病毒性腦炎的護理

關(guān)于病毒性腦炎的護理第1頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五概述VE是指病毒直接侵犯腦實質(zhì)而引起的原發(fā)性腦炎，如果腦膜同時受累則稱為病毒性腦膜腦炎

。常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）感染性疾病。大多急性或亞急性起病，占94.29%；美國-急性VE發(fā)病人數(shù)僅次于SAH。男女比例:1.3:1全年均可發(fā)病，故又稱散發(fā)性腦炎。多流行于夏秋季，以7-9月最多。第2頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五病因文獻報導(dǎo)：有100多種病毒可引起腸道病毒（EV）：80%蟲媒病毒傳染病病毒單純皰疹病毒(HSV)：散發(fā)morecommon:inthesummerinthechildhoodinmales臨床上僅約1／4的病例可查出確切的致病毒

第3頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五發(fā)病機制病毒呼吸道、胃腸道、叮咬淋巴系統(tǒng)血液系統(tǒng)直接破壞–引起神經(jīng)細胞變性壞死神經(jīng)脫髓鞘臟器血管損傷供血不足血管損傷全身抗原–劇烈反應(yīng)

第4頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五病理改變腦實質(zhì)和或腦膜廣泛性充血、水腫，淋巴細胞和漿細胞浸潤。炎性細胞在小血管周圍呈袖套樣分布。神經(jīng)細胞變性、壞死。髓鞘崩解。腦膜血管神經(jīng)元髓鞘

充血內(nèi)皮細胞破壞變性細胞浸潤周圍組織壞死脫髓鞘第5頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)癥狀：發(fā)熱、頭痛、食欲減退、嘔吐、腹瀉、流涕、咽痛、肌痛或精神淡漠等。（二）神經(jīng)精神癥狀：頭痛、嘔吐加劇，易激惹、嗜睡或昏睡。全身性或局部的抽搐甚至驚厥持續(xù)狀態(tài)。檢查可有頸項強直、腦膜刺激征陽性，可有不同程度及不同部位的肢體癱瘓或顱神經(jīng)麻痹，并出現(xiàn)病理性反射。

有些患兒以精神改變?yōu)橹?，興奮多語、哭泣吵鬧、煩躁不安、打人罵人或精神憂郁、表情呆滯，但缺乏明顯神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。第6頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五（三）伴發(fā)癥狀

：隨病因不同癥狀也有異。腸道病毒腦炎多發(fā)生在夏秋季，5-8月多見。發(fā)病時多伴有麻疹樣或水皰樣皮疹。腮腺炎病毒腦炎多發(fā)生在冬春季，多發(fā)生于腮腺腫痛后3—10日內(nèi)。單純皰疹病毒腦炎病情多較重，且發(fā)展迅速，可有偏癱，有時可見口唇或角膜皰疹.第7頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五類型Type1:發(fā)病開始時癥狀較輕，隨后迅速進展而陷入昏迷可突然死亡Type2:病初即高熱頻繁驚厥發(fā)作，出現(xiàn)異常動作、幻覺。其間可有短暫清醒期Type3：(common)病初呈急性感染征象-體溫逐漸上升-精神萎靡、反應(yīng)遲鈍-驚厥發(fā)作、頸強直、木僵狀態(tài)、異常動作。第8頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五實驗室和其他檢查1.CSF：壓力增高，外觀清亮WBC:總數(shù)為10～300×106/L，病初可以中性粒細胞為主，以后以淋巴細胞為主蛋白質(zhì):正?；蜉p度增高糖:正常。腦脊液直接涂片無細菌發(fā)現(xiàn)，皰疹病毒腦炎-紅細胞。部分病例腦脊液常規(guī)正常。PCR（依靠聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)）檢測：敏感性及特異性高可達98%，可早期快速診斷。第9頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五2.病毒學(xué)檢查：發(fā)病早期應(yīng)收集大便、咽分泌物、腦脊液、血清學(xué)等檢查。血NSE—中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時的定量指標；病初2-3W可做病毒培養(yǎng)。3.影像學(xué)檢查：頭顱CT可發(fā)現(xiàn)腦水腫，腦軟化灶等低密度區(qū)，MRI可見顳葉、額葉或頂葉稍低或稍高信號;MRI優(yōu)于EEG、CT--中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志4.腦電圖檢查：表現(xiàn)為彌漫性慢波、陣發(fā)性高波幅慢波或彌漫性高波幅慢波，與病情呈平行關(guān)系。5.腦組織活檢：陽性率僅為33％一56％，并有2％的并發(fā)癥；為診斷的金標準，但沒必要。第10頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五第11頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五診斷與鑒別診斷一）診斷：1、起病急、常有病毒感染史。

2、出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、嗜睡、昏迷、驚厥以及進行性加重的神經(jīng)精神癥狀。

3、腦脊液的變化：外觀清亮，白細胞數(shù)輕度升高(可在30￣500×10的6次方/L)，早期以中性粒細胞為主，后期以淋巴細胞為主，蛋白輕度增高，糖和氯化物正常。

