病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑

病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑(2009年版)一、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診療為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：）行永久心臟起搏器置入術(shù)（）（二）診療依照。依據(jù)《ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器材治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期)和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)第一版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南包含一系列心律失態(tài)：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、慢快綜合征、竇性心律變時(shí)功能不全。臨床表現(xiàn)：心悸、胸悶、氣短、乏力、黑蒙、暈厥等。心電圖和動(dòng)向心電圖表現(xiàn)為：（1）嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過緩（心率<50次/分）；2）竇性停搏和/或竇房阻滯；3）慢快綜合征：陣發(fā)性心動(dòng)過速（心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速）和心動(dòng)過緩交替出現(xiàn)；4）連續(xù)心房顫動(dòng)在電復(fù)律后無可保持的竇性心律；5）長遠(yuǎn)、緩慢的房室交界性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室阻滯和室內(nèi)阻滯；6）活動(dòng)后心率不提升或提升不足。（三）治療方案的選擇。依據(jù)《ACC/AHA/HRS2008年心臟節(jié)律異常器材治療指南》(JAAC,2008,51卷,21期)和《臨床技術(shù)操作規(guī)范－心電生理和起搏分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)第一版社，2009年）等國內(nèi)外治療指南1.暫時(shí)心臟起搏器置入術(shù)（必需時(shí)緊急使用）。永久心臟起搏器置入術(shù)：類適應(yīng)證：1）病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為有相關(guān)癥狀的心動(dòng)過緩、竇性停搏或竇房阻滯；2）因?yàn)槟承┘膊∫欢ㄊ褂锰囟ㄋ幬?，而此藥物可能引起或加重竇性心動(dòng)過緩并產(chǎn)生相關(guān)癥狀者；3）因竇房結(jié)變時(shí)性不好,運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不可以相應(yīng)增快而引起癥狀者。IIa類適應(yīng)證：（1）自覺或藥物引發(fā)的竇房結(jié)功能低下，心率<40次/分。有疑似心動(dòng)過緩的癥狀，但未證明與所發(fā)生的心動(dòng)過緩相關(guān)；（2）不明原由的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查引發(fā)竇房結(jié)功能阻礙者。IIb類適應(yīng)證：清醒狀態(tài)下心率長遠(yuǎn)低于40次/分，而無癥狀或癥狀稍微。3.一般治療：提升心率（起搏器置入前），急救治療，對癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診療一定吻合ICD-10：病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼。除外藥物、電解質(zhì)雜亂等可逆要素影響。除外渾身其余疾病，如甲狀腺功能低下引起的心動(dòng)過緩、合并渾身急性感染性疾病等。除外心臟急性活動(dòng)性病變，如急性心肌炎、心肌缺血或心肌梗死。當(dāng)患者同時(shí)擁有其余疾病診療，但在住院時(shí)期不需特別辦理也不影響第一診療的臨床路徑流程實(shí)行時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。必需的檢查項(xiàng)目：血老例+血型、尿老例、大便老例+潛血；肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖檢查；小時(shí)動(dòng)向心電圖(如近期已查,可不再重復(fù)檢查)。（七）選擇用藥。依據(jù)基礎(chǔ)疾病狀況對癥治療。2.使用抗凝藥物（如華法林）者術(shù)前需停用3-4天，改為低分子肝素皮下注射，術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素，控制

