小兒液體療法第三節(jié)(已講)課件

兒童液體平衡的特點和液體療法石化總醫(yī)院兒科郭宇紅主要內(nèi)容一、兒童液體平衡的特點二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三、液體療法時常用補液溶液四、液體療法（一）體液的總量與分布（二）體液的電解質(zhì)組成（三）兒童水代謝的特點一、兒童液體平衡的特點一、兒童液體平衡的特點（一）體液總量和分布體液分布于血漿、組織間隙及細(xì)胞內(nèi)，前兩者合稱為細(xì)胞外液，存在于細(xì)胞內(nèi)的稱為細(xì)胞內(nèi)液。年齡愈小，體液總量相對愈多，主要是間質(zhì)液的比例較高，而血漿和細(xì)胞內(nèi)液量的比例則與成人相近。舉例——年齡體重細(xì)胞外液丟失所占比例5月6kg×30%=

1800（ml）300ml1/6成人50kg×20%=10000（ml）300ml1/33不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液總量血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402-14歲6552040成人55～60510～1540～45一、兒童液體平衡的特點（二）體液的電解質(zhì)組成血漿的陽離子主要為Na+

、K+、Ca2+

和Mg2+，其中Na+占90%；血漿陰離子為Cl－、HCO3-

和蛋白質(zhì)，維持細(xì)胞外液滲透壓。組織間液的電解質(zhì)組成除Ca2+

含量較血漿低一半外，其余電解質(zhì)組成與血漿相同。細(xì)胞內(nèi)液陽離子以K+、Ca2+

、Mg2+

和Na+為主，其中K+占78%；陰離子以蛋白質(zhì)、HCO3-、HPO42-和Cl-等離子為主。一、兒童液體平衡的特點（三）兒童水代謝的特點1、按體重計算，年齡愈小，每日需水量愈多。2、體液的調(diào)節(jié)功能（濃縮和稀釋功能）不成熟。年齡愈小，腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也容易產(chǎn)生高鈉血癥和酸中毒。小兒每日水的需要量年齡需水量（ml/kg）＜1歲120~1601~3歲100~1404~9歲70~11010~14歲50~90二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（一）脫水

是指體液總量尤其是細(xì)胞外液量的減少，由于水的攝入不足和（或）損失量過多所致，除失水外，還伴有Na+、K+和其它電解質(zhì)的丟失。1、脫水的程度：常以丟失液體量占體重的百分比（體重下降的百分比）來表示，是患病后累積的體液損失量。根據(jù)丟失液體量占體重的百分比判斷脫水程度。程度體重減輕失水量輕度3%—5%30---50ml/kg中度5%—10%50---100ml/kg重度大于10%100--120ml/kg2、脫水的性質(zhì)：常常反映了水和電解質(zhì)的相對丟失量，指現(xiàn)存體液滲透壓的改變。血清電解質(zhì)與血漿滲透正常相互關(guān)聯(lián)，因為滲透壓在很大的程度上取決于血清陽離子。血清中Na+占該區(qū)陽離子的90%以上，所以常用血清Na+判斷細(xì)胞外液的滲透壓。脫水性質(zhì)的判斷見下表。3、臨床表現(xiàn)

在臨床實際工作中，脫水程度一般根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行估計。等滲性脫水表現(xiàn)（體液滲透壓異?？捎绊懨撍鳎┏潭扰R床表現(xiàn)輕度精神較差，皮膚彈性正常。前囟和眼窩稍凹陷，哭時有淚口唇黏膜略干，尿量稍少。中度精神萎糜或煩燥不安，皮膚彈性減低。前囟和眼窩明顯下陷，哭時淚少，口唇黏膜干燥，尿量明顯減少。重度精神極度萎糜，昏睡甚至昏迷，皮膚彈性極差。前囟眼窩深凹陷，眼閉不合，哭時無淚。皮膚發(fā)灰或有花紋，脈博細(xì)速。四肢厥冷，血壓下降。尿極少甚至無尿。附：少尿?qū)W齡兒童＜400ml/日

學(xué)齡前＜300ml/日

嬰幼兒＜200ml/日

無尿每日尿量少于30～50ml脫水程度癥狀體征輕中重癥狀嘔吐腹瀉眼淚尿量++++++體征皮膚彈性減退循環(huán)障礙+-++++++++二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（二）代謝性酸中毒1、病因：嬰幼兒腹瀉脫水時一定存在代謝性酸中毒。A.丟失：體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道大量丟失B.進(jìn)食少：饑餓性酮癥C.脫水后血液濃縮，血流緩慢→組織缺氧，乳酸產(chǎn)生增加2、臨床診斷：HCO3-

