婦科培訓(xùn)課件-子宮內(nèi)膜異位癥

子宮內(nèi)膜異位癥學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握子宮內(nèi)膜異位癥的概念熟悉子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制熟悉子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)掌握子宮內(nèi)膜異位癥的治療子宮內(nèi)膜異位癥定義發(fā)病機(jī)制病理特點(diǎn)臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療與預(yù)防主要內(nèi)容

當(dāng)具有生長(zhǎng)功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外的身體其他部位時(shí)稱(chēng)子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)

子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但具有類(lèi)似惡性腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和侵蝕能力

定

義5我們將其認(rèn)為是一種“良性癌”遺傳性疾病炎癥性疾病免疫性疾病“ABC”----A

BenignCancer出血引起的疾病器官依賴(lài)性疾病激素依賴(lài)性疾病1998.QuibecIntEM定

義病變廣泛形式表現(xiàn)多樣極具浸潤(rùn)性可形成廣泛、嚴(yán)重的粘連癥狀體征與疾病的嚴(yán)重程度不成正比由于其激素依賴(lài)性，治療后極易復(fù)發(fā)疾病特點(diǎn)發(fā)病率3%～10%的育齡婦女患有此病婦科手術(shù)發(fā)現(xiàn)，約5％-15％不孕行腹腔鏡檢查患者，約12％—48％與卵巢的周期性變化有關(guān)與遺傳有關(guān)，可能為多基因遺傳可能是激素依賴(lài)性疾病發(fā)生部位卵巢子宮直腸后陷凹盆腔腹膜腹壁切口膀胱切口膀胱壁宮頸輸卵管腸壁外陰陰道其他（如肺、手等）無(wú)處不在盆腔“沙塵暴”子宮內(nèi)膜異位癥病變分布引起內(nèi)異癥的原因是什么？發(fā)病機(jī)制異位種植學(xué)說(shuō)--經(jīng)血逆流--淋巴靜脈播散體腔上皮化生學(xué)說(shuō)誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)遺傳因素免疫與炎癥學(xué)說(shuō)12

發(fā)病機(jī)制眾說(shuō)紛紜以子宮內(nèi)膜種植和體腔上皮化生為主要理論關(guān)鍵在于科學(xué)解釋模型建立臨床循證發(fā)病機(jī)制子宮內(nèi)膜種植學(xué)說(shuō)經(jīng)血逆流→輸卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜先天性陰道閉鎖或?qū)m頸狹窄→經(jīng)血逆流剖宮取胎術(shù)后→腹壁切口分娩后→會(huì)陰切口醫(yī)源性播散無(wú)法解釋盆腔外的子宮內(nèi)膜異位癥?。?！發(fā)病機(jī)制經(jīng)血逆流種植學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制E2PIL-6TGF-IL-1Others子宮內(nèi)膜異位癥不發(fā)展成為子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制正常月經(jīng)黏附侵襲血管形成圖解AttachmentNeovascularizationProliferationMigarationInflammatoryreactionfibrosisPartialSheddingRedBlackWhiteHypothesisoftheevolutionofperitonealendometriosis

17淋巴及靜脈播散種植學(xué)說(shuō)盆腔淋巴管和淋巴結(jié)中發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織盆腔靜脈中也發(fā)現(xiàn)有子宮內(nèi)膜組織如肺、手或大腿皮膚和肌肉子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制體腔上皮分化的組織，在反復(fù)受到經(jīng)血、慢性炎癥或持續(xù)卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內(nèi)膜樣組織僅動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，無(wú)充分的臨床或?qū)嶒?yàn)依據(jù)發(fā)病機(jī)制體腔上皮化生+誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)直腸陰道內(nèi)膜異癥組織發(fā)生學(xué)假說(shuō)苗勒氏管殘余內(nèi)膜腺體＋間質(zhì)平滑肌增生腺肌瘤樣結(jié)節(jié)體腔上皮化生+誘導(dǎo)學(xué)說(shuō)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制遺傳因素具有家族聚集性患者一級(jí)親屬發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加7倍單卵雙胎共患率75%異位組織存在多種染色體異常大部分女性經(jīng)期有經(jīng)血逆流，而只有少數(shù)人發(fā)生本病，因而認(rèn)為免疫紊亂時(shí)發(fā)生本病。血IgG、抗子宮內(nèi)膜自身抗體↑子宮內(nèi)膜IgG、補(bǔ)體C3沉積率↑巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞及細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)說(shuō)病理特點(diǎn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和種植生長(zhǎng)能力基本病理變化異位內(nèi)膜→卵巢激素的變化→周期性出血周?chē)w維組織增生和周?chē)M織緊密粘連形成病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊卵巢巧克力囊腫(ChocolateCyst)正常盆腔結(jié)構(gòu)病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)常見(jiàn)病變部位病理特點(diǎn)病變部位：卵巢巧克力囊腫(ChocolateCyst)病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)卵巢內(nèi)膜樣囊腫巧克力囊腫(ChocolateCyst)病理特點(diǎn)病變部位：腹膜火焰狀紅色灶棕色結(jié)節(jié)狀病變白色混濁腹膜灶腹膜缺損火焰狀紅色病變?cè)缙跒V泡、紅色病變病理特點(diǎn)中期棕色結(jié)節(jié)狀病變病理特點(diǎn)晚期腹膜缺損、白色病變病理特點(diǎn)病理特點(diǎn)晚期腹膜缺損“window”病理特點(diǎn)病變部位：宮骶韌帶Douglas陷凹和子宮后壁下段早期:紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀結(jié)節(jié)晚期:Douglas陷凹變淺

