鼠疫綜述文獻綜述

文獻綜述學(xué)院：專業(yè)：學(xué)號：綜述題目：鼠疫綜述學(xué)生姓名：指導(dǎo)教師：目錄1前言12流行情況12.1歷史流行情況12.2現(xiàn)在流行情況33病原物54致病機理65癥狀65.1腺鼠疫75.2肺鼠疫75.3敗血癥鼠疫95.4其他類型鼠疫96傳染源107傳播途徑117.1經(jīng)鼠蚤傳播117.2經(jīng)皮膚傳播117.3經(jīng)呼吸道飛沫傳播128易感人群129診斷1310治療1510.1隔離治療1510.2抗生素藥物治療1510.3對癥治療1510.4局部治療1611預(yù)防控制1611.1日常預(yù)防措施1611.2發(fā)現(xiàn)疫情時的控制措施1611.3流行病學(xué)措施1712總結(jié)18鼠疫綜述1前言鼠疫（Plague）是一種由鼠疫耶爾森菌所引起的人畜共通傳染病，病原體寄居于嚙齒類動物（主要是家鼠），并可通過跳蚤向人類傳播。在我國，鼠疫屬于《中華人民共和國傳染病防治法》所規(guī)定的最高級別的甲類傳染病。其傳染性強、傳播速度快、病死率高，在人類歷史上曾引發(fā)多次大范圍惡劣疫情，是危害人類最為嚴重的烈性傳染病之一。本綜述結(jié)合各文獻資料，在前人的研究基礎(chǔ)上，對鼠疫的流行情況、病原物、致病機理、傳播途徑、傳染源、癥狀、診斷、治療、預(yù)防控制措施等進行概述，以促進對鼠疫的全面了解，提高對鼠疫的防患意識。2流行情況2.1歷史流行情況鼠疫在世界上曾爆發(fā)三次大規(guī)模流行：2.1.1第一次大流行：查士丁尼鼠疫[1-3]人類歷史上第一次有記載的鼠疫大流行發(fā)生在公元六世紀，疫情起源于中部非洲，首先發(fā)生在埃及的西奈半島，隨后傳入拜占庭帝國，由于當(dāng)時正是查士丁尼皇帝統(tǒng)治的時期，故史稱查士丁尼鼠疫。在疫情高峰期，君士坦丁堡（拜占庭帝國首都）每天有5000-10000人死亡，總死亡人數(shù)高達25萬，整座城市幾乎被摧毀，拜占庭帝國至少損失了三分之一的人口。疫情迅速向地中海地區(qū)及西歐傳播，并陸續(xù)肆虐兩個世紀之久，使得歐洲南部約五分之一的人口喪命，估計總死亡人數(shù)達1億人。2.1.2第二次大流行：黑死病[2][4]圖1死亡的勝利（老彼得·勃魯蓋爾）Fig.1PieterBruegel'sTheTriumphofDeath 鼠疫的第二次大規(guī)模流行開始于公元14世紀20年代，一般認為這次鼠疫病源地在中亞細亞的戈壁并傳入中東，隨后開始了大范圍暴發(fā)。在1348年，處于傳染高峰的開羅每天死亡人數(shù)超過一萬。到1349年，整個中東地區(qū)有1/3人口死于鼠疫，其中城市人口有1/2死亡。同時，鼠疫經(jīng)意大利傳入到法國、西班牙和英國，隨后蔓延到整個歐洲。最終，圖1死亡的勝利（老彼得·勃魯蓋爾）Fig.1PieterBruegel'sTheTriumphofDeath后來，疫情在歐洲持續(xù)了數(shù)百年之久，期間幾乎每十年就發(fā)生一次鼠疫流行高峰，也曾造成多次大流行。因為患者的皮膚會因為皮下出血而變黑，而被當(dāng)時的人們稱之為“黑死病”（BlackDeath）。估計此次疫情導(dǎo)致歐洲約2500萬人死亡，而歐、亞、非洲的死亡人數(shù)則多達5500—7500萬。許多人認為，黑死病嚴重打擊了歐洲傳統(tǒng)的社會結(jié)構(gòu)，削弱封建與教會勢力，間接促成了后來的文藝復(fù)興與宗教改革。同時，黑死病也催生隔離等衛(wèi)生防疫措施，成為今日被全世界廣泛接受的防御傳染病的基本公共衛(wèi)生手段。圖2黑死病在歐洲的傳播（1347-1353）Fig.2SpreadofTheBlackDeathinEurope(1347-1353)2.1.3第三次大流行[2][5]第三次世界性的鼠疫大流行出現(xiàn)于19世紀90年代到20世紀30年代，這次流行的病源地被認為是我國的云南省。粵港、云南、福建等地區(qū)成為鼠疫的重災(zāi)區(qū)。