INR

在以下。3.停用抗血小板藥物（如阿司匹林等）7天以上。必需時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。（八）手術(shù)日為住院第2-4日。手術(shù)方式：永久心臟起搏器置入術(shù)。麻醉方式：局麻。手術(shù)內(nèi)置物：脈沖發(fā)生器、電極導(dǎo)線。術(shù)頂用藥：局麻、冷靜藥物等。其余藥物：急救及治療心血管疾病的相關(guān)藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-7天。術(shù)后復(fù)查項(xiàng)目：心電圖、胸片、起搏器測試+程控；必需時(shí)復(fù)查24小時(shí)動(dòng)向心電圖、超聲心動(dòng)圖。術(shù)后用藥：1）抗菌藥物1-3天（參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）。2）需抗凝的患者術(shù)后2-3天重新開始華法林抗凝，使用華法林患者在INR達(dá)標(biāo)前，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素皮下注射。術(shù)后注意事項(xiàng)：（1）術(shù)后平臥12小時(shí)，沙袋局部壓迫止血6-8小時(shí)。2）親近觀察切口，1-3天換藥1次，術(shù)后第7天拆線。3）連續(xù)心電監(jiān)測1-2天，評估起搏器工作能否正常。4）已有暫時(shí)起搏器置入者，置入永久起搏器術(shù)后，應(yīng)及時(shí)撤掉暫時(shí)起搏導(dǎo)線，患肢制動(dòng)，每日換藥；術(shù)后酌情加用適當(dāng)?shù)头肿痈嗡?，預(yù)防長遠(yuǎn)臥床以致的深靜脈血栓形成。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。起搏器工作正常。生命體征穩(wěn)固。手術(shù)切口愈合優(yōu)異。（十一）變異及原由解析。出現(xiàn)操作相關(guān)并發(fā)癥，如血?dú)庑亍⒕植垦[、心臟壓塞、導(dǎo)線脫位等。出現(xiàn)切口不愈合、感染等并發(fā)癥。并發(fā)癥（如高血壓病、快速性心律失態(tài)）控制不好。二、病態(tài)竇房結(jié)綜合征臨床路徑表單適用對象：第一診療為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（ICD-10：）行永久心臟起搏器置入術(shù)（）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-10天到達(dá)急診住院第1-3天時(shí)間住院第1-2天（適用于急診暫時(shí)起搏）（術(shù)前日）□描記心電圖□上司醫(yī)師查房□上司醫(yī)師查房□連續(xù)心電監(jiān)測□確立診療方案□確立治療方案主□病史咨詢、體格檢查□明確適應(yīng)證□心律失態(tài)“老例治療”要□血流動(dòng)力學(xué)評估□心律失態(tài)“老例治療”□起搏器置入術(shù)前準(zhǔn)備診□請心血管?？漆t(yī)師會診□議論渾身及心臟狀況□向患者及家屬交待病情和治療□制定治療方案□調(diào)整水電酸堿均衡療措施、簽訂“知情贊同書”、工□向患者家屬交待病情和治療措□改進(jìn)心功能“自費(fèi)協(xié)議書”作施，簽訂“暫時(shí)起搏器置入術(shù)”□選擇合適的起搏裝置知情贊同書長遠(yuǎn)醫(yī)囑：長遠(yuǎn)醫(yī)囑：長遠(yuǎn)醫(yī)囑：□預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物（酌情）□心律失態(tài)護(hù)理老例□心律失態(tài)護(hù)理老例重□連續(xù)心電監(jiān)測□二級護(hù)理□二級護(hù)理暫時(shí)醫(yī)囑：□普食□普食點(diǎn)□心電圖□預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物□預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物醫(yī)□血老例□連續(xù)心電監(jiān)測□連續(xù)心電監(jiān)測□凝血功能暫時(shí)醫(yī)囑：暫時(shí)醫(yī)囑：囑□感染性疾病篩查□心電圖，Holter□心電圖□擬局麻下暫時(shí)起搏器置入術(shù)□血老例+血型、尿老例、大□擬明天局麻下行起搏器置入□備皮便老例+潛血術(shù)□建立靜脈通路□凝血功能、肝腎功能、電□備皮解質(zhì)、心肌酶、血糖□建立靜脈通路□感染性疾病篩查□胸片□超聲心動(dòng)圖□協(xié)助患者或家屬完成掛號、交□協(xié)助患者或家屬完成“入□宣教主要費(fèi)手續(xù)院手續(xù)”□心理和生活護(hù)理護(hù)理□靜脈取血□靜脈取血□協(xié)助醫(yī)師評估實(shí)驗(yàn)室檢查工作□建立靜脈通路□備皮□備皮□建立靜脈通路、輸液病情□無□有，原由：□無□有，原由：□無□有，原由：變異1．1．1．記錄2．2．2．護(hù)士署名醫(yī)師署名住院第2-4天住院第5-6天住院第7-10天時(shí)間（手術(shù)日）（術(shù)后1-2天）（術(shù)后3-6天，出院日）主□置入永久起搏器□上司醫(yī)師查房□拆線或預(yù)定拆線時(shí)間要□監(jiān)測生命體征□診療評估□觀察切口狀況診□預(yù)防感染□完成上司醫(yī)師查房記錄□通知出院處療□監(jiān)測起搏器工作狀況□起搏器術(shù)后治療□通知患者及家屬出院工□觀察切口狀況□預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥□向患者交待出院后注意事項(xiàng)作□預(yù)防并發(fā)癥□預(yù)定復(fù)診日期□將“出院記錄”副本交予患者□如患者不可以如期出院，在病程記錄中說明原由和連續(xù)治療的方案長遠(yuǎn)醫(yī)囑：長遠(yuǎn)醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□今日局麻下行起搏器置入術(shù)□心律失態(tài)護(hù)理老例□出院帶藥□心律失態(tài)護(hù)理老例□二級護(hù)理□門診隨診□二級護(hù)理□普食□拆線或預(yù)定拆線時(shí)間重□普食□預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物□出院前心電圖□預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物□連續(xù)心電監(jiān)測點(diǎn)□連續(xù)心電監(jiān)測暫時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)暫時(shí)醫(yī)囑：□心電圖□術(shù)前禁食□24小時(shí)動(dòng)向心電圖囑□心電圖□超聲心動(dòng)圖□換藥□胸