強化ICU管理提高醫(yī)護質量課件

強化ICU管理提高醫(yī)護質量

管理出質量！1強化ICU管理管理出質量！1【ICU歷史】

隨著社會進步和醫(yī)學科學的進展，危重病監(jiān)護醫(yī)學(CCM)（加強醫(yī)療病房，intensivecareunit、ICU）已成為一門獨立的綜合性新興邊緣學科,是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。能否及時、高效地救治各類或成批急危重癥患者，反映了一個國家、一個地區(qū)、一所醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術力量。ICU2【ICU歷史】隨著社會進步【危重病醫(yī)學的發(fā)展歷史】19世紀中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術室旁設立手術后病人恢復病房。為病人進行護理的時候提供住所，這不但被稱為護理學和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認為是ICU的起源。Dandy在Hopkins醫(yī)院建立神經外科病房，不但促進醫(yī)學專業(yè)化的發(fā)展，而且使較為危重的病人得到集中管理。3【危重病醫(yī)學的發(fā)展歷史】19世紀中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術室旁【ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展】二次大戰(zhàn)前，Dandy和Cushing建立起第一個24小時管理的術后恢復病房;ICU在二次世界大戰(zhàn)中得到空前發(fā)展；戰(zhàn)后受經濟影響則停滯不前。1950年前后由麻醉科醫(yī)師向外科專業(yè)作了推廣。二十世紀五十年代脊髓灰質炎流行席卷世界，導致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要。美國洛杉磯醫(yī)院用50多臺“鐵肺”（呼吸機）搶救呼吸衰竭的病人。

4【ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展】二次大戰(zhàn)前，Dandy和Cushi【機械通氣的開始】5【機械通氣的開始】566【技術的進步和推廣】同期的歐洲：1952年 Denmark脊髓灰質炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生BjanIbsen 氣管插管7【技術的進步和推廣】同期的歐洲：1952年 Denmark7【技術的進步和推廣】75名病人手法通氣24小時內動員250名醫(yī)學生用手捏氣囊260名護士參加床邊護理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下8【技術的進步和推廣】75名病人手法通氣8歐洲:Ibsen組織多個專業(yè)專家隊伍，在實驗室配合下建立起一個共有105張病床的搶救單位，給病人進行手動式通氣。這個多學科的和先進的醫(yī)療單位就是現(xiàn)代完善的ICU的最早嘗試。幾年后，F(xiàn)rank和John在美國病房里設置了計算機監(jiān)護系統(tǒng)，系統(tǒng)工程師成為了監(jiān)護隊伍的一部分，護士隊伍也得到了發(fā)展。這導致護理學分支重癥監(jiān)護護理學的產生。58年美國Beltimore醫(yī)院麻醉科醫(yī)師Safar也建立了一個專業(yè)性的監(jiān)護單位，并首次正式命名危重癥監(jiān)護病房(CriticalCareUnit,ICU)。至2003年，僅美國已大約有上萬個這樣的治療單位。

9歐洲:Ibsen組織多個專業(yè)專家隊伍，在實驗室配合下建立起一【ICU的模式】中心(綜合)或?？艻CU？呼吸監(jiān)護病房(RICU)，冠心病監(jiān)護病房(CICU)，外科監(jiān)護病房(SICU)內科監(jiān)護病房(MICU)等等。現(xiàn)在，美國有專門執(zhí)照的危重癥監(jiān)護醫(yī)生，其中2/3是內科醫(yī)生，其余是麻醉科，兒科，和外科醫(yī)生。10【ICU的模式】中心(綜合)或?？艻CU？10【危重病醫(yī)學在中國的發(fā)展簡史】★

20世紀70年代……“三衰病房”（天津）★

20世紀80年代……ICU在中國出現(xiàn)（北京協(xié)和）★

1995年……臺灣省危重病醫(yī)學會成立★

1996年……中國危重病醫(yī)學分會成立★

2001年……中華各省危重病醫(yī)學分會相繼成立★中國危重病醫(yī)學的本科教育與學科建設★

2005年……中華ICU學會成立?。?！★2008年……二級學科！?。?1【危重病醫(yī)學在中國的發(fā)展簡史】★20世紀70年代……“三衰1212【危重癥監(jiān)護(治療)學和ICU】危重癥監(jiān)護的定義是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質量而采取及時的高質量的和大量醫(yī)學監(jiān)護的一種醫(yī)學監(jiān)護模式。ICU是危重病醫(yī)學的發(fā)源地，也是危重病醫(yī)學的重要的臨床醫(yī)療、教學和科研基地。80年代就有學者估計在美國每年200萬死亡者中大約有1/3是在“他的真正死亡時間到來之前死亡”，而且其中有1/3可以通過現(xiàn)代危重癥醫(yī)學而得救。本世紀初期，脊髓灰質炎使呼吸衰竭成為不能生存的同義詞。但是“鐵肺”和人工通氣成功的救活了不少患者，使醫(yī)學界看到了希望，也認識到了搶救設備和專業(yè)技術的重要性。13【危重癥監(jiān)護(治療)學和ICU】危重癥監(jiān)護的定義是最大限度地危重病醫(yī)學科（ICU）ICU（IntensiveCareUnit）

……危重病醫(yī)學學科的臨床基地

……ICU的中文名稱？大陸：重癥監(jiān)護病房或加強醫(yī)療病房；香港：深切治療病房；臺灣：加護病房ICU？……ISeeYou!14危重病醫(yī)學科（ICU）ICU（IntensiveCare1515危重病醫(yī)學與急診醫(yī)學的區(qū)別

搶救危重病人的兩個主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護，他們之間存在著若干密切的聯(lián)系，但又有本質的區(qū)別。兩個獨立的專業(yè)，分屬不同的醫(yī)學會危重病醫(yī)學的精髓是連續(xù)監(jiān)護下的治療，要求做到快速、準確、精細、全面。時間相對較長，負責全院，側重于院內搶救。急診主要負責院前急救，其業(yè)務核心是“快”，是短時間、相對簡單的醫(yī)療行為，有“病人的收發(fā)室”之稱。16危重病醫(yī)學與急診醫(yī)學的區(qū)別搶救危重病人的ICU的特征集中最危重的病人集中高科技和貴重的醫(yī)療設備集中受過專門訓練、掌握危重病醫(yī)學學科知識與技能、有專門經驗的醫(yī)務人員。利用先進的手段對病人實施24小時的監(jiān)護和對生命的支持、對不良因素的清除。17ICU的特征集中最危重的病人17【ICU的任務】ICU應用先進監(jiān)護設備，嚴密監(jiān)測病人的病理生理變化和對治療的反應；應用先進的生命支持手段對病人實施準確有效的治療干預，阻止病情的惡化，促使病情的好轉。ICU反映的是危重病的綜合救治水平，是展示醫(yī)院醫(yī)護整體水平的窗口；是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志之一；也是醫(yī)院建設中重要的和不可缺少的治療單位。18【ICU的任務】ICU應用先進監(jiān)護設備，嚴密監(jiān)測病人的病理生

