小兒液體療法 -st課件

小兒液體療法

兒科副主任醫(yī)師沈彤臨沂市沂水中心醫(yī)院兒科教研室2體液是人體的重要組成部分，保持其生理平衡是維持生命的重要條件。體液中水、電解質(zhì)、酸堿度、滲透壓等的動態(tài)平衡依賴于神經(jīng)、內(nèi)分泌、肺，特別是腎臟等系統(tǒng)的正常調(diào)節(jié)功能，由于小兒的生理特點，這些系統(tǒng)的功能極易受疾病和外界環(huán)境的影響而失調(diào)，因此水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂在兒科臨床中極為常見。

概述（Summary）小兒液體療法小兒體液平衡的特點

[Imageinformationinproduct]Image:Notetocustomers:ThisimagehasbeenlicensedtobeusedwithinthisPowerPointtemplateonly.Youmaynotextracttheimageforanyotheruse.5TEXTTEXTTEXTTEXT年齡愈小，體液總量相對愈多。主要因為年齡愈小，體內(nèi)脂肪含量愈少，水分的比例愈大。

由于不同年齡細(xì)胞內(nèi)液和血漿的比例相近，所以小兒體液總量相對較多主要是間質(zhì)液相對較多，脫水時首先喪失間質(zhì)液。重點提示細(xì)胞膜兩側(cè)主要離子濃度701020304

<1歲需水量(ml/kg)：120-1601-3歲需水量(ml/kg)：110-1404-9歲需水量(ml/kg)：70-110

10-14歲需水量(ml/kg)：50-90小兒每日水的需要量8脫水指水分?jǐn)z入不足或丟失過多而引起的體液總量(尤其是細(xì)胞外液量)減少,除水分喪失外,尚有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失。小兒水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細(xì)胞內(nèi)液正常水平

等滲性脫水電解質(zhì)損失

與水成比例

脫水征相對重

脫水征相對輕

脫水性質(zhì)

1201正常人體液的pH在7.35～7.45。02正常［HCO3－］/［H2CO3］的比例為20／1。

03人體能十分有效地維持酸堿平衡，使pH保持正常，主要依靠體液的緩沖系統(tǒng)、肺及腎的調(diào)節(jié)。酸堿平衡陰離子間隙（AG）陰離子間隙（AG指血漿中未測定的陰離子（UA）與未測定的陽離子（UC）濃度間差值，。已測定陽離子（Na+）+未測定陽離子（UC）=已測定陰離子（Cl-+HCO3-）+未測定陰離子（UA）。即AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]}。

增高：見于代謝性酸中毒(缺氧乳酸增多)、饑餓及糖尿病酮癥酸中毒（脂肪代謝紊亂酮體增多）、燒傷（蛋白分解含硫產(chǎn)物增多）、尿毒癥等。陰離子間隙正常的代謝性酸中毒：如高血氯性代謝性酸中毒。低：臨床表現(xiàn)低蛋白血癥等15百分濃度質(zhì)量體積(W/V)，不同單位的相對含量，如10%NaCL.摩爾mol克分子量，是物質(zhì)的量。每1mol任何物質(zhì)含有阿伏加德羅常數(shù)（約6.02×10^23）個微粒。滲透壓在溶液的滲透現(xiàn)象中，高濃度溶液具有吸引和保留水分的能力，稱滲透壓.滲透壓的大小與溶液的濃度和溫度有關(guān)。張力判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值（2相比所得的比值，它是一個沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度的一個數(shù)值。基本概念

16例題一例題二其它0.9%NaCl溶液滲透壓=（0.9×10×1000×2）/58.5=308mOsm/L（794.2kPa）該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為1，故該溶液張力為1張。5%NaHCO3溶液滲透壓=（5×10×1000×2）/84=1190.4mOsm/L（3069.7kPa）該滲透壓與血漿正常滲透壓相比，比值約為4，故該溶液張力為4張。

1.4%碳酸氫鈉（1張）10%氯化鉀（8.9張）10%NaCl（10張）溶液滲透壓=（百分比濃度×10×1000×每個分子所能離解的離子數(shù)）/分子量。17例110%NaCl（10ml）+10%GS（90ml），請問該組溶液張力。解根據(jù)稀釋定律：稀釋前濃度×稀釋前體積=稀釋后濃度×稀釋后體積。即：C1×V1=C2×V2.列出算式：10×10=X×（10+90），X=(10x10)/（10+90）=1張

