智能審核系統(tǒng)下的醫(yī)院醫(yī)保管理

智能審核系統(tǒng)下的醫(yī)院醫(yī)保管理一、醫(yī)院管理中所存在的醫(yī)保問題二、XX醫(yī)保采取措施-智能審核系統(tǒng)三、智能審核系統(tǒng)下醫(yī)院醫(yī)保管理目錄

XX市立醫(yī)院匯報(bào)一、存在問題16斤中草藥？按手術(shù)步驟收費(fèi)男性開婦科彩超限制性藥品亂用住院收費(fèi)項(xiàng)目門診對照收費(fèi)單味不予支付的中藥飲片組成復(fù)方收費(fèi)醫(yī)?；鹗褂貌灰?guī)范一、存在問題主要違規(guī)行為違規(guī)行為具體表現(xiàn)入院指征隨意性入院指征偏低；以體檢為目的；掛床住院檢查化驗(yàn)占比大輔助檢查多；檢查針對性不強(qiáng)；觀察性檢查反復(fù)做藥品濫用成習(xí)慣如某市級(jí)醫(yī)院將“神經(jīng)節(jié)苷脂”、“凱時(shí)”、“萬爽力”、“波立維”等擴(kuò)血管、作為常規(guī)首選藥物使用完成指標(biāo)靠對策1.片面提高檢查化驗(yàn)等項(xiàng)目的比重來控制住院藥品占比2.分解住院規(guī)避結(jié)算辦法的指標(biāo)控制3.降低住院標(biāo)準(zhǔn)以減少住院次均費(fèi)用擴(kuò)大治療適應(yīng)癥開展CIK時(shí)缺乏必要的臨床指南費(fèi)用收取不規(guī)范收費(fèi)與實(shí)際不符、收費(fèi)次數(shù)多于實(shí)際發(fā)生次數(shù)、康復(fù)理療不按規(guī)定收費(fèi)、費(fèi)用庫管理不規(guī)范、自費(fèi)材料對照錯(cuò)誤XX市立醫(yī)院匯報(bào)XX市立醫(yī)院匯報(bào)一、存在問題每日10萬份結(jié)算單據(jù)參保人員278.6萬定點(diǎn)單位1103家地域面積1867平方公里社保中心稽查科15人社會(huì)治理能力不足二、XX醫(yī)保采取措施-智能審核系統(tǒng)

1.XX醫(yī)?；厩闆r2.智能審核系統(tǒng)簡介目錄

1、XX醫(yī)?；厩闆rXX市立醫(yī)院匯報(bào)XX市全市總面積8848.42平方公里，戶籍人口653.8萬。4個(gè)縣級(jí)市:XX市、XX市、XX市、XX市。6個(gè)區(qū)：姑蘇區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)、XX區(qū)、工業(yè)園區(qū)、高新區(qū)。XX市經(jīng)濟(jì)社會(huì)基本情況決策分析智能查詢違規(guī)篩查數(shù)據(jù)排序公示反饋疑似違規(guī)行為36項(xiàng)規(guī)則01實(shí)時(shí)智能審核系統(tǒng)XX市立醫(yī)院匯報(bào)二、智能審核系統(tǒng)醫(yī)療保險(xiǎn)海量數(shù)據(jù)三、智能審核系統(tǒng)下醫(yī)院醫(yī)保管理1.我院基本情況2.醫(yī)保對我院的智能審核情況3.我院醫(yī)保管理目錄

2005年XX市政府為優(yōu)化市屬醫(yī)療資源，將原XX市第二人民醫(yī)院（母子醫(yī)療保健中心）、第三人民醫(yī)院、第四人民醫(yī)院合并組建XX市立醫(yī)院。于2014年3月成功創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院。1、基本情況

1、基本情況

三級(jí)甲等綜合醫(yī)院XX醫(yī)科大學(xué)附屬XX醫(yī)院附設(shè)：XX市母子醫(yī)療保健中心XX市腫瘤診療中心XX市中心體檢站XX省產(chǎn)前篩查和診斷分中心XX省新生兒疾病篩查分中心XX市臨床檢驗(yàn)集中檢測中心XX市社區(qū)影像遠(yuǎn)程會(huì)診中心

1、基本情況附設(shè)：國家全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地國家臨床藥師培訓(xùn)基地國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試基地（待正式獲批）XX市腫瘤重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室XX市消化病研究所市生殖與遺傳轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室XX省母嬰護(hù)理?？婆嘤?xùn)基地XX市助產(chǎn)士培訓(xùn)基地XX市立醫(yī)院組織架構(gòu)圖

醫(yī)院管理層總部總部醫(yī)院管理層本部東區(qū)北區(qū)南區(qū)全院職工總數(shù)4235人編制數(shù)3760人（含全科200）衛(wèi)技人員數(shù)3487人