ICU是個年輕學科，危重病人多、病情復雜，搶救任務大、病人周轉快，病人的來源靠各科提供，去向靠各科疏導，專科會診靠各科參與，專科情況靠各科處理，離開了全院各科室的鼎力支持和幫助，ICU寸步難行、一事無成。因此，不僅領導要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持，把辦好ICU看成是自己的一分責任，一分義務，使“辦好ICU”成為全院人員的共識。【全院幫助ICU

?。?！】19ICU是個年輕學科，危重病人多、病情復雜，搶救任ICU與各科室的關系

“關系密切，優(yōu)勢互補，唇齒相依，休戚相關，相互促進，共同提高”。成功的ICU會彌補各學科的不足，解除大家的后顧之憂，成為大家可靠的后方和理想的基地，反過來，各學科的發(fā)展又充實了ICU的內容，為ICU的發(fā)展提供了平臺。20ICU與各科室的關系“關系密切，優(yōu)勢互補，唇齒相依，休戚相2121辦好ICU的三要素能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基本條件。“三材（才）”就是病材、器材和人才。22辦好ICU的三要素能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基本

病材是基礎，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有生存的基礎，談不上發(fā)展提高。入住ICU的病材的標準：（1）有恢復可能的危急重癥病人（2）急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài)，耗遏已盡的植物人等，ICU不能給予有效的幫助，故不屬于ICU收治的范圍。23病材是基礎，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒

器材是條件，沒有必要的監(jiān)護治療設備，就難以完成高水平的監(jiān)護搶救，醫(yī)療質量上不了檔次。24器材是條件，沒有必要的監(jiān)護治療設備，就難以完成高水平的監(jiān)人才是關鍵，應該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳，視野開闊，奮發(fā)進取，樂于奉獻的ICU專業(yè)人才，形成一個有朝氣、有干勁、有作為的集體。特別是學科帶頭人應該遠見卓識，知識淵博，作風民主，富于開拓進取精神。25人才是關鍵，應該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳，視野開ICU的主要技術呼吸支持技術循環(huán)支持技術心肺腦復蘇術感染控制技術血液凈化技術營養(yǎng)支持技術26ICU的主要技術呼吸支持技術26【ICU使用價值的評價】美國馬薩諸塞州總醫(yī)院18張病床的內科監(jiān)護病房于1977年至1982年期間收治6680例患者中，ICU患者的病死率為7.9%，而全醫(yī)院包括ICU的為13%。此外，Safar的另一個資料顯示，1973年在美國俄例岡州大學中，當各科獨立的ICU被一個多專業(yè)的ICU取代后，衰竭患者的病死率從30%降到了10%。如何提高ICU使用價值，一直是醫(yī)學界研究重點。在1986年Knau等總結了美國13家醫(yī)院中病死率最低的ICU的經驗。27【ICU使用價值的評價】美國馬薩諸塞州總醫(yī)院18張病床的內科【ICU使用價值的評價】必須采用規(guī)范的治療途徑。有一個具有相當權威的，可以處理出入院政策和協(xié)調各個醫(yī)務人員工作的有能力的領導者(院長)。醫(yī)師、護士要有相當高的專業(yè)水平，掌握重癥監(jiān)護技術和熟練各種醫(yī)療設備的使用。護士和醫(yī)生有十分強的協(xié)調關系。總之，危重癥監(jiān)護醫(yī)學是目前醫(yī)學界最新學科，ICU已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位。“監(jiān)護”是ICU的精髓，集中處理危重患者的任務，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理對ICU發(fā)展有十分重要的意義。28【ICU使用價值的評價】必須采用規(guī)范的治療途徑。28ICU的作用醫(yī)院整體實力的集中體現(xiàn)、醫(yī)療水平的“晴雨表”為病人提供最大限度的生命保障減輕臨床各科的工作壓力為各科的技術創(chuàng)新提供有力保障醫(yī)護人員的重要培訓與科研基地提高醫(yī)院設備的使用率、增加經濟收入直接效益與間接效益社會效益29ICU的作用醫(yī)院整體實力的集中體現(xiàn)、醫(yī)療水平的“晴雨表”29ICU醫(yī)護人員的風度談吐舉止文明、優(yōu)雅珍視生命、尊重所有人樂于幫助別人善意指出別人的錯誤虛心接受別人的批評30ICU醫(yī)護人員的風度談吐舉止文明、優(yōu)雅30強化ICU管理、提高醫(yī)護質量今天不努力工作、明天將努力找工作！31強化ICU管理、提高醫(yī)護質量今天不努力工作、明天將努力找工作今天不努力工作，明天將努力找工作！32今天不努力工作，明天將努力找工作！32ICU－ISeeYou?。?3ICU－ISeeYou?。?3領導支持方能成功！34領導支持方能成功！34人們都這么說!學習型ICU！團結ICU！管理出效益！35人們都這么說!學習型ICU！團結ICU！管理出效益！35ICU醫(yī)師、護士是什么？醫(yī)師護士“技能型緊缺人才！”

管理出安全！36ICU醫(yī)師、護士是什么？醫(yī)師“技能型緊缺人才！”管理出安全醫(yī)院ICU起步雖晚，但發(fā)展迅跑；隊伍壯大，但滯后需要；裝備精良，但人才太少；效果明顯，但問題不少；上了水平，但地位不高；道路艱難，但前景看好！管理出質量、效益、安全！37醫(yī)院ICU起步雖晚，但發(fā)展迅跑；隊伍壯大，但滯后需要；裝

規(guī)范ICU管理加強三基培訓提高醫(yī)護質量！減少醫(yī)療、護理差錯事故的關鍵！管理出質量、效益、安全！38規(guī)范ICU管理提高醫(yī)護質量！管理出質量、效益、安全！

保障病人平穩(wěn)渡過ICU期避免和減少住ICU的并發(fā)癥提高危重病人的康復質量

這是ICU醫(yī)生、護士的職責!

也是醫(yī)患雙方的共同愿望!目的管理出質量、效益、安全！39這是ICU醫(yī)生、護士的職責!目的管理出質量、效益、

意外事件為輔35%

失誤（人為過失）65%(Keat348例事件分析)

杭燕南.當代麻醉學,2002意外事件

原因分析

管理出質量、效益、安全！40意外事件為輔35%意外事件

原因分析管理

患者,男,39歲,擇期膽囊切除術。硬膜外阻滯效果不全。先后靜脈加注哌替啶50mg、異丙嗪25mg

氟派利多10mg、咪唑安定10mg、氯胺酮若干…

手術者發(fā)現(xiàn)血紫；心肺復蘇成功,但呈植物人。年余期內共花醫(yī)療費80多萬,法院終判再付現(xiàn)金90萬元。170萬元！----江蘇最大麻醉賠償案管理出質量、效益、安全！41患者,男,39歲,擇期膽囊切除術。170萬元！管理出質