甚至完全消失病理特點(diǎn)直腸陷凹粘連變淺宮骶韌帶處水泡狀病變子宮直腸陷凹半封閉病理特點(diǎn)病變部位：宮頸較少位于表淺的粘膜面或深部間質(zhì)內(nèi)病理特點(diǎn)臨床表現(xiàn)癥狀1疼痛，70-80%（痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、肛門(mén)墜痛）不孕，50%23月經(jīng)異常，15-30%(經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量增多)盆腔包塊，17-44%45侵犯特殊部位臨床表現(xiàn)特殊部位內(nèi)異癥腸道腹痛、腹瀉、便秘、周期性少量便血膀胱尿頻、尿痛血尿、尿急腹壁切口瘢痕部位結(jié)節(jié)月經(jīng)相關(guān)性疼痛其他部位周期性疼痛，出血相應(yīng)癥狀肺、胸膜咳血、氣胸輸尿管狹窄，阻塞腎盂積水腎萎縮臨床表現(xiàn)子宮后位、活動(dòng)度差1宮骶韌帶，后陷凹觸痛性結(jié)節(jié)2附件區(qū)可及囊性固定包塊33藍(lán)紫色斑點(diǎn)，小結(jié)節(jié)44體征診斷育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動(dòng)的囊性包塊B型超聲檢查：卵巢內(nèi)膜異位囊腫CA125值測(cè)定：一般在200u/ml以下腹腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法診斷病史1體格檢查2輔助檢查3診斷病史

臨床癥狀繼發(fā)性痛經(jīng)伴進(jìn)行性加重慢性盆腔痛—與月經(jīng)及手術(shù)操作關(guān)系月經(jīng)史孕產(chǎn)史家族史手術(shù)史診斷體格檢查

雙合診及三合診

捫及與子宮相連的囊性包塊盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)診斷實(shí)驗(yàn)室檢查

CA125

輕度增高（對(duì)低于200

u/ml），

重癥患者明顯

多用于重度內(nèi)異癥和疑有深部異位癥患者敏感性及特異性較低

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)用于評(píng)估療效和預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)診斷影像學(xué)檢查

B超

特異性及敏感性均96%以上

了解病灶位置，大小，內(nèi)容物及血供情況

囊腫呈圓形或橢圓形，與周邊粘連

囊壁厚而粗糙，內(nèi)有細(xì)小絮狀光點(diǎn)診斷影像學(xué)檢查

CT或MRI

診斷價(jià)值同超聲

費(fèi)用較高

不作為首選診斷方法診斷腹腔鏡檢查

最佳診斷方法盆腔內(nèi)異癥確診方法直視典型病灶或可疑病變活檢即可確診可同時(shí)開(kāi)展治療診斷腹腔鏡檢查首選人群疑有內(nèi)異癥的不孕癥患者婦科檢查或超聲無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的慢性腹痛及痛經(jīng)進(jìn)行性加重者有癥狀特別的CA125升高者鑒別診斷卵巢惡性腫瘤發(fā)展迅速，持續(xù)性腹痛包塊以實(shí)性或混合性居多盆腔炎性包塊以往多有急性盆腔感染和反復(fù)感染發(fā)作疼痛不僅限于經(jīng)期子宮腺肌病子宮均勻性增大常與內(nèi)異癥并存臨床分期治療目的治療縮減和去除病灶1減輕和控制疼痛2治療和促進(jìn)生育3預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)4治療既往治療年齡癥狀病變程度生育要求個(gè)體化治療