鼠疫約在公元2世紀左右由印度傳入我國，在宋元期間和明末都曾有較大的流行。1894年，云南開始爆發(fā)鼠疫，接著疫情傳到廣東、香港、福建等地，死亡人數(shù)達10萬。隨后疫情蔓延到印度，1900年傳入美國舊金山，并波及歐洲及非洲。由于交通的便利，此次鼠疫的傳播速度遠遠超過了前兩次大流行。幸虧公共衛(wèi)生的概念已經(jīng)開始在西方社會建立，這次大流行只造成了約1千萬人死亡，主要集中在我國及印度。清朝詩人師道南在赴云南之行中，云南正爆發(fā)鼠疫，他敏銳地觀察到流行于人之間的瘟疫似乎也同時導(dǎo)致大量老鼠的死亡，并作下《死鼠行》一詩，現(xiàn)代漢語的“鼠疫”一詞來源于此。由此，人類歷史上首次將老鼠和這種惡性瘟疫關(guān)聯(lián)起來。當(dāng)鼠疫蔓延到香港時，法國醫(yī)生及細菌學(xué)家亞歷山大·耶爾森（AlexandreYersin）在1894年來到香港，在病人尸體中分離出了鼠疫的病原物：鼠疫耶爾森菌，證明了老鼠和這次瘟疫的關(guān)系，取得了人類對鼠疫認識的大突破。2.2現(xiàn)在流行情況2.2.1世界流行情況[6]自1987至1997年，全世界有26個國家報告鼠疫31618例，死亡2556例，病死率為8．09％，平均每年發(fā)病例數(shù)1579例。期間非洲有13個國家報告20845例，占世界總發(fā)病數(shù)的65．99％；亞洲有8個國家報告7484例，占23．69％；美洲有5個國家報告3257例，占10．31％。從年際關(guān)系上看，全世界后10年（1988～1997）鼠疫病例數(shù)是前10年（1978～1987）的2．95倍，說明世界鼠疫疫情呈上升趨勢，其中非洲最為明顯，達4．3倍，亞洲為2．1倍，美洲基本持平。從地區(qū)分布上看，鼠疫病例發(fā)病地區(qū)不平衡，1978～1997年WHO接到報告鼠疫病例最多的國家有5個：非洲的馬達加斯加發(fā)病數(shù)為7077例，坦桑尼亞發(fā)病數(shù)7246例，民主剛果發(fā)病數(shù)2824例；亞洲的越南發(fā)病數(shù)為4685例；美洲的秘魯發(fā)病數(shù)為1887例，以上5個國家共報告鼠疫病例23692例，占全世界總發(fā)病數(shù)的75．01％。2.2.2中國流行情況[7]解放前夕，我國鼠疫流行極為嚴重。1950～1954年，發(fā)生鼠疫6862例，年均1372例;1955～1979年,518例，年均20.7例，較建國初期下降了65倍。1980～1989年，發(fā)病102例，年均10.2例；1990～2005年發(fā)病832例，年均52例。可見1955年以后我國人間鼠疫得到了有效控制，1955～1989年年均發(fā)病20例。1990年以后疫情明顯上升，1990～1999年年均發(fā)病數(shù)為37例，2000～2005年年均發(fā)病人數(shù)為77例。近幾年以南方家鼠疫源地疫情最活躍，同時流行范圍不斷擴大，疫源地不斷增加。從地區(qū)分布來看，自80年代以來（1981~2005年），全國9個省區(qū)，154個縣次報告有906例病人。報告疫情的省區(qū)有青海、西藏、甘肅、新疆、云南、內(nèi)蒙、四川、廣西、貴州，均為醫(yī)療衛(wèi)生條件相對落后的西部地區(qū)，其中云南病例占據(jù)過半。從感染途徑來看，1988～2005年共發(fā)生鼠疫病人850例，其中南方家鼠鼠疫疫源地中發(fā)生698例，其感染途徑為蚤叮咬；其他疫源地內(nèi)的152例病人中因接觸肺鼠疫病人感染70例，占46.05%，因剝食染疫動物感染48例，占31.58%，疫蚤叮咬34例，占22.37%。由此可見，在南方家鼠疫源地內(nèi)疫蚤叮咬為主要感染途徑，而在旱獺疫源地則以剝食染疫動物、接觸肺鼠疫病人為主要感染途徑。近年來我國鼠疫疫情出現(xiàn)間隔多年突然暴發(fā)，從靜息轉(zhuǎn)入活躍的特點。2000年我國人間鼠疫發(fā)生254例，2001年發(fā)生90例，是建國以來最大的流行。