占83.34％高級(jí)職稱人員716人博士、碩士536人行政（管理）人員119人占2.8％1、基本情況第一個(gè)問題：中藥飲片開具與政策不符第二個(gè)問題：手術(shù)標(biāo)本檢查與診斷違反項(xiàng)目匹配核實(shí)僅為：10條核實(shí)僅為：3條2、智能審核情況

2005年5月醫(yī)院建立醫(yī)保辦公室，2016年1月醫(yī)保辦公室獨(dú)立為一級(jí)科室。通過這些年的努力，醫(yī)院在醫(yī)保制度建設(shè)和加強(qiáng)溝通能力等方面不斷加強(qiáng)，現(xiàn)將主要做法匯報(bào)如下。

3、醫(yī)保管理國家政策規(guī)定出臺(tái)《中華人民共和國藥品管理法》（主席令第45號(hào)）《中華人民共和國藥品管理法實(shí)施辦法》》（國務(wù)院令第360號(hào)）《處方管理辦法》（衛(wèi)健委53號(hào)令）《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)健委令第84號(hào)）《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號(hào)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍管理暫行辦法（蘇勞社醫(yī)〔2006〕15號(hào)）關(guān)于規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)限制藥品使用管理的通知（蘇勞社醫(yī)〔2006〕25號(hào)）《XX市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算管理辦法》（蘇人保規(guī)〔2011〕34號(hào)………………藥品管理政策醫(yī)保管理規(guī)定3、醫(yī)保管理改革后首月醫(yī)院運(yùn)行情況國家政策規(guī)定出臺(tái)指標(biāo)完成時(shí)間表：

2015年底，藥占比（不含中藥飲片）控制在40%；2017年底，藥占比（不含中藥飲片）控制在30%；2017年底，衛(wèi)生材料費(fèi)用控制在20%以內(nèi)；

2017年底前，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。每門急診人次平均醫(yī)藥費(fèi)用及每出院患者平均醫(yī)藥費(fèi)用年均增幅不超過5%。3、醫(yī)保管理國家管理要求及規(guī)定等級(jí)醫(yī)院評(píng)審（省衛(wèi)生廳四年一次初審，兩年一次復(fù)審）處方專項(xiàng)檢查（省衛(wèi)生廳每年一次）抗菌藥物專項(xiàng)檢查（省衛(wèi)生廳每年一次）“三合理”規(guī)范檢查（省衛(wèi)生廳每年一次）麻精藥品專項(xiàng)檢查（省衛(wèi)生廳每年一次）《關(guān)于下達(dá)2015年度XX市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制指標(biāo)的通知》（蘇社基〔2014〕47號(hào)總額控制指標(biāo)人次人頭比標(biāo)準(zhǔn)百門急診住院率標(biāo)準(zhǔn)次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)住院人次人頭比、標(biāo)準(zhǔn)住院次均費(fèi)用、標(biāo)準(zhǔn)百門急診住院率按各醫(yī)院前三年實(shí)際數(shù)的均值確定轉(zhuǎn)外地住院率按病種付費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)政管理及要求醫(yī)保指標(biāo)要求3、醫(yī)保管理醫(yī)院內(nèi)部管理—制度規(guī)范藥事管理工作制度（建立藥品遴選制度）藥品采購管理制度（根據(jù)XX省醫(yī)藥集中采購各項(xiàng)規(guī)定）新藥采購審批制度（是否為醫(yī)保報(bào)銷品種）抗菌藥物采購制度及專項(xiàng)監(jiān)督（品種控制在50種內(nèi)）抗菌藥物引進(jìn)、清退、更換管理制度醫(yī)院藥品制度管理合理用藥管理醫(yī)保藥占比考核醫(yī)保限制性用藥管理重點(diǎn)藥品監(jiān)控實(shí)施方案處方點(diǎn)評(píng)管理特殊管理藥物點(diǎn)評(píng)細(xì)則處方權(quán)限管理3、醫(yī)保管理醫(yī)保智能審核—規(guī)范合理用藥中藥飲片單復(fù)方的政策規(guī)范超量用藥及限制性用藥管理3、醫(yī)保管理處方點(diǎn)評(píng)工作—規(guī)范合理用藥門診處方點(diǎn)評(píng)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)抗腫瘤藥物及輔助用藥糖皮質(zhì)激素類藥物中藥注射劑血液生物藥品常規(guī)點(diǎn)評(píng)異動(dòng)點(diǎn)評(píng)時(shí)間依賴性抗菌藥物使用超說明書用藥其他藥物3、醫(yī)保管理加大處方點(diǎn)評(píng)

醫(yī)院定期對腫瘤藥物及輔助藥物合理性使用點(diǎn)評(píng)，并公示在院內(nèi)網(wǎng)。3、醫(yī)保管理加大處方點(diǎn)評(píng)

