圍手術(shù)期急性心肌缺血與心肌梗死課件

圍手術(shù)期急性心肌缺血與心肌梗死

1編輯課件圍手術(shù)期急性心肌缺血與心肌梗死

1編輯課件圍手術(shù)期心肌缺血與心肌梗死

perioperativemyocardialischemicandinfarction

冠心病在我國的發(fā)病率有增加的趨勢，已成為主要死因。手術(shù)病人中冠心病病人也相應增多。由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和其它因素影響，冠心病病人在圍手術(shù)期可發(fā)生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（AMI），手術(shù)危險性大于一般病人。因此，及時、有效地診斷和處理圍手術(shù)期急性心肌缺血可明顯改善患者的預后。

2編輯課件圍手術(shù)期心肌缺血與心肌梗死

perioperativem病因和發(fā)病機制

病理生理監(jiān)測與診斷標準防治預后

圍手術(shù)期急性心肌缺血3編輯課件病因和發(fā)病機制圍手術(shù)期急性心肌缺血3編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供減少冠脈血流下降冠脈血液攜氧能力降低

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加

4編輯課件病因與發(fā)病機制4編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供減少冠脈血流下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加冠狀動脈狹窄主動脈舒張壓降低心率增快

5編輯課件病因與發(fā)病機制冠狀動脈狹窄5編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加冠狀動脈狹窄主動脈舒張壓降低心率增快

CAD：冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣

6編輯課件病因與發(fā)病機制冠狀動脈狹窄CAD：6編輯課件1.灌注壓2.冠脈的阻力圍術(shù)期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣，對確保心肌的血流供應至關(guān)重要。影響冠脈血流的因素:7編輯課件1.灌注壓影響冠脈血流的因素:7編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠脈血流下降冠脈血液攜氧能力降低心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加1.血紅蛋白含量減少2.血氧飽和度下降3.氧離曲線異常8編輯課件病因與發(fā)病機制1.血紅蛋白含量減少8編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加1.增加心肌氧耗2.影響心肌血流的自動調(diào)節(jié)9編輯課件病因與發(fā)病機制1.增加心肌氧耗9編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加與心肌氧耗呈正相關(guān)正性肌力藥物的應用10編輯課件病因與發(fā)病機制與心肌氧耗呈正相關(guān)10編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加前負荷后負荷11編輯課件病因與發(fā)病機制前負荷11編輯課件冠狀動脈分布區(qū)右冠狀動脈左冠狀動脈右心房右心室室間隔后1/3左心室膈壁竇房結(jié)房室結(jié)左心房左心室右心室室間隔前2/3竇房結(jié)12編輯課件冠狀動脈分布區(qū)右冠狀動脈左冠狀動脈右心房左心房12編輯課件病因和發(fā)病機制

病理生理監(jiān)測與診斷標準防治預后

圍手術(shù)期急性心肌缺血13編輯課件病因和發(fā)病機制圍手術(shù)期急性心肌缺血13編輯課件

在靜息狀態(tài)時，心肌攝氧量已達最大，所以在圍手術(shù)期血流動力學應激狀態(tài)時，必須增加氧供以滿足需要。當氧需超過氧供時，供需之間失去平衡，即可發(fā)生心肌缺血(myocardial

ischemic

)甚至心肌梗死(acute

myocardialinfarction)。

病理生理14編輯課件在靜息狀態(tài)時，心肌攝氧量已達最大，所以在圍手術(shù)期血流動力學病因和發(fā)病機制

病理生理監(jiān)測與診斷標準

防治預后

圍手術(shù)期急性心肌缺血15編輯課件病因和發(fā)病機制圍手術(shù)期急性心肌缺血15編輯課件癥狀：胸骨后壓榨性疼痛、放射痛，3-5分鐘體征：BP高，HR快，焦慮、出汗、第三或第四心音奔馬律。特殊監(jiān)測方法：

ECG、TEE、PCWP急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準

16編輯課件癥狀：胸骨后壓榨性疼痛、放射痛，3-5分鐘急性心肌缺血監(jiān)測與心電圖（ECG）經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)血流動力學檢測（PCWP）急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準

–特殊監(jiān)測方法17編輯課件心電圖（ECG）急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準–多導聯(lián)ECG監(jiān)測

T波的變化ST段的變化心肌缺血ECG診斷標準心肌梗死ECG診斷依據(jù)急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－ECG

多導聯(lián)ECG監(jiān)測是臨床檢測圍手術(shù)期心肌缺血最有效、最簡單的方法。單用標準肢導Ⅱ為18%～33%，標Ⅱ與V5導聯(lián)發(fā)現(xiàn)心肌缺血的敏感度可達80%～96%，18編輯課件多導聯(lián)ECG監(jiān)測急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－ECG多導多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血ECG診斷標準心肌梗死ECG診斷依據(jù)急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

如果該血管完全性阻塞，則T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，則T波低平或倒置；如果原有T波異常，則不易確定該T波變化的意義。原來低平或倒置的T波可能轉(zhuǎn)為T波向上，這可掩蓋缺血性T波變化，即所謂T波假性正?；?/p>

19編輯課件多導聯(lián)ECG監(jiān)測急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化

心肌缺血診斷標準心肌梗死診斷依據(jù)