麻醉選擇錯誤？是管理問題！管理出質量、效益、安全！42管理出質量、效益、安全！42

入科前會診－適應癥、轉運風險；選擇合適的搶救方法和藥物，維持良好的狀態(tài)；

連續(xù)監(jiān)護、記錄、分析生命指征等，力求使其處于可允許范圍之內；判斷儀器的工作狀態(tài)；了解病理生理進程，增強團隊意識;

適時發(fā)現(xiàn)、處理危急情況，及時有效地處理相關并發(fā)癥；

及時請求支援！?。?/p>

內容管理出質量、效益、安全！43入科前會診－適應癥、轉運風險；內容管理出質量、效益、安全！

始于入科--全程管理抓住重點--分級管理因人而異--目標管理調查研究--信息管理按章辦事--規(guī)范管理方法管理出質量、效益、安全！44方法管理出質量、效益、安全！44

維持ICU病人生命指征穩(wěn)定的努力應從入科前開始應貫穿ICU過程的始終應持續(xù)至轉出ICU后近期圍ICU期管理ICU管理方法

全程管理

分級管理目標管理信息管理規(guī)范管理管理出質量、效益、安全！45維持ICU病人生命指征穩(wěn)定的努力圍ICU期ICU管理方法ICU管理方法

全程管理

分級管理

目標管理信息管理規(guī)范管理抓住重點綱舉目張管理出質量、效益、安全！46ICU管理方法抓住重點管理出質量、效益、安全！46重點

ICU管理中的

頭頸頜面病人維持氣道通暢

心功不全病人維持心肌氧供-需平衡

顱腦疾病、手術防治顱高壓和腦水腫

嗜鉻細胞瘤切除防治高、低血壓

糖尿病酮癥酸中毒、高滲血癥容量？血糖？高滲？

接受肌松藥呼吸支持和殘余肌松作用技術水平差、責任心不強是ICU的殺手!管理出質量、效益、安全！47重點ICU管理中的頭頸頜面病人維持氣

準備不足的插管麻醉誘導應用肌松藥，但是不插管。

ICU、手術室外的麻醉與鎮(zhèn)痛

“沒有準備（插管、麻醉機）就誘導、大量鎮(zhèn)靜”是萬萬使不得的噢！

呼吸抑制的

其他情況管理出質量、效益、安全！48呼吸抑制的

其他情況管理出質量、效益、安全！48

患者，男，76歲；前列腺摘除術后。硬膜外麻醉，平順。術后鎮(zhèn)痛嗎啡1.5mg+生理鹽水8ml，一次硬膜外腔注射。送回病房30min后,發(fā)現(xiàn)神情淡漠，呼之不應，呼吸微弱，口唇紫紺；

BP80/40mmHgHR56bpm

嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛呼吸抑制1例胡小雪.浙江永康市一院,2002管理出質量、效益、安全！49嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛呼吸抑制1例胡小雪.浙江永康市一院,20明確目標努力實現(xiàn)ICU管理方法

全程管理分級管理

目標管理信息管理規(guī)范管理管理出質量、效益、安全！50明確目標努力實現(xiàn)ICU管理方法管理出質量、效益、安全！50

了解生命指征的生理范圍評估具體病人的生命指征制定生命指征可允許的波動范圍努力維持生命指征于此范圍之內目標管理

方法管理出質量、效益、安全！51了解生命指征的生理范圍目標管理

方法管理出質量、效益冠脈灌注壓↓心室舒張期↓冠脈張力↑冠脈梗阻↑

冠脈氧釋放量↓

冠脈血流

↓↓動脈氧含量↑Hb-O2親和力

供氧量（DO2）↓

氧耗量（VO2）↑

心率↑心縮力↑室壁張力↑

心肌缺氧

心肌氧供-需失調管理出質量、效益、安全！52冠脈灌注壓↓冠脈氧釋放量冠脈血流↓

常見病因

TURP急性水中毒診斷標準血鈉

<135mmol/L

輕度血鈉

130～135mmol/L

中度血鈉

120～130mmol/L

重度血鈉

<120mmol/L

補鈉速度血鈉↑1mmol/(L.h)

補鈉量(mmol)=

（125-測定值）×體重(kg)×0.6/0.5(M/F)低鈉血癥補鈉目標血鈉

125mmol/L管理出質量、效益、安全！53常見病因TURP急性水中毒低鈉

成份容量治療

目標ASA(1997)推薦目標1

維持細胞外液平衡和有效循環(huán)血容量目標2

維持血液攜氧能力目標3

維持正常凝血功能和內環(huán)境穩(wěn)定管理出質量、效益、安全！54成份容量治療

目標ASA(1997)推薦目標1維持

氧供(DO2)=心排血量(CO)×血氧含量(CaO2)

血液稀釋對DO2的影響

HctCOCaO2DO2

0.30最佳

0.25正常

0.20下降保持血液攜氧能力管理出質量、效益、安全！55氧供(DO2)=心排血量(CO)×血氧含量(CaO2)保持

中國衛(wèi)生部(2000)

輸血指南Hb<7g/dl

Hb>10g/dl不必輸血

Hct<0.30考慮輸CRCHb6-10g/dl酌情選用急性大出血，出血量>30%BV可輸全血.管理出質量、效益、安全！56中國衛(wèi)生部(2000)

輸血指南Hb<7g/d

ICU管理方法

全程管理分級管理目標管理

信息管理規(guī)范管理

調查分析

分析調查“Absenceofevidenceisnot evidenceofabsence”

（缺乏證據(jù)不是沒有證據(jù)）

事出有因查有實據(jù)對癥下藥立竿見影

管理出質量、效益、安全！57ICU管理調查分析分析調查“Abs

常見情況先考慮不要忘記少見情況偶發(fā)情況也有可能重事實，不盲從。危險情況不容回避人為因素也要查一查拓寬思路找原因管理出質量、效益、安全！58拓寬思路找原因管理出質量、效益、安全！58

ICU病人低血壓原因

常見原因容量不足（絕對和相對）心功能不全（心臟本身或心臟外）藥物作用（鎮(zhèn)靜、麻醉過深）副交感神經興奮低氧血癥和（或）高二氧化碳血癥

少見原因嚴重過敏性反應壓力受體刺激（頸部操作）誤用降壓藥偶發(fā)事件測量有誤（設備或方法）管理出質量、效益、安全！59ICU病人低血壓原因常見原因少見原因管理出質量、效推測–也需以事實為基礎

患者男，77歲。胰頭癌根治術。麻醉氣管插管，靜脈復合全麻。術中誘導后置入尿管

1h

后未見尿液，推測是“容量”不足。 加速輸液。3h

內共輸入3250ml。 依然無尿。氣道阻力↑SpO2↓

術畢見下腹膨似皮球,尿管滑脫；重插尿管后，尿液泉涌。呼吸恢復，但雙肺有水泡音。結果強心、利尿、純O2正壓通氣。SpO298%。管理出質量、效益、安全！60推測–也需以事實為基礎管理出質量、效益、安全！60

