肥胖患者的氣道管理課件

肥胖患者的氣道管理麻醉科王陶然肥胖患者的氣道管理麻醉科王陶然11術(shù)前困難氣道評估2術(shù)中困難氣道管理3肥胖和呼吸系統(tǒng)4術(shù)后注意事項1術(shù)前困難氣道評估2術(shù)中困難氣道管理3肥胖和呼吸系統(tǒng)4術(shù)后2肥胖的診斷標準體重指數(shù)

BMI=體重（kg）/身高2（M2）世界衛(wèi)生組織診斷標準:BMI介于25～29.9kg/m2超重

30～34.9kg/m2

肥胖

35～49.9kg/m2

病態(tài)肥胖≥50kg/m2

超級病態(tài)肥胖我國診斷標準:BMI介于24～27.9kg/m2

超重≥28kg/m2

肥胖肥胖的診斷標準體重指數(shù)3肥胖與呼吸系統(tǒng)

1、呼吸系統(tǒng)順應性下降

Damia等研究顯示，肥胖患者胸腹部脂肪堆積，肺和胸廓順應性隨著BMI的增長呈指數(shù)下降,嚴重肥胖患者可降至正常體重患者的30%。

肥胖與呼吸系統(tǒng)4肥胖與呼吸系統(tǒng)

2、功能殘氣量(FRC)下降,肺內(nèi)分流明顯增加。（1）功能殘氣量定義：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。

作用：穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少通氣間歇對肺泡內(nèi)氣體交換的影響。肥胖與呼吸系統(tǒng)2、功5肥胖與呼吸系統(tǒng)（2）病態(tài)肥胖患者的FRC下降,肺內(nèi)分流明顯增加

Seet等研究發(fā)現(xiàn),麻醉狀態(tài)下,非肥胖患者的FRC僅下降約20%,而肥胖患者的FRC可下降50%;非肥胖患者的肺內(nèi)分流約占2%～5%,而肥胖患者則高達10%～25%。肥胖與呼吸系統(tǒng)6肥胖與呼吸系統(tǒng)3、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)（1）原因：由于咽腔狹窄或塌陷導致患者反復發(fā)生睡眠時呼吸暫?；虻屯獾囊环N臨床綜合征。（2）臨床表現(xiàn)：睡眠低通氣或呼吸暫停,血氧飽和度降低,打鼾,日間困倦嗜睡,實驗室檢查示低氧血癥、高二氧化碳血癥。肥胖與呼吸系統(tǒng)3、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)7肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）診斷標準:多導睡眠呼吸監(jiān)測

，口鼻氣流停止≥10s,每小時呼吸暫停加呼吸低通氣達5次以上,或每晚7h呼吸暫停加呼吸低通氣達30次以上。（4）發(fā)病率：肥胖患者中高達40%～75%，漏診率達60%～70%,漏診可導致嚴重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。對于所有病態(tài)肥胖患者,都應該篩查OSA。肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）診斷標準:多導睡眠呼吸監(jiān)測，口鼻氣流8肥胖與呼吸系統(tǒng)4、低通氣綜合征

（1）定義：肥胖患者(BMI>30kg/m2)合并清醒時動脈高二氧化碳血癥(PaCO2>45mmHg),且除外其他已知導致低通氣的原因。（2）機制：不明確?？赡車乐豋SA患者由于長期存在夜間低02血癥和高co2血癥,呼吸中樞對高co2的敏感性逐漸降低,呼吸的驅(qū)動最終只能依賴于低氧血癥,從而導致Ⅱ型呼衰。肥胖與呼吸系統(tǒng)4、低通氣綜合征9肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）發(fā)生率:當BMI>35kg/m2

，約為31%;

當BMI>50kg/m2，約為50%以上（4）Pickwickian綜合征：嚴重患者表現(xiàn)為肥胖、重度嗜睡、低氧血癥、高二氧化碳血癥、右心衰竭和紅細胞增多癥。肥胖與呼吸系統(tǒng)10肥胖與呼吸系統(tǒng)5、氣道反應性改變（1）定義：氣道受到某種刺激發(fā)生縮窄的程度。（2）機制：炎癥急性期反應產(chǎn)物和炎性因子增多。（3）臨床表現(xiàn)：支氣管哮喘，小氣道狹窄甚至關(guān)閉，最終導致缺氧和二氧化碳蓄積，Q/V比例失調(diào)。肥胖與呼吸系統(tǒng)5、氣道反應性改變11術(shù)前困難氣道評估有文獻報道肥胖患者困難插管的發(fā)生率高達13%。術(shù)前OSA、頸圍>43cm和Mallampati分級>Ⅲ級是預測肥胖患者困難氣道的獨立敏感指標。單純BMI并不是預測困難氣道的有效指標。如果患者的Mallampati分級、甲頦距、頸部活動度等指標均正常,即使BMI值很高,其發(fā)生直接喉鏡插管困難的風險也較低。術(shù)前困難氣道評估有文獻報道肥胖患者困難插管的發(fā)生率高達1312術(shù)前困難氣道評估

