醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）

XX自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2020年版）目錄TOC\o"1-2"\h\u1327第一部分綜合管理（500分） 219061第二部分重點(diǎn)部門管理（500分） 10第一部分綜合管理（500分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章制度及知曉情況1、醫(yī)院應(yīng)將衛(wèi)健行政部門醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度等匯成冊(cè)，下發(fā)科室，定期更新。10分50分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣10分2、各科室應(yīng)定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，每年不少于四次，并有學(xué)習(xí)記錄。10分3、醫(yī)院定期組織全員醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)以及本院規(guī)章制度的培訓(xùn)，每年不少于四次。10分4、將醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度的內(nèi)容納入醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理三基考核。10分5、醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)院感染管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度內(nèi)容。10分醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)1、各級(jí)各類醫(yī)院必須成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，主任委員由院長(zhǎng)（主管院長(zhǎng)）擔(dān)任，委員會(huì)成員組成合理；委員會(huì)有會(huì)議制度，并有整改措施。委員會(huì)成員組成應(yīng)包括醫(yī)院感染管理部門、醫(yī)務(wù)部、藥事管理部門、護(hù)理部、門診部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、設(shè)備管理部門、后勤管理部門等科室主要負(fù)責(zé)人和抗感染藥物臨床應(yīng)用專家；每年至少召開二次會(huì)議。15分40分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、醫(yī)院感染管理部門應(yīng)是獨(dú)立的一級(jí)科室，由院長(zhǎng)（或分管院長(zhǎng)）直接領(lǐng)導(dǎo)。5分3、醫(yī)院感染管理部門人員與設(shè)施要求符合國(guó)家相關(guān)規(guī)范。每200～250床位應(yīng)配備一名專職人員，專、兼職人員應(yīng)接受監(jiān)測(cè)與個(gè)人控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練掌握；院感應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)實(shí)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。10分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)4、結(jié)合本院實(shí)際情況，制定相應(yīng)的可操作性的醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)，并定期進(jìn)行修改（內(nèi)容應(yīng)包括組織體制、規(guī)章制度、醫(yī)院感染對(duì)策、感染途徑、預(yù)防規(guī)范、職業(yè)暴露預(yù)防、考核辦法等等），醫(yī)院感染管理工作手冊(cè)內(nèi)容具有可操作性，實(shí)際工作遵循手冊(cè)內(nèi)容。10分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分醫(yī)院感染管理各科室部門協(xié)同1、醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作方案控制體系。5分80分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、各科室感染管理小組負(fù)責(zé)本科室內(nèi)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制與管理工作并切實(shí)開展工作。（1）有相應(yīng)工作記錄并能夠體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度并組織實(shí)施。（2）對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告并協(xié)助調(diào)查；（3）監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；（4）組織醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；（5）督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)、消毒隔離制度；（6）做好對(duì)保潔員（衛(wèi)生員）、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。30分3、醫(yī)務(wù)部協(xié)同組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；負(fù)責(zé)督促醫(yī)師和醫(yī)技人員醫(yī)院感染管理相關(guān)制度的落實(shí)；抗感染藥物合理使用；醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，調(diào)配醫(yī)師人力。5分4、護(hù)理管理部門協(xié)助組織全院護(hù)理人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；負(fù)責(zé)督促護(hù)理人員醫(yī)院感染相關(guān)制度的落實(shí)；醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，調(diào)配護(hù)士人力。5分5、藥劑部門負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況；及時(shí)為臨床提供抗感染藥物信息；督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。5分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法醫(yī)院感染管理各科室部門協(xié)同6、檢驗(yàn)部門負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測(cè)；開展醫(yī)院感染病原學(xué)微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布；發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)檢測(cè)工作。