流量計關閉致病人缺O(jiān)2關O2

6681012502575100FIO2(%)(min)00000.51.5木村麻醉機（日本）14O2Flow（L/min）管理出質量、效益、安全！61流量計關閉致病人缺O(jiān)2關O2

患者女，58歲。風心換雙瓣。手術順利。但復跳后HR35bpm

安置起搏導管起搏:非同步

80bpm5mA。術畢醫(yī)師想知道自主心率，調低頻率至30bpm。 隨即出現(xiàn)室顫。除顫、CPB均無效而死亡。應當從非同步到同步，逐漸增加靈敏度后停止起搏。本例先減頻率，心臟過充盈，高室壁壓加重 心肌氧供需失調而室顫。

程磊.JClinAnesthesiol,2003

心臟起搏器調節(jié)不當致死1例管理出質量、效益、安全！62患者女，58歲。風心換雙瓣。心臟起搏器調ICU管理方法

全程管理分級管理目標管理信息管理

規(guī)范管理規(guī)范管理管理出質量、效益、安全！63ICU管理方法規(guī)范管理管理出質量、效益、安全！63規(guī)范管理!!!64規(guī)范管理!!!64①重視常規(guī)

和

規(guī)范有規(guī)有矩成方成圓規(guī)范管理常規(guī)和規(guī)范適應證和禁忌證人才管理管理出質量、效益、安全！65①重視規(guī)范管理管理出質量、效益、安全！65管理出質量、效益、安全！66管理出質量、效益、安全！66

患者男，成人。食管癌根治術。麻醉全麻。插管后聽雙肺呼吸音清。平臥后聽診呼吸音“弱”，

一度

BPHR

10min后BP=0，心博停止。復蘇發(fā)現(xiàn)腹膨，疑導管滑入食管。 重新插管，腎上腺素(1+1+3)mg。

15min后，CPR成功。結果痊愈出院？

JClinAnesthesiol，1994

常規(guī)及時核實導管位置，挽救生命，省錢百萬!氣管導管滑入食管1

例管理出質量、效益、安全！67患者男，成人。食管癌根治術。管理出質量、效益、安

例1

男，52歲。

1992-03-26

全麻下行胃癌根治術。 誘導時吸“

O2”

即刻BP↓↓，發(fā)紺。 用多種藥無效，并出現(xiàn)QRS

增寬。 繼之心搏停止死因不明。例2

女，68歲。 1992-03-30

硬外下下腹腫塊探查。 給杜非1/2

。切皮時見血暗。面罩吸

“O2”

。 BP16/1111/8kPa

HR10080bpm，RR20BPM。50%GW

40

mlIV,麻黃堿50mg，無效。 血壓繼降，紫紺加重。插管搶救無果，死亡。

封閉手術室查找原因，發(fā)現(xiàn)所給“O2”

實為“

N2”

！

誤吸氮氣

致死

2

例JClinAnethesiol管理出質量、效益、安全！68例1男，52歲。 誤吸氮氣

致死

2深靜脈斷鋼絲

原因 處理

違章操作

管針質量 手術取鋼絲（不得己） 重復使用 用力不當

“紅燈”還是不闖為好！

管理出質量、效益、安全！69深靜脈斷鋼絲管理出質量、效益、安全！69

患者男,24歲。胸外傷，血氣胸,剖胸。麻醉氣管插管乙醚吸入全麻。

10min

進胸電凝止血時, 忽聽一聲巨響，胸腔炸開， 術野血肉模糊。

JClinAnesthesiol,1986

禍不單行，火上加油！以身試法，“死”路一條乙醚麻醉爆炸致死

1

例管理出質量、效益、安全！70患者男,24歲。胸外傷，血氣胸,剖胸。ICU規(guī)范管理常規(guī)和規(guī)范適應證和禁忌證人才管理②嚴格掌握適應證和禁忌證管理出質量、效益、安全！71ICU規(guī)范管理②嚴格掌握管理出質量、效益、安全7272德術并舉 盡盡責③稱職的ICU醫(yī)師、護士 上好的管理質量ICU規(guī)范管理常規(guī)和規(guī)范適應證和禁忌證人才管理管理出質量、效益、安全！73德術并舉 盡盡責③稱職的ICU醫(yī)師、護士

強調以人為本的原則提高ICU醫(yī)生、護士素質保障危重癥病人的安全改善危重病人康復質量

確立

“三為民”的思想

情為民（病人）所系

權為民（病人）所用

利為民（病人）所謀時時以人為本

管理出質量、效益、安全！74強調以人為本的原則確立“三為民”的思想時時以做“三有”的ICU醫(yī)師、護士

---ICU醫(yī)師的基本素質

有認真負責的行醫(yī)作風

有系統(tǒng)扎實的基礎理論

有規(guī)范熟練的專業(yè)技術管理出質量、效益、安全！75做“三有”的ICU醫(yī)師、護士

做“三有”的ICU醫(yī)師

有認真負責的行醫(yī)作風

有系統(tǒng)扎實的基礎理論有規(guī)范熟練的專業(yè)技術基本作風(1)愛病人如親友敏捷，有條理管理出質量、效益、安全！76做“三有”的ICU醫(yī)師基本作風(1)管理出質量、效益、基本作風

(2)需做到“三勤”

腦勤勤思考：“病人的反應是否正常？對異常情況多問幾個“為什么？”

眼勤勤觀察病情、讀儀表、看記錄。

手勤勤檢查病人的生命指征，并記錄。 復雜少見病例事先寫出治療方案。

急救時更需要出“全勤”！

管理出質量、效益、安全！77基本作風管理出質量、效益、安全！77得不到常規(guī)處理的熟人比生人還生！說得容易，做起來難！但事實告訴你：基本作風(3)需做到“三一樣”

生人與熟人一樣！

貧民與官員一樣！

有無

一樣！管理出質量、效益、安全！78得不到常規(guī)處理的熟人比生人還生！說得容易，做起來難！但事實基礎理論

面廣扎實

聯(lián)系實際做三“有”的

ICU醫(yī)師

有認真負責的行醫(yī)作風

有系統(tǒng)扎實的基礎理論有規(guī)范熟練的專業(yè)技術管理出質量、效益、安全！79基礎理論

面廣扎實

聯(lián)系實際做三“有”的ICU醫(yī)師管理出是值錢?還是值錢?

