病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑(2009年版)一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診療為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：）行永久心臟起搏器置入術(shù)（）（二）診療依照。依據(jù)《ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器材治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期)和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)第一版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南包含一系列心律失態(tài)：竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時功能不全。臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。心電圖和動向心電圖表現(xiàn)為：（1）嚴重的竇性心動過緩（心率<50次/分）；2）竇性停搏和/或竇房阻滯；3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動過速（心房顫動、心房撲動、室上性心動過速）和心動過緩交替出現(xiàn)；4）連續(xù)心房顫動在電復律后無可保持的竇性心律；5）長遠、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；6）活動后心率不提升或提升不足。（三）治療方案的選擇。依據(jù)《ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器材治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期)和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)第一版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南1.暫時心臟起搏器置入術(shù)（必需時緊急使用）。永久心臟起搏器置入術(shù)：類適應證：1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動過緩、竇性停搏或竇房阻滯；2）因為某些疾病一定使用特定藥物，而此藥物可能引起或加重竇性心動過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；3）因竇房結(jié)變時性不好,運動時心率不可以相應增快而引起癥狀者。IIa類適應證：（1）自覺或藥物引發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率<40次/分。有疑似心動過緩的癥狀，但未證明與所發(fā)生的心動過緩相關(guān)；（2）不明原由的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查引發(fā)竇房結(jié)功能阻礙者。IIb類適應證：清醒狀態(tài)下心率長遠低于40次/分，而無癥狀或癥狀稍微。3.一般治療：提升心率（起搏器置入前），急救治療，對癥治療。（四）標準住院日為5-10天。（五）進入路徑標準。1.第一診療一定吻合ICD-10：病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。除外藥物、電解質(zhì)雜亂等可逆要素影響。除外渾身其余疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動過緩、合并渾身急性感染性疾病等。除外心臟急性活動性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。當患者同時擁有其余疾病診療，但在住院時期不需特別辦理也不影響第一診療的臨床路徑流程實行時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）1-3天。必需的檢查項目：血老例+血型、尿老例、大便老例+潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；心電圖、胸片、超聲心動圖檢查；小時動向心電圖(如近期已查,可不再重復檢查)。（七）選擇用藥。依據(jù)基礎疾病狀況對癥治療。2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時停用低分子肝素，控制

INR

在以下。3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。必需時術(shù)前使用預防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。（八）手術(shù)日為住院第2-4日。手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。麻醉方式：局麻。手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導線。術(shù)頂用藥：局麻、冷靜藥物等。其余藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復4-7天。術(shù)后復查項目：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必需時復查24小時動向心電圖、超聲心動圖。術(shù)后用藥：1）抗菌藥物1-3天（參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達標前，應聯(lián)合應用低分子肝素皮下注射。術(shù)后注意事項：（1）術(shù)后平臥12小時，沙袋局部壓迫止血6-8小時。2）親近觀察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。3）連續(xù)心電監(jiān)測1-2天，評估起搏器工作能否正常。4）已有暫時起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應及時撤掉暫時起搏導線，患肢制動，每日換藥；術(shù)后酌情加用適當?shù)头肿痈嗡?，預防長遠臥床以致的深靜脈血栓形成。（十）出院標準。起搏器工作正常。生命體征穩(wěn)固。手術(shù)切口愈合優(yōu)異。（十一）變異及原由解析。出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血氣胸、局部血腫、心臟壓塞、導線脫位等。出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失態(tài)）控制不好。二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診療為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：）行永久心臟起搏器置入術(shù)（）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5-10天到達急診住院第1-3天時間住院第1-2天（適用于急診暫時起搏）（術(shù)前日）□描記心電圖□上司醫(yī)師查房□上司醫(yī)師查房□連續(xù)心電監(jiān)測□確立診療方案□確立治療方案主□病史咨詢、體格檢查□明確適應證□心律失態(tài)“老例治療”要□血流動力學評估□心律失態(tài)“老例治療”□起搏器置入術(shù)前準備診□請心血管?？漆t(yī)師會診□議論渾身及心臟狀況□向患者及家屬交待病情和治療□制定治療方案□調(diào)整水電酸堿均衡療措施、簽訂“知情贊同書”、工□向患者家屬交待病情和治療措□改進心功能“自費協(xié)議書”作施，簽訂“暫時起搏器置入術(shù)”□選擇合適的起搏裝置知情贊同書長遠醫(yī)囑：長遠醫(yī)囑：長遠醫(yī)囑：□預防應用抗菌藥物（酌情）□心律失態(tài)護理老例□心律失態(tài)護理老例重□連續(xù)心電監(jiān)測□二級護理□二級護理暫時醫(yī)囑：□普食□普食點□心電圖□預防應用抗菌藥物□預防應用抗菌藥物醫(yī)□血老例□連續(xù)心電監(jiān)測□連續(xù)心電監(jiān)測□凝血功能暫時醫(yī)囑：暫時醫(yī)囑：囑□感染性疾病篩查□心電圖，Holter□心電圖□擬局麻下暫時起搏器置入術(shù)□血老例+血型、尿老例、大□擬明天局麻下行起搏器置入□備皮便老例+潛血術(shù)□建立靜脈通路□凝血功能、肝腎功能、電□備皮解質(zhì)、心肌酶、血糖□建立靜脈通路□感染性疾病篩查□胸片□超聲心動圖□協(xié)助患者或家屬完成掛號、交□協(xié)助患者或家屬完成“入□宣教主要費手續(xù)院手續(xù)”□心理和生活護理護理□靜脈取血□靜脈取血□協(xié)助醫(yī)師評估實驗室檢查工作□建立靜脈通路□備皮□備皮□建立靜脈通路、輸液病情□無□有，原由：□無□有，原由：□無□有，原由：變異1．1．1．記錄2．2．2．護士署名醫(yī)師署名住院第2-4天住院第5-6天住院第7-10天時間（手術(shù)日）（術(shù)后1-2天）（術(shù)后3-6天，出院日）主□置入永久起搏器□上司醫(yī)師查房□拆線或預定拆線時間要□監(jiān)測生命體征□診療評估□觀察切口狀況診□預防感染□完成上司醫(yī)師查房記錄□通知出院處療□監(jiān)測起搏器工作狀況□起搏器術(shù)后治療□通知患者及家屬出院工□觀察切口狀況□預防手術(shù)并發(fā)癥□向患者交待出院后注意事項作□預防并發(fā)癥□預定復診日期□將“出院記錄”副本交予患者□如患者不可以如期出院，在病程記錄中說明原由和連續(xù)治療的方案長遠醫(yī)囑：長遠醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□今日局麻下行起搏器置入術(shù)□心律失態(tài)護理老例□出院帶藥□心律失態(tài)護理老例□二級護理□門診隨診□二級護理□普食□拆線或預定拆線時間重□普食□預防性應用抗菌藥物□出院前心電圖□預防性應用抗菌藥物□連續(xù)心電監(jiān)測點□連續(xù)心電監(jiān)測暫時醫(yī)囑：醫(yī)暫時醫(yī)囑：□心電圖□術(shù)前禁食□24小時動向心電圖囑□心電圖□超聲心動圖□換藥□胸