5分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分7、總務(wù)后勤部門負(fù)責(zé)組織醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送及無(wú)害化處理工作；負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國(guó)家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求；監(jiān)督營(yíng)養(yǎng)室的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法》要求；對(duì)洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。5分8、醫(yī)院感染管理部門應(yīng)履行監(jiān)督職能，對(duì)全院各科室醫(yī)院感染控制工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)：（1）擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室院感規(guī)章制度，具體組織實(shí)施、監(jiān)督、指導(dǎo)和評(píng)價(jià)。（2）負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)、考核。（3）負(fù)責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)（或抽查），及時(shí)匯總、分析監(jiān)測(cè)結(jié)果。（4）對(duì)發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。（5）對(duì)購(gòu)入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品相關(guān)證件進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督，及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。10分9、醫(yī)院感染管理部門使用計(jì)算機(jī)進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)自治區(qū)院感質(zhì)控中心。10分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法醫(yī)院感染培訓(xùn)及繼續(xù)教育1、醫(yī)院感染專職人員、醫(yī)院各相關(guān)科室人員每年參加自治區(qū)質(zhì)控中心組織的培訓(xùn)，并取得培訓(xùn)合格證書。10分30分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、醫(yī)院以各種形式（集中講座、看錄像等）開展全員培訓(xùn)，對(duì)新職工、重點(diǎn)部門、特殊部門員工進(jìn)行特別培訓(xùn)。醫(yī)院必須對(duì)重點(diǎn)部門職工、新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生、保潔工進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。10分3、醫(yī)務(wù)人員參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。10分手衛(wèi)生1、按照《WS/T313醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求制定本醫(yī)院手衛(wèi)生制度；定期開展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)及宣傳。10分55分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、洗手與手衛(wèi)生消毒設(shè)施符合要求。重點(diǎn)部門配備非手觸式水龍頭，配備清潔劑，肥皂保持清潔與干燥；盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復(fù)使用的容器每周清潔與消毒；配備干手物品；配備合格的速干手消毒劑；手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置方便醫(yī)務(wù)人員使用。10分3、外科手消毒設(shè)施符合要求。洗手池設(shè)置在手術(shù)間附近，大小高矮適宜，洗面光滑無(wú)死角，每日清潔與消毒；水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間的數(shù)量，開關(guān)為非手觸式；應(yīng)配備清潔劑；應(yīng)配備清潔指甲用品，可配備手衛(wèi)生的揉搓用品；手消毒劑的出液器應(yīng)采用非手觸式；消毒劑宜采用一次性包裝，重復(fù)使用的消毒劑容器應(yīng)每周清潔與消毒；干手巾應(yīng)一用一滅菌；盛放消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌；應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝置、洗手流程及說(shuō)明圖。15分4、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)符合要求，重點(diǎn)部門每季度進(jìn)行手消毒效果的監(jiān)測(cè)；當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，及時(shí)監(jiān)測(cè)并做致病性微生物監(jiān)測(cè)。10分5、感染管理部門加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高科室的診療工作感染控制要求。10分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1、按照《WS/T312—2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。醫(yī)院感染病例報(bào)告資料至少保存3年。10分50分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、新建或未開展過(guò)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2年。已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。10分3、各臨床科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測(cè)記錄。10分4、醫(yī)院感染管理科室至少每季度收集各科監(jiān)測(cè)資料、匯總分析并向臨床及有關(guān)部門反饋（每季度匯總分析并向臨床及有關(guān)部門反饋）。10分5、醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次?，F(xiàn)患率調(diào)查應(yīng)包括所有臨床科室的全體住院病人。10分醫(yī)院感染暴發(fā)管理1、建立識(shí)別和報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)流行的機(jī)制，建立醫(yī)院感染流行暴發(fā)調(diào)查、控制的流程。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。10分30分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、建立醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。10分3、定期組織醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急管理預(yù)案模擬演練，每年至少一次。