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

冠脈完全阻塞時，同一導聯(lián)ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果1~6h溶栓或其它方法使閉塞冠脈重新開放，則心肌細胞死亡很少，ST段可能恢復正常。20編輯課件多導聯(lián)ECG監(jiān)測急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－EC多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標準

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

J點后0.06sST段水平或下垂壓低至少0.1mV；J點后0.08sST段弓背向上壓低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長，QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗М惓?。

21編輯課件多導聯(lián)ECG監(jiān)測急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標準

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長，QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗М惓！?/p>

22編輯課件多導聯(lián)ECG監(jiān)測急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖，如TEE可檢出區(qū)域性室壁運動異常(RWMA)及MI的并發(fā)癥。冠狀血流下降25%就可引起RWMA，而無ECG變化；冠狀血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性變化。

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

23編輯課件心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖，如TEE可檢出心肌缺血在TEE上表現(xiàn)：新的RWMAs收縮期室壁增厚減少心室擴張急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

24編輯課件心肌缺血在TEE上表現(xiàn)：新的RWMAs急性心肌缺血監(jiān)測與診斷TEE的缺點或問題費用昂貴不能獲取插入TEE前的變化術(shù)中實時分析TEE圖像可降低準確率TEE可能會分散麻醉醫(yī)生注意力監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

25編輯課件TEE的缺點或問題費用昂貴監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖肺毛細血管楔壓

監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測

PCWP是心肌缺血早期、敏感的指標，但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。(0.7~1.6kPa)26編輯課件肺毛細血管楔壓監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測PC急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準臨床表現(xiàn):1、癥狀：疼痛、發(fā)熱、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓、休克、心力衰竭,呼吸困難2、體征：血壓低心率快心音異常，休克或衰竭。27編輯課件急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準臨床表現(xiàn):27編輯課件心電圖（ECG）心肌損傷酶譜經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)血流動力學檢測（PCWP）放射性核素檢查冠狀動脈造影

急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準

–特殊監(jiān)測方法28編輯課件心電圖（ECG）急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準–急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準心電圖（ECG)：最常用的監(jiān)測方法。1.面向心梗區(qū)：導聯(lián)上出現(xiàn)寛而深的Q波，ST弓背向上，T波倒置。2.背向心梗區(qū)：導聯(lián)上出現(xiàn)高而尖的R波，ST壓低，T波直立增高。29編輯課件急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準心電圖（ECG)：最常用的監(jiān)測方法肌酸磷酸激酶CPK肌鈣蛋白LDH

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜僅CPK本身升高不具有診斷意義。CPK-MB濃度或CPK-MB/CPK指數(shù)升高具有較高的敏感性和特異性。CPK-MB升高的時間過程為：4～6h內(nèi)升高，18～24h達到峰值，如不發(fā)生進一步的心肌損傷，2～3d內(nèi)恢復正常。通常每8～12h檢測一次CPK-MB同工酶，直至確診。

30編輯課件肌酸磷酸激酶CPK急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷肌酸磷酸激酶CPK

肌鈣蛋白

LDH

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜

具有更高的敏感性和特異性。肌鈣蛋白I與T升高的時間過程為：2～12h內(nèi)升高，10～24h達到峰值，如不發(fā)生進一步的心肌損傷，5～14d內(nèi)恢復正常。肌鈣蛋白對排除術(shù)后即刻AMI，或CPK-MB正常但臨床高度懷疑有AMI存在的病人具有特殊的診斷意義。

31編輯課件肌酸磷酸激酶CPK急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷肌酸磷酸激酶CPK肌鈣蛋白LDH

監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜

通常LDH1是一種非特異性同工酶，急性腎梗死、AMI、溶血、溶血性貧血均可使LDH增高。特異性同工酶LDH1/LDH2比值超過1，提示AMI。

32編輯課件肌酸磷酸激酶CPK監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜通常監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜

AMI時血清酶學變化特點

項目心臟肌鈣蛋白

CPKCPK-MBASTLDH1

cTnIcTnT

開始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值時間(h)10～2410～242410～2424～4848～72持續(xù)時間(d)5～105～143～42～33～56～1433編輯課件監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜AMI時血清酶學變化特點Swan—Ganz四腔漂浮導管監(jiān)測CVP、PAP、PCWP、CO、CI及時、全面獲得血流動力學變化的全部資料了解病人的循環(huán)情況指導藥物治療

監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測

34編輯課件Swan—Ganz四腔漂浮導管監(jiān)測CVP、PAP、PCWP、心臟指數(shù)

肺毛細血管楔壓心率收縮壓乘積

監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測

心臟指數(shù)(CI，L/min?m2)：正常值2.7～4.3，一般均>2.2；若CI≤2.2，反映CO降低。

35編輯課件心臟指數(shù)監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測心臟指數(shù)(心臟指數(shù)肺毛細血管楔壓

心率收縮壓乘積

監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測

PCWP是心肌缺血早期、敏感的指標，但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。36編輯課件心臟指數(shù)監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測PCWP是心臟指數(shù)肺毛細血管楔壓