采集病史體格檢查Mallampati分級口咽鼻腔張口度（3.5~5.5cm）坐位和仰臥位頸部活動（大于80度）甲頜間距（大于6.5cm）頸圍：甲狀軟骨水平的頸部周長大于43cm術(shù)前困難氣道評估

采集病史13術(shù)前困難氣道評估血常規(guī)(排除有無紅細胞增多癥)胸部X線臥立位血氣分析臥立位肺功能所有病態(tài)肥胖患者都應進行OSA篩查術(shù)前困難氣道評估血常規(guī)(排除有無紅細胞增多癥)14Relationshipofbodyposition,upperairwaymorphology,andseverityofobstructivesleepapnea/hypopneasyndromeamongChinesepatients

ActaOto-Laryngologica,2011;131:173–180TableI.DemographicfeaturesoftotalgroupandgroupswithdifferentseverityofOSAHS.BMI(kg/m2)28.18±4.4226.59±4.0529.57±3.9731.28±3.82<0.001Neckcircu38.35±3.7137.39±3.5838.75±3.6440.64±3.130.001mference(cm)

TotalMildOSAHSModerateOSAHSSevereOSAHSFeature(n=103)(n=61)(n=20)(n=22)pvalueConclusion：WehaveshownthattheBMI,neckcircumference,andMMParepredictiveoftheseverityofOSAHS.TheneckcircumferenceandMMP,whichreflectstructuralnarrowingoftheupperairway,arereadilyidentifiedandcaneasilybeincorporatedintotheroutinephysicalexamination.Relationshipofbodyposition,15術(shù)前困難氣道評估

注意事項風險告知,包括清醒插管、術(shù)后拔管延遲、呼吸機輔助呼吸,甚至氣管切開的可能性。避免使用呼吸抑制的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥

對于胃食管反流和需要清醒插管的患者,需嚴格禁食水,必要時給予促胃動力藥物和抑酸藥物。術(shù)前困難氣道評估

注意事項16術(shù)中氣道管理

誘導前

1、擺置患者體位方法：頭部、頸部和上半軀干下放置折疊毯子，直至成“斜坡位”。與“嗅物”位相比，“斜坡”位可以改善病態(tài)肥胖患者的插管條件。術(shù)中氣道管理誘導前17術(shù)中氣道管理圖1一名病態(tài)肥胖患者處于“斜坡”體位。其外耳道和胸骨頸靜脈切跡水平位對齊。圖2同一患者(圖1中)處于“嗅物”位。術(shù)中氣道管理圖1一名病態(tài)肥胖患者處于“斜坡”體位。其外耳道18術(shù)中氣道管理

2、預吸氧

（1）麻醉前保持患者于25°頭高體位給氧去氮。（2）喉鏡操作時，通過經(jīng)鼻咽插入的10Fr的導管被動給予5L/min流量的氧氣。（3）誘導時采用壓力為10cmH2O的PEEP。術(shù)中氣道管理2、預吸氧19術(shù)中氣道管理

麻醉誘導

1、快速序貫誘導：仍是重要方案。尤其對妊娠，胃腸道疾病，急診病態(tài)肥胖患者。在確保氣道安全前麻醉患者，一定要確保達到足夠的麻醉深度，在淺麻醉下進行咽部插管是誤吸的重要誘因。2、清醒插管：多用于除肥胖外沒有其他危險因素的已禁食患者。術(shù)中氣道管理麻醉誘導20術(shù)中氣道管理注意：（1）如果面罩通氣困難，應換用聲門上氣道裝置。（2）插管型喉罩尤其適合做為插管失敗和通氣失敗的急救裝置。