22～27mmol/L

根據(jù)HCO3-可將代謝性酸中毒程度分為輕、中、重三類。程度臨床診斷

輕度

HCO3-18~13mmol/L僅有呼吸稍快中度

HCO3-13~9mmol/L呼吸深塊，唇櫻桃紅，

精神萎靡重度

HCO3-<9mmol/L呼吸不規(guī)則，唇紫紺，

昏迷，低血壓，心衰

但是要注意，新生兒及小嬰兒因呼吸代謝功能差，可能沒有呼吸加快，往往僅有精神萎靡，拒食，面色蒼白。二、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（三）低鉀血癥血清鉀<3.5mmol/L1、病因：腹瀉患兒均有缺鉀A.丟失：嘔吐、腹瀉B.攝入減少：進(jìn)食少C.酸中毒時：細(xì)胞內(nèi)鉀移至細(xì)胞外，血清鉀尚正常；糾酸后，細(xì)胞外（血鉀）移至細(xì)胞內(nèi)，血清鉀↓D.輸入葡萄糖后合成糖元，鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，血清鉀↓E.輸液后尿量增加，鉀排泄增加。（一）非電解質(zhì)溶液（二）電解質(zhì)溶液（三）混合溶液（四）口服補鹽液三、液體療法時常用的溶液三、液體療法時常用的溶液（一）非電解質(zhì)溶液

5%葡萄糖溶液、10%葡萄糖溶液，輸入人體后逐漸被氧化成水及CO2

，因此被視為無張溶液，僅用于補充水份和部分熱量，不能起維持血漿滲透的作用。三、液體療法時常用的溶液（三）混合溶液為適用于不同情況的補液需要，常把各種等張溶液按不同的比例配制成混合溶液應(yīng)用。①2：1含鈉液：等張液2：1含鈉液兩個用途：A.擴(kuò)容；B.用來配制其它混合液體。②3：2：1含鈉液，1/2張，等滲性脫水時用于補充累積損失量③4：3：2含鈉液，2/3張，低滲性脫水時用于補充累積損失量④6：2：1含鈉液，1/3張，高滲性脫水時用于補充累積損失量⑤1：4含鈉液，1/5張，用于維持補液階段（補生理需要量）三、液體療法時常用的溶液（四）口服補鹽液（ORS），2/3張用于治療急性腹瀉合并脫水的一種溶液。適用于輕度或中度脫水無嚴(yán)重嘔吐者，在用于補充繼續(xù)損失量和生理需要量時需適當(dāng)稀釋?？诜a液鹽(ORS)成分作用2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉/NaHCO3糾酸口服補液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50-80ml/kg中度:80-100ml/kg 8-12h內(nèi)將累積損失補足，少量多次?？诜a液療法（ORT)注意事項ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；一個方案：

在進(jìn)行液體療法前，要全面了解疾病的情況，從病史，臨床表現(xiàn)及化療檢查等進(jìn)行綜合分析，判斷患兒脫水的程度，性質(zhì)，有無酸平衡紊亂，是否仍在繼續(xù)失液，住院治療情況等，根據(jù)全面分析，制定后一個合理的方案。兩個階段：將補液的過程分為兩階段，即補充累積損失量和維持治療兩個階段。四、液體療法（一）原則：一個方案，二個階段，三個確定，四句話。目的：糾正水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，恢復(fù)機體的正常生理機能。四、液體療法三個確定——定量、定性、定速度1、定量：即定全天補液的總量定量的依據(jù)——脫水的程度總量的一半作為累積損失量補給，另一半作為維持治療用。

輕度脫水(ml/kg)中度脫水(ml/kg)重度脫水(ml/kg)累積損失30—50

50—100100—120繼續(xù)損失20—3020—3020—30生理維持量60—8060—8060—80總量90—120120—150150—180等滲性脫水：3：2：1含鈉液，1/2張低滲性脫水：4：3：2含鈉液，2/3張高滲性脫水：6：2：1含鈉液，1/3張維持補液階段：1：4含鈉液，1/5張

2、定性：根據(jù)血漿Na+的濃度，判斷屬于什么性質(zhì)的脫水A.補充累積損失階段：8~12小時，一般為每小時8~10ml/kg

如休克者，可用2：1等張含鈉液20ml/kg，總量<300ml，30~60分鐘內(nèi)快速靜滴以緊急擴(kuò)容。B.補充維持治療量，脫水已基本糾正12~16小時內(nèi)均勻補，一般為每小時5ml/kg