同時，鼠疫向城市、旅游區(qū)等人口密集區(qū)逼近，染疫動物種類增多，遠距離傳播的危險性加大。3病原物[8]鼠疫的病原物為鼠疫耶爾森菌（Yersiniapestis），是一種革蘭氏陰性桿菌，屬于腸道桿菌科。鼠疫耶爾森菌于1894年由研究香港鼠疫大流行時所發(fā)現(xiàn)。圖3放大2000倍的鼠疫菌Fig.3Yersiniapestis(2000xmagnification)鼠疫耶爾森菌是一種兼性厭氧菌，屬于革蘭氏陰性短小桿菌，長約1.0—1.5μm，寬約0.5—0.7μm圖3放大2000倍的鼠疫菌Fig.3Yersiniapestis(2000xmagnification)鼠疫耶爾森菌耐低溫，可在低溫條件下或有機體內(nèi)存活較長時間。在蚤糞中能存活1個月以上，在動物血中可存活3周，在膿痰中存活10-20天，可在尸體內(nèi)存活數(shù)周至數(shù)月，但在干淋巴腺液中只能存活4天。培養(yǎng)物在冰箱可存活幾個月。鼠疫耶爾森菌不耐光、熱和干燥，對一般消毒劑、殺菌劑的抵抗力不強。對鏈霉素、卡那霉素及四環(huán)素敏感。在日光直接照射下，約4—5h可將其滅活。55℃條件下經(jīng)15min、100℃條件下經(jīng)lmin，或5％石炭酸、5％來蘇兒、0.1升汞、漂白粉、新潔爾滅、甲醛、環(huán)氧乙烷等均可將其殺死。一般認為，鼠疫菌對磺胺、鏈霉素、氯霉素、四環(huán)素、新霉素等均敏感。但其藥物放感性可能與當(dāng)?shù)厮４婢甑奶匦杂嘘P(guān)。如1973年越南從人體所分離到15株鼠疫菌對慶大霉素、四環(huán)素、氯霉素和氨芐青霉素都很敏感。而有些地區(qū)所保存的菌株，藥物敏感試驗結(jié)果對鏈霉素最敏感，一行那霉素和氯霉素次之，而對土霉素、氨芐青霉素和磺胺嘧啶的敏感性不高，對黃連素、青霉素、紅霉素、四環(huán)素和慶大霉素皆有100％的耐藥性。因此，在治療和預(yù)防用藥上應(yīng)加以注意。

圖4電子顯微鏡下的鼠疫菌Fig.4YersiniapestisBacteriaunderAScanningElectronMicroscope圖5顯微鏡下的鼠疫菌Fig.5YersiniapestisundertheMicroscope4致病機理[9] 鼠疫耶爾森菌是致病性極強的病原微生物，穿過機體的血腦屏障只需要十幾個小時。鼠疫菌的毒素分為兩種：外毒素及內(nèi)毒素。前者是蛋白質(zhì)，后者是類脂多糖。外毒素有壞死性作用及可引起毒血癥，相信與抑制細胞線粒體呼吸作用有關(guān)[10]；內(nèi)毒素可導(dǎo)致發(fā)熱、組織器官內(nèi)溶血、中毒休克、血尿氨上升、低血糖等。4.1腺鼠疫致病機理病菌由蚤類、鼠類叮咬或宰殺染病動物時由破損傷口侵入而感染，侵入部位局部大多無炎癥反應(yīng)，偶爾可形成膿皰。細菌在皮下被單核細胞吞噬，但不被殺滅，且能繁殖，形成含Ⅰ蛋白的莢膜及其他毒性物質(zhì)。從而細菌可沿淋巴管擴散，波及淺表淋巴結(jié)及縱膈、肺門淋巴結(jié)，或轉(zhuǎn)移到肝、脾等免疫器官。細菌成功入侵靶器官后，造成感染局部PMN炎癥細胞的大量集聚[11]，形成局限性的膿腫病灶，發(fā)展為持續(xù)性的局部感染，最后引起原發(fā)性出血性壞死性淋巴結(jié)炎，使得淋巴結(jié)腫脹化膿及全身中毒。4.2肺鼠疫致病機理原發(fā)性肺鼠疫：當(dāng)從空氣中吸入病菌時，病菌以氣溶膠的形式到達肺泡后，肺泡璧毛細血管充血，肺泡腔內(nèi)漿液滲出，這些漿液為細菌良好培養(yǎng)基，細菌能在這種富含蛋白質(zhì)的液體中迅速繁殖。同時由于重力作用或呼吸作用咳嗽等，這些帶菌的液體經(jīng)肺泡間孔的細支氣管侵入鄰近的肺泡，從而在肺部擴散[12]。繼發(fā)性肺鼠疫：一般繼發(fā)于腺鼠疫，病菌從病變的淋巴管擴散至血液中，經(jīng)血液循壞侵入肺部，細菌在肺部大量繁殖，從而引起繼發(fā)性肺鼠疫。4.3敗血癥鼠疫致病機理一般為繼發(fā)敗血癥鼠疫，多繼發(fā)于肺鼠疫，亦可繼發(fā)于腺鼠疫。