10分多重耐藥菌的管理1、重視和加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理監(jiān)測(cè)、控制的各個(gè)環(huán)節(jié)，制定并落實(shí)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和有關(guān)技術(shù)操作規(guī)范且有相關(guān)培訓(xùn)。10分40分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、建立和完善對(duì)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)微生物實(shí)驗(yàn)室對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)及其對(duì)抗菌藥物敏感性、耐藥模式的監(jiān)測(cè)。10分3、藥事委員會(huì)能根據(jù)本院多重耐藥菌模式提出干預(yù)措施，根據(jù)情況制定相應(yīng)的改進(jìn)方案。10分4、臨床科室針對(duì)多重耐藥菌患者有消毒隔離防護(hù)措施，并有相關(guān)記錄在案。10分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法抗菌藥物應(yīng)用管理1、嚴(yán)格按照抗菌藥物分級(jí)管理制度規(guī)定，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理。制定特殊使用抗菌藥物的相關(guān)管理制度并監(jiān)督執(zhí)行。5分20分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理。5分3、檢驗(yàn)科和藥劑部必須分別履行定期公布致病菌及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果和定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗菌藥物信息的職責(zé)，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。5分4、結(jié)合本院實(shí)際情況，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制，采取相應(yīng)的干預(yù)措施。5分一次性無(wú)菌醫(yī)療用品管理1、醫(yī)院所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須由器械管理部門統(tǒng)一集中采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入。制定有一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的管理制度。內(nèi)容包括：采購(gòu)、驗(yàn)收、質(zhì)量驗(yàn)收、存放、使用及用后處理等。10分35分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、選擇通過(guò)食品藥品監(jiān)督管理批準(zhǔn)，取得相關(guān)證件的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品。相關(guān)證件齊全；專人負(fù)責(zé)建立登記賬冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、供需雙方經(jīng)辦人姓名等。10分3、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品存放、發(fā)放符合要求。物品存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻面≥5cm，距頂≥50cm；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。10分4、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)規(guī)定處理。5分消毒滅菌藥械管理1、感染管理部門負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。5分30分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理部門的審定意見進(jìn)行采購(gòu)，對(duì)購(gòu)入的消毒、滅菌藥械進(jìn)行有效資質(zhì)審核并按要求登記，建立采購(gòu)和出入庫(kù)登記制度。5分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法消毒滅菌藥械管理3、醫(yī)院自配消毒劑時(shí)，配置環(huán)境應(yīng)符合《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生規(guī)范》相關(guān)要求，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作技術(shù)操作規(guī)程程序和所需濃度準(zhǔn)確配制。建立消毒劑使用登記冊(cè)。5分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分4、醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)消毒、滅菌藥械的使用效果進(jìn)行抽查、評(píng)價(jià)。5分5、嚴(yán)格按照規(guī)定使用消毒、滅菌藥械。使用部門應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒、滅菌器械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)、使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等；更換消毒劑時(shí)及時(shí)將有關(guān)事項(xiàng)通知相關(guān)科室。5分6、消毒、滅菌藥械的消耗量與醫(yī)院感染需要相符。5分醫(yī)療廢物管理污水處理1、按照《醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》，醫(yī)療廢物處理合理。（1）針對(duì)醫(yī)療廢物管理的相關(guān)（產(chǎn)生、回收、暫存和轉(zhuǎn)運(yùn)）具體環(huán)節(jié)，分別制定相關(guān)的管理或工作制度。（2）醫(yī)療廢物應(yīng)分類正確：包裝物、容器、標(biāo)識(shí)符合相關(guān)規(guī)定要求。（3）密閉轉(zhuǎn)運(yùn)，在院內(nèi)運(yùn)轉(zhuǎn)的時(shí)間和路徑合理。（4）損傷性廢物的處理使用符合要求的利器盒。（5）醫(yī)療廢物暫存管理合格，醫(yī)療廢物交接有登記。25分40分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、參照《醫(yī)院污水處理技術(shù)指南》，污水應(yīng)集中處理，達(dá)標(biāo)排放。（1）每日做好設(shè)備運(yùn)行。（2）監(jiān)測(cè)余氯達(dá)到標(biāo)，每日至少兩次（3）每年接受上級(jí)部門抽檢，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。15分第二部分重點(diǎn)部門管理（500分）項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法新生兒病房（室）1、新生兒病房應(yīng)相對(duì)獨(dú)立，建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，室內(nèi)環(huán)境達(dá)標(biāo)。3分40分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣3分2、有完善的醫(yī)院及科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范。