心率收縮壓乘積

監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測

了解心肌供氧與需氧之間是否平衡。這項指標可間接地反映心肌耗氧量，正常時不超過12000。如將RPP乘

PCWP，則得到三聯(lián)指數(shù)（tripleindex,TI）。此指標較RPP反映心肌耗氧量更準確，一般不應超過150000。

37編輯課件心臟指數(shù)監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測了解心肌供利用壞死心肌細胞中鈣離子能結(jié)合放射性焦磷酸鹽或壞死心肌細胞的肌凝蛋白可與其特異抗體結(jié)合的特點，靜脈注射99mTc焦磷酸鹽或11Iin-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進行熱點掃描或照相；利用壞死心肌血供斷絕和瘢痕組織中無血管以致201T1或99mTcMIBI不能進入細胞的特點，靜脈注射這種放射性核素進行冷點掃描或照相，均可顯示心肌梗死的部位和范圍。

監(jiān)測與診斷標準--放射性核素檢查

38編輯課件利用壞死心肌細胞中鈣離子能結(jié)合放射性焦磷酸鹽或壞死心肌細胞的冠狀動脈造影仍是發(fā)現(xiàn)CAD和CAD定量的標準方法。該檢查可獲得血流動力學參數(shù)、心臟與冠狀血管的解剖以及室壁異常運動等信息。臨床表現(xiàn)明顯阻塞癥狀時，冠狀動脈管腔狹窄一般已達70%以上。

監(jiān)測與診斷標準--冠狀動脈造影39編輯課件冠狀動脈造影仍是發(fā)現(xiàn)CAD和CAD定量的標準方法。該檢查可獲必須至少具備下列標準中的兩條，才能診斷為AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG動態(tài)改變；（3）血清心肌壞死標記物濃度的動態(tài)改變。

心肌梗死監(jiān)測與診斷標準40編輯課件必須至少具備下列標準中的兩條，才能診斷為AMI：心肌梗死監(jiān)病因和發(fā)病機制

病理生理監(jiān)測與診斷標準防治

預后

圍手術(shù)期急性心肌缺血41編輯課件病因和發(fā)病機制圍手術(shù)期急性心肌缺血41編輯課件術(shù)前評估

術(shù)前用藥

術(shù)中麻醉處理原則

麻醉藥物與麻醉方法的選擇術(shù)后處理

治療

圍術(shù)期心肌缺血--防治

42編輯課件術(shù)前評估圍術(shù)期心肌缺血--防治42編輯課件術(shù)前確定有心肌缺血者：是否需進一步治療：利弊的權(quán)衡β-受體阻滯劑,冠狀血管成形術(shù),CABG確定術(shù)中診療方案：盡早防治計劃術(shù)后處理方案：ICU、疼痛等防治－－術(shù)前評估43編輯課件術(shù)前確定有心肌缺血者：防治－－術(shù)前評估43編輯課件不少學者提出各種危險因子來評價或預測心肌缺血相關(guān)的風險。多數(shù)認為下列為危險因子：缺血性心臟病史、充血性心臟病史、腦血管病史、糖尿病史（術(shù)前接受胰島素）、慢性腎功能障礙、未控制的高血壓、左室肥厚、外周血管疾病、應用洋地黃、高齡、體力嚴重受限、高危手術(shù)。防治－－術(shù)前評估44編輯課件不少學者提出各種危險因子來評價或預測心肌缺血相關(guān)的風險。多數(shù)有心肌梗死史者手術(shù)后易再發(fā)生心肌梗死。原則上擇期手術(shù)應盡量延遲至心肌梗死6個月以后施行。

心肌梗死病人具有下列危險因素中三個或三個以上者，圍手術(shù)期易發(fā)生心血管意外：①有心絞痛；②大于70歲；③患有糖尿病；④心電圖上有Q波；⑤有需治療的室早。

防治－－術(shù)前評估45編輯課件有心肌梗死史者手術(shù)后易再發(fā)生心肌梗死。原則上擇期手術(shù)應盡量延安定類藥

鎮(zhèn)痛藥顛茄類藥物

β受體阻滯藥

硝酸酯類藥

防治－－術(shù)前用藥46編輯課件安定類藥防治－－術(shù)前用藥46編輯課件加強監(jiān)測

誘導力求平順

保證滿意的通氣

維護心血管功能相對穩(wěn)定

維持接近正常的血容量

防治－－術(shù)中麻醉處理原則47編輯課件加強監(jiān)測防治－－術(shù)中麻醉處理原則47編輯課件1.選擇適當?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法

2.調(diào)控圍術(shù)期氧供氧需的相關(guān)因素防治－－術(shù)中麻醉處理原則48編輯課件1.選擇適當?shù)穆樽硭幬锱c防治－－術(shù)中麻醉處理原則48編麻醉藥物

麻醉方法

防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇維持心肌氧的供耗平衡1.避免心率增快和血壓下降2.可擴張冠狀動脈3.無冠脈竊血作用

49編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇維持心肌氧的供麻醉藥物

麻醉方法

防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇許多麻醉藥可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。苯二氮卓類可擴張外周血管作用而導致顯著低血壓。阿曲庫銨可引起單位時間內(nèi)劑量相關(guān)性的組胺釋放，導致低血壓與心動過速。潘庫溴銨可引起心動過速，從而可能誘發(fā)CAD病人心肌缺血。維庫溴銨、哌庫溴銨等影響較小，可以優(yōu)先選用。

