醫(yī)院醫(yī)保新農合管理實施細則

醫(yī)院醫(yī)保新農合管理實施細則為適應醫(yī)保、新農合支付方式改革，規(guī)范醫(yī)療服務行為，確?；鹗褂眯屎驮\療規(guī)范有序，根據《XX市2015年新型農村合作醫(yī)療補償實施方案》的通知》《XX市新型農村合作醫(yī)療管理中心與定點醫(yī)療機構管理協議書》、《XX市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議書》精神，結合醫(yī)院實際，制定本細則。第一章總則第一條以人為本，以病人為中心，為參保人員（包括新農合參合人員，下同）就醫(yī)提供優(yōu)質、高效、規(guī)范、便捷的醫(yī)療服務。第二條醫(yī)務人員應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，采取有效措施規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)務人員向患者推薦基本醫(yī)療保障項目時，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術，杜絕過度醫(yī)療，控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參?；颊邆€人負擔。第三條在保障參保人員權益、確保醫(yī)?；鸢踩那疤嵯?，保全醫(yī)院依法合理的社會效益和經濟效益，促進醫(yī)院健康快速發(fā)展。第四條醫(yī)務人員自覺接受醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療服務過程及醫(yī)療費用的監(jiān)督，積極配合醫(yī)保經辦機構對醫(yī)療服務進行定期或不定期檢查。如提供參保人員病歷及有關資料、醫(yī)療服務有關的材料和數據。第五條醫(yī)保管理納入醫(yī)療質量管理體系，并作為科室目標管理的重要內容。第二章就醫(yī)管理第六條參保人員辦理住院登記時，主管醫(yī)生應認真審查參保人員的身份，醫(yī)保結算人員對參保病人的醫(yī)?？ǎê献麽t(yī)療證）身份證（戶口簿）網上信息進行核實，確認無誤后登入醫(yī)保（新合）報賬系統，醫(yī)保科不定期對參保病人身份進行抽查核實。醫(yī)務人員和醫(yī)保經辦人員不進行身份核實發(fā)生不予報銷的醫(yī)療費用由相關責任人和科室承擔。第七條對不屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的疾病，主管醫(yī)生應仔細詢問和檢查，并在病歷中如實記錄（外傷病人應詳細寫明受傷時間、地點、經過及原因）。對隱瞞病情、未予記錄、修改病歷或出具虛假病情證明造成基金損失的，將按醫(yī)患勾結套取醫(yī)保基金的行為進行處理。第八條醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行出、入院標準。在住院期間，抽查參?；颊邇纱位騼纱我陨喜辉谠褐委?，均按掛床住院處理，所發(fā)生的醫(yī)療費用由所在科室及責任醫(yī)生承擔。第九條醫(yī)務人員就診記錄應清晰、準確、完整，化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析。應做到票據、費用清單、住院醫(yī)囑、檢查報告單和病程記錄等“五吻合”。第十條嚴格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護病房收治標準；應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，應自通知其出院之日起，停止醫(yī)保待遇，按自費病人處理；醫(yī)務人員不得以指標控制為由，將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。第三章目錄管理第十一條《XX省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《XX省新型農村合作醫(yī)療用藥目錄》是醫(yī)?；鹬Ц秴⒈Ｈ藛T藥品費和強化醫(yī)保服務管理的政策依據及標準。醫(yī)務人員應優(yōu)先和合理使用目錄范圍內的藥品。第十二條醫(yī)師開具處方須符合疾病診治原則，應按照先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑、先常釋劑型后緩（控）釋劑型等原則選擇藥品。第十三條基本醫(yī)療保險病人出院時，主管醫(yī)生只能提供與疾病治療有關的藥品，急性病不得超過7天量，慢性病不得超過15天量，品種數不得超過4種。新農合病人出院帶藥常見病不能超過4天，慢性病不能超過7天。不得帶檢查和治療項目出院。第十四條對基本醫(yī)療保險藥品目錄中限定使用范圍的藥品，醫(yī)務人員應嚴格執(zhí)行，并提供相關證據便于醫(yī)保經辦機構核查。嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則。第十五條門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當XX，但醫(yī)師應當注明理由。行動不便的不超過2周量的規(guī)定執(zhí)行?；几哐獕骸⑻悄虿〉燃膊。ň唧w疾病由統籌地區(qū)確定），且病情穩(wěn)定需長期服用同一類藥物的，可放寬到一個月量。第十六條治療各種疾病應按臨床診療規(guī)范進行，堅持使用成熟技術、成熟方案，不夸大病情，不擴大治療范圍和進行試驗性治療。醫(yī)務人員原則上應提供基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施標準范圍內的醫(yī)療服務。向參保人員提供超過基本醫(yī)療保險診療項目、服務設施目錄范圍的項目時，要向參保人告知個人自費標準。第十七條對住院病人的檢查堅持常規(guī)醫(yī)療和適宜技術的原則，除衛(wèi)生行業(yè)制定的“臨床技術操作規(guī)范”、“臨床診療指南”的基本檢查項目外，不得隨意擴大范圍；對常規(guī)檢查和病理報告已明確的診斷，不再進行重復檢查；住院科室進行的檢查檢驗也應明確指征，有的放矢，不得濫用。對臨床各種監(jiān)護、輸氧等治療應嚴格把握指征，病情控制后應及時停止并且以病歷中的醫(yī)囑記錄和參保人員或家屬簽字為準，不得擴大收治對象和XX監(jiān)護時間。第四章控制指標第十八條2015年全院新農合住院報銷費用總額控制在955萬元?；踞t(yī)療保險基金預算總額為1103萬元（包括門診視同住院、特病門診）。第十九條下列病種實行單病種付費1.順產采用單病種定額付費方式（新農合）。其中：單胎順產控制1200元，雙胎、陰道助產1500元。2.剖宮產采用單病種定額付費方式（新農合）。其中：一般剖宮產2365元，二次剖宮產2805元。3.單純性闌尾炎2100元。4.腹股溝斜疝（成人）2225元。5.精索靜脈曲張（單側）2100元。6.慢性膽囊炎合并膽結石普通3700元；腔鏡4000元。7.卵巢囊腫（單側）2550元。8.子宮肌瘤3000元。9.子宮平滑肌瘤3000元。10.肛周常見疾病1900元。第五章醫(yī)療費用結算第二十條醫(yī)保經辦機構對我院的付費方式是在總額控制的基礎上，實行按項目付費。第二十一條實行按項目付費，應遵守以下條款：1.嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務收費標準，未經批準的收費項目不準收費。2.不得將收費項目分解，另行收費。3.要嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的醫(yī)政管理規(guī)定并達到管理要求。嚴格掌握各種檢查、治療和藥品使用的適應癥和禁忌癥。不得過度檢查、治療和用藥。第二十二條基本醫(yī)療保險按住院費用總額的30％收取預交金；新農合按住院費用總額的50%收取預交金。第六章考核與獎懲第二十三條醫(yī)保病人住院次均費用以月為考核時間段，對違反費用限額標準的科室將超出部份進行考核扣款。第二十四條新農合病人住院次均費用以月為考核時間段，對違反費用限額標準的科室將超出部份進行考核扣款。第二十五條臨床科室、執(zhí)業(yè)醫(yī)師或工作人員在醫(yī)療服務過程中違反醫(yī)保規(guī)定的，處以警告；對情節(jié)嚴重或有下列行為之一的，取消其醫(yī)保醫(yī)師的服務資格，對其提供醫(yī)療服務中所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)保結算，由責任醫(yī)生承擔。1.濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫(yī)?；饟p失的；2.協助非參保人員冒充參保人員就醫(yī)，并結算醫(yī)保費用的；3.串通參保人員偽造或篡改處方或醫(yī)療費用收據等，騙取醫(yī)?；鸬模?.誘導參保人員到院外購買藥品、器械的；5.其他嚴重違反醫(yī)保規(guī)定的行為。第二十六條醫(yī)務人員及醫(yī)保經辦人員有下列情形之一，通報批評，并按綜合目標考核細則執(zhí)行。導致醫(yī)保經辦機構扣款或罰款的由當事科室（人）承擔，情節(jié)嚴重的移交相關部門處罰。1.冒名頂替住院、掛床住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；2.將醫(yī)保范圍之外的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付的，串換醫(yī)保目錄內外項目，虛假申報、申報與實際使用不符的；3.違反衛(wèi)生行政部門管理要求，過度檢查、過度治療；違反用藥管理規(guī)定、超適應癥用藥；4.出院帶藥超過醫(yī)保規(guī)定