3分3、有嚴(yán)格的探視制度或患兒入院須知，限制探視人數(shù)，限制非本科室工作人員進(jìn)入，工作人員進(jìn)入工作區(qū)要換（室內(nèi)）工作服、工作鞋，患傳染病或感染性疾病者嚴(yán)禁入室。4分4、設(shè)有普通病室、隔離病室和高危新生兒搶救區(qū)域，對(duì)患有傳染病、感染性疾病、多重耐藥菌等患兒采取隔離，并有保護(hù)性隔離措施，隔離間標(biāo)識(shí)和措施符合要求。4分5、設(shè)有配奶室（配奶區(qū)域），配奶符合無(wú)菌操作規(guī)程要求，復(fù)用的奶瓶、奶嘴清潔消毒符合規(guī)范要求，盛放奶瓶的容器每日必須清潔消毒，保存奶制品的冰箱要定期清潔與消毒，要有溫度指示標(biāo)識(shí)。4分6、設(shè)有新生兒沐浴間，每個(gè)房間至少設(shè)置一套非手觸式洗手設(shè)施、干手物品、手消毒用品、手衛(wèi)生用品齊全。4分7、新生兒使用的器械、器具及物品符合要求：一次性使用的不得重復(fù)使用；如重復(fù)使用的呼吸機(jī)濕化瓶、氧氣濕化瓶、吸痰瓶應(yīng)當(dāng)每日更換清洗消毒；藍(lán)光箱、暖箱應(yīng)當(dāng)每日清潔濕化瓶、更換濕化液，一人用后一消毒，同一患者長(zhǎng)期連續(xù)使用暖箱和藍(lán)光箱時(shí)，應(yīng)當(dāng)每周消毒一次，用后終末消毒；接觸患兒皮膚、粘膜的器械、器具及物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，如不是一次性使用的霧化吸入器、面罩、氧氣管、體溫表、吸痰管、浴巾、浴墊等；新生兒使用的被服、衣物等應(yīng)當(dāng)保持清潔，每日至少更換一次，污染后及時(shí)更換，患兒出院后床單元要進(jìn)行終末消毒。6分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣4分8、按照規(guī)定建立新生兒醫(yī)院感染監(jiān)控和報(bào)告制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，針對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果，進(jìn)行分析整改。4分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法新生兒病房（室）9、新生兒的醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。4分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣4分10、發(fā)現(xiàn)特殊或者不明原因感染患兒，要按照傳染病管理有關(guān)規(guī)定實(shí)施單間隔離、專人護(hù)理，所用物品優(yōu)先選擇一次性物品，非一次性物品必須專人專用專消毒，不得交叉使用。4分重癥監(jiān)護(hù)病房1、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，室內(nèi)環(huán)境達(dá)標(biāo)。重癥醫(yī)學(xué)科的建筑應(yīng)滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道，裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的原則。4分40分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣4分2、有針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。4分3、有嚴(yán)格的探視制度，減少參觀人員進(jìn)入，嚴(yán)格控制探視進(jìn)入人數(shù)及時(shí)間，加強(qiáng)外來(lái)人員的管理，防護(hù)用品齊全。4分4、具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。5分5、對(duì)感染患者依據(jù)其傳播途徑實(shí)施相應(yīng)的隔離措施，對(duì)經(jīng)空氣傳播的患者有條件的應(yīng)當(dāng)安置在負(fù)壓病房進(jìn)行隔離治療。制定對(duì)特殊感染患者的隔離措施，并設(shè)置單獨(dú)的隔離場(chǎng)所，有隔離標(biāo)識(shí)。4分6、呼吸機(jī)及各種濕化裝置及管路的清洗消毒符合規(guī)范要求，各種監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備、衛(wèi)生用品等清潔消毒與管理落實(shí)到位。5分7、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的控制措施落實(shí)到位，手衛(wèi)生正確性和依從性及知曉率達(dá)標(biāo)。5分8、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，制定相應(yīng)的監(jiān)控方案并實(shí)施；多重耐藥菌醫(yī)院感染控制措施落實(shí)到位。5分9、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。4分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法血液凈化中心（室）1、有針對(duì)血液凈化病房特點(diǎn)的醫(yī)院感染管理制度，并有監(jiān)測(cè)、控制與管理的具體措施。3分40分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣3分2、血液透析中心（室）的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確（分輔助區(qū)域和工作區(qū)域：輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等；工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)等；開展透析復(fù)用的應(yīng)設(shè)置復(fù)用間。設(shè)置隔離透析治療間或者獨(dú)立的隔離透析治療區(qū)。4分3、透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定環(huán)境要求，患者使用的床單、被套、枕套等物品一人一用一更換；嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)。3分4、根據(jù)設(shè)備要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，水質(zhì)檢測(cè)。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保安全。3分5、按照國(guó)家規(guī)范建立透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度，并按規(guī)范要求落實(shí)執(zhí)行，確保透析液和透析用水的質(zhì)量和安全。3分6、建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)，并達(dá)到規(guī)范要求。3分7、建立嚴(yán)格的接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年至少?gòu)?fù)查一次。傳染病患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，分區(qū)分機(jī)隔離透析，感染病區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療；應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車；護(hù)理人員相對(duì)固定；感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有明確的標(biāo)識(shí)；HIV陽(yáng)性患者建議到指定的醫(yī)院透析或者轉(zhuǎn)腹膜透析。