50編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇許多麻醉藥可直麻醉藥物

麻醉方法

防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇

一般來說，對于手術(shù)范圍小、精神不易緊張的病人，可采用局部麻醉、神經(jīng)叢阻滯或椎管內(nèi)麻醉，而對于手術(shù)廣泛、創(chuàng)傷性大和精神易緊張的病人，則采用全身麻醉更為安全。必須指出，麻醉實施的技術(shù)與經(jīng)驗比麻醉選擇更為重要。應重視麻醉管理。

51編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇一般來說，對麻醉藥物

麻醉方法全麻

區(qū)域麻醉防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇

一般是選用效能較弱的靜脈麻醉藥（如咪唑安定）使病人意識消失，強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，肌松藥產(chǎn)生肌肉松弛，必要時輔以強效吸入麻醉藥（恩氟烷或異氟烷）。

應根據(jù)手術(shù)進程適時調(diào)整麻醉深度。對于不能耐受麻醉加深的病人，應在手術(shù)區(qū)局部輔以神經(jīng)阻滯。

52編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇一般是選用麻醉藥物麻醉方法

全麻區(qū)域麻醉

防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇

只要能防止病人心動過速與血壓波動，即可應用區(qū)域麻醉。持續(xù)區(qū)域麻醉技術(shù)－硬膜外隙阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，適用于下肢手術(shù)；而腹腔或胸腔大手術(shù)聯(lián)合應用硬膜外麻醉與全身淺麻醉可能最大地發(fā)揮兩種麻醉的優(yōu)點。

53編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇只要能防麻醉藥物麻醉方法

全麻區(qū)域麻醉

防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇TEA抗心肌缺血機制1.降低心肌做功,減少心肌耗氧2.擴張冠狀動脈,改善心肌血流分布3.抑制應激反應，阻斷疼痛“缺血-疼痛-缺血”的惡性循環(huán)TEA擴張狹窄冠脈，防止血液淤滯血栓形成54編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇TEA抗心肌缺防治－－治療藥物治療

再灌注治療目的—維持心肌氧平衡1.控制心動過速2.降低前負荷3.降低后負荷55編輯課件防治－－治療藥物治療目的—維持心肌氧平衡55編輯課件防治－－治療藥物治療

再灌注治療1.硝酸酯類藥2.β受體阻滯劑3.鈣拮抗劑4.抗血小板治療：NSAIDs5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

6.抗凝治療

7.洋地黃制劑

8.葡萄糖-胰島素-鉀溶液9.大劑量鎮(zhèn)痛藥/麻醉10.硬膜外鎮(zhèn)痛56編輯課件防治－－治療藥物治療1.硝酸酯類藥56編輯課件防治－－治療藥物治療

再灌注治療1.硝酸酯類藥—作用機制a.降低左室前負荷和舒張末壓b.降低心肌氧耗c.能擴張心外膜下大的冠狀動脈和并行血管，增加冠脈的灌注

57編輯課件防治－－治療藥物治療1.硝酸酯類藥—作用機制57編輯防治－－治療藥物治療

再灌注治療2.β受體阻滯藥--抗缺血機制a.降低心率b.延長舒張期，增加心內(nèi)膜下血流c.降低心肌收縮力、降低心肌氧耗d.逆轉(zhuǎn)冠脈竊流e.抗心律失常作用58編輯課件防治－－治療藥物治療2.β受體阻滯藥--抗缺血機制5防治－－治療藥物治療

再灌注治療2.β受體阻滯藥—常用藥物艾司洛爾（Esmolol）：超短效、選擇性β1受體阻滯劑美托洛爾（Metprolol）：選擇性

β1受體阻滯藥t1/2=3.7h高度稀釋，小劑量疊加，從深靜脈（頸內(nèi)或鎖骨下）緩慢給藥59編輯課件防治－－治療藥物治療2.β受體阻滯藥—常用藥物59編防治－－治療藥物治療

再灌注治療1.硝酸酯類藥—應用指征①動脈壓超過基礎(chǔ)壓20％②PCWP＞16mmHg③ST段改變大于1mm④區(qū)域性室壁運動異常⑤急性左或右室功能失常⑥冠狀動脈痙攣60編輯課件防治－－治療藥物治療1.硝酸酯類藥—應用指征60編輯防治－－治療藥物治療

再灌注治療3.鈣拮抗劑—臨床應用a.擴張冠狀動脈，防治冠脈痙攣，增加冠脈血流，改善心肌缺血b.不明顯抑制心肌收縮力c.減慢房室傳導，使心率下降地爾硫卓為首選61編輯課件防治－－治療藥物治療3.鈣拮抗劑—臨床應用61編輯課防治－－治療藥物治療

再灌注治療溶栓治療：受益的機制包括挽救心肌和對梗死后心肌重塑的有利作用。常用藥物有尿激酶、鏈激酶、重組鏈激酶和重組組織纖溶酶原激活劑（rt-PA）等。介入治療：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA），包括直接PTCA、補救性PTCA和溶栓治療再通者PTCA。

62編輯課件防治－－治療藥物治療溶栓治療：受益的機制包括挽救心肌

對冠心病病人，特別是伴有高血壓或既往有心肌梗死者，以及手術(shù)中曾發(fā)生血壓急劇波動者，術(shù)后應持續(xù)監(jiān)測心電圖，每日做一次全導聯(lián)心電圖，并與術(shù)前心電圖比較。