術(shù)中氣道管理注意：21術(shù)中氣道管理（3）斜坡位使喉鏡暴露更容易。（4）傳統(tǒng)方法困難時視頻喉鏡，視可尼，纖維喉鏡效果可能好。以上用具應備齊。術(shù)中氣道管理22術(shù)中氣道管理麻醉維持（1）病態(tài)肥胖患者肺不張的比例從總肺容積的1%上升到11%，呼氣末肺容積降低到誘導前的一半。要拮抗此影響，可保持吸氣壓力在55cmH2O，隨后以10cmH2O壓力行PEEP。單用PEEP或單提高吸氣壓力都不能對肺不張產(chǎn)生持久的影響。（2）壓力控制通氣優(yōu)于容量控制通氣術(shù)中氣道管理麻醉維持23

腹腔鏡手術(shù)中肥胖患者呼吸系統(tǒng)的臨床觀察

患者呼吸監(jiān)測結(jié)果比較SaO2PETCO2(P/kPa)氣道壓力范圍(P/cmHg)普通患者肥胖患者普通患者肥胖患者普通患者肥胖患者氣腹前96-10096-994.70-5.804.80-6.0012.92-16.9216.32-19.51氣腹后96-9885-924.80-6.206.30-7.0016-39-18.2725.33-30.24P<0.05vs氣腹前kpa*7.5=mmhg氣腹壓力1.6-2.0kpa

肥胖患者腹腔鏡麻醉:(1)選用較粗氣管導管,減低氣道阻力;(2)氣腹時,應用較小的壓力和注氣量;(3)氣腹后適當提高呼吸頻率和潮氣量,以減少低氧血癥和二氧化碳蓄積;(4)盡量限制體位變化,以免腹內(nèi)壓過高致肺總?cè)萘肯陆?氣道壓力峰值過高甚至肺不張等嚴重并發(fā)癥

腹腔鏡手術(shù)中肥胖患者呼吸系統(tǒng)的臨床觀察

24術(shù)后注意事項麻醉蘇醒和拔管（1）拔管后，短期內(nèi)病態(tài)肥胖患者就有發(fā)生呼吸道梗阻的高風險。拔管前，有必要使患者完全清醒。仍應于斜坡位拔管。（2）如果再次插管可能會比較困難時，強烈推薦經(jīng)過替換管路進行拔管。術(shù)后注意事項麻醉蘇醒和拔管25術(shù)后注意事項（3）拔管前提高吸氣中的氧含量可以延長氧飽和度降低到危急程度的時間。也許只應對有額外困難氣道危險因素的患者給予100%濃度的氧氣。對中度肥胖患者的研究證實，低濃度的氧氣對拔管后肺損傷的影響較小。術(shù)后注意事項（3）拔管前提高吸氣中的氧含量可以延長氧飽和度降26術(shù)后注意事項麻醉后

（1）手術(shù)后24h內(nèi)，盡管經(jīng)鼻導管給予吸氧(3L/min)，病態(tài)肥胖患者仍經(jīng)常出現(xiàn)氧飽和度下降。

（2）恢復時間持續(xù)至少24小時。術(shù)后注意事項麻醉后27總結(jié)1氣道管理方案，應基于徹底的全面氣道檢查，而不是僅僅基于是否有病態(tài)肥胖2必須預吸氧，采取PEEP和經(jīng)鼻咽吸氧將更為有效。隨后應采取限制肺不張的措施。3遇通氣或插管困難，

插管型喉罩特別適合做為急救裝置。應在便于再次插管的體位下進行拔管總結(jié)1氣道管理方案，應基于徹底的全面氣道檢查，而不是僅僅基于28ThankYou!ThankYou!29肥胖患者的氣道管理麻醉科王陶然肥胖患者的氣道管理麻醉科王陶然301術(shù)前困難氣道評估2術(shù)中困難氣道管理3肥胖和呼吸系統(tǒng)4術(shù)后注意事項1術(shù)前困難氣道評估2術(shù)中困難氣道管理3肥胖和呼吸系統(tǒng)4術(shù)后31肥胖的診斷標準體重指數(shù)

BMI=體重（kg）/身高2（M2）世界衛(wèi)生組織診斷標準:BMI介于25～29.9kg/m2超重

30～34.9kg/m2

肥胖

35～49.9kg/m2

病態(tài)肥胖≥50kg/m2

超級病態(tài)肥胖我國診斷標準:BMI介于24～27.9kg/m2

超重≥28kg/m2

肥胖肥胖的診斷標準體重指數(shù)32肥胖與呼吸系統(tǒng)