5分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法血液凈化中心（室）8、透析液配置符合要求：濃縮液配制室每班用紫外線消毒一次；濃縮液配制桶每日用透析水清洗一次，每XX少用消毒劑消毒一次，并用測(cè)試紙確認(rèn)無(wú)殘留消毒液；濃縮液配制桶濾芯每XX少更換一次；容器每XX少更換一次或消毒一次。3分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣3分9、血液透析器復(fù)用，必須嚴(yán)格按照血液透析器復(fù)用的有關(guān)操作規(guī)范執(zhí)行，透析管路不能復(fù)用，乙肝、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得復(fù)用透析器。3分10、每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭；透析機(jī)內(nèi)部消毒：消毒方法按不同透析機(jī)廠家出廠說(shuō)明進(jìn)行消毒；透析時(shí)如發(fā)生破膜、傳感器滲漏，在透析結(jié)束時(shí)機(jī)器應(yīng)立即消毒。4分11、嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用物品（包括穿刺針、透析管路、透析器等）的規(guī)章制度，一次性物品禁止重復(fù)使用。3分12、醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)入透析治療區(qū)內(nèi)，應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無(wú)菌操作技術(shù)。3分手術(shù)部（室）1、建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，并設(shè)置工作流程。4分50分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣4分2、手術(shù)部（室）應(yīng)建立醫(yī)務(wù)人員感染控制基本知識(shí)崗前培訓(xùn)制度、手術(shù)人員手衛(wèi)生制度、感染手術(shù)的管理制度、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全制度、手術(shù)部（室）清潔消毒隔離制度、手術(shù)部（室）外來(lái)器械管理制度等預(yù)防醫(yī)院感染制度，并建立手術(shù)環(huán)境、空氣、手術(shù)用品的消毒滅菌效果定期監(jiān)測(cè)制度。5分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法手術(shù)部（室）3、手術(shù)部（室）建筑布局遵循醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、各個(gè)區(qū)域應(yīng)有明顯的標(biāo)志，區(qū)域間避免交叉污染。手術(shù)部（室）應(yīng)獨(dú)立成區(qū)，設(shè)置在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術(shù)患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學(xué)科、臨床手術(shù)科室、病理科、輸血科（血庫(kù)）消毒供應(yīng)中心等部門，符合功能流程合理和潔污分開的基本原則，應(yīng)設(shè)有工作人員出入通道、污物通道、物流做到潔污分開，流向合理；功能分區(qū)應(yīng)當(dāng)包括無(wú)菌物品儲(chǔ)存區(qū)域、醫(yī)護(hù)人員刷手區(qū)域，患者手術(shù)區(qū)域、污物處理區(qū)域。6分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣4分4、醫(yī)院手術(shù)部（室）環(huán)境學(xué)管理符合基本要求。墻面、地面光滑無(wú)裂縫，排水系統(tǒng)良好；手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行濕式擦拭方法的清潔、消毒；連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理；拖布、抹布應(yīng)當(dāng)是不易掉纖維的織物材料。5分5、進(jìn)入手術(shù)部（室）的新設(shè)備患者手術(shù)需要外帶的儀器、設(shè)備，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行檢查、清潔處理后方可進(jìn)入和使用。進(jìn)入手術(shù)部（室）潔凈區(qū)域的物品、藥品應(yīng)當(dāng)拆除其外包裝后存放。無(wú)菌物品存放于無(wú)菌物品區(qū)域中。4分6、傳染病和感染病患者的手術(shù)在隔離手術(shù)間進(jìn)行，如有特殊感染的病人嚴(yán)格按照《消毒技術(shù)規(guī)范》、WS/T512—2016《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》要求執(zhí)行，盡量使用一次性物品，不能使用一次性的手術(shù)器械和其它醫(yī)療用品，應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)范要求做術(shù)后處理，手術(shù)結(jié)束后終末消毒。5分7、手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施。包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物、預(yù)防患者在手術(shù)過(guò)程中發(fā)生低體溫等。4分8、潔凈手術(shù)部（室）空氣凈化設(shè)備的日常管理應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)要求；空氣凈化系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)達(dá)到相關(guān)規(guī)范要求。潔凈手術(shù)部（室）的質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)測(cè)工作符合規(guī)范要求。5分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法手術(shù)部（室）9、醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施手術(shù)過(guò)程中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生的安全防護(hù)工作。醫(yī)務(wù)人員不能在手術(shù)者背后傳遞器械、用物、墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺(tái)平面以下的器械、物品應(yīng)當(dāng)視為污染；實(shí)施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無(wú)菌物品和無(wú)菌區(qū)域；穿好無(wú)菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無(wú)菌區(qū)域活動(dòng)；手術(shù)室的門在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)關(guān)閉，盡量減少人員的出入；患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應(yīng)當(dāng)限制進(jìn)入手術(shù)室工作；接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒；嚴(yán)格限制非手術(shù)人員的進(jìn)入。