患兒女，1歲。剖腹手術。麻醉氣管插管，氯胺酮＋強化。 手術失血約50ml,輸全血200ml。結果

HR160bpm，RR38BPM。 自主呼吸時，困難，紫紺。正壓純O2

通氣時，紫紺消失。 加用呋噻咪、西地蘭、嗎啡。

2h后HR120bpmRR22BPM

拔管送病房.管理出質量、效益、安全！80是值錢?還是值錢?患兒女，1歲。剖基本操作

規(guī)范熟練做三“有”的icu醫(yī)師

有認真負責的行醫(yī)作風

有系統(tǒng)扎實的基礎理論

有規(guī)范熟練的專業(yè)技術管理出質量、效益、安全！81基本操作

規(guī)范熟練做三“有”的icu醫(yī)師管理出質量、效益

在規(guī)范的基礎上求熟練美夢是追求的目標，并發(fā)癥是面對的現(xiàn)實！

深靜脈穿刺：置管部位護理拔管氣管插管：誘導前準備和檢查呼吸支持吸痰拔管纖維支氣管鏡： 管理出質量、效益、安全！82在規(guī)范的基礎上求熟練美夢是追求的目標，并發(fā)癥是面對的現(xiàn)實

患者女，53歲。尿漏修補術。麻醉連硬（L5-S1），勉強插管4cm。

術畢拔管困難。帶出白色組織絲。病理診斷：神經纖維。結果拔管后有腿麻，回病房后漸退。

30min后，趾可動。

4h后下床，但有腓腸肌疼痛。 3d后癥狀消失。

這根導管質量真好！JClinAnesthesiol,1986拔管時扯斷神經1例管理出質量、效益、安全！83患者女，53歲。尿漏修補術。拔管時扯斷神經1

患者，男性，成人。肢端肥大癥。氣管插管靜脈復合全麻。聲門顯露困難,插管后出現(xiàn)皮下和縱隔氣腫；手術暫停，繼之發(fā)生縱隔炎。待縱隔炎治愈后才擇期完成手術。氣管導管捅入縱隔腔1例管理出質量、效益、安全！84氣管導管捅入縱隔腔1例管理出質量、效益、規(guī)范

制定科學內容全面賞罰到位貴在堅持管理出質量、效益、安全！85規(guī)范制定科學內容全面賞罰到位貴在堅持管理出質量、效益、安全結語

ICU臨床是高風險治療技術

管理出質量，ICU的醫(yī)源性傷害可通過科學的ICU管理降至最低。

ICU管理需重視ICU隊伍的素質教育強調圍ICU期的全程概念實施因人而異的目標管理時時事事都要做到規(guī)范化

管理無止境，質量不封頂!管理出質量、效益、安全！86結語ICU臨床是高風險治療技術管理出質量，ICU的醫(yī)當心！Becarefol！

ICU---

時刻面臨挑戰(zhàn)!管理出質量、效益、安全！87當心！ICU---管理出質量、效益、安全！87ICU怎樣生存？！適者生存如果不是強者淘汰弱者，就是弱者淘汰強者！領導者的最大使命就是迫使員工進化！ICU大坪醫(yī)院ICU

強迫！大坪醫(yī)院ICU88ICU怎樣生存？！適者生存ICU大坪醫(yī)院ICU強迫！大適者生存！

適者生存是大自然的演變規(guī)律，同樣也適用于ICU的發(fā)展規(guī)律。當整個科室失去危機感的時候，就是一個成功科室衰退的開始，也是一個不成功科室死亡的開始。作為科室負責人一定要把員工頭腦里小富即安的思維打掉，迫使員工不斷進化，只有這樣才能換來科室真正持續(xù)不斷的進步。89適者生存！適者生存是大自然的演變規(guī)律，同樣不經歷風雨，怎么見彩虹？……只有那些勤奮的、歷經痛苦的優(yōu)秀ICU醫(yī)護人員，才是經得起考驗的醫(yī)護人員。科室要獲得持續(xù)進步的動力，在任何時候都不能喪失奮斗的精神和勇氣，只有讓全科同志時刻保持警醒，讓科室時刻保持危機感，才會有足夠的動力獲取持續(xù)的進步。90不經歷風雨，怎么見彩虹？……只有那些勤奮的、歷經痛苦的優(yōu)秀I一、黑白分明

如果我們對原則、常規(guī)都可以不敬重的話，那你就要考慮什么時候離開ICU了！

91一、黑白分明如果我們對原則、常規(guī)都可以不敬重的話，那你黑白分明

ICU文化建設的第一大方針“黑白分明”告訴我們，ICU要想真正強大，務必在科室層面建立一種黑白分明的文化，建立一種讓ICU員工進入科室的第一天，就清楚地知道什么是對的，什么是錯的，什么是鼓勵的，什么是要被堅決打擊的文化。92黑白分明ICU文化建設的第一大方針“黑白二、百分百執(zhí)行凡是科室決定好的，就要堅決執(zhí)行，我們只發(fā)出一種聲音！為什么科室的決議天天定，而沒有一條得到真正的徹底執(zhí)行？哪怕一個錯誤的方向也比沒有方向好！93二、百分百執(zhí)行凡是科室決定好的，就要堅決執(zhí)行，我們只發(fā)出一種機會是用來把握的，不是用來討論或者錯過的：

在我們每個成員都發(fā)表意見并聽取別人意見之后，團隊如果做出了一個決定，那么所有的人就必須支持，如果我們每個人都發(fā)出不同的聲音的話，那么我們的病人、?？瓶吹降氖鞘裁矗恐灰獩Q定的，就是對的！94機會是用來把握的，不是用來討論或者錯過的：在我們每個成百分百執(zhí)行執(zhí)行能力是生存能力，無數(shù)的人都是靠執(zhí)行在生存，而不是靠偉大的戰(zhàn)略在生存，不死才是硬道理！科室大了以后之所以容易喪失競爭力，原因是有很多弱者可以在大科室這樣一條大船里躲起來，完全失去奮斗的動力與責任感。95百分百執(zhí)行執(zhí)行能力是生存能力，無數(shù)的人都是靠執(zhí)行在生存，而不麥當勞的啟示：把每一件簡單的事做好就是不簡單！把每一件平凡的事做好就是不平凡！96麥當勞的啟示：把每一件簡單的事做好就是不簡單！96敬畏病人、敬畏專科

病人、專科是我們的衣食父母，ICU之所以有存在的價值，之所以不死亡，不是因為我們做了什么，而是因為我們ICU能持續(xù)不斷地給病人、?？铺峁┎豢商娲眨ㄟ^努力讓病人和?？聘袆拥慕Y果。97敬畏病人、敬畏專科病人、專科是我們的衣食父機會不是用來討論的，機會是用來把握的！面對新形式，機會就在眼前，ICU……你的行動能力如何？不管白貓黑貓，抓住老鼠就是好貓！社會主義和資本主義是有差別，但如果我們不抓老鼠，這區(qū)別有意義嗎？98機會不是用來討論的，機會是用來把握的！面對新形式，機會就在眼學習型ICU為什么要建設學習型ICU？知識經濟時代，知識老化；你知道別人都在干什么嗎？人才競爭？因為現(xiàn)代的競爭最終是學習力的競爭！99學習型ICU為什么要建設學習型ICU？99學習型ICU什么是學習型ICU？

ICU全體人員能全身心投入并有持續(xù)增長的學習力的組織。學習力的三個組成要素：學習的動力學習的毅力學習的能力100學習型ICU什么是學習型ICU？100團隊第一、整體至高無上！團隊就是血濃于水，團隊就是有人愿意放棄。團隊就是每個人都犧牲的時候，他們的整體利益最大。大雁之所以可以飛得更遠，狼的隊伍之所以更強大，就是團隊精神最好的證明！101團隊第一、整體至高無上！團隊就是血濃于水，團隊就是有人愿意放強化ICU管理--做稱職的ICU醫(yī)師、護士！最可愛的人病