防治－－術(shù)后處理63編輯課件對冠心病病人，特別是伴有高血壓或既往有心肌梗死者，以

血管手術(shù)后早期最易出現(xiàn)心肌缺血，甚至心肌梗死，最常見于術(shù)后3日內(nèi)。

防治－－術(shù)后處理64編輯課件血管手術(shù)后早期最易出現(xiàn)心肌缺血，甚至心肌梗死，最常見

術(shù)后突然出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速、心律失?；虺溲孕牧λソ哒飨髸r，均應考慮到急性心肌梗死的可能，應立即進行心電圖和有關(guān)血清酶學檢查，以便及早診斷，及時處理。防治－－術(shù)后處理65編輯課件術(shù)后突然出現(xiàn)低血壓、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速、心律失①防止低血容量和其他原因所致的低血壓，一旦發(fā)生，應針對原因及時予以糾正；②防止高血壓和心動過速。對單純高血壓，可給予舌下含服硝苯地平，靜脈硝酸甘油或其他降壓藥；對伴高血壓的心動過速，可靜脈注射普萘洛爾或拉貝洛爾，使心率降至100/min以下；注意氣管內(nèi)吸引；③糾正水、電解質(zhì)與酸堿紊亂，尤其脫水和低鉀血癥；④充分給氧，預防肺部并發(fā)癥；⑤避免高熱和寒戰(zhàn)而使耗氧量增加；避免低溫；⑥消除疼痛；⑦維持適當水平的血細胞比容。防治－－術(shù)后處理特別注意的問題66編輯課件①防止低血容量和其他原因所致的低血壓，一旦發(fā)生，應針對原因及病因和發(fā)病機制

病理生理監(jiān)測與診斷標準

防治預后

圍手術(shù)期心肌缺血67編輯課件病因和發(fā)病機制圍手術(shù)期心肌缺血67編輯課件非常感謝！Questions?68編輯課件非常感謝！Questions?68編輯課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡，圍手術(shù)期急性心肌缺血與心肌梗死

70編輯課件圍手術(shù)期急性心肌缺血與心肌梗死

1編輯課件圍手術(shù)期心肌缺血與心肌梗死

perioperativemyocardialischemicandinfarction

冠心病在我國的發(fā)病率有增加的趨勢，已成為主要死因。手術(shù)病人中冠心病病人也相應增多。由于麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷和其它因素影響，冠心病病人在圍手術(shù)期可發(fā)生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（AMI），手術(shù)危險性大于一般病人。因此，及時、有效地診斷和處理圍手術(shù)期急性心肌缺血可明顯改善患者的預后。

71編輯課件圍手術(shù)期心肌缺血與心肌梗死

perioperativem病因和發(fā)病機制

病理生理監(jiān)測與診斷標準防治預后

圍手術(shù)期急性心肌缺血72編輯課件病因和發(fā)病機制圍手術(shù)期急性心肌缺血3編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供減少冠脈血流下降冠脈血液攜氧能力降低

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加

73編輯課件病因與發(fā)病機制4編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供減少冠脈血流下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加冠狀動脈狹窄主動脈舒張壓降低心率增快

74編輯課件病因與發(fā)病機制冠狀動脈狹窄5編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加冠狀動脈狹窄主動脈舒張壓降低心率增快

CAD：冠狀動脈粥樣硬化冠狀動脈痙攣

75編輯課件病因與發(fā)病機制冠狀動脈狹窄CAD：6編輯課件1.灌注壓2.冠脈的阻力圍術(shù)期降低冠脈張力，避免冠脈痙攣，對確保心肌的血流供應至關(guān)重要。影響冠脈血流的因素:76編輯課件1.灌注壓影響冠脈血流的因素:7編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠脈血流下降冠脈血液攜氧能力降低心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加1.血紅蛋白含量減少2.血氧飽和度下降3.氧離曲線異常77編輯課件病因與發(fā)病機制1.血紅蛋白含量減少8編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加1.增加心肌氧耗2.影響心肌血流的自動調(diào)節(jié)78編輯課件病因與發(fā)病機制1.增加心肌氧耗9編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加與心肌氧耗呈正相關(guān)正性肌力藥物的應用79編輯課件病因與發(fā)病機制與心肌氧耗呈正相關(guān)10編輯課件病因與發(fā)病機制心肌氧供下降冠狀動脈灌流量下降冠狀動脈血氧含量下降

心肌氧需增加心率增快心肌收縮力增強室壁張力增加前負荷后負荷80編輯課件病因與發(fā)病機制前負荷11編輯課件冠狀動脈分布區(qū)右冠狀動脈左冠狀動脈右心房右心室室間隔后1/3左心室膈壁竇房結(jié)房室結(jié)左心房左心室右心室室間隔前2/3竇房結(jié)81編輯課件冠狀動脈分布區(qū)右冠狀動脈左冠狀動脈右心房左心房12編輯課件病因和發(fā)病機制