7分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣4分10、通過(guò)有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗、消毒、滅菌等措施，降低發(fā)生感染的危險(xiǎn)，各種相關(guān)記錄齊全。5分口腔科1、制定并落實(shí)WS506—2016《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，建立、健全清洗消毒滅菌管理責(zé)任制。5分30分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn) 一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，診療區(qū)域和清洗區(qū)域應(yīng)當(dāng)分開；清洗消毒滅菌間布局合理，環(huán)境寬敞、通風(fēng)良好，建筑材料防水，清洗去污區(qū)與檢查包裝區(qū)相對(duì)獨(dú)立。5分3、口腔診療器械宜由CSSD統(tǒng)一清洗、消毒、滅菌；有清洗消毒滅菌間的口腔科可自行清洗、消毒、滅菌，但要符合相關(guān)規(guī)范要求。5分4、手衛(wèi)生設(shè)施及執(zhí)行情況符合要求，隔離防護(hù)措施執(zhí)行到位。嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程。5分5、根據(jù)口腔診療器械的危害程度及材質(zhì)特點(diǎn)，選擇適宜的消毒或者滅菌方法。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)健委《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》，診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)當(dāng)保持環(huán)境清潔，定期消毒。5分6、使用中的化學(xué)消毒劑定期進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān)測(cè)；滅菌器械的監(jiān)測(cè)應(yīng)符合《CSSD第3部分》要求。5分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法輸血科1、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求。布局合理，分清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)使用符合要求，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。4分20分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣3分2、其管理與操作符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《全國(guó)臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序。4分3、儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專用，定期清潔與消毒，每月對(duì)冰箱內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，不得檢出致病性微生物和霉菌。3分4、工作人員上崗前應(yīng)該注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平；接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手，一旦發(fā)生體表污染或銳器刺傷，應(yīng)及時(shí)處理。3分5、廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物處理符合國(guó)家規(guī)范要求。3分6、對(duì)環(huán)境有定期清潔、消毒與隔離等制度，并遵照?qǐng)?zhí)行。3分介入導(dǎo)管室（科）1、有完善的針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。4分20分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣4分2、介入導(dǎo)管室應(yīng)符合手術(shù)室醫(yī)院感染管理的基本要求。建筑布局、人流、物流以及管理達(dá)到手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)要求。4分3、器械使用符合相關(guān)規(guī)范。一次性使用的醫(yī)療用品不得重復(fù)使用，一次性導(dǎo)管使用后應(yīng)詳細(xì)登記銷毀數(shù)量、名稱等內(nèi)容；非一次性使用的一次性醫(yī)療用品，如手術(shù)器械、可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)由CSSD集中回收、清洗、消毒或滅菌，；可重復(fù)使用的導(dǎo)管應(yīng)編號(hào)，記錄使用情況；傳染病人用過(guò)的導(dǎo)管不得重復(fù)使用。6分4、手術(shù)管理、消毒隔離防護(hù)符合要求。手術(shù)前應(yīng)按手術(shù)人員要求進(jìn)行外科手消和著裝，手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)完畢后及時(shí)清潔消毒；清凈用具專室專用，標(biāo)識(shí)明確，使用后分開清洗消毒，晾干備用。6分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法產(chǎn)房1、有完善的針對(duì)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施。有消毒、隔離與滅菌制度與流程并落實(shí)。7分30分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣7分2、產(chǎn)房周圍環(huán)境清潔、無(wú)污染源，與母嬰室和新生兒室相鄰近，相對(duì)獨(dú)立，布局合理。嚴(yán)格劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)識(shí)明確。無(wú)菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室、隔離分娩室、無(wú)菌物品存放間；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間、待產(chǎn)室、隔離待產(chǎn)室、器械室、辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室、產(chǎn)婦接收區(qū)、污物間、衛(wèi)生間、車輛轉(zhuǎn)換處等。8分3、對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦有預(yù)防控制措施。對(duì)患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩；房間應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒。7分4、有消毒、隔離與滅菌制度與流程并落實(shí)，孕婦產(chǎn)前須做抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測(cè)，急產(chǎn)孕婦按感染者對(duì)待，安排在隔離手術(shù)間或產(chǎn)房接生對(duì)患有或疑似有傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理、助產(chǎn)，所有物品嚴(yán)格進(jìn)行消毒處理。