混合溶液張力的計算18例2例3公式10%NaCl20ml+5%NaHCO325ml+10%GS255ml，請問該組溶液張力。

10×20+4×25=X×(20+25+255)，X=(10×20+4×25)/(20+25+255)=1張。

混合溶液張力的計算配制2:1液300ml,需10%NaCl、5%NaHCO3、10%GS255ml各多少ml？配制2:1液Mml，需10%NaCl、5%NaHCO3、10%GS255ml各多少ml？10%NaCl=M/155%NaHCO3=M/1220三定三先兩補三觀察定量、定性、定速先鹽后糖、先濃后淡、先快后慢見尿補鉀、見驚補鈣、鎂尿量(3～4小時增多)

酸中毒(6～12小時糾正)

皮膚彈性(12小時恢復(fù))嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，伴中、重度脫水的患兒。21總量包括補充累積損失、繼續(xù)損失和生理需量。

嬰幼兒重度脫水約150—180ml／(kg·日)，

中度脫水約120～150ml／(kg·日)，

輕度脫水約90—120ml／(kg·日)

定量學(xué)齡前兒童（3-6歲）總補液量應(yīng)少補1／4（即補3／4總量），學(xué)齡兒童（6-12歲）則少補1／3（即補2／3總量）。23

輕中度脫水

分二步

一步:累積損失量階段

總液的一半量

8-12小時內(nèi)

二步:維持補液（繼續(xù)損失量+生理需量）12-16小時內(nèi)，

5ml/kg/h

定時、分段補液重度脫水

分三步

一步:擴容階段

2:1液，

30-60分鐘內(nèi)

二步:補充累積損失量

應(yīng)減去擴容量，余同上

三步:維持補液

同上24

脫水征表現(xiàn)較輕，一般顯示輕～中度脫水。高滲脫水不能用單純葡萄糖液糾正，否則會引起腦細(xì)胞水腫，誘發(fā)顱內(nèi)高壓，發(fā)生驚厥，甚至死亡。.

所輸液體張力不能過低，速度不能過快，要供給適量鉀，既可適當(dāng)提高所輸液體的滲透壓，又不增如鈉負(fù)荷，而且鉀還可進入細(xì)胞內(nèi)，有利于細(xì)胞內(nèi)脫水的糾正。采用1/3～1/4張液高滲性脫水舉例患兒1歲，因腹瀉1月，加劇伴尿少1天入院?；純?月前始腹瀉，5~6次/天，黃綠色蛋花湯樣，量中等，有粘液，伴有非噴射性嘔吐，1~2次/天，量不多，今腹瀉次數(shù)增加至10余次，嘔吐加重，尿量明顯減少，入院前8小時未解小便。PE:T38℃,R56次/分，P128次/分，發(fā)育營養(yǎng)差，精神萎靡，呼吸深快，帶爛蘋果味，肢端冰涼，皮膚彈性極差，前囟1x1cm，深凹陷，口唇粘膜干燥，櫻桃紅色，雙肺清，心率128次/分，律齊，心音稍低鈍，無雜音，腹軟，肝右肋下1cm,質(zhì)軟，脾（-），腸鳴音15次/分，膝反射遲鈍，克布氏征(-)。判斷重度脫水（重病容，神萎，皮膚彈性差，前囟凹陷，口唇粘膜干燥，休克癥狀如心音低鈍，脈搏細(xì)速，肢端冰涼，尿少），低滲性脫水（病程長，發(fā)育營養(yǎng)差，按照等滲性脫水處理）酸中毒(呼吸深快，帶爛蘋果味)24小時輸液方案擴容三定第一階段第二階段定量：180mlx10=1800ml定性：2/3張定速:先快后慢,分前8h與后16h兩階段,前8h補充總量1/2,為1800/2=900ml擴容:等滲液(2:1液或NS)