醫(yī)院定期對中藥注射劑臨床合理性使用點(diǎn)評(píng)，并公示在院內(nèi)網(wǎng)。3、醫(yī)保管理藥品使用軟件監(jiān)控

醫(yī)院通過對部分藥品根據(jù)說明書規(guī)定進(jìn)處方限量監(jiān)控。3、醫(yī)保管理

醫(yī)院排前三名的藥品、臨床使用排前五名的科室，醫(yī)院進(jìn)行預(yù)警通報(bào)。重點(diǎn)藥品監(jiān)控—規(guī)范合理用藥

醫(yī)院對被連續(xù)二次預(yù)警通報(bào)的，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、臨床科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行會(huì)約談。3、醫(yī)保管理

醫(yī)院對預(yù)警通報(bào)的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員、臨床科室負(fù)責(zé)人督促檢查整改。醫(yī)院對被預(yù)警通報(bào)的藥品采取有效管控措施，必要時(shí)限量采購

重點(diǎn)藥品監(jiān)控—規(guī)范合理用藥3、醫(yī)保管理

醫(yī)院對未按規(guī)定實(shí)行網(wǎng)上采購、采購平臺(tái)外交易的，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)，相關(guān)責(zé)任人也將進(jìn)行責(zé)任追究。不合理用藥使用處罰

醫(yī)院對相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)，先以書面形式告知醫(yī)院監(jiān)控管理措施，共同遵守，良性發(fā)展。醫(yī)院對涉及商業(yè)賄賂等腐敗行為的生產(chǎn)企業(yè)，將上報(bào)相關(guān)行政部門。醫(yī)院對違規(guī)違紀(jì)的醫(yī)務(wù)人員，依法嚴(yán)肅查處，并納入年終考核

3、醫(yī)保管理2015年1月，建立軟件：根據(jù)耗材收費(fèi)單價(jià)超100元的與病種醫(yī)療組關(guān)聯(lián)3、醫(yī)保管理2015年6月，建立軟件：病種根據(jù)手術(shù)收費(fèi)關(guān)聯(lián)實(shí)時(shí)監(jiān)測3、醫(yī)保管理2013年12月，醫(yī)院選擇一個(gè)高值耗材執(zhí)行條形碼跟蹤溯源及掃描收費(fèi)2014年5月，普外科高值耗材執(zhí)行條形碼掃描2014年8月，DSA介入科、心內(nèi)等手術(shù)耗材均執(zhí)行條形碼掃描收費(fèi)（含導(dǎo)管、導(dǎo)絲）2015年6月，臨床醫(yī)生開具《手術(shù)申請單》，在目錄內(nèi)提交所需耗材3、醫(yī)保管理2005年8月高值耗材采用條形碼跟蹤記錄本詳細(xì)登記品種發(fā)票一一對應(yīng)發(fā)票與收費(fèi)銜接生成條形碼掃描收費(fèi)庫3、醫(yī)保管理2016年2月，利用早晨交班時(shí)間到各個(gè)臨床科室溝通醫(yī)保情況現(xiàn)場簽訂“醫(yī)?？偭靠刂曝?zé)任書”3、醫(yī)保管理2016年3月，全體普外科主任及醫(yī)療組長溝通醫(yī)保指標(biāo)完成情況現(xiàn)場明確了目前醫(yī)保管理的任務(wù)及要點(diǎn)3、醫(yī)保管理傳達(dá)2016年人社局考核政策及變化回顧2015年全院及科室完成情況3、醫(yī)保管理明確2016年科室指標(biāo)是如何確定、如何考核、重點(diǎn)考核指標(biāo)是什么（總量、藥占比和耗占比）

現(xiàn)場簽訂醫(yī)?？偭靠刂曝?zé)任書

指標(biāo)測算確定科室考核指標(biāo)3、醫(yī)保管理明確2016年科室指標(biāo)是如何確定、如何考核、重點(diǎn)考核指標(biāo)是什么（總量、藥占比和耗占比）

現(xiàn)場簽訂醫(yī)?？偭靠刂曝?zé)任書

婦科指標(biāo)簽訂普外科指標(biāo)簽訂3、醫(yī)保管理2014年《XX醫(yī)療機(jī)構(gòu)推進(jìn)醫(yī)藥價(jià)格綜合改革的策略研究》XX市科技局軟科學(xué)課題2014年《新版項(xiàng)目中醫(yī)用耗材打包定價(jià)的成本測算與定價(jià)策略研究》和《新醫(yī)改背景下單病種限價(jià)付費(fèi)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施及其意義的探索》XX省衛(wèi)生廳規(guī)劃財(cái)務(wù)課題立項(xiàng)2015年課題《新版項(xiàng)目中醫(yī)用耗材打包定價(jià)的成本測算與定價(jià)策略研究》獲得三等獎(jiǎng)2015年《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與行為的行業(yè)監(jiān)管指標(biāo)體系研究》XX省衛(wèi)生廳規(guī)劃財(cái)務(wù)課題立項(xiàng)3、醫(yī)保管理國家級(jí)核心雜志《中華醫(yī)院管理》1