病理生理監(jiān)測與診斷標準防治預后

圍手術(shù)期急性心肌缺血82編輯課件病因和發(fā)病機制圍手術(shù)期急性心肌缺血13編輯課件

在靜息狀態(tài)時，心肌攝氧量已達最大，所以在圍手術(shù)期血流動力學應激狀態(tài)時，必須增加氧供以滿足需要。當氧需超過氧供時，供需之間失去平衡，即可發(fā)生心肌缺血(myocardial

ischemic

)甚至心肌梗死(acute

myocardialinfarction)。

病理生理83編輯課件在靜息狀態(tài)時，心肌攝氧量已達最大，所以在圍手術(shù)期血流動力學病因和發(fā)病機制

病理生理監(jiān)測與診斷標準

防治預后

圍手術(shù)期急性心肌缺血84編輯課件病因和發(fā)病機制圍手術(shù)期急性心肌缺血15編輯課件癥狀：胸骨后壓榨性疼痛、放射痛，3-5分鐘體征：BP高，HR快，焦慮、出汗、第三或第四心音奔馬律。特殊監(jiān)測方法：

ECG、TEE、PCWP急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準

85編輯課件癥狀：胸骨后壓榨性疼痛、放射痛，3-5分鐘急性心肌缺血監(jiān)測與心電圖（ECG）經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)血流動力學檢測（PCWP）急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準

–特殊監(jiān)測方法86編輯課件心電圖（ECG）急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準–多導聯(lián)ECG監(jiān)測

T波的變化ST段的變化心肌缺血ECG診斷標準心肌梗死ECG診斷依據(jù)急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－ECG

多導聯(lián)ECG監(jiān)測是臨床檢測圍手術(shù)期心肌缺血最有效、最簡單的方法。單用標準肢導Ⅱ為18%～33%，標Ⅱ與V5導聯(lián)發(fā)現(xiàn)心肌缺血的敏感度可達80%～96%，87編輯課件多導聯(lián)ECG監(jiān)測急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－ECG多導多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血ECG診斷標準心肌梗死ECG診斷依據(jù)急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

如果該血管完全性阻塞，則T波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，則T波低平或倒置；如果原有T波異常，則不易確定該T波變化的意義。原來低平或倒置的T波可能轉(zhuǎn)為T波向上，這可掩蓋缺血性T波變化，即所謂T波假性正?；?。

88編輯課件多導聯(lián)ECG監(jiān)測急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化

心肌缺血診斷標準心肌梗死診斷依據(jù)

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

冠脈完全阻塞時，同一導聯(lián)ST段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果1~6h溶栓或其它方法使閉塞冠脈重新開放，則心肌細胞死亡很少，ST段可能恢復正常。89編輯課件多導聯(lián)ECG監(jiān)測急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－EC多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標準

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

J點后0.06sST段水平或下垂壓低至少0.1mV；J點后0.08sST段弓背向上壓低至少0.2mV；ST段上升至少0.15mV。心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長，QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗М惓?。

90編輯課件多導聯(lián)ECG監(jiān)測急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG多導聯(lián)ECG監(jiān)測T波的變化ST段的變化心肌缺血診斷標準

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長，QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗М惓！?/p>

91編輯課件多導聯(lián)ECG監(jiān)測急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－－ECG

心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖，如TEE可檢出區(qū)域性室壁運動異常(RWMA)及MI的并發(fā)癥。冠狀血流下降25%就可引起RWMA，而無ECG變化；冠狀血流下降50%才可引起ECG呈心肌缺血性變化。

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

92編輯課件心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動圖，如TEE可檢出心肌缺血在TEE上表現(xiàn)：新的RWMAs收縮期室壁增厚減少心室擴張急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

93編輯課件心肌缺血在TEE上表現(xiàn)：新的RWMAs急性心肌缺血監(jiān)測與診斷TEE的缺點或問題費用昂貴不能獲取插入TEE前的變化術(shù)中實時分析TEE圖像可降低準確率TEE可能會分散麻醉醫(yī)生注意力監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

94編輯課件TEE的缺點或問題費用昂貴監(jiān)測與診斷標準--經(jīng)食管超聲心動圖肺毛細血管楔壓

監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測

PCWP是心肌缺血早期、敏感的指標，但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。(0.7~1.6kPa)95編輯課件肺毛細血管楔壓監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測PC急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準臨床表現(xiàn):1、癥狀：疼痛、發(fā)熱、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓、休克、心力衰竭,呼吸困難2、體征：血壓低心率快心音異常，休克或衰竭。96編輯課件急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準臨床表現(xiàn):27編輯課件心電圖（ECG）心肌損傷酶譜經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)血流動力學檢測（PCWP）放射性核素檢查冠狀動脈造影

急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準

–特殊監(jiān)測方法97編輯課件心電圖（ECG）急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準–急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準心電圖（ECG)：最常用的監(jiān)測方法。1.面向心梗區(qū)：導聯(lián)上出現(xiàn)寛而深的Q波，ST弓背向上，T波倒置。2.背向心梗區(qū)：導聯(lián)上出現(xiàn)高而尖的R波，ST壓低，T波直立增高。98編輯課件急性心肌梗死監(jiān)測與診斷標準心電圖（ECG)：最常用的監(jiān)測方法肌酸磷酸激酶CPK肌鈣蛋白LDH