1、呼吸系統(tǒng)順應性下降

Damia等研究顯示，肥胖患者胸腹部脂肪堆積，肺和胸廓順應性隨著BMI的增長呈指數(shù)下降,嚴重肥胖患者可降至正常體重患者的30%。

肥胖與呼吸系統(tǒng)33肥胖與呼吸系統(tǒng)

2、功能殘氣量(FRC)下降,肺內(nèi)分流明顯增加。（1）功能殘氣量定義：平靜呼氣后肺內(nèi)殘留的氣量。

作用：穩(wěn)定肺泡氣體分壓，減少通氣間歇對肺泡內(nèi)氣體交換的影響。肥胖與呼吸系統(tǒng)2、功34肥胖與呼吸系統(tǒng)（2）病態(tài)肥胖患者的FRC下降,肺內(nèi)分流明顯增加

Seet等研究發(fā)現(xiàn),麻醉狀態(tài)下,非肥胖患者的FRC僅下降約20%,而肥胖患者的FRC可下降50%;非肥胖患者的肺內(nèi)分流約占2%～5%,而肥胖患者則高達10%～25%。肥胖與呼吸系統(tǒng)35肥胖與呼吸系統(tǒng)3、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)（1）原因：由于咽腔狹窄或塌陷導致患者反復發(fā)生睡眠時呼吸暫?；虻屯獾囊环N臨床綜合征。（2）臨床表現(xiàn)：睡眠低通氣或呼吸暫停,血氧飽和度降低,打鼾,日間困倦嗜睡,實驗室檢查示低氧血癥、高二氧化碳血癥。肥胖與呼吸系統(tǒng)3、阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)36肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）診斷標準:多導睡眠呼吸監(jiān)測

，口鼻氣流停止≥10s,每小時呼吸暫停加呼吸低通氣達5次以上,或每晚7h呼吸暫停加呼吸低通氣達30次以上。（4）發(fā)病率：肥胖患者中高達40%～75%，漏診率達60%～70%,漏診可導致嚴重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。對于所有病態(tài)肥胖患者,都應該篩查OSA。肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）診斷標準:多導睡眠呼吸監(jiān)測，口鼻氣流37肥胖與呼吸系統(tǒng)4、低通氣綜合征

（1）定義：肥胖患者(BMI>30kg/m2)合并清醒時動脈高二氧化碳血癥(PaCO2>45mmHg),且除外其他已知導致低通氣的原因。（2）機制：不明確?？赡車乐豋SA患者由于長期存在夜間低02血癥和高co2血癥,呼吸中樞對高co2的敏感性逐漸降低,呼吸的驅(qū)動最終只能依賴于低氧血癥,從而導致Ⅱ型呼衰。肥胖與呼吸系統(tǒng)4、低通氣綜合征38肥胖與呼吸系統(tǒng)（3）發(fā)生率:當BMI>35kg/m2

，約為31%;

當BMI>50kg/m2，約為50%以上（4）Pickwickian綜合征：嚴重患者表現(xiàn)為肥胖、重度嗜睡、低氧血癥、高二氧化碳血癥、右心衰竭和紅細胞增多癥。肥胖與呼吸系統(tǒng)39肥胖與呼吸系統(tǒng)5、氣道反應性改變（1）定義：氣道受到某種刺激發(fā)生縮窄的程度。（2）機制：炎癥急性期反應產(chǎn)物和炎性因子增多。（3）臨床表現(xiàn)：支氣管哮喘，小氣道狹窄甚至關(guān)閉，最終導致缺氧和二氧化碳蓄積，Q/V比例失調(diào)。肥胖與呼吸系統(tǒng)5、氣道反應性改變40術(shù)前困難氣道評估有文獻報道肥胖患者困難插管的發(fā)生率高達13%。術(shù)前OSA、頸圍>43cm和Mallampati分級>Ⅲ級是預測肥胖患者困難氣道的獨立敏感指標。單純BMI并不是預測困難氣道的有效指標。如果患者的Mallampati分級、甲頦距、頸部活動度等指標均正常,即使BMI值很高,其發(fā)生直接喉鏡插管困難的風險也較低。術(shù)前困難氣道評估有文獻報道肥胖患者困難插管的發(fā)生率高達1341術(shù)前困難氣道評估