原發(fā)敗血癥型鼠疫是鼠疫菌直接進入血液而引起并在其中繁殖，但少見，且病死率極高。肺鼠疫中，緊接著被病菌侵入的肺泡壁的毛細血管擴張充血，肺泡腔內(nèi)充滿滲出物，其中有大量紅細胞。細菌因而可侵入淋巴管和擴張充血的毛細血管，進入肺靜脈，再傳播至全身血液，從而導(dǎo)致敗血癥?；蛟谙偈笠咧校【鷱牟∽兊牧馨凸軘U散至血液中，侵入血流而導(dǎo)致敗血癥。除此之外，各型鼠疫均可發(fā)生全身感染、鼠疫敗血癥和嚴重中毒癥狀。5癥狀[12]腺鼠疫潛伏期多為1~7d，曾接受預(yù)防接種者可延長至9~12d。原發(fā)性肺鼠疫潛伏期為1~4d，繼發(fā)性肺鼠疫潛伏期約為3~5天，但急性患者亦可能至數(shù)小時即發(fā)病。起病急驟，畏寒發(fā)熱，體溫迅速升至39~40C，伴有顏面潮紅，結(jié)膜充血，惡心嘔吐，頭及四肢疼痛，皮膚黏膜出血。繼而可出現(xiàn)意識模糊，言語不清，步態(tài)蹣跚，衰竭和血壓下降等。不同的臨床類型尚有其特征性表現(xiàn)。5.1腺鼠疫最為常見，多見于流行初期，好發(fā)部位為腹股溝淋巴結(jié)（70%，見圖6-1、2），其次為腋下（20%，圖6-3）和頸部（10%，圖6-4），但多為單側(cè)，也可幾個部位淋巴結(jié)同時受累，局部淋巴結(jié)起病即腫痛。一般起病急驟，以顯著的毒血癥狀開始，表現(xiàn)突然惡寒、寒戰(zhàn)，隨之高熱，體溫迅速升到39～40℃，同時有明顯頭昏頭痛、全身及四肢酸痛、顏面潮紅、結(jié)合膜充血、時有惡心嘔吐等，病人常極度衰竭，脈搏與呼吸加快，血壓下降，神志遲鈍，有時皮膚及粘膜出現(xiàn)瘀點瘀斑，并可有鼻出血、尿血及便血等。淋巴結(jié)腫大特別迅速，每天甚至每小時皆有顯著改變，表現(xiàn)為病初即出現(xiàn)的淋巴結(jié)腫脹且發(fā)展迅速，淋巴結(jié)及其周圍組織明顯紅腫熱痛，并與周圍組織粘連成塊，劇烈觸痛，以病后2~3d最重，患者常取被動體位。若治療及時，淋巴結(jié)腫可逐漸消退，如能渡過一周，則恢復(fù)的機會增多。否則淋巴結(jié)很快化膿、破潰?？梢蚨狙Y或因并發(fā)敗血癥或肺鼠疫而死亡。除非接觸從化膿的淋巴結(jié)流出的膿液，腺鼠疫通常不會直接人傳人。21214343圖6腺鼠疫病人的淋巴結(jié)腫大癥狀Fig.6SwollenLymphGlandsonBubonicPlaguePatient5.2肺鼠疫肺鼠疫最初的征狀有頭痛、雙眼充血、咳嗽、以及怠倦感，雖然與普通呼吸道疾病相似，但后期卻會惡化為咽炎和頸部淋巴腺炎。起病急，寒戰(zhàn)高熱、胸痛、呼吸促迫、發(fā)紺、咳嗽、咯痰，咳痰為膿血痰、泡沫血痰或鮮紅色痰，痰量逐漸增多，可為粘液性或血性泡沫痰，而肺部可聞及少量濕啰音及胸膜摩擦音，較少的肺部體征與較嚴重的全身癥狀極不相稱。X線檢查呈支氣管肺炎改變，與病情嚴重程度極不一致。此外淋巴結(jié)腫大，可有嘔吐、腹瀉、肝脾腫大及出血表現(xiàn)。肺鼠疫的并發(fā)癥常見敗血癥和感染性休克，嚴重者引起呼吸衰竭。病情發(fā)展迅速，常發(fā)展為敗血癥，于2~3天之內(nèi)死亡。在適當(dāng)?shù)臍夂蚝瓦^度擁擠條件下肺鼠疫有較高的傳染性，繼發(fā)性肺鼠疫一般繼發(fā)于腺鼠疫。圖7肺鼠疫患者的X光圖像圖8肺鼠疫死亡患者的肺部Fig.7X-rayofPneumonicPlaguePatientFig.8LunginPrimaryPneumonicPlagueVictim圖9內(nèi)窺鏡下肺鼠疫患者的病變情況Fig.9ThePneumonicPlaguePatient'sLungonEndoscopy5.3敗血癥鼠疫亦稱鼠疫敗血癥。為鼠疫中最兇險的一型。原發(fā)性敗血癥鼠疫患者因免疫功能差，菌量多，毒力強，所以病情發(fā)展極速，全身毒血癥癥狀、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及出血現(xiàn)象嚴重。患者常突然高熱或體溫不升，迅速進入神志不清、譫妄或昏迷，搶救不及時常于1至3天內(nèi)死亡。