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜僅CPK本身升高不具有診斷意義。CPK-MB濃度或CPK-MB/CPK指數(shù)升高具有較高的敏感性和特異性。CPK-MB升高的時間過程為：4～6h內(nèi)升高，18～24h達到峰值，如不發(fā)生進一步的心肌損傷，2～3d內(nèi)恢復正常。通常每8～12h檢測一次CPK-MB同工酶，直至確診。

99編輯課件肌酸磷酸激酶CPK急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷肌酸磷酸激酶CPK

肌鈣蛋白

LDH

急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜

具有更高的敏感性和特異性。肌鈣蛋白I與T升高的時間過程為：2～12h內(nèi)升高，10～24h達到峰值，如不發(fā)生進一步的心肌損傷，5～14d內(nèi)恢復正常。肌鈣蛋白對排除術(shù)后即刻AMI，或CPK-MB正常但臨床高度懷疑有AMI存在的病人具有特殊的診斷意義。

100編輯課件肌酸磷酸激酶CPK急性心肌缺血監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷肌酸磷酸激酶CPK肌鈣蛋白LDH

監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜

通常LDH1是一種非特異性同工酶，急性腎梗死、AMI、溶血、溶血性貧血均可使LDH增高。特異性同工酶LDH1/LDH2比值超過1，提示AMI。

101編輯課件肌酸磷酸激酶CPK監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜通常監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜

AMI時血清酶學變化特點

項目心臟肌鈣蛋白

CPKCPK-MBASTLDH1

cTnIcTnT

開始升高(h)2～122～1264～66～1212～24峰值時間(h)10～2410～242410～2424～4848～72持續(xù)時間(d)5～105～143～42～33～56～14102編輯課件監(jiān)測與診斷標準－－心肌損傷酶譜AMI時血清酶學變化特點Swan—Ganz四腔漂浮導管監(jiān)測CVP、PAP、PCWP、CO、CI及時、全面獲得血流動力學變化的全部資料了解病人的循環(huán)情況指導藥物治療

監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測

103編輯課件Swan—Ganz四腔漂浮導管監(jiān)測CVP、PAP、PCWP、心臟指數(shù)

肺毛細血管楔壓心率收縮壓乘積

監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測

心臟指數(shù)(CI，L/min?m2)：正常值2.7～4.3，一般均>2.2；若CI≤2.2，反映CO降低。

104編輯課件心臟指數(shù)監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測心臟指數(shù)(心臟指數(shù)肺毛細血管楔壓

心率收縮壓乘積

監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測

PCWP是心肌缺血早期、敏感的指標，但是其敏感性與特異性不如ECG和TEE。105編輯課件心臟指數(shù)監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測PCWP是心臟指數(shù)肺毛細血管楔壓

心率收縮壓乘積

監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測

了解心肌供氧與需氧之間是否平衡。這項指標可間接地反映心肌耗氧量，正常時不超過12000。如將RPP乘

PCWP，則得到三聯(lián)指數(shù)（tripleindex,TI）。此指標較RPP反映心肌耗氧量更準確，一般不應超過150000。

106編輯課件心臟指數(shù)監(jiān)測與診斷標準--血流動力學檢測了解心肌供利用壞死心肌細胞中鈣離子能結(jié)合放射性焦磷酸鹽或壞死心肌細胞的肌凝蛋白可與其特異抗體結(jié)合的特點，靜脈注射99mTc焦磷酸鹽或11Iin-抗肌凝蛋白單克隆抗體，進行熱點掃描或照相；利用壞死心肌血供斷絕和瘢痕組織中無血管以致201T1或99mTcMIBI不能進入細胞的特點，靜脈注射這種放射性核素進行冷點掃描或照相，均可顯示心肌梗死的部位和范圍。

監(jiān)測與診斷標準--放射性核素檢查

107編輯課件利用壞死心肌細胞中鈣離子能結(jié)合放射性焦磷酸鹽或壞死心肌細胞的冠狀動脈造影仍是發(fā)現(xiàn)CAD和CAD定量的標準方法。該檢查可獲得血流動力學參數(shù)、心臟與冠狀血管的解剖以及室壁異常運動等信息。臨床表現(xiàn)明顯阻塞癥狀時，冠狀動脈管腔狹窄一般已達70%以上。

監(jiān)測與診斷標準--冠狀動脈造影108編輯課件冠狀動脈造影仍是發(fā)現(xiàn)CAD和CAD定量的標準方法。該檢查可獲必須至少具備下列標準中的兩條，才能診斷為AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史；（2）典型ECG動態(tài)改變；（3）血清心肌壞死標記物濃度的動態(tài)改變。