采集病史體格檢查Mallampati分級口咽鼻腔張口度（3.5~5.5cm）坐位和仰臥位頸部活動（大于80度）甲頜間距（大于6.5cm）頸圍：甲狀軟骨水平的頸部周長大于43cm術(shù)前困難氣道評估

采集病史42術(shù)前困難氣道評估血常規(guī)(排除有無紅細胞增多癥)胸部X線臥立位血氣分析臥立位肺功能所有病態(tài)肥胖患者都應進行OSA篩查術(shù)前困難氣道評估血常規(guī)(排除有無紅細胞增多癥)43Relationshipofbodyposition,upperairwaymorphology,andseverityofobstructivesleepapnea/hypopneasyndromeamongChinesepatients

ActaOto-Laryngologica,2011;131:173–180TableI.DemographicfeaturesoftotalgroupandgroupswithdifferentseverityofOSAHS.BMI(kg/m2)28.18±4.4226.59±4.0529.57±3.9731.28±3.82<0.001Neckcircu38.35±3.7137.39±3.5838.75±3.6440.64±3.130.001mference(cm)

TotalMildOSAHSModerateOSAHSSevereOSAHSFeature(n=103)(n=61)(n=20)(n=22)pvalueConclusion：WehaveshownthattheBMI,neckcircumference,andMMParepredictiveoftheseverityofOSAHS.TheneckcircumferenceandMMP,whichreflectstructuralnarrowingoftheupperairway,arereadilyidentifiedandcaneasilybeincorporatedintotheroutinephysicalexamination.Relationshipofbodyposition,44術(shù)前困難氣道評估

注意事項風險告知,包括清醒插管、術(shù)后拔管延遲、呼吸機輔助呼吸,甚至氣管切開的可能性。避免使用呼吸抑制的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥

對于胃食管反流和需要清醒插管的患者,需嚴格禁食水,必要時給予促胃動力藥物和抑酸藥物。術(shù)前困難氣道評估

注意事項45術(shù)中氣道管理

誘導前

1、擺置患者體位方法：頭部、頸部和上半軀干下放置折疊毯子，直至成“斜坡位”。與“嗅物”位相比，“斜坡”位可以改善病態(tài)肥胖患者的插管條件。術(shù)中氣道管理誘導前46術(shù)中氣道管理圖1一名病態(tài)肥胖患者處于“斜坡”體位。其外耳道和胸骨頸靜脈切跡水平位對齊。圖2同一患者(圖1中)處于“嗅物”位。術(shù)中氣道管理圖1一名病態(tài)肥胖患者處于“斜坡”體位。其外耳道47術(shù)中氣道管理

2、預吸氧

（1）麻醉前保持患者于25°頭高體位給氧去氮。（2）喉鏡操作時，通過經(jīng)鼻咽插入的10Fr的導管被動給予5L/min流量的氧氣。（3）誘導時采用壓力為10cmH2O的PEEP。術(shù)中氣道管理2、預吸氧48術(shù)中氣道管理

麻醉誘導

1、快速序貫誘導：仍是重要方案。尤其對妊娠，胃腸道疾病，急診病態(tài)肥胖患者。在確保氣道安全前麻醉患者，一定要確保達到足夠的麻醉深度，在淺麻醉下進行咽部插管是誤吸的重要誘因。2、清醒插管：多用于除肥胖外沒有其他危險因素的已禁食患者。術(shù)中氣道管理麻醉誘導49術(shù)中氣道管理注意：（1）如果面罩通氣困難，應換用聲門上氣道裝置。（2）插管型喉罩尤其適合做為插管失敗和通氣失敗的急救裝置。

術(shù)中氣道管理注意：50術(shù)中氣道管理（3）斜坡位使喉鏡暴露更容易。（4）傳統(tǒng)方法困難時視頻喉鏡，視可尼，纖維喉鏡效果可能好。以上用具應備齊。術(shù)中氣道管理51術(shù)中氣道管理麻醉維持（1）病態(tài)肥胖患者肺不張的比例從總肺容積的1%上升到11%，呼氣末肺容積降低到誘導前的一半。要拮抗此影響，可保持吸氣壓力在55cmH2O，隨后以10cmH2O壓力行PEEP。單用PEEP或單提高吸氣壓力都不能對肺不張產(chǎn)生持久的影響。（2）壓力控制通氣優(yōu)于容量控制通氣術(shù)中氣道管理麻醉維持52

腹腔鏡手術(shù)中肥胖患者呼吸系統(tǒng)的