人信賴的專家你我心中的偶像102強化ICU管理--最可愛的人病人信賴的專家102ThankYou！管理出質量、效益、安全！103ThankYou！管理出質量、效益、安全！103強化ICU管理提高醫(yī)護質量

管理出質量！104強化ICU管理管理出質量！1【ICU歷史】

隨著社會進步和醫(yī)學科學的進展，危重病監(jiān)護醫(yī)學(CCM)（加強醫(yī)療病房，intensivecareunit、ICU）已成為一門獨立的綜合性新興邊緣學科,是醫(yī)院中必不可少的醫(yī)療單位。能否及時、高效地救治各類或成批急危重癥患者，反映了一個國家、一個地區(qū)、一所醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療技術力量。ICU105【ICU歷史】隨著社會進步【危重病醫(yī)學的發(fā)展歷史】19世紀中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術室旁設立手術后病人恢復病房。為病人進行護理的時候提供住所，這不但被稱為護理學和醫(yī)院管理上的革命，而且，也被傳統(tǒng)觀念認為是ICU的起源。Dandy在Hopkins醫(yī)院建立神經外科病房，不但促進醫(yī)學專業(yè)化的發(fā)展，而且使較為危重的病人得到集中管理。106【危重病醫(yī)學的發(fā)展歷史】19世紀中葉，南丁格爾在醫(yī)院手術室旁【ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展】二次大戰(zhàn)前，Dandy和Cushing建立起第一個24小時管理的術后恢復病房;ICU在二次世界大戰(zhàn)中得到空前發(fā)展；戰(zhàn)后受經濟影響則停滯不前。1950年前后由麻醉科醫(yī)師向外科專業(yè)作了推廣。二十世紀五十年代脊髓灰質炎流行席卷世界，導致了延髓疾患呼吸衰竭通氣支持的需要。美國洛杉磯醫(yī)院用50多臺“鐵肺”（呼吸機）搶救呼吸衰竭的病人。

107【ICU系統(tǒng)的建立和發(fā)展】二次大戰(zhàn)前，Dandy和Cushi【機械通氣的開始】108【機械通氣的開始】51096【技術的進步和推廣】同期的歐洲：1952年 Denmark脊髓灰質炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫(yī)生BjanIbsen 氣管插管110【技術的進步和推廣】同期的歐洲：1952年 Denmark7【技術的進步和推廣】75名病人手法通氣24小時內動員250名醫(yī)學生用手捏氣囊260名護士參加床邊護理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下111【技術的進步和推廣】75名病人手法通氣8歐洲:Ibsen組織多個專業(yè)專家隊伍，在實驗室配合下建立起一個共有105張病床的搶救單位，給病人進行手動式通氣。這個多學科的和先進的醫(yī)療單位就是現(xiàn)代完善的ICU的最早嘗試。幾年后，F(xiàn)rank和John在美國病房里設置了計算機監(jiān)護系統(tǒng)，系統(tǒng)工程師成為了監(jiān)護隊伍的一部分，護士隊伍也得到了發(fā)展。這導致護理學分支重癥監(jiān)護護理學的產生。58年美國Beltimore醫(yī)院麻醉科醫(yī)師Safar也建立了一個專業(yè)性的監(jiān)護單位，并首次正式命名危重癥監(jiān)護病房(CriticalCareUnit,ICU)。至2003年，僅美國已大約有上萬個這樣的治療單位。

112歐洲:Ibsen組織多個專業(yè)專家隊伍，在實驗室配合下建立起一【ICU的模式】中心(綜合)或專科ICU？呼吸監(jiān)護病房(RICU)，冠心病監(jiān)護病房(CICU)，外科監(jiān)護病房(SICU)內科監(jiān)護病房(MICU)等等。現(xiàn)在，美國有專門執(zhí)照的危重癥監(jiān)護醫(yī)生，其中2/3是內科醫(yī)生，其余是麻醉科，兒科，和外科醫(yī)生。113【ICU的模式】中心(綜合)或?？艻CU？10【危重病醫(yī)學在中國的發(fā)展簡史】★

20世紀70年代……“三衰病房”（天津）★

20世紀80年代……ICU在中國出現(xiàn)（北京協(xié)和）★

1995年……臺灣省危重病醫(yī)學會成立★

1996年……中國危重病醫(yī)學分會成立★

2001年……中華各省危重病醫(yī)學分會相繼成立★中國危重病醫(yī)學的本科教育與學科建設★

2005年……中華ICU學會成立?。?！★2008年……二級學科！?。?14【危重病醫(yī)學在中國的發(fā)展簡史】★20世紀70年代……“三衰11512【危重癥監(jiān)護(治療)學和ICU】危重癥監(jiān)護的定義是最大限度地確保病人的生存及隨后生命的質量而采取及時的高質量的和大量醫(yī)學監(jiān)護的一種醫(yī)學監(jiān)護模式。ICU是危重病醫(yī)學的發(fā)源地，也是危重病醫(yī)學的重要的臨床醫(yī)療、教學和科研基地。80年代就有學者估計在美國每年200萬死亡者中大約有1/3是在“他的真正死亡時間到來之前死亡”，而且其中有1/3可以通過現(xiàn)代危重癥醫(yī)學而得救。本世紀初期，脊髓灰質炎使呼吸衰竭成為不能生存的同義詞。但是“鐵肺”和人工通氣成功的救活了不少患者，使醫(yī)學界看到了希望，也認識到了搶救設備和專業(yè)技術的重要性。116【危重癥監(jiān)護(治療)學和ICU】危重癥監(jiān)護的定義是最大限度地危重病醫(yī)學科（ICU）ICU（IntensiveCareUnit）

……危重病醫(yī)學學科的臨床基地

……ICU的中文名稱？大陸：重癥監(jiān)護病房或加強醫(yī)療病房；香港：深切治療病房；臺灣：加護病房ICU？……ISeeYou!117危重病醫(yī)學科（ICU）ICU（IntensiveCare11815危重病醫(yī)學與急診醫(yī)學的區(qū)別

搶救危重病人的兩個主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護，他們之間存在著若干密切的聯(lián)系，但又有本質的區(qū)別。兩個獨立的專業(yè)，分屬不同的醫(yī)學會危重病醫(yī)學的精髓是連續(xù)監(jiān)護下的治療，要求做到快速、準確、精細、全面。時間相對較長，負責全院，側重于院內搶救。急診主要負責院前急救，其業(yè)務核心是“快”，是短時間、相對簡單的醫(yī)療行為，有“病人的收發(fā)室”之稱。119危重病醫(yī)學與急診醫(yī)學的區(qū)別搶救危重病人的ICU的特征集中最危重的病人集中高科技和貴重的醫(yī)療設備集中受過專門訓練、掌握危重病醫(yī)學學科知識與技能、有專門經驗的醫(yī)務人員。利用先進的手段對病人實施24小時的監(jiān)護和對生命的支持、對不良因素的清除。120ICU的特征集中最危重的病人17【ICU的任務】ICU應用先進監(jiān)護設備，嚴密監(jiān)測病人的病理生理變化和對治療的反應；應用先進的生命支持手段對病人實施準確有效的治療干預，阻止病情的惡化，促使病情的好轉。ICU反映的是危重病的綜合救治水平，是展示醫(yī)院醫(yī)護整體水平的窗口；是衡量現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標志之一；也是醫(yī)院建設中重要的和不可缺少的治療單位。121【ICU的任務】ICU應用先進監(jiān)護設備，嚴密監(jiān)測病人的病理生

