)重危害相比相對(duì)輕微泌乳素腺瘤發(fā)展甚慢，有可能自然緩解對(duì)尚未生育的婦女，應(yīng)首選藥物治療應(yīng)用-刀和X-刀治療垂體腺瘤的劑量、療效以及對(duì)垂體功能的影響和對(duì)視交叉、視神經(jīng)、周圍血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)的損害有待進(jìn)一步研究45溴隱亭（Bromocryptine）為多巴胺促效劑，對(duì)功能性或腫瘤所引起的PRL水平升高均可抑制使正常排卵月經(jīng)恢復(fù)副作用甚少（如惡心、眩暈和便秘）缺點(diǎn)為停藥后或妊娠結(jié)束后又出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，再用藥仍然有效46溴隱停與妊娠一旦診斷妊娠后，應(yīng)即停藥，但亦有報(bào)道即使在早孕時(shí)誤服此藥者亦未見胎兒畸形。某些血內(nèi)PRL水平正常的閉經(jīng)患者，經(jīng)TRH試驗(yàn)，其PRL增高反應(yīng)增強(qiáng)者亦可應(yīng)用溴隱亭此等患者經(jīng)治療而妊娠時(shí)，應(yīng)緊密隨查，因垂體受妊娠影響而增殖肥大時(shí)，可能出現(xiàn)垂體卒中47溴隱停給藥法1.25mg每日一次，每4日增加1.25mg后，直至2.5mg每日2次連續(xù)治療泌乳可于數(shù)周內(nèi)消失，一般2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)排卵月經(jīng)用藥半年后復(fù)查PRL，如果正常，可逐漸減量，大約每12個(gè)月減少日劑量1.25mg，直至每日1.25mg，此時(shí)再復(fù)查PRL一次，如仍正常，以后可以此劑量終生維持，但仍需每年復(fù)查PRL48藥物治療－克羅米酚（clomiphene）目的在誘發(fā)排卵，使下丘腦-垂體-卵巢軸功能恢復(fù)，可能導(dǎo)致下丘腦于垂體功能的全面恢復(fù)用于經(jīng)溴隱亭治療后，雖泌乳素已經(jīng)下降，雌