危重患者的營養(yǎng)支持與 護理課件

危重癥患者的營養(yǎng)支持

張曼危重癥患者的營養(yǎng)支持主要內(nèi)容危重癥與營養(yǎng)支持1腸內(nèi)營養(yǎng)支持2腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測344腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項主要內(nèi)容危重癥與營養(yǎng)支持1腸內(nèi)營養(yǎng)支持2腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測344腸危重癥與營養(yǎng)支持危重癥患者的代謝變化1危重癥患者的營養(yǎng)支持目的2營養(yǎng)支持的評估3危重癥患者的營養(yǎng)支持原則45危重癥患者的能量補充原則危重癥與營養(yǎng)支持危重癥患者的代謝變化1危重癥患者的營養(yǎng)支持目危重癥患者的代謝變化糖代謝紊亂能量消耗增加蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂BEE、REE危重癥患者的代謝變化糖代謝能量消耗蛋白質(zhì)分解代謝脂肪代謝紊亂危重患者的營養(yǎng)支持目的1

2

3供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥危重患者的營養(yǎng)支持目的123供給細胞代謝所需要的能量與營營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法能量與蛋白質(zhì)需要量的評估包括：營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)能量與蛋白質(zhì)包括：營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法營養(yǎng)篩查工具營養(yǎng)篩查表（NRS2002）人體測量：體重體重指數(shù)(BODYMASSINDEX):BMI=體重kg/身高2(m2)、皮褶厚度、上臂圍生化及實驗室檢查：①蛋白質(zhì)測定（血紅蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白、白肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿氨基酸譜測定）②免疫測定（總淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白測定、皮膚遲發(fā)型超敏反應）營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法能量與蛋白質(zhì)需要量的評估能量需要評估(kcal)BEE（男）：

66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEE（女）：

66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE：

BEE*AF*IF*TFW為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活動系數(shù)，IF為應激系數(shù)，TF為體溫系數(shù)蛋白質(zhì)需要量評估氮平衡（g/d）:

＝氮攝入－氮排出＝膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量(g)–(尿中尿素氮+３)×6.25g氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負氮平衡能量與蛋白質(zhì)需要量的評估能量需要評估(kcal)蛋白質(zhì)需要危重癥患者的營養(yǎng)支持原則其他選擇適宜的營養(yǎng)支持時機控制應激性高血糖選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑合理的能量供給危重癥患者的營養(yǎng)支持原則危重癥患者的營養(yǎng)支持原則其他選擇適宜的營養(yǎng)支持時機控制應激性危重病人能量補充原則重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標,即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。危重病人能量補充原則重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性11繼續(xù)保持病人的營養(yǎng)狀態(tài)，定期檢查病人的營養(yǎng)情況可以不良營養(yǎng)支持的指征無有胃腸道是否有功能無功能有功能腸內(nèi)營養(yǎng)長期營養(yǎng)支持（中心靜脈）短期營養(yǎng)支持（周圍靜脈）腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑的選擇11繼續(xù)保持病人的營病人的營養(yǎng)情況可以不良營養(yǎng)支持的指征無有腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應用比例的變化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%現(xiàn)在腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應用比例的變化ENPN20%80%70年代EN腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥1腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑2腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理4腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥1腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑2禁忌癥嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化禁忌癥嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，腸管過度擴張，腸道血輸注途徑有/無內(nèi)鏡輔助長期>4w

內(nèi)鏡輔助外科手術胃管

十二指腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期<4w鼻飼管經(jīng)皮導管輸注途徑有/無內(nèi)鏡輔助長期>4w內(nèi)輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>4周?

管飼喂養(yǎng)輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次性輸注每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受————易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護士工作量間歇性重力滴注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正?；虿∏椴粐乐貢r可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間增加護士工作量胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)輸注（泵入）12-24h泵輔助小腸輸注危重病人空腸造口耐受性好并發(fā)癥少副反應輕容易接受活動時間少輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次性每腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測體位胃內(nèi)殘留量（GRV）合理喂養(yǎng)血糖監(jiān)測BMI生化指標

腸內(nèi)營養(yǎng)觀察表腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，我們需要關注什么？腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測體位腸內(nèi)營養(yǎng)體位抬高床頭30-45°保持鼻飼后30-60min體位抬高床頭30-45°胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給予促進胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級推薦）胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；合理喂養(yǎng)1鼻飼及鼻飼治療后30～60分鐘內(nèi),盡量避免翻身、叩背。2規(guī)范輸注3把握三個“度”：速度、濃度、溫度輸注速度，起始“慢”營養(yǎng)濃度，稀釋“低”營養(yǎng)溫度，加熱“暖”4管飼藥物應將藥物充分研磨、溶解后再進行管飼,并以30～50ml溫開水沖洗,避免藥物顆粒阻塞管路。輸注方式：營養(yǎng)泵控制輸注速度（A級）量：第一日500ml，盡早（2-5天內(nèi)）達到全量1500ml（D級）。速度：第一日20-50ml/h以后每12-24小時增加20ml/h，最大速率為100ml/h。溫度應保持在37℃。合理喂養(yǎng)1鼻飼及鼻飼治療后30～60分鐘內(nèi),盡量避免翻輸注血糖監(jiān)測應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素血糖監(jiān)測應激性高血糖血糖監(jiān)測