繼發(fā)性者病初有肺鼠疫或腺鼠疫的相應(yīng)表現(xiàn)，癥狀輕重不一，出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)、譫妄或昏迷、脈速而細弱進而發(fā)生感染性休克及廣泛皮膚出血和壞死，還可出現(xiàn)嚴重的腔道出血。肺鼠疫與敗血癥型鼠疫因皮膚廣泛出血、瘀斑、紫紺、壞死，以至于死后皮膚常呈紫黑色，所以有“黑死病”之稱。肺鼠疫與敗血癥型鼠疫即使在抗生素廣泛使用的今天，其病死率也極高。圖10“黑死病”患者Fig.10BlackDeathPatient5.4其他類型鼠疫均較少見5.4.1皮膚鼠疫在細菌侵入后局部皮膚出現(xiàn)紅斑，數(shù)小時后形成水泡或膿泡，表面覆有黑色痂皮，所屬淋巴結(jié)腫大不明顯，全身毒血癥癥狀輕或缺如。5.4.2腸鼠疫除全身中毒癥狀外，突出表現(xiàn)有嘔吐、腹痛、里急后重、腹瀉和粘液血性便等。5.4.3眼鼠疫細菌由眼部侵入，引起結(jié)膜充血、腫脹、疼痛顯著，迅速發(fā)展為化膿性結(jié)膜炎。5.4.4腦膜炎型鼠疫多繼發(fā)于敗血癥型鼠疫，腦膜炎表現(xiàn)明顯，腦脊液內(nèi)可檢測到鼠疫耶爾森菌。5.4.5扁桃體鼠疫細菌從口腔侵入，表現(xiàn)為急性扁桃體炎而無明顯的全身癥狀，此與機體免疫力有關(guān)。6傳染源[12]主要是野鼠和其他野生嚙齒動物，也是鼠疫菌的儲存宿主。全世界已發(fā)現(xiàn)200多種脊椎動物能自然感染鼠疫，我國已發(fā)現(xiàn)55種，我區(qū)發(fā)現(xiàn)的有灰旱獺、紅旱獺、喜馬拉雅旱獺、長尾黃鼠、小家鼠、牧犬、銀色山平、赤狐、狍鹿、狗獾等8種。在我國北方主要保菌動物主要有喜獨居、有冬眠習(xí)性黃鼠屬和旱獺屬等野棲嚙齒類，在南方則以黃胸鼠、褐家鼠、黑家鼠等家棲嚙齒動物為保菌動物，雖不能長期保存鼠疫病原體，一旦卷入鼠間鼠疫流行，則往往成為人間鼠疫的直接傳染源。偶然卷入鼠疫流行的其它脊椎動物則是次要的或一時性的傳染源，其他如貓、羊、兔、駱駝、狼、狐等也可能成為本病的傳染源。另外，肺鼠疫病人是人間鼠疫的重要傳染源。圖11大沙鼠圖12旱獺Fig.11RhombomysopimusFig.12Marmotabobak圖13長尾黃鼠圖14小家鼠Fig.13CitellusundulatesFig.14Musmusculus7傳染途徑[12]7.1經(jīng)鼠蚤傳播鼠蚤叮咬是主要的傳播途徑，嚙齒動物→蚤→人的傳播是腺鼠疫的主要傳播方式。主要的媒介是鼠蚤，已知能傳播鼠疫的蚤類約160余種或亞種，我國有36余種或亞種。如旱獺的長須山蚤（Oropsyllasilantiewi）、沙鼠的沙鼠客蚤（Xenopsyllagerbilli）、田鼠的原雙蚤（Amphipsyllaprimalis）以及家鼠的印鼠客蚤（Xenopsyllacheopis）等10余種蚤類都是主要的傳播媒介。其它的吸血昆蟲，例如硬蜱、臭蟲、虱子等，在自然條件下可以攜帶鼠疫耶爾森菌，但鼠疫的傳播以經(jīng)鼠蚤傳播為主。圖15寬新蚤圖16人蚤Fig.15NeopsyllamanaFig.16Pulexirritans圖17印鼠客蚤圖18長須山蚤Fig.17XenopsyllacheopisFig.18Oropsyllasilantiewi7.2經(jīng)皮膚傳播與感染鼠疫的動物、媒介昆蟲、鼠疫患者及其尸體的膿血或痰等帶菌分泌物和排泄物直接接觸皆可感染。人們獵取或剝食旱獺是常見的直接接觸感染之一。此時鼠疫菌主要經(jīng)皮膚傷口、粘膜而進入人體內(nèi)，結(jié)果主要發(fā)生腺鼠疫，其他型鼠疫較為少見。7.3經(jīng)呼吸道飛沫傳播肺鼠疫病人通過呼吸、談話、咳嗽等，借飛沫形成“人—人”的方式傳播，細菌經(jīng)過空氣進入他人的肺部，導(dǎo)致被感染人的原發(fā)性肺鼠疫，并可以造成人間鼠疫的大流行。故在鼠疫流行高峰期，疫情以肺鼠疫為主。一般情況下，腺鼠疫患者傳染性較低，通常并不會造成對周圍的威脅[13]。