ICU是個年輕學科，危重病人多、病情復雜，搶救任務大、病人周轉快，病人的來源靠各科提供，去向靠各科疏導，?？茣\靠各科參與，?？魄闆r靠各科處理，離開了全院各科室的鼎力支持和幫助，ICU寸步難行、一事無成。因此，不僅領導要重視，給更多優(yōu)惠政策，全院各科室也要大力扶持，把辦好ICU看成是自己的一分責任，一分義務，使“辦好ICU”成為全院人員的共識。【全院幫助ICU

?。?！】122ICU是個年輕學科，危重病人多、病情復雜，搶救任ICU與各科室的關系

“關系密切，優(yōu)勢互補，唇齒相依，休戚相關，相互促進，共同提高”。成功的ICU會彌補各學科的不足，解除大家的后顧之憂，成為大家可靠的后方和理想的基地，反過來，各學科的發(fā)展又充實了ICU的內容，為ICU的發(fā)展提供了平臺。123ICU與各科室的關系“關系密切，優(yōu)勢互補，唇齒相依，休戚相12421辦好ICU的三要素能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基本條件?！叭模ú牛本褪遣〔摹⑵鞑暮腿瞬?。125辦好ICU的三要素能否解決好“三材（才）”是辦好ICU的基本

病材是基礎，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒有生存的基礎，談不上發(fā)展提高。入住ICU的病材的標準：（1）有恢復可能的危急重癥病人（2）急性或慢性疾病的終末期，如無法遏制的大出血、惡性腫瘤的臨終狀態(tài)，耗遏已盡的植物人等，ICU不能給予有效的幫助，故不屬于ICU收治的范圍。126病材是基礎，沒有病材，無源之水，無本之木，無米之炊，沒

器材是條件，沒有必要的監(jiān)護治療設備，就難以完成高水平的監(jiān)護搶救，醫(yī)療質量上不了檔次。127器材是條件，沒有必要的監(jiān)護治療設備，就難以完成高水平的監(jiān)人才是關鍵，應該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳，視野開闊，奮發(fā)進取，樂于奉獻的ICU專業(yè)人才，形成一個有朝氣、有干勁、有作為的集體。特別是學科帶頭人應該遠見卓識，知識淵博，作風民主，富于開拓進取精神。128人才是關鍵，應該培養(yǎng)和造就一批安心本職工作，思想敏銳，視野開ICU的主要技術呼吸支持技術循環(huán)支持技術心肺腦復蘇術感染控制技術血液凈化技術營養(yǎng)支持技術129ICU的主要技術呼吸支持技術26【ICU使用價值的評價】美國馬薩諸塞州總醫(yī)院18張病床的內科監(jiān)護病房于1977年至1982年期間收治6680例患者中，ICU患者的病死率為7.9%，而全醫(yī)院包括ICU的為13%。此外，Safar的另一個資料顯示，1973年在美國俄例岡州大學中，當各科獨立的ICU被一個多專業(yè)的ICU取代后，衰竭患者的病死率從30%降到了10%。如何提高ICU使用價值，一直是醫(yī)學界研究重點。在1986年Knau等總結了美國13家醫(yī)院中病死率最低的ICU的經驗。130【ICU使用價值的評價】美國馬薩諸塞州總醫(yī)院18張病床的內科【ICU使用價值的評價】必須采用規(guī)范的治療途徑。有一個具有相當權威的，可以處理出入院政策和協(xié)調各個醫(yī)務人員工作的有能力的領導者(院長)。醫(yī)師、護士要有相當高的專業(yè)水平，掌握重癥監(jiān)護技術和熟練各種醫(yī)療設備的使用。護士和醫(yī)生有十分強的協(xié)調關系。總之，危重癥監(jiān)護醫(yī)學是目前醫(yī)學界最新學科，ICU已成為醫(yī)院中不可缺少的治療單位。“監(jiān)護”是ICU的精髓，集中處理危重患者的任務，決定了它的多專業(yè)性。規(guī)范化管理對ICU發(fā)展有十分重要的意義。131【ICU使用價值的評價】必須采用規(guī)范的治療途徑。28ICU的作用醫(yī)院整體實力的集中體現(xiàn)、醫(yī)療水平的“晴雨表”為病人提供最大限度的生命保障減輕臨床各科的工作壓力為各科的技術創(chuàng)新提供有力保障醫(yī)護人員的重要培訓與科研基地提高醫(yī)院設備的使用率、增加經濟收入直接效益與間接效益社會效益132ICU的作用醫(yī)院整體實力的集中體現(xiàn)、醫(yī)療水平的“晴雨表”29ICU醫(yī)護人員的風度談吐舉止文明、優(yōu)雅珍視生命、尊重所有人樂于幫助別人善意指出別人的錯誤虛心接受別人的批評133ICU醫(yī)護人員的風度談吐舉止文明、優(yōu)雅30強化ICU管理、提高醫(yī)護質量今天不努力工作、明天將努力找工作！134強化ICU管理、提高醫(yī)護質量今天不努力工作、明天將努力找工作今天不努力工作，明天將努力找工作！135今天不努力工作，明天將努力找工作！32ICU－ISeeYou?。?36ICU－ISeeYou?。?3領導支持方能成功！137領導支持方能成功！34人們都這么說!學習型ICU！團結ICU！管理出效益！138人們都這么說!學習型ICU！團結ICU！管理出效益！35ICU醫(yī)師、護士是什么？醫(yī)師護士“技能型緊缺人才！”

管理出安全！139ICU醫(yī)師、護士是什么？醫(yī)師“技能型緊缺人才！”管理出安全醫(yī)院ICU起步雖晚，但發(fā)展迅跑；隊伍壯大，但滯后需要；裝備精良，但人才太少；效果明顯，但問題不少；上了水平，但地位不高；道路艱難，但前景看好！管理出質量、效益、安全！140醫(yī)院ICU起步雖晚，但發(fā)展迅跑；隊伍壯大，但滯后需要；裝

規(guī)范ICU管理加強三基培訓提高醫(yī)護質量！減少醫(yī)療、護理差錯事故的關鍵！管理出質量、效益、安全！141規(guī)范ICU管理提高醫(yī)護質量！管理出質量、效益、安全！

保障病人平穩(wěn)渡過ICU期避免和減少住ICU的并發(fā)癥提高危重病人的康復質量

這是ICU醫(yī)生、護士的職責!