4、腦脊液分離到病毒可確診。

5、血清中和試驗滴定度在急性期及恢復(fù)期相差4倍或4倍

以上。

6、血清補體結(jié)合試驗滴定度在急性期及恢復(fù)期相差4倍或4倍以上。

7、血凝抑制試驗，恢復(fù)期的滴定度較急性期高出或低于4倍以上。

8、免疫熒光抗體檢查陽性。

9、腦電圖示不同程度彌漫性或局限性慢波。第12頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五疾病壓力cmH2O外觀潘氏試驗WBC*106/L蛋白g/L糖mol/L氯化物mol/L其他正常60-160無色透明——0-100.2-0.42.8-4.2110-127化膿性腦膜炎高渾濁2+~3+500-1000中性為主1-10明顯下降<110涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌結(jié)核性腦膜炎較高，阻塞時低不太清毛玻璃樣1+~3+25-500淋巴為主1-5下降<110涂片可找到抗酸桿菌，培養(yǎng)結(jié)合菌陽性病毒性腦膜炎、腦炎正?；蜉^高清或不太清±~2+<300淋巴為主正?；蛏愿撸?lt;1.0）正常正常病毒血清學(xué)試驗或培養(yǎng)陽性隱球菌腦膜炎高不太清1+~3+<500增高常>2.0下降<110涂片墨汁染色或培養(yǎng)可見隱球菌第13頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五治療抗病毒治療：三氮唑核苷(病毒唑)、丙種球蛋白，其他如轉(zhuǎn)移因子，干擾素；單純皰疹病毒-無環(huán)鳥苷（死亡率70%～25%），巨細胞病毒-更昔洛韋。

對癥處理：1、退熱、止痙高熱可以引起抽搐。用物理降溫或藥物降溫，若高熱不退、驚厥持續(xù)狀態(tài)可予亞冬眠療法；苯巴比妥或安定。

2、減輕腦水腫20%甘露醇、速尿。亦可用氫化可的松或地塞米松，但不宜過早停用。3.營養(yǎng)支持及促進腦功能恢復(fù)如：醒腦靜、氯酯醒

藥物治療：重癥患者在未完全除外細菌感染前應(yīng)常規(guī)給予抗生素治療1、抗菌藥：

磺胺藥，對磺胺藥產(chǎn)生過敏者，可用青霉素，宜大劑量，成人每天400～800萬單位；對青霉素過敏者可用氯霉素口服或肌注，靜注。療程3～5天，應(yīng)注意血象變化。2、對癥治療：保證足夠熱量和水分供給，高熱頭痛，用物理降溫或藥物降溫；惡心嘔吐，可用氯丙嗪、胃復(fù)安；驚厥時可用10％水合氯醛灌腸。