圖19鼠疫傳播示意圖Fig.19SpreadCycleofThePlague8易感人群人對鼠疫菌不分種族、年齡、性別、職業(yè)普遍具有感受性和很高的敏感性，感染很少菌量即可引起發(fā)病。病后可獲得較穩(wěn)固的免疫，有的患者在病愈幾十年后，仍可檢測出鼠疫抗體。接受鼠疫菌苗的預(yù)防接種后，可使人群易感性相對降低。由于疫源地類型和感染途徑不同，可表現(xiàn)出職業(yè)人群差異。我國的鼠疫首發(fā)病例在北方常與職業(yè)、農(nóng)作方式有關(guān)，如狩獵者等，多為牧區(qū)人員；在南方省份則主要發(fā)生在衛(wèi)生條件相對落后的農(nóng)村地區(qū)，這主要與家鼠的活動有關(guān)。人間鼠疫的發(fā)生，很大程度上受宿主動物活動習(xí)性及寄生蚤繁殖規(guī)律的影響。由于宿主動物的活動和寄生蚤的繁殖有一定的季節(jié)性，人間鼠疫的發(fā)生季節(jié)也很明顯。流行季節(jié)與鼠類活動（黃鼠與旱獺可帶菌冬眠）和鼠蚤繁殖有關(guān)，南方多始于春季而終于夏季，北方則多起于夏秋而延及冬季。肺鼠疫以冬季為多。9診斷[12][14]9.1診斷原則（1）患者具有流行病學(xué)線索。（2）患者除具有鼠疫臨床癥狀和流行病學(xué)線索外，必須具有鼠疫細菌學(xué)診斷或被動血凝試驗（PHA）血清F1抗體診斷陽性結(jié)果方可確診。9.2診斷標準9.2.1流行病學(xué)線索患者發(fā)病前10天到過鼠疫動物病流行區(qū)或接觸過鼠疫疫區(qū)內(nèi)的疫源動物、動物制品及鼠疫病人，進入過鼠疫實驗室或接觸過鼠疫實驗用品。9.2.2突然發(fā)病，高熱，白細胞劇增，在未用抗菌藥物（青霉素?zé)o效）情況下，病情在24h內(nèi)迅速惡化并具有下列癥候群之一者：（1）急性淋巴結(jié)炎，腫脹，劇烈疼痛并出現(xiàn)強迫體位。（2）出現(xiàn)重度毒血癥、休克癥候群而無明顯淋巴結(jié)腫脹。（3）咳嗽、胸痛、咯痰帶血或咳血。（4）重癥結(jié)膜炎并有嚴重的上下眼瞼水腫。（5）血性腹瀉并有重癥腹痛、高熱及休克癥候群。（6）皮膚出現(xiàn)劇痛性紅色丘疹，其后逐漸隆起，形成血性水泡，周邊呈灰黑色，基底堅硬。水泡破潰，創(chuàng)面也呈灰黑色。（7）劇烈頭痛、昏睡、頸部強直、譫語妄動、腦壓高、腦脊液濁渾。9.2.3患者的淋巴結(jié)穿刺液、血液、痰液，咽部和眼分泌物以及尸體臟器或管狀骨骨骺取材標本，分離到鼠疫菌。9.2.4患者2次（間隔10天）采集血清，用PHA法檢測F1抗體呈現(xiàn)4倍以上增長。9.3診斷結(jié)果9.3.1疑似病例具備9.2.1加9.2.2中任一項。9.3.2確診病例疑似病例加9.2.3或9.2.4.9.3.3隱形感染者有鼠疫流行病學(xué)線索，沒有明顯的鼠疫臨床表現(xiàn)，沒有接種過鼠疫菌苗，有PHA檢測其血清出現(xiàn)1∶40以上F1抗體滴度者。9.4追溯診斷病例在有過鼠疫流行病學(xué)線索的人群中，曾出現(xiàn)過鼠疫臨床表現(xiàn)，沒接種過鼠疫菌苗，其血清經(jīng)PHA檢測出現(xiàn)1∶40以上F1抗體滴度者。9.5病型確診鼠疫病例，有9.2.2中（1）臨床表現(xiàn)者，為腺型鼠疫。確診鼠疫病例，有9.2.2中（2）臨床表現(xiàn)者，為敗血型鼠疫。確診鼠疫病例，有9.2.2中（3）臨床表現(xiàn)者，為肺型鼠疫。確診鼠疫病例，有9.2.2中（4）臨床表現(xiàn)者，為眼型鼠疫。確診鼠疫病例，有9.2.2中（5）臨床表現(xiàn)者，為腸型鼠疫。確診鼠疫病例，有9.2.2中（6）臨床表現(xiàn)者，為皮膚型鼠疫。確診鼠疫病例，有9.2.2中（7）臨床表現(xiàn)者，為腦膜炎型鼠疫。9.6鑒別診斷9.6.1腺鼠疫應(yīng)與下述疾病鑒別：急性淋巴結(jié)炎：常有原發(fā)局部病灶，全身中毒癥狀較輕，無鼠疫接觸史；絲蟲?。阂娪诮z蟲病流行區(qū)，淋巴結(jié)炎常伴發(fā)淋巴管炎，全身中毒癥狀較輕，血片可查微絲蚴；兔熱病：腺腫大明顯，無痛，全身癥狀較輕。