對血糖增高患者應根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量（A級推薦）。EN開始1小時后測血糖，此后每2小時測一次，穩(wěn)定后測血糖q4h。血糖正?；颊撸恐軝z測血糖1～3次。血糖控制在7.8-10mmol/l。糖尿病患者選用糖尿病適用型配方（緩慢泵注，B級推薦）使用持續(xù)胰島素泵入法控制血糖，使用無糖型EN制劑。血糖監(jiān)測對血糖增高患者應根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度BMI體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m）每周測量體重、身高正常18.5-23.9，超重≧24，偏胖24～27.9，肥胖≥28。BMI體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高2（m）生化指標血清白蛋白/血清前蛋白血清白蛋白（ALB）相對其他內(nèi)臟蛋白如轉(zhuǎn)鐵蛋白等更穩(wěn)定，較少受疾病影響，能反映患者蛋白營養(yǎng)狀況，同時也是反映腦卒中嚴重程度的一個有效的預測指標，但是由于其半衰期達20d，難以反映短期的營養(yǎng)狀況變化。而血清前蛋白（PA）的半衰期只有0.5-1.9d，在判斷蛋白質(zhì)急性改變方面較清蛋白更為敏感,電泳法正常值為0.28—0.35g/L。總淋巴細胞計數(shù)（TLC）是反應免疫功能的簡易指標，在細胞防御功能低下，或營養(yǎng)不良TLC降低。評價標準：（2.5-3.0）×109/L為營養(yǎng)正常，（1.8-1.5）×109/L為輕度營養(yǎng)不良，（1.5-0.9）×109/L為中度營養(yǎng)不良，低于0.9×109/L為重度營養(yǎng)不良。生化指標血清白蛋白/血清前蛋白血清白蛋白（ALB）相對其腸內(nèi)營養(yǎng)支持路徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持路徑為了患者早日康復，我們要堅信它的優(yōu)點，堅持應用它，不斷地觀察改進，定能按照“當腸道有功能，且能安全使用時，應用它”的原則，安全地應用腸內(nèi)營養(yǎng)為了患者早日康復，我們要堅信它的優(yōu)點，堅持應用它ThankYou!ThankYou!知識回顧KnowledgeReview祝您成功！知識回顧KnowledgeReview祝您成功！危重癥患者的營養(yǎng)支持

張曼危重癥患者的營養(yǎng)支持主要內(nèi)容危重癥與營養(yǎng)支持1腸內(nèi)營養(yǎng)支持2腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測344腸內(nèi)營養(yǎng)的注意事項主要內(nèi)容危重癥與營養(yǎng)支持1腸內(nèi)營養(yǎng)支持2腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測344腸危重癥與營養(yǎng)支持危重癥患者的代謝變化1危重癥患者的營養(yǎng)支持目的2營養(yǎng)支持的評估3危重癥患者的營養(yǎng)支持原則45危重癥患者的能量補充原則危重癥與營養(yǎng)支持危重癥患者的代謝變化1危重癥患者的營養(yǎng)支持目危重癥患者的代謝變化糖代謝紊亂能量消耗增加蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂BEE、REE危重癥患者的代謝變化糖代謝能量消耗蛋白質(zhì)分解代謝脂肪代謝紊亂危重患者的營養(yǎng)支持目的1

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3供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥危重患者的營養(yǎng)支持目的123供給細胞代謝所需要的能量與營營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法能量與蛋白質(zhì)需要量的評估包括：營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)能量與蛋白質(zhì)包括：營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法營養(yǎng)篩查工具營養(yǎng)篩查表（NRS2002）人體測量：體重體重指數(shù)(BODYMASSINDEX):BMI=體重kg/身高2(m2)、皮褶厚度、上臂圍生化及實驗室檢查：①蛋白質(zhì)測定（血紅蛋白、血清白蛋白、血清前蛋白、白肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿氨基酸譜測定）②免疫測定（總淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白測定、皮膚遲發(fā)型超敏反應）營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法能量與蛋白質(zhì)需要量的評估能量需要評估(kcal)BEE（男）：

66.5+13.7W+0.5H-6.8ABEE（女）：

66.5+9.6W+1.7H-4.7AAEE：

BEE*AF*IF*TFW為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活動系數(shù)，IF為應激系數(shù)，TF為體溫系數(shù)蛋白質(zhì)需要量評估氮平衡（g/d）:

＝氮攝入－氮排出＝膳食或靜脈營養(yǎng)溶液中蛋白質(zhì)量(g)–(尿中尿素氮+３)×6.25g氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負氮平衡能量與蛋白質(zhì)需要量的評估能量需要評估(kcal)蛋白質(zhì)需要危重癥患者的營養(yǎng)支持原則其他選擇適宜的營養(yǎng)支持時機控制應激性高血糖選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑合理的能量供給危重癥患者的營養(yǎng)支持原則危重癥患者的營養(yǎng)支持原則其他選擇適宜的營養(yǎng)支持時機控制應激性危重病人能量補充原則重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標,即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。危重病人能量補充原則重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性40繼續(xù)保持病人的營養(yǎng)狀態(tài)，定期檢查病人的營養(yǎng)情況可以不良營養(yǎng)支持的指征無有胃腸道是否有功能無功能有功能腸內(nèi)營養(yǎng)長期營養(yǎng)支持（中心靜脈）短期營養(yǎng)支持（周圍靜脈）腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持途徑的選擇11繼續(xù)保持病人的營病人的營養(yǎng)情況可以不良營養(yǎng)支持的指征無有腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應用比例的變化ENPN20%80%70年代ENPN20%80%90年代ENPN10%90%現(xiàn)在腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應用比例的變化ENPN20%80%70年代EN腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥1腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑2腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理4腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)的適應癥與禁忌癥1腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑2禁忌癥嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化禁忌癥嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，腸管過度擴張，腸道血輸注途徑有/無內(nèi)鏡輔助長期>4w

內(nèi)鏡輔助外科手術胃管

十二指腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)短期<4w鼻飼管經(jīng)皮導管輸注途徑有/無內(nèi)鏡輔助長期>4w內(nèi)輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)管飼否胃造口術否空腸造口術是高度肺吸入風險胃腸造口術是預測時間>4周?

管飼喂養(yǎng)輸注途徑選擇原則鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風險鼻胃(腸)輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次性輸注每次200ml，每日6-8次鼻胃管胃造口管難以耐受————易引起腹脹、腹瀉、惡心嘔吐，增加護士工作量間歇性重力滴注每次250-500ml，速率450ml/h，每日4-6次鼻胃管胃造口管胃腸道正?；虿∏椴粐乐貢r可耐受下床活動時間增加，類似正常攝食的間隔時間增加護士工作量胃腸道并發(fā)癥仍較多連續(xù)輸注（泵入）12-24h泵輔助小腸輸注危重病人空腸造口耐受性好并發(fā)癥少副反應輕容易接受活動時間少輸注方式輸注方式操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點缺點一次性每腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測體位胃內(nèi)殘留量（GRV）合理喂養(yǎng)血糖監(jiān)測BMI生化指標

腸內(nèi)營養(yǎng)觀察表腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，我們需要關注什么？腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測體位腸內(nèi)營養(yǎng)體位抬高床頭30-45°保持鼻飼后30-60min體位抬高床頭30-45°胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；胃內(nèi)殘留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h；胃內(nèi)殘留量≥200ml，暫停輸注或暫停輸注速度，必要時給予促進胃腸運動的藥物，如促動力藥（胃復安和紅霉素）或鎮(zhèn)靜藥拮抗劑（納洛酮和愛維莫潘）；（C級推薦）胃內(nèi)殘留量（GRV）胃內(nèi)殘留量≤200ml，維持原速度；合理喂養(yǎng)1鼻飼及鼻飼治療后30～60分鐘內(nèi),盡量避免翻身、叩背。2規(guī)范輸注3把握三個“度”：速度、濃度、溫度輸注速度，起始“慢”營養(yǎng)濃度，稀釋“低”營養(yǎng)溫度，加熱“暖”4管飼藥物應將藥物充分研磨、溶解后再進行管飼,并以30～50ml溫開水沖洗,避免藥物顆粒阻塞管路。輸注方式：營養(yǎng)泵控制輸注速度（A級）量：第一日500ml，盡早（2-5天內(nèi)）達到全量1500ml（D級）。速度：第一日20-50ml/h以后每12-24小時增加20ml/h，最大速率為100ml/h。溫度應保持在37℃。合理喂養(yǎng)1鼻飼及鼻飼治療后30～60分鐘內(nèi),盡量避免翻輸注血糖監(jiān)測應激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預后的獨立因素血糖監(jiān)測應激性高血糖血糖監(jiān)測

對血糖增高患者應根據(jù)血糖變化，調(diào)整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量（A級推薦）。EN開始1小時后測血糖，此后每2小時測一次，穩(wěn)定后測