3、定速度：四、液體療法四句話：

先快后慢先鹽后糖見尿補鉀全面衡量補液步驟(第一日)補累積損失階段維持補液階段擴(kuò)容補累積損失繼續(xù)損失量+生理需要量定量20ml/kg(總量的一半)–擴(kuò)容量總量的一半定性2:1含鈉液或1.4%NaHCO3

根據(jù)脫水性質(zhì)等滲:1/2張3:2:1低滲:2/3張4:3:2高滲:1/3張1:26:2:11/3張或1/4張定速度30分-60分前7-7.5小時8–10ml/kg.h

后16小時均勻補5ml/kg.h（二）嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第一日)1、補鉀：鉀的生理需要量0.1/kg.d

原則：見尿（有尿），治療前6小時曾排尿可開始補鉀量：一般給0.2-0.3g/kg嚴(yán)重缺鉀0.3-0.4g/kg

濃度：≤0.3%（一半靜補，一半可口服）時間：每日補鉀總量靜滴時間不應(yīng)短于8小時，持續(xù)給鉀4-6日。嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第一日)2、糾酸：治療輕、中度酸中毒已無需另外糾正，因為在補充累積、損失的3：2：1，4：3：2液中均含有碳酸氫鈉重度酸中毒另用堿性液體提高HCO3-5mmol/L嚴(yán)重脫水伴重度酸中毒可用1.4%碳酸氫鈉擴(kuò)容嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第一日)3、鈣和鎂的補充：（1）對合并營養(yǎng)不良或佝僂病的患兒應(yīng)早期補鈣特別是糾酸后出現(xiàn)的抽搐首先想到低鈣所致（2）個別抽搐患兒用鈣劑后無效，應(yīng)考慮引低血鎂，應(yīng)查血清鎂4、補充維生素B15、口服補液：

適用于中度以下脫水，嘔吐不嚴(yán)重的患兒，新生兒不宜口服補液。口服補液主要用于補充累積損失量和繼續(xù)損失量。嬰幼兒腹瀉靜脈補液步驟(第二日)1、經(jīng)第一天補液后，脫水和電解質(zhì)紊亂已基本糾正，第二天及以后主要是補充繼續(xù)損失量和生理數(shù)量，繼續(xù)補鉀，供給熱量，一般可改為口服補液。2、若腹瀉仍頻繁或口服量不足，仍需靜脈補液。補液量：一般生理需要量按每日60—80ml/kg，用1/3張液繼續(xù)損失量按“丟多少，補多少”隨時丟隨時將兩部分相加于8—12小時內(nèi)均勻補給。（三）兒科幾種常見病的液本療法病理生理特點：（1）發(fā)熱，多合并代謝性酸中毒（發(fā)熱，高代謝，饑餓，酸性生產(chǎn)物↑）（2）多為輕度脫水，以高滲性脫水多見治療原則：（1）補充足量熱量，水，電解質(zhì)，預(yù)防脫水（2）補低張液（3）若無額補丟失，以補生理需要量為主四、液體療法1、感染性疾病病理生理特點：（1）混合性酸中毒多見（2）由于低氧血癥，ADH↑→水鈉潴留（3）血鉀多正常治療原則：（1）若無腹瀉一般只補充生理需要量，能口服盡量口服，若靜脈點滴1/4—1/5張液。（2）合并心衰時寧少勿多，速度要控制，合并呼衰應(yīng)改善通氣。（3）合并腹瀉時用腹瀉的液體療法，但總量要減少1/4.另注：腹瀉患兒的肺部羅音不一定都是有肺炎，若糾酸后羅音消失，則此羅音為酸中毒所致。2、肺炎病理生理特點：（1）六低：低滲、低鉀、低鎂、低蛋白質(zhì)、低鈣、低血糖（2）二差：心功能差→心衰腎濃縮功能差（3）一偏高：估計脫水程度偏高治療原則：（1）輸液總量要減少1/3。

（2）擴(kuò)容時按實際體重計算，速度稍慢；常規(guī)使用強心劑。（3）因細(xì)胞內(nèi)外均缺鉀，應(yīng)及時補鉀，寧早、寧足、寧長7～10天。（4）及時補鈣、補鎂3～5天。（5）加強支持療法，糾正低血糖，低蛋白血癥。3、營養(yǎng)不良伴腹瀉病理生理特點：（1）新生兒體液總量相對較多，占78%，而細(xì)胞外液又占體液的43%，故有脫水時體癥不明顯，凡臨床已觀察到脫水時已是中度脫水。（2）體液電解質(zhì)的組成有“四高三低”的特點。

四高：高鉀、高氯、高磷、高乳酸血癥三低：低鈉、低鈣、低HCO3-

（3）腎臟調(diào)節(jié)電解質(zhì)的能力差，排泄C