也是醫(yī)患雙方的共同愿望!目的管理出質量、效益、安全！142這是ICU醫(yī)生、護士的職責!目的管理出質量、效益、

意外事件為輔35%

失誤（人為過失）65%(Keat348例事件分析)

杭燕南.當代麻醉學,2002意外事件

原因分析

管理出質量、效益、安全！143意外事件為輔35%意外事件

原因分析管理

患者,男,39歲,擇期膽囊切除術。硬膜外阻滯效果不全。先后靜脈加注哌替啶50mg、異丙嗪25mg

氟派利多10mg、咪唑安定10mg、氯胺酮若干…

手術者發(fā)現(xiàn)血紫；心肺復蘇成功,但呈植物人。年余期內共花醫(yī)療費80多萬,法院終判再付現(xiàn)金90萬元。170萬元！----江蘇最大麻醉賠償案管理出質量、效益、安全！144患者,男,39歲,擇期膽囊切除術。170萬元！管理出質

麻醉選擇錯誤？是管理問題！管理出質量、效益、安全！145管理出質量、效益、安全！42

入科前會診－適應癥、轉運風險；選擇合適的搶救方法和藥物，維持良好的狀態(tài)；

連續(xù)監(jiān)護、記錄、分析生命指征等，力求使其處于可允許范圍之內；判斷儀器的工作狀態(tài)；了解病理生理進程，增強團隊意識;

適時發(fā)現(xiàn)、處理危急情況，及時有效地處理相關并發(fā)癥；

及時請求支援?。?！

內容管理出質量、效益、安全！146入科前會診－適應癥、轉運風險；內容管理出質量、效益、安全！

始于入科--全程管理抓住重點--分級管理因人而異--目標管理調查研究--信息管理按章辦事--規(guī)范管理方法管理出質量、效益、安全！147方法管理出質量、效益、安全！44

維持ICU病人生命指征穩(wěn)定的努力應從入科前開始應貫穿ICU過程的始終應持續(xù)至轉出ICU后近期圍ICU期管理ICU管理方法

全程管理

分級管理目標管理信息管理規(guī)范管理管理出質量、效益、安全！148維持ICU病人生命指征穩(wěn)定的努力圍ICU期ICU管理方法ICU管理方法

全程管理

分級管理

目標管理信息管理規(guī)范管理抓住重點綱舉目張管理出質量、效益、安全！149ICU管理方法抓住重點管理出質量、效益、安全！46重點

ICU管理中的

頭頸頜面病人維持氣道通暢

心功不全病人維持心肌氧供-需平衡

顱腦疾病、手術防治顱高壓和腦水腫

嗜鉻細胞瘤切除防治高、低血壓

糖尿病酮癥酸中毒、高滲血癥容量？血糖？高滲？

接受肌松藥呼吸支持和殘余肌松作用技術水平差、責任心不強是ICU的殺手!管理出質量、效益、安全！150重點ICU管理中的頭頸頜面病人維持氣

準備不足的插管麻醉誘導應用肌松藥，但是不插管。

ICU、手術室外的麻醉與鎮(zhèn)痛

“沒有準備（插管、麻醉機）就誘導、大量鎮(zhèn)靜”是萬萬使不得的噢！

呼吸抑制的

其他情況管理出質量、效益、安全！151呼吸抑制的

其他情況管理出質量、效益、安全！48

患者，男，76歲；前列腺摘除術后。硬膜外麻醉，平順。術后鎮(zhèn)痛嗎啡1.5mg+生理鹽水8ml，一次硬膜外腔注射。送回病房30min后,發(fā)現(xiàn)神情淡漠，呼之不應，呼吸微弱，口唇紫紺；

BP80/40mmHgHR56bpm

嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛呼吸抑制1例胡小雪.浙江永康市一院,2002管理出質量、效益、安全！152嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛呼吸抑制1例胡小雪.浙江永康市一院,20明確目標努力實現(xiàn)ICU管理方法

全程管理分級管理

目標管理信息管理規(guī)范管理管理出質量、效益、安全！153明確目標努力實現(xiàn)ICU管理方法管理出質量、效益、安全！50

了解生命指征的生理范圍評估具體病人的生命指征制定生命指征可允許的波動范圍努力維持生命指征于此范圍之內目標管理

方法管理出質量、效益、安全！154了解生命指征的生理范圍目標管理

方法管理出質量、效益冠脈灌注壓↓心室舒張期↓冠脈張力↑冠脈梗阻↑

冠脈氧釋放量↓

冠脈血流

↓↓動脈氧含量↑Hb-O2親和力

供氧量（DO2）↓

氧耗量（VO2）↑

心率↑心縮力↑室壁張力↑

心肌缺氧

心肌氧供-需失調管理出質量、效益、安全！155冠脈灌注壓↓冠脈氧釋放量冠脈血流↓

常見病因

TURP急性水中毒診斷標準血鈉

<135mmol/L

輕度血鈉

130～135mmol/L

中度血鈉

120～130mmol/L

重度血鈉

<120mmol/L

補鈉速度血鈉↑1mmol/(L.h)

補鈉量(mmol)=

（125-測定值）×體重(kg)×0.6/0.5(M/F)低鈉血癥補鈉目標血鈉

125mmol/L管理出質量、效益、安全！156常見病因TURP急性水中毒低鈉

成份容量治療

目標ASA(1997)推薦目標1

維持細胞外液平衡和有效循環(huán)血容量目標2

維持血液攜氧能力目標3

維持正常凝血功能和內環(huán)境穩(wěn)定管理出質量、效益、安全！157成份容量治療

目標ASA(1997)推薦目標1維持

氧供(DO2)=心排血量(CO)×血氧含量(CaO2)

血液稀釋對DO2的影響

HctCOCaO2DO2

0.30最佳

0.25正常

0.20下降保持血液攜氧能力管理出質量、效益、安全！158氧供(DO2)=心排血量(CO)×血氧含量(CaO2)保持

中國衛(wèi)生部(2000)

輸血指南Hb<7g/dl

Hb>10g/dl不必輸血

Hct<0.30考慮輸CRCHb6-10g/dl酌情選用急性大出血，出血量>30%BV可輸全血.管理出質量、效益、安全！159中國衛(wèi)生部(2000)

輸血指南Hb<7g/d

ICU管理方法

全程管理分級管理目標管理

信息管理規(guī)范管理

調查分析

分析調查“Absenceofevidenceisnot evidenceofabsence”

（缺乏證據(jù)不是沒有證據(jù)）

事出有因查有實據(jù)對癥下藥立竿見影

管理出質量、效益、安全！160ICU管理調查分析分析調查“Abs

常見情況先考慮不要忘記少見情況偶發(fā)情況也有可能重事實，不盲從。危險情況不容回避人為因素也要查一查拓寬思路找原因管理出質量、效益、安全！161拓寬思路找原因管理出質量、效益、安全！58

ICU病人低血壓原因

常見原因容量不足（絕對和相對）心功能不全（心臟本身或心臟外）