20mlx10=200ml于30-60min靜推,補充累積丟失900-200=700ml,用2/3張液體,速度700/(8-1h)=100ml/h糾酸5%SB30ml+10%GS100ml=130ml滴入繼續(xù)丟失和生理需要900ml,速度:900/16h≈50ml/h其中繼續(xù)丟失約30mlx10=300ml用1/2張液生理需要約60mlx10=600ml用1/4-1/5張液,見尿補鉀24小時補液方案2813245補液—血液稀釋.酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與腹瀉—繼續(xù)丟失補液后出現(xiàn)低鉀低K+鉀對神經(jīng)肌肉影響CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹、麻痹性腸梗阻。CNS：煩躁不安或神志不清。骨骼?。杭∪馑崽?、麻木，軟癱，先軀干后四肢，最后呼吸肌發(fā)生窒息胃腸道平滑?。焊哜浹Y引起乙酰膽堿釋放增加，引起惡心嘔吐和腹痛。低K+表現(xiàn)高K+表現(xiàn)機理：細(xì)胞內(nèi)外[K+]濃度梯度↑，靜息電位與閾電位差值↑，出現(xiàn)超級化阻滯，肌肉興奮性↓機理：細(xì)胞內(nèi)外[K+]濃度梯度↓，靜息電位與閾電位差值↓，肌肉興奮性↑，差值↓↓出現(xiàn)超級化阻滯，肌肉興奮性↓病因：腹瀉、利尿劑、激素、低鎂、堿中毒、過量胰島素病因：急性腎衰竭、休克溶血、酸中毒、高滲鹽水、甘露醇、含鉀藥物、輸血、洋地黃中毒高K+31低K+鉀對心肌影響各種心律失常和傳導(dǎo)阻滯，輕癥者有竇性心動過速，房性或室性期前收縮，房室傳導(dǎo)阻滯；重者發(fā)生陣發(fā)性房性或室性心動過速，甚至心室纖顫心動徐緩和心臟擴大，心音減弱，易發(fā)生心律失常但不發(fā)生心力衰竭。低K+表現(xiàn)高K+表現(xiàn)膜K通道開放↓→靜息膜電位↓離閾電位近，有效不應(yīng)期（2期Ca+內(nèi)流↑）縮短，超常期（3期K+外流↓）延長→興奮性↑靜息電位↓→0期Na+內(nèi)流↓→傳導(dǎo)性↓靜息膜電位↓離閾電位近→自律性↑對2期Ca+內(nèi)流抑制↓→Ca+入細(xì)胞↑→收縮性↑→心肌代謝障礙→收縮性↓輕度高K+:靜息期K+外流↓→靜息膜電位↓離閾電位近→興奮性↑重度高K+:膜快鈉通道失活→興奮性↓靜息膜電位↓→0期Na+內(nèi)流↓→傳導(dǎo)性↓膜K通道開放↑→3期K+外流↑,Na+內(nèi)流相對↓自動除極↓→自律性↓對2期Ca+內(nèi)流抑制↑→Ca+入細(xì)胞↓→收縮性↓高K+32K+↓→2期Ca+內(nèi)流↑（有效不應(yīng)期縮短），3期K+外流↓（超常期延長）→動作電位延長3期延長，與下一次除極動作電位重疊→S-T段（2期）壓低，T波（3期）增寬、壓低，出現(xiàn)U波，Q-T間期（動作電位時間）延長傳導(dǎo)↓→P-R間期延長（竇房結(jié)到心室延長）QRS增寬（心室內(nèi)傳導(dǎo)延長）低鉀血癥時心電圖的改變+300-30-60-9001234PQRST013期K+外流↑,復(fù)極加速→T波高尖02傳導(dǎo)性↓→

P-R間期延長，QRS波增寬傳導(dǎo)阻滯及自律性↓→心律失常高鉀心電圖的變化3435

低鉀病人一般采用10％氯化鉀溶液，口服較安全，200～300mg／(Kg·日)，最好分6次，每4小時1次，或配成0．15％～0．3％濃度的液體(一般在尚未輸入的液體中每lOOml加10％KCl液2m1)由靜脈均勻輸入，速度切忌過快，患兒有尿則開始補鉀(有低鉀血癥的確切依據(jù)時，無尿亦可補鉀)。

又有報道，補鉀必須待有尿后進行，否則易引起高血鉀。短時快速由靜脈給鉀可致心跳驟停，必須絕對禁忌。體內(nèi)缺鉀完全糾正常需數(shù)日，待患兒能恢復(fù)原來飲食的半量時，即可停止補鉀。

低鉀補鉀嚴(yán)重高鉀高血鉀→心肌細(xì)胞靜息電位↓接近閾電位→興奮性↑。Ca+↑→心肌細(xì)胞膜靜息電位與閾電位差距增大→心肌興奮性趨于穩(wěn)定。緊急措施：1、立即靜脈推注10%葡萄糖酸鈣。嚴(yán)重高鉀2、靜脈滴注高滲葡萄糖及胰島素。3、靜脈推注5%重碳酸氫鈉溶液，對有代謝性酸中毒患者更為適宜。既可使細(xì)胞外鉀移入細(xì)胞內(nèi)，又可糾正代謝性酸中毒。注意：碳酸氫鈉不能與葡萄糖酸鈣合用，會產(chǎn)生碳酸鈣沉淀。輕度高鉀（1）低鉀飲食（2）停止誘發(fā)藥物（3）陽離子交換樹脂如乙烯磺酸鈉樹脂或多乙烯苯鈉可口服，也可保留灌腸（4）去除誘因.透析：為最快和最有效方法。高鉀血癥治療36其它原因:維生素D缺乏、甲狀腺功能低下、慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥、濫用利尿劑。脫水糾正前因血液濃縮不出現(xiàn)癥狀,酸中毒時離子鈣增多脫水酸中毒糾正后血液稀釋,離子鈣減少易出現(xiàn)癥狀低鈣血癥37震顫、手足搐搦、驚厥。多在補液后出現(xiàn)。若補鈣后抽搐仍不見緩解，注意低鎂。.Ca2+

