異位妊娠-課件

2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟1女性38歲主訴

停經(jīng)42天，陰道流血6天，腹痛半天月經(jīng)、生育史

平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，孕2產(chǎn)1，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)避孕4年查體

BP90/60mmHg，P108bpm，眼瞼稍蒼白，腹部隆起，壓痛、反跳痛陽性，移動(dòng)性濁音可疑陽性婦科檢查

陰道少量暗紅色積血，后穹隆飽滿；宮頸舉痛陽性；子宮略大；右附件區(qū)可觸及一大小約5cm*6cm的囊實(shí)性包塊，邊界不清，壓痛明顯病例☆最可能的診斷？☆怎樣明確診斷？☆如何治療？2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟2異位妊娠2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟312

掌握臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷目標(biāo)與要求3熟悉處理原則

了解病因、病理（難點(diǎn)）2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟5正常受精卵運(yùn)行圖2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟6異位妊娠（Ectopicpregnancy）當(dāng)受精卵在子宮體腔以外的部位著床，稱為異位妊娠，習(xí)稱為宮外孕（Extrauterinepregnancy）

1%2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟72022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟8異位妊娠分類

2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟10壺腹部78%峽部12%傘部少見間質(zhì)部少見

輸卵管妊娠2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟12異位妊娠結(jié)局流產(chǎn)破裂陳舊性宮外孕繼發(fā)性腹腔妊娠2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟14異位妊娠結(jié)局—破裂2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟15陳舊性宮外孕

輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，也可能內(nèi)出血自然停止，胚胎死亡或吸收或反復(fù)內(nèi)出血，形成盆腔血腫，后機(jī)化變硬與周圍組織粘連2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟16繼發(fā)性腹腔妊娠輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，囊胚可排出至腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，胚胎可死亡或繼續(xù)生長發(fā)育形成繼發(fā)性腹腔妊娠或闊韌帶內(nèi)妊娠2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟17異位妊娠的診斷臨床表現(xiàn)癥狀體征輔助檢查2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟18

停經(jīng)陰道流血腹痛腹部包塊暈厥與休克!!!

臨床表現(xiàn)--癥狀2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟20陰道出血=月經(jīng)2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟21陰道出血病因與內(nèi)分泌有關(guān)與避孕藥物有關(guān)與懷孕生孩子有關(guān)與炎癥有關(guān)與安放宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)與創(chuàng)傷有關(guān)與生殖器官腫瘤有關(guān)2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟23臨床表現(xiàn)—體征

一般情況貧血貌休克表現(xiàn)腹部檢查下腹壓痛、反跳痛移動(dòng)性濁音陽性腹部包塊2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟24臨床表現(xiàn)—體征盆腔檢查盆腔檢查陰道有血后穹隆飽滿③宮頸搖舉痛④子宮漂浮感⑤附件包塊2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟26HCG測定異位妊娠時(shí)，HCG水平較宮內(nèi)妊娠低連續(xù)測定，HCG倍增時(shí)間>7日，異位妊娠可能性大倍增時(shí)間<1.4日，異位妊娠可能性小2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟27孕酮測定P=10-25ng/ml：輸卵管妊娠P>25ng/ml：異位妊娠幾率<1.5%P<5ng/ml：宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)或異位妊娠2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟28超聲診斷超聲顯像宮腔空虛宮旁低回聲2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟30子宮內(nèi)膜病理

宮體:稍大

內(nèi)膜:蛻膜化

增生期改變Arias-Stella反應(yīng)分泌期改變腺體高度增生，呈鋸齒狀腺細(xì)胞胞漿高度分泌呈空泡狀細(xì)胞核濃染，參差不齊2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟31腹腔鏡檢查—金標(biāo)準(zhǔn)2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟32異位妊娠的鑒別診斷輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)停經(jīng)多有有無無多無無腹痛撕裂樣下腹劇痛,自一側(cè)向全腹擴(kuò)散下腹中央陣發(fā)性墜痛兩下腹持續(xù)性疼痛轉(zhuǎn)移性右下腹痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛下腹一側(cè)突發(fā)疼痛陰道流血量少,色暗可有蛻膜由少到多無無無或如經(jīng)量無休克程度與外出血不成比例程度與外出血成比例無無無或較輕無體溫正?；蛏缘驼８吒哒Ｉ愿?022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟33輸卵管妊娠流產(chǎn)急性輸卵管炎急性闌尾炎黃體破裂卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)盆腔檢查宮頸搖舉痛,宮旁捫及包塊宮口稍開,子宮增大變軟舉宮頸時(shí)兩下腹疼無包塊直腸指診右側(cè)高位壓疼一側(cè)附件壓疼,無包塊宮頸舉疼,觸及腫塊白細(xì)胞記數(shù)–/––/血紅蛋白下降正?；蛏缘驼ＵＯ陆嫡：篑仿〈┐滩荒帩B出液或膿液陰血液陰?-HCG檢測++––––B型超聲一側(cè)附件低回聲可見孕囊宮內(nèi)見孕囊雙附件低回聲子宮附件無異常一側(cè)附件低回聲一側(cè)附件低回聲,邊緣清晰2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟34異位妊娠的鑒別診斷流產(chǎn)超聲宮內(nèi)可見妊娠囊急性輸卵管炎無停經(jīng)史黃體破裂多無停經(jīng)史卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)無停經(jīng)史痛經(jīng)無停經(jīng)史急性闌尾炎無停經(jīng)史急性胃腸炎無停經(jīng)史2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟35誤診案例12022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟36誤診案例2