8分檢驗(yàn)科1、布局合理，區(qū)域間有實(shí)際屏障，醫(yī)務(wù)人員在工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，穿工作服，戴工作帽、口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣、防水鞋。原則院長(zhǎng)原則，穿工作服，戴工作帽、口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣、防水鞋。4分20分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣4分2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。靜脈采血一人一針一管一巾一帶；微量采血一人一針一管一片；對(duì)每位病人操作前洗手或手消；無(wú)菌物品棉簽、棉球、紗布置于無(wú)菌容器效期內(nèi)使用。4分3、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對(duì)空氣、物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒；在進(jìn)行各種檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗(yàn)后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行消毒，遇有場(chǎng)地、工作服或體表污染時(shí)，應(yīng)立即處理，防止擴(kuò)散，4分4、菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理，廢棄的病原體培養(yǎng)基、菌種、毒種保養(yǎng)液等，必須就地消毒滅菌。4分5、使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，不得復(fù)用。4分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法消毒供應(yīng)中心1、布局合理，周圍無(wú)污染源，內(nèi)部三區(qū)清晰，區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障，天花板、墻壁、地面應(yīng)光滑、無(wú)裂隙、易于清潔消毒。3分40分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣3分2、工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)，要求人流、物流由污到潔強(qiáng)行通過(guò)，不得逆行。3分3、建立健全管理制度并落實(shí)。應(yīng)包括各區(qū)域、人員崗位職責(zé)；CSSD工作、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、設(shè)備管理、器械管理（包括外來(lái)醫(yī)療器械）、安全管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、職業(yè)安全防護(hù)、質(zhì)量管理追溯等制度，以及突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。4分4、有物品回收、消毒、清洗、敷料制作、組裝、滅菌、儲(chǔ)藏、發(fā)送等必要的房間和設(shè)備條件（清洗機(jī)、超聲清洗機(jī)、制水設(shè)備、水槍、氣槍、干燥柜、脈動(dòng)壓力蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、塑封機(jī)、快速生物培養(yǎng)儀）等等。5分5、根據(jù)CSSD的規(guī)模、工作量、合理配置清洗消毒設(shè)備及配套設(shè)施。去污區(qū)應(yīng)配備有污物回收器具、分類臺(tái)、手工清洗池、壓力水槍、壓力氣槍、超生清洗裝置、干燥設(shè)備及相應(yīng)清洗用品、污物回收車、洗車設(shè)備等；檢查、包裝及滅菌區(qū)應(yīng)配有帶光源放大器的器械檢查臺(tái)、包裝臺(tái)、器械柜、敷料柜、包裝材料切割機(jī)、醫(yī)用熱封機(jī)、清潔物品裝載設(shè)備、壓力蒸汽滅菌器、無(wú)菌物品裝載、卸載設(shè)備、干熱滅菌和低溫滅菌裝置；無(wú)菌物品存放區(qū)應(yīng)配備無(wú)菌物品存放設(shè)施、運(yùn)送器具等；配備各種清潔劑、消毒劑、潤(rùn)滑劑等耗材。6分6、根據(jù)工作崗位的不同需要，應(yīng)配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品。防護(hù)用品包括圓帽、口罩、隔離衣或防水圍裙、手套、專用鞋、護(hù)目鏡、面罩等；去污區(qū)應(yīng)配備洗眼裝置。3分7、有外來(lái)器械的管理和準(zhǔn)入制度，交接、處理及保存等記錄完整。3分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法消毒供應(yīng)中心8、手術(shù)器械、用品的清洗、消毒、滅菌、包裝等過(guò)程符合規(guī)范要求。4分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣3分9、按規(guī)范要求專人負(fù)責(zé)清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)工作，并符合衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS310.3—2016》要求。3分10、按照質(zhì)量管理制度的要求，完善質(zhì)量控制過(guò)程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)物品安全。記錄滅菌器每次運(yùn)行情況，包括滅菌日期、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、裝載的主要物品、滅菌程序號(hào)、主要運(yùn)行參數(shù)、操作員簽名或代號(hào)，及滅菌質(zhì)量的監(jiān)測(cè)結(jié)果等，并存檔；滅菌包外應(yīng)有標(biāo)識(shí)，內(nèi)容包括物品名稱、檢查打包者姓名或編號(hào)、滅菌器編號(hào)、批次號(hào)、滅菌日期和失效日期等。6分感染性疾病科1、感染性疾病科的設(shè)置要相對(duì)獨(dú)立，內(nèi)部結(jié)構(gòu)做到布局合理，分區(qū)明確，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與疾病控制要求。4分20分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣4分2、感染性疾病科應(yīng)遠(yuǎn)離兒科病房、重癥監(jiān)護(hù)病房和生活區(qū)；設(shè)單獨(dú)入、出口和入出院處理室；不同種類的感染性疾病患者應(yīng)分室安置；病室通風(fēng)良好，自然通風(fēng)或安裝通風(fēng)設(shè)施；應(yīng)配備適量非手觸式開關(guān)的流動(dòng)水洗手設(shè)施；應(yīng)設(shè)有醫(yī)務(wù)人員和病人分別使用的單獨(dú)通道和出入口，清潔區(qū)、潛在污染區(qū)與污染區(qū)之間標(biāo)識(shí)明確，有實(shí)際隔離屏障。4分3、嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病醫(yī)源性感染。4分4、醫(yī)務(wù)人員在診療工作中執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。