第14頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五其它：1、高壓氧（HBO）：文獻報道顯示，HBO能增加病毒性腦炎病損區(qū)的氧供和促進腦細胞代謝，促進腦功能恢復(fù)。2、依達拉奉注射液能明顯提高對病毒性腦炎的療效。3、中西結(jié)合治療研究進展：病毒性腦炎急性期以中西醫(yī)結(jié)合治療，能使病程縮短，后遺癥減少，對于恢復(fù)期出現(xiàn)癱瘓、癡呆等癥狀的治療，中藥、針灸、按摩推拿等已經(jīng)顯示明顯的優(yōu)勢。第15頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五預(yù)后病毒性腦炎的病程一般在2周左右，CSF中乳酸鹽含量升高提示預(yù)后不良。病情較輕時，其預(yù)后往往良好；如昏迷持續(xù)的時間較長，或有頻繁的驚厥時，容易留下神經(jīng)精神的后遺癥；危重者呈急進性過程可導(dǎo)致死亡。單純皰疹病毒腦炎的病死亡率可達30%以上。第16頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五案例陳娜女29歲入院診斷：病毒性腦炎，肺部感染主訴：頭痛、發(fā)熱、胡言亂語1月余，意識障礙半月現(xiàn)病史：患者于11月23日下午無明顯誘因下出現(xiàn)頭痛，位于左太陽穴處，陣發(fā)搏動性，持續(xù)時間約十幾分鐘至2-3小時可自行緩解，未予重視。逐漸出現(xiàn)右手握物無力、行走無力，反應(yīng)遲鈍、記憶力、計算力下降、行為異常，于12.05-11入住莆田市第一人民醫(yī)院，查頭顱ＣＴ、EEG正常，腰穿壓270mmH2o,WBC160個，糖、氯化物正常。考慮病腦，予抗病毒治療，住院期間出現(xiàn)發(fā)熱、體溫最高達38.6℃。出現(xiàn)煩躁不安、胡言亂語，予奧氮平治療后出現(xiàn)淡漠、不言語，12.12-.26入住85醫(yī)院治療，予行腰穿檢查壓力正常，腦脊液常規(guī)及生化正常。腦電圖提示中-重度彌漫性異常；頭顱MRI：左側(cè)顳葉及頂葉信號異常伴腦回腫脹，左側(cè)頂葉少許腦膜強化，考慮炎性改變,病毒性腦炎，肺部感染，予更昔洛韋抗病毒、頭孢唑肟及阿奇霉素抗感染，醒腦靜護腦等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，12.26轉(zhuǎn)至本院求治，發(fā)病以來，神志逐漸模糊，鼻飼流質(zhì)，留置導(dǎo)尿，體重有下降，PICC置管。第17頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五查體：神志昏迷，雙瞳等大等圓，對光反應(yīng)遲鈍，壓眶反射無，角膜反射無,頸抵抗明顯，余檢查均無法配合，四肢肌張力增高，時有陣發(fā)性雙上肢屈曲強直，喉間痰鳴明顯。12.26號腰穿顱壓220mmH2O,腦脊液常規(guī)：紅細胞:4*10^6/L,白細胞:15*10^6/L,糖:6.2mmol/L,蛋白、氯化物正常,主任查房后分析患者目前診斷1.病毒性腦炎2.持續(xù)性癲癇3.肺部感染，予吸氧、吸痰、告病危、予甘露醇脫水、羅氏芬抗感染及抗癲癇和補充營養(yǎng)治療；12.30轉(zhuǎn)入監(jiān)護室行氣管切開接呼吸機輔助呼吸，潮450ml，氧40%，31號脫機接氧氣3升/分.1.2號17：40患者突發(fā)心跳呼吸停止，面色晦暗，心電監(jiān)護示心率0，血氧飽和度42%，脈搏測不出，瞳孔散大。即予以胸外心臟按壓，氣管切開處接簡易呼吸機輔助呼吸，心三聯(lián)1套先后靜推2次，至18：00心電監(jiān)護示室顫，予360焦耳非同步電除顫3次，轉(zhuǎn)為竇性心律。心率178bpm，血壓54/38mmHg，先后予多巴胺20mg靜推兩次升壓，繼以160mg多巴胺、2支阿拉明加入250ml生理鹽水中快速靜滴，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。代斯500ml靜滴擴容，呼吸機輔助呼吸，潮氣量420ml，氧濃度50%。19：00血壓上升至150/85mmHg，心率98bpm，血氧飽和度100%，瞳孔3mm，對光反射存在。予停用多巴胺,患者住院期間昏迷狀態(tài)，有肌張力高及雙眼向上凝視予安定控制癲癇治療，體溫波動于36.6-38.9℃，1.3號2Am開始HR:99-151之間，1.4MRSA1+,1.6自動出院。第18頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五護理一、心理護理：指導(dǎo)家屬與患者間耐心、有效的溝通，增強他們戰(zhàn)勝疾病的信心，采取正確的態(tài)度，積極配合治療提高治愈率；重癥病毒性腦炎病情重，病程長，其家屬心理緊張、焦慮、悲觀，護士應(yīng)主動與家屬交流．穩(wěn)定其情緒。二、病情觀察：1.精神癥狀：由于本病的病變主要累及額葉、邊緣葉及顳葉，因此精神癥狀出現(xiàn)早且嚴重；2.意識障礙：密切觀察意識情況，特別是伴有癲癇發(fā)作時意識變化較快，應(yīng)密切觀察及時通知醫(yī)生。3.高顱壓的觀察：重癥病毒性腦炎往往有嚴重的腦水腫、高顱壓，嚴重者易發(fā)生腦疝；4.癲癇持續(xù)狀態(tài)的觀察：觀察生命體征、意識、瞳孔情況；觀察癲癇發(fā)作持續(xù)時間、頻率、部位、發(fā)展的順序、有無意識障礙、舌咬傷等；觀察患者的定向力、記憶力、判斷力等有無減退，大小便失禁情況及自理能力。第19頁，共23頁，2022年，5月20日，12點41分，星期五三、預(yù)防并發(fā)癥的護理1.預(yù)防腦疝護理：病毒性腦炎可因廣泛腦實質(zhì)壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝形成而死亡。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高明顯或出現(xiàn)腦疝前驅(qū)癥狀時，立即報告醫(yī)師，并按醫(yī)囑快速大劑量靜脈輸入甘露醇。觀察病人皮膚彈性、尿的顏色及尿量，準確記錄24h液體出入量，及時糾正水、電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)腎功能損害時及時通知醫(yī)生。2.積極控制體溫，保護腦細胞：做好體溫監(jiān)測，白細胞高者遵醫(yī)囑使用抗炎藥；體溫在39℃以上，采用物理降溫效果較差，可聯(lián)合使用藥物降溫，但治療時一是要防體溫下降過快，二是要防止血壓下降，使用中出現(xiàn)意識障礙或意識障礙加深時應(yīng)注意與病毒性腦炎本身的意識障礙相鑒別。3.保持呼吸道通暢：必要時給予氧氣吸入，及時清除口腔內(nèi)分泌物，重癥者可有口腔及呼吸道分泌物潴留，應(yīng)及時吸痰，吸痰前行拍背以促進痰液排出，痰液黏稠者使用化痰劑。4.癲癇發(fā)作護理：嚴密觀察病人抽搐的發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作頻率、發(fā)展的順序、有無意識障礙、舌咬傷及尿失禁等情況，以判斷其發(fā)作類型。嚴格按醫(yī)囑給藥，做到及時給藥，劑量準確，并觀