心肌梗死監(jiān)測與診斷標準109編輯課件必須至少具備下列標準中的兩條，才能診斷為AMI：心肌梗死監(jiān)病因和發(fā)病機制

病理生理監(jiān)測與診斷標準防治

預后

圍手術(shù)期急性心肌缺血110編輯課件病因和發(fā)病機制圍手術(shù)期急性心肌缺血41編輯課件術(shù)前評估

術(shù)前用藥

術(shù)中麻醉處理原則

麻醉藥物與麻醉方法的選擇術(shù)后處理

治療

圍術(shù)期心肌缺血--防治

111編輯課件術(shù)前評估圍術(shù)期心肌缺血--防治42編輯課件術(shù)前確定有心肌缺血者：是否需進一步治療：利弊的權(quán)衡β-受體阻滯劑,冠狀血管成形術(shù),CABG確定術(shù)中診療方案：盡早防治計劃術(shù)后處理方案：ICU、疼痛等防治－－術(shù)前評估112編輯課件術(shù)前確定有心肌缺血者：防治－－術(shù)前評估43編輯課件不少學者提出各種危險因子來評價或預測心肌缺血相關(guān)的風險。多數(shù)認為下列為危險因子：缺血性心臟病史、充血性心臟病史、腦血管病史、糖尿病史（術(shù)前接受胰島素）、慢性腎功能障礙、未控制的高血壓、左室肥厚、外周血管疾病、應用洋地黃、高齡、體力嚴重受限、高危手術(shù)。防治－－術(shù)前評估113編輯課件不少學者提出各種危險因子來評價或預測心肌缺血相關(guān)的風險。多數(shù)有心肌梗死史者手術(shù)后易再發(fā)生心肌梗死。原則上擇期手術(shù)應盡量延遲至心肌梗死6個月以后施行。

心肌梗死病人具有下列危險因素中三個或三個以上者，圍手術(shù)期易發(fā)生心血管意外：①有心絞痛；②大于70歲；③患有糖尿?。虎苄碾妶D上有Q波；⑤有需治療的室早。

防治－－術(shù)前評估114編輯課件有心肌梗死史者手術(shù)后易再發(fā)生心肌梗死。原則上擇期手術(shù)應盡量延安定類藥

鎮(zhèn)痛藥顛茄類藥物

β受體阻滯藥

硝酸酯類藥

防治－－術(shù)前用藥115編輯課件安定類藥防治－－術(shù)前用藥46編輯課件加強監(jiān)測

誘導力求平順

保證滿意的通氣

維護心血管功能相對穩(wěn)定

維持接近正常的血容量

防治－－術(shù)中麻醉處理原則116編輯課件加強監(jiān)測防治－－術(shù)中麻醉處理原則47編輯課件1.選擇適當?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法

2.調(diào)控圍術(shù)期氧供氧需的相關(guān)因素防治－－術(shù)中麻醉處理原則117編輯課件1.選擇適當?shù)穆樽硭幬锱c防治－－術(shù)中麻醉處理原則48編麻醉藥物

麻醉方法

防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇維持心肌氧的供耗平衡1.避免心率增快和血壓下降2.可擴張冠狀動脈3.無冠脈竊血作用

118編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇維持心肌氧的供麻醉藥物

麻醉方法

防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇許多麻醉藥可直接抑制心肌或外周血管作用，加重心肌缺血。苯二氮卓類可擴張外周血管作用而導致顯著低血壓。阿曲庫銨可引起單位時間內(nèi)劑量相關(guān)性的組胺釋放，導致低血壓與心動過速。潘庫溴銨可引起心動過速，從而可能誘發(fā)CAD病人心肌缺血。維庫溴銨、哌庫溴銨等影響較小，可以優(yōu)先選用。

119編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇許多麻醉藥可直麻醉藥物

麻醉方法

防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇

一般來說，對于手術(shù)范圍小、精神不易緊張的病人，可采用局部麻醉、神經(jīng)叢阻滯或椎管內(nèi)麻醉，而對于手術(shù)廣泛、創(chuàng)傷性大和精神易緊張的病人，則采用全身麻醉更為安全。必須指出，麻醉實施的技術(shù)與經(jīng)驗比麻醉選擇更為重要。應重視麻醉管理。

120編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇一般來說，對麻醉藥物

麻醉方法全麻

區(qū)域麻醉防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇

一般是選用效能較弱的靜脈麻醉藥（如咪唑安定）使病人意識消失，強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥（如芬太尼）產(chǎn)生鎮(zhèn)痛，肌松藥產(chǎn)生肌肉松弛，必要時輔以強效吸入麻醉藥（恩氟烷或異氟烷）。

應根據(jù)手術(shù)進程適時調(diào)整麻醉深度。對于不能耐受麻醉加深的病人，應在手術(shù)區(qū)局部輔以神經(jīng)阻滯。

121編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇一般是選用麻醉藥物麻醉方法

全麻區(qū)域麻醉

防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇

只要能防止病人心動過速與血壓波動，即可應用區(qū)域麻醉。持續(xù)區(qū)域麻醉技術(shù)－硬膜外隙阻滯或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，適用于下肢手術(shù)；而腹腔或胸腔大手術(shù)聯(lián)合應用硬膜外麻醉與全身淺麻醉可能最大地發(fā)揮兩種麻醉的優(yōu)點。

122編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇只要能防麻醉藥物麻醉方法

全麻區(qū)域麻醉

防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇TEA抗心肌缺血機制1.降低心肌做功,減少心肌耗氧2.擴張冠狀動脈,改善心肌血流分布3.抑制應激反應，阻斷疼痛“缺血-疼痛-缺血”的惡性循環(huán)TEA擴張狹窄冠脈，防止血液淤滯血栓形成123編輯課件麻醉藥物防治－－麻醉藥物與麻醉方法的選擇TEA抗心肌缺防治－－治療藥物治療

再灌注治療目的—維持心肌氧平衡1.控制心動過速2.降低