期待療法—無(wú)癥狀或癥狀輕微患者藥物治療--

有生育要求的輕度患者

年輕無(wú)繼續(xù)生育要求的重度患者手術(shù)治療—

有生育要求病變較重者→保守手術(shù)

無(wú)生育要求→半保守手術(shù)或根治性手術(shù)治療治療原則

期

待

治療定期隨訪(fǎng)對(duì)癥處理（前列腺素合成酶抑制劑）盡早促使妊娠（希望生育者）治療治療藥物作用機(jī)制阻斷H-P-O軸刺激抑制雌激素合成對(duì)抗雌激素作用異位內(nèi)膜增殖停止發(fā)生萎縮

性激素療法治療

性激素療法假孕療法：口服避孕藥高效孕激素療法：甲羥孕酮、炔諾酮孕激素受體拮抗劑：米非司酮假絕經(jīng)療法：孕三烯酮、達(dá)那唑促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療口服避孕藥最早用于治療的藥物低劑量高效孕激素和炔雌醇復(fù)合制劑降低垂體促性腺激素水平直接作用于子宮內(nèi)膜及異位內(nèi)膜導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮及經(jīng)量減少副作用：惡性，嘔吐，血栓形成

性激素療法治療GnRH-a藥物性卵巢切除促進(jìn)LH和FSH釋放抑制垂體促性腺激素水平卵巢激素水平明顯下降副作用：潮熱、陰道干燥等絕經(jīng)癥狀反向添加治療

性激素療法

亮丙瑞林僅在第一次用藥后的短時(shí)間內(nèi)，具有其本來(lái)的激動(dòng)劑作用，一時(shí)性地促進(jìn)FSH分泌、LH分泌和雌性激素的分泌。之后就將降低下垂體、卵巢的反應(yīng)性（desensitization），從而抑制FSH分泌、LH分泌，以及雌性激素的分泌。

手術(shù)治療治療1保留生育功能手術(shù)治療2保留卵巢功能手術(shù)治療3根治性手術(shù)治療保留生育功能手術(shù)手術(shù)目的：切除或破壞可見(jiàn)病灶恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)手術(shù)對(duì)象：藥物治療無(wú)效，年輕有生育要求者術(shù)后易復(fù)發(fā)，應(yīng)盡早妊娠或藥物治療治療保留卵巢功能手術(shù)手術(shù)目的：切除盆腔內(nèi)病灶及子宮保留至少一側(cè)

或部分卵巢手術(shù)對(duì)象：III/IV期（45歲以下），癥狀明顯且無(wú)

生育要求術(shù)后復(fù)發(fā)約5%治療根治性手術(shù)手術(shù)目的：切除子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有病灶手術(shù)對(duì)象：45歲以上重癥患者幾乎不復(fù)發(fā)，殘留部分病灶可自行萎縮退化消失治療治療

手術(shù)與藥物聯(lián)合治療術(shù)前用藥3-6個(gè)月內(nèi)異灶縮小、軟化利于縮小手術(shù)范圍有利于手術(shù)操作術(shù)后用藥6個(gè)月殘留內(nèi)異灶萎縮退化減少?gòu)?fù)發(fā)治療

其他治療三階段治療（手術(shù)-藥物-腹腔鏡手術(shù)）1妊娠2助孕技術(shù)3防止經(jīng)血逆流藥物避孕

防止醫(yī)源性異位內(nèi)膜種植預(yù)防子宮腺肌病

朱芝玲復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院

二〇一七年十一月一日

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握子宮腺肌病的概念了解子宮腺肌病發(fā)病機(jī)制及病理特點(diǎn)熟悉子宮腺肌病的臨床表現(xiàn)熟悉子宮腺肌病的治療定義子宮腺肌病子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層多發(fā)生于30-50歲經(jīng)產(chǎn)婦合并內(nèi)異癥半數(shù)合并子宮肌瘤受雌激素調(diào)節(jié)病因多次妊娠分娩人工流產(chǎn)慢性子宮內(nèi)膜炎內(nèi)膜基底層損傷+缺乏黏膜下層保護(hù)基底層內(nèi)膜侵入肌層生長(zhǎng)子宮腺肌癥子宮均勻性增大，呈球形累及后壁居多剖面肌層顯著增厚且硬無(wú)旋渦狀結(jié)構(gòu)與周?chē)訜o(wú)明顯界限病理肌層內(nèi)呈島狀分布典型的子宮內(nèi)膜

腺體與間質(zhì)組成內(nèi)膜不成熟基