是興奮-收縮偶聯(lián)因子，作用是正性的，但這是在興奮發(fā)生之后，對于快鈉通道開放Na+內(nèi)流產(chǎn)生去極化為主的快反應(yīng)細(xì)胞而言，Ca2+對Na+內(nèi)流產(chǎn)生競爭性抑制（膜屏障作用），當(dāng)細(xì)胞外Ca2+下降，膜屏障作用減弱，細(xì)胞興奮性增高。低鈣驚厥39A推注速度不能快,邊推邊聽心率,過快可引起嘔吐、心率減慢。甚至心臟停搏BC鈣劑不能漏到血管外,否則會引起局部組織壞死,留下疤痕.不能與碳酸氫鈉同時使用,因其可使血中鈣離子濃度降低;

不能與洋地黃同時使用,必須使用時兩藥需間隔至少4h

以上；

D不能與輸血漿及輸全血同時進行,因血漿蛋白越高,則血中可彌散鈣越少,鈣離子亦相應(yīng)減少而加重驚厥E補鈣：10%葡萄糖酸鈣1-2ml/kg療程5天

神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)：Ca2+對心肌細(xì)胞Na+內(nèi)流具有競爭抑制作用，稱為膜屏障作用。肌無力、腱反射減弱。高鈣危象時可出現(xiàn)譫妄、驚厥、昏迷。神經(jīng)精神癥狀的發(fā)生主要是高鈣對腦細(xì)胞的毒性，可干擾腦細(xì)胞電生理活動。高鈣血癥心血管

高血鈣時膜屏障作用增強，心肌興奮性和傳導(dǎo)性降低。Ca2+內(nèi)流加速，致動作電位平臺期縮短，復(fù)極加速。心電圖表現(xiàn)為Q-T間期縮短，房室傳導(dǎo)阻滯。

（1）攝入不足（2）腸道疾病排出多（3）腎臟排泄過多（4）應(yīng)用堿性藥物過多（5）用枸櫞酸抗凝劑病因低鎂血癥41動作電位去極相可引起突觸前膜上鈣通道開放，Ca2+內(nèi)流決定囊泡（內(nèi)有乙酰膽堿）釋放量，Mg2+競爭性進入軸突，對抗Ca2+作用，Mg2+下降導(dǎo)致Ca2+進入細(xì)胞內(nèi)增多，乙酰膽堿釋放增多。

另外Mg2+對心肌自律細(xì)胞緩慢而恒定的鈉內(nèi)流有阻斷作用，低鎂導(dǎo)致心肌自律性增高。其次鎂是激活鈉-鉀ATP酶的必須物質(zhì)，低鎂導(dǎo)致心肌細(xì)胞失鉀。低鎂驚厥43補鎂25%硫酸鎂0.1mg/kg/次，q6h，深部肌肉注射，癥狀緩解后停用（或25%硫酸鎂0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周

用5%

or.10%GS稀釋成1%濃度后緩慢靜滴表現(xiàn)機理高鎂使神經(jīng)-肌肉接頭乙酰膽堿釋放下降，肌肉收縮下降，平滑肌舒張。血壓下降，皮膚潮紅，腹脹，便秘。高鎂血癥45表現(xiàn)不伴脫水，血鈉低于130mmol/L。癥狀表現(xiàn)：細(xì)胞內(nèi)水腫，可有驚厥，昏迷，顱壓增高，肌肉松弛，腱反射降低，腹脹，尿少或無尿。糾正低鈉血癥（水中毒）治療用3%氯化鈉12ml/kg能把血鈉提高10mmol/L，（宜緩慢VD，在1h以上，將血鈉提高>120mmol/L,癥狀緩解后，病人出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3-等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消失）。仍不好再加6ml/kg。

如用0.9%氯化鈉40ml/kg，能把血鈉提高10mmol/LABCD新生兒脫水、酸中度臨床表現(xiàn)不明顯第一日補液量不得超過200ml/kg電解質(zhì)濃度適當(dāng)降低生后10天不需補鉀E糾正酸中毒不宜采用乳酸鈉新生兒補液46肺炎不伴有脫水者僅給生理需要量呼吸性酸中毒的重點應(yīng)改善肺的氣體交換，不應(yīng)用堿性液體肺炎合并腹瀉者，并出現(xiàn)脫水者，按腹瀉處理，但總量及鈉鹽要減少，速度要放慢，5ml/kg/h

嬰幼兒肺炎的液體療法47一、少尿或無尿期1、嚴(yán)格控制液體入量全日液體量