合理使用防護(hù)用品，如隔離衣、防護(hù)服、外科口罩、N95口罩、護(hù)目鏡、手套等；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。4分5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物、污水管理制度。感染性疾病科患者產(chǎn)生的生活垃圾按醫(yī)療廢物處理，雙層黃色醫(yī)療廢物專用包裝袋密封；各門診應(yīng)設(shè)獨(dú)立的衛(wèi)生間，污水納入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。4分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法內(nèi)鏡室1、制定和完善內(nèi)鏡診療中心（室）醫(yī)院感染管理和內(nèi)鏡清洗消毒的各項(xiàng)規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)。3分30分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣3分2、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求。分設(shè)單獨(dú)的清洗消毒室和內(nèi)鏡診療室；清洗消毒室通風(fēng)良好，有排氣裝置；不同部位和不同系統(tǒng)的診療工作應(yīng)分室或分時(shí)間段進(jìn)行，清洗消毒設(shè)備應(yīng)當(dāng)分開。4分3、從事內(nèi)鏡診療和內(nèi)鏡清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)接受相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)章制度。3分4、內(nèi)鏡及附件數(shù)量應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和本單位的工作量相匹配，工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿戴必要的防護(hù)用品。包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。手套等。4分5、配備基本清洗消毒設(shè)備和清洗消毒劑，內(nèi)鏡的清洗消毒符合《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》的要求，并做好登記工作。3分6、軟式內(nèi)鏡清洗消毒符合《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》WS507—2016要求。5分7、每日診療工作結(jié)束，必須對(duì)吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽等進(jìn)行清洗消毒。3分8、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)；消毒后的內(nèi)鏡應(yīng)當(dāng)每季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)；消毒劑進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物學(xué)監(jiān)測(cè)，消毒劑濃度必須每日定時(shí)監(jiān)測(cè)并做好記錄。5分急診門診普通門診1、建筑布局與隔離要求符合醫(yī)院感染管理的要求。應(yīng)設(shè)立單獨(dú)出入口，設(shè)置問(wèn)詢、預(yù)檢分診、掛號(hào)、候診、診斷、檢查、治療、隔離診室、交費(fèi)、取藥等區(qū)域，流程清楚，路徑便捷。5分20分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、診室應(yīng)通風(fēng)良好，配備適量的流動(dòng)水洗手設(shè)施、設(shè)備、物品，并配備干手用品。5分3、建立預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似傳染病患者，應(yīng)到專用隔離室或引導(dǎo)至感染性疾病科門診診治，可能污染的區(qū)域應(yīng)及時(shí)清潔消毒。5分項(xiàng)目?jī)?nèi)容要求得分分值考評(píng)要點(diǎn)評(píng)分方法急診門診普通門診4、建立健全日常清潔、消毒制度。診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理；急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。5分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分發(fā)熱門診傳染病門診腸道門診1、建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求。5分20分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分2、發(fā)熱門診、傳染病門診、腸道門診等應(yīng)做到診室、人員、時(shí)間、器械固定；掛號(hào)、候診、取藥、病歷、采血及化驗(yàn)、注射等與普通門診分開，腸道門診必須設(shè)立專用衛(wèi)生間。5分3、醫(yī)務(wù)人員在診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則。合理使用防護(hù)用品，如隔離衣、防護(hù)服、外科口罩、N95口罩、護(hù)目鏡、手套等；嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度。5分4、建立健全日常清潔、消毒制度。診察床等應(yīng)每日定時(shí)清潔、消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理；急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。5分普通病區(qū)1、應(yīng)建立職責(zé)明確的病區(qū)醫(yī)院感染管理小組，負(fù)責(zé)病區(qū)醫(yī)院感染、教育、培訓(xùn)管理工作，小組人員職責(zé)明確，并落實(shí)。開展預(yù)防醫(yī)院感染的各種監(jiān)測(cè)。按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施，并定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、防控工作的落實(shí)情況進(jìn)行自查、分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，并做好相應(yīng)記錄。5分30分查閱資料現(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)一項(xiàng)不合格（至少）扣5分 2、建筑布局與隔離要求符合規(guī)范，有隔離標(biāo)識(shí)。在病區(qū)的末端，設(shè)一間或多間隔離病室；感染性疾病患者與非感染性疾病患者宜分室安置；受條件限制的醫(yī)院，同種感染性疾病、同種病原體感染患者可安置于一室，病情較重的、氣管插管的、氣管切開的宜單人間安置。5分3、落實(shí)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，做好各項(xiàng)消毒、隔離工作。病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻清潔、消毒。病人衣服、床單、被套、枕套每周更換，枕芯、被褥、床墊定期消毒，被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在病房走廊清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物、被服等。病床應(yīng)濕式清掃，一床一套10分項(xiàng)目