9.6.2肺鼠疫須與下述疾病鑒別：大葉性肺炎：除發(fā)熱、咳嗽、胸痛外，可有鐵銹色痰，體檢和X線胸片均可發(fā)現(xiàn)肺實變征象；肺炭疽：臨床表現(xiàn)極相似，根據(jù)痰涂片或培養(yǎng)查到革蘭陽性竹節(jié)狀炭疽桿菌可以鑒別；鉤體病肺出血型：有疫水接觸史，腓腸肌壓痛等，淋巴結(jié)腫痛較輕，最終需病原學(xué)和血清檢查確診。9.6.3敗血癥鼠疫須與下述疾病鑒別：炭疽敗血癥：可有皮膚焦痂、潰瘍及其周圍廣泛的無痛性非凹陷性水腫，血培養(yǎng)可有炭疽桿菌生長；其他敗血癥：如金黃色葡萄球菌敗血癥等。9.6.3皮膚鼠疫須與皮膚炭疽鑒別，主要根據(jù)皮膚局部特征性焦痂、潰瘍及細菌學(xué)檢查。10治療[12]10.1隔離治療凡確診或疑似鼠疫病人，均應(yīng)迅速組織嚴密的隔離，就地治療，不宜轉(zhuǎn)送病人，應(yīng)嚴格隔離于傳染病醫(yī)院特殊的單間房內(nèi)，病室應(yīng)無鼠、無蚤。入院時對病人做好衛(wèi)生處理（更衣、滅蚤及消毒）。病區(qū)、室內(nèi)定期進行消毒，病人排泄物和分泌物應(yīng)用漂白粉或來蘇液徹底消毒。工作人員在護理和診治病人時應(yīng)穿連衣褲的“五緊”防護服，戴棉花沙布口罩，穿高筒膠鞋，戴薄膠手套及防護眼鏡?；颊呓?jīng)治療后，體溫正常，癥狀消失，淋巴結(jié)腫脹完全消退，淋巴結(jié)穿刺細菌培養(yǎng)3次陰性（每隔3-5天1次）；肺鼠疫經(jīng)細菌學(xué)檢驗,痰6次陰性（每隔2日1次）；敗血型鼠疫癥狀消失后血培養(yǎng)3次陰性才可出院或解除隔離。10.2抗生素藥物治療對鼠疫的治療原則是早期、聯(lián)合、足量應(yīng)用敏感的抗菌藥物。臨床上，以鏈霉素、四環(huán)素、氯霉素、磺胺類藥物療效較好。鏈露素殺菌力強，療效最好，但因共有溶菌作用可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，故不宜過量使用。目前多以四環(huán)素代之。鏈霉素用量，成人每日2–4g，分次每4-6小時肌肉注射1次。如為輕型腺鼠疫患者，成人每日2g,退熱后1-2日停藥。對肺鼠疫、敗血型鼠疫或晚期嚴重性病例應(yīng)加大劑量，最初兩日每4g，繼之每日2g，分次每4-6小時肌肉注射1次，共注射10-15日，或待痰檢查連續(xù)6次陰性后停藥。鏈霉素可與四環(huán)素合用，其劑量為鏈霉素每公斤體重每天20-30mg，分次每8小時肌肉注射1次，共5天；從第二天或第三天開始加四環(huán)素，劑量為每公斤體重每天30mg，分4次口服，每6小時1次，持續(xù)至少10天。四環(huán)素單獨使用，開始48小時，每日3–4g，嚴重患者采用靜脈滴注，每日2–3g。如患者情況許可，應(yīng)輔以口服。退熱后，減量繼續(xù)使用，療程7-10日。氯霉素每天每公斤體重用量為50-75mg，分4次口服或注射，開始的頭兩天可加大劑量。成人稱日可用2-4g。慶大霉素對腺鼠疫有效，用量為每次4-8萬單位，用5%的葡萄糖500ml稀釋，靜脈滴注，每6-8小時1次，療程7-10日?；前奉愃幬镆话愠诓坏靡亚闆r下不單獨使用。必要的時候可用磺胺嘧啶，成人首次劑量4g，4小時后2g，以后每4小時1g，與等量碳酸氫鈉合服。青霉素對治療鼠疫無效。10.3對癥治療 在急性期應(yīng)給患者流質(zhì)飲食，并供應(yīng)充分液體，或予葡萄糖，生理鹽水靜脈滴注，以利毒素排泄。煩躁及局部疼痛者給予鎮(zhèn)靜劑及止痛劑。中毒癥狀重者可給予腎上腺皮質(zhì)激素。肺鼠疫、鼠疫敗血癥應(yīng)給予吸氧，休克者及時抗休克等。對病人要做好護理工作，消除病人顧慮，達到安靜休息目的。10.4局部治療10.4.1淋巴結(jié)切忌擠壓，可予以濕熱敷至確已軟化后方可切開引流。10.4.2皮膚病灶可涂0.5%~1%鏈霉素軟膏或四環(huán)素軟膏。10.4.3眼鼠疫可用0.25%氯霉素眼藥水。11預(yù)防控制[12][13]11.1日常預(yù)防措施目的是減少人被感染的蚤叮咬、直接接觸被感染的組織或者暴露于肺鼠疫病人的可能性。