病例摘要：現(xiàn)病史：患者３０歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛１天，以“急性闌尾炎”夜間急診入院。患者于入院前１天傍晚無明顯誘因感全腹隱痛，以右下腹為甚，２０ｍｉｎ后疼痛自行緩解，次晨腹痛又復(fù)出現(xiàn)，轉(zhuǎn)為持續(xù)性隱痛，不向他處放射，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘，體溫不高。既往史：既往體健，月經(jīng)史17歲2-3/30天，量中等，結(jié)婚10年未孕，LMP為33天前，在入院前1周曾行診斷性刮宮術(shù)，病理報(bào)告不詳。2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟37入院查體：體溫36.3℃，脈搏72次/分，血壓100/60mmHg。外科檢查：腹平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹未及包塊，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)偏內(nèi)下方壓痛并反跳痛，見局限性肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音低而少，腰大肌試驗(yàn)（+），閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)（+）。檢查：WBC16.4*10^9/L，N%85%。初步診斷：急性闌尾炎2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟38術(shù)中見：腹膜發(fā)藍(lán)，打開腹膜，盆腹腔可見鮮紅色血液100ml，探查闌尾僅有反應(yīng)性炎癥，急請(qǐng)婦科醫(yī)生上臺(tái)會(huì)診，探查子宮后位正常大、質(zhì)中，右側(cè)卵巢增大約5*4*3.5cm，分離粘連后見右側(cè)輸卵管呈扭曲打結(jié)狀，長約10cm，壺腹部呈紫藍(lán)色并增粗如拇指狀，表面有破口，但未見明顯活動(dòng)性出血，左側(cè)附件未見異常，行右側(cè)輸卵管切除并右側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)，未切闌尾。病理報(bào)告：（右）輸卵管內(nèi)查見胚胎組織，（右）卵巢黃素囊腫。2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟39

李小姐今年28歲，每個(gè)月的5日都會(huì)準(zhǔn)時(shí)來月經(jīng)，可4月份卻到了8日才來月經(jīng)，李小姐想著是月經(jīng)錯(cuò)后了，可是往常7天就能結(jié)束的月經(jīng)這次卻拖了半個(gè)月，開始有些擔(dān)心的李小姐趕緊跑到了醫(yī)院。醫(yī)生檢查后說是先兆流產(chǎn)，給她開了保胎藥。吃了一個(gè)月的藥后，李小姐還是不放心，就又跑了三家醫(yī)院，前兩家診斷都是先兆流產(chǎn)，可第三家卻診斷是宮外孕。自己根本沒有其他癥狀，怎么會(huì)是宮外孕呢？

誤診案例3

2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟40

23歲的小趙很委屈地抱怨：“我怎么這么倒霉啊，我只跟男朋友同房過3次，可每次下面都會(huì)出血?！苯?jīng)過檢查才發(fā)現(xiàn)，小趙第一次跟男朋友同房時(shí)就懷孕了，而且是宮外孕。這是小趙萬萬沒有想到的，所以一直沒有做檢查，最后也是做了3次檢查才確診為宮外孕。

誤診案例4

2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟41

一直想當(dāng)媽媽的劉女士測出自己懷孕了以后欣喜萬分，可沒過多久下身就開始出血，她慌慌張張地到醫(yī)院看病，醫(yī)生給她開了保胎藥，可還是沒能保住胎，無奈之下只好做了人流。做了人流后一陣子，劉女士下身還是出血，小腹也陣陣發(fā)痛，到醫(yī)院做了B超后才發(fā)現(xiàn)，她輸卵管里還有一個(gè)胎芽。傷心的劉女士很是感慨：懷了兩個(gè)，結(jié)果一個(gè)都要不成。

誤診案例5

2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟42異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不易診斷

診斷要點(diǎn)一句問診兩個(gè)檢查2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟43詢問病史同房史？性交史？發(fā)生過關(guān)系嗎？有男朋友嗎？……帶環(huán)后會(huì)懷孕嗎？結(jié)扎后會(huì)懷孕嗎？……庸醫(yī)！!2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟44異位妊娠的治療藥物治療手術(shù)治療2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟45藥物治療

中醫(yī)藥治療

天花粉、紫草、全蟲、蜈蚣等都有殺胚作用化學(xué)藥物治療

早期異位妊娠，有生育要求的年輕婦女

2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟46

化學(xué)藥物治療

化學(xué)藥物治療

輸卵管妊娠直徑不超過4cm

輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者

無明顯內(nèi)出血血?-HCG<2000U/L

全身常用的藥物

氨甲喋呤(MTX)

2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟47腹腔鏡手術(shù)—首選2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟48保留輸卵管手術(shù)—開窗取胚術(shù)2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟49

輸卵管切除手術(shù)2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟50女性38歲主訴

停經(jīng)42天，陰道流血6天，腹痛半天月經(jīng)、生育史

平素月經(jīng)規(guī)律4/30天，孕2產(chǎn)1，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)避孕4年查體

BP90/60mmHg，P108bpm，眼瞼稍蒼白，腹部隆起，壓痛、反跳痛陽性，移動(dòng)性濁音可疑陽性婦科檢查

陰道少量暗紅色積血，后穹隆飽滿；宮頸舉痛陽性；子宮略大；右附件區(qū)可觸及一大小約5cm*6cm的囊實(shí)性包塊，邊界不清，壓痛明顯☆最可能的診斷？

☆怎樣明確診斷？☆如何治療？小結(jié)

異位妊娠的定義異位妊娠的診斷

臨床表現(xiàn)--癥狀--體征輔助檢查

--妊娠試驗(yàn)

--超聲--后穹隆穿刺

--腹腔鏡2022/11/4婦產(chǎn)科李紅娟51