在疫源地區(qū)教育公眾人和家畜鼠疫的暴露模式，通過使用殺蟲劑和驅(qū)避劑避免蚤的叮咬。在農(nóng)村避免處理老鼠，教育疫源地及其毗鄰地區(qū)的干部群眾，實行“三要三不要”，宣傳鼠疫防治科普知識。鼠疫“三要”是指：報告病死鼠、報告疑似鼠疫病人、報告不明原因的高熱病人和急死病人。鼠疫“三不要”是指：不私自捕獵疫源動物、不剝食疫源動物、不私自攜帶疫源動物及其產(chǎn)品出疫區(qū)。圖20“三要三不要”Fig.20ThreeDos圖20“三要三不要”Fig.20ThreeDosandDon’ts11.2發(fā)現(xiàn)疫情時的控制措施11.2.1管理傳染源（1）滅鼠、滅蚤，監(jiān)測和控制鼠間鼠疫。（2）發(fā)現(xiàn)疑似或確診病人，立即按緊急疫情上報，同時嚴格隔離病人。（3）先用安全有效的殺蟲劑殺滅病人身上，尤其是他們的衣服、行李上的蚤。（4）患者和疑似患者應(yīng)分別隔離，禁止探視及病人間互相往來。（5）病人的分泌物與排泄物應(yīng)隨時徹底消毒或焚燒。死于鼠疫者的尸體應(yīng)用尸袋嚴密包裹后焚燒。（6）對于腺鼠疫病人（無咳嗽、胸透無異常）在開始有效治療的48h后要注意病人排泄物或分泌物的預(yù)防處理。（7）對于肺鼠疫病人要進行嚴格的隔離以防空氣傳播。（8）腺鼠疫隔離至淋巴結(jié)腫完全消散后再觀察7d。肺鼠疫隔離至痰培養(yǎng)6次陰性。接觸者醫(yī)學(xué)觀察9d，曾接受預(yù)防接種者應(yīng)檢疫12d。11.2.2切斷傳播途徑（1）對于家人和面對面與肺鼠疫病人接觸的人進行預(yù)防性服藥并觀察7d，對于不能預(yù)防性服藥的人應(yīng)連續(xù)嚴格隔離細心觀察7d。（2）加強國際檢疫與交通檢疫，對來自疫區(qū)的車、船、飛機進行嚴格檢疫并滅鼠滅蚤。對可疑旅客應(yīng)隔離檢疫。（3）消滅動物傳染源，對自然疫源地進行疫情監(jiān)測，控制鼠間鼠疫。廣泛開展滅鼠愛國衛(wèi)生運動，滅鼠、滅蚤必須徹底，確保蚤指數(shù)控制在1.0以下；對貓、狗、家禽等也要噴藥滅蚤。11.2.3保護易感者（1）個人防護進入疫區(qū)的醫(yī)務(wù)人員必須接種菌苗，兩周后方能進入疫區(qū)。工作時必須穿防護服，戴口罩、帽子、手套、眼鏡，穿膠鞋及隔離衣。接觸病人應(yīng)預(yù)防服藥。（2）接觸者保護在流行時應(yīng)避免接觸蚤，腺鼠疫病人的接觸者應(yīng)用適當(dāng)?shù)臍⑾x劑進行滅蚤。所有的接觸者是否需要用抗生素進行預(yù)防服藥都要進行評估；與疑似或確診肺鼠疫病人的接觸者要用四環(huán)素（15~30mg/kg）或氯霉素（30mg/kg）每天分4次，從最后接觸的時間起連服一周；可口服磺胺嘧啶，每次1g，每天2次；環(huán)丙沙星對鼠疫也是敏感的。（3）預(yù)防接種自鼠間鼠疫開始流行時，對疫區(qū)及周圍的居民、進入疫區(qū)的工作人員，均應(yīng)進行預(yù)防接種；現(xiàn)常用的是EV無毒株干燥活菌苗，一般每年接種一次。11.3流行病學(xué)措施（1）追查家人和曾面對面暴露于肺鼠疫病人或病死鼠以及和蚤接觸的人。（2）滅蚤應(yīng)在滅鼠之前或同時進行，在已知可疑的鼠疫疫區(qū)用有許可證并且對當(dāng)?shù)氐脑?、鼠無抗藥性的殺蟲（鼠）劑在鼠洞里或周圍滅鼠。如果野外無鼠洞可用誘餌，如果是家鼠，在室內(nèi)外進行滅蚤滅鼠，對居住的人對其身體和衣服都要進行滅蚤。只有在滅蚤措施完全實施后才在疫區(qū)內(nèi)實施滅鼠。（3）用尸體解剖和實驗室檢驗方法調(diào)查所有可疑的鼠疫死亡病例，查找病例。（4）對醫(yī)療機構(gòu)通報病例要求做好收治工作。（5）通過新聞媒體發(fā)布一致的信息，減輕公眾的焦慮和恐慌。（6）保護所有的接觸者和保護現(xiàn)場滅蚤、滅鼠的人員。（7）應(yīng)對生物恐慌的措施：鼠疫桿菌在世界廣泛分布，大量生產(chǎn)和播散技術(shù)是容易掌握的，并且肺鼠疫有較高的病死率和潛在的二次傳