頭頸部腫瘤放療(北京)-徐國鎮(zhèn)課件

頭頸部腫瘤放射治療近況醫(yī)科院、協(xié)和醫(yī)大腫瘤醫(yī)院放射治療科徐國鎮(zhèn)癌癥治療五年生存率的進(jìn)步1900S1930S1960S1990S

5%

15%

30%

45%當(dāng)今惡性腫瘤的治愈率惡性腫瘤總的治愈率為：45%其中：手術(shù)治愈率：22%

放射治療治愈率：18%化學(xué)藥物治愈率：5%

Tubiana1999年報告

頭頸部放射治療的優(yōu)勢頭頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜加之要害器官眾多頭頸部腫瘤的病理類型與其他部位有差異，對幅射線相對敏感頭頸部腫瘤放射治療與外科、化療合理結(jié)合既可提高療效，又可保全大部或全部正常功能放射治療手段在頭、頸部(良)、惡性腫瘤治療中的應(yīng)用約75%~80%頭頸部的(良)、惡性腫瘤病例需用放射治療醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院報告1958~1978年1379例NPC結(jié)果：

5年總生存率：41.4%

5年生存率與期別關(guān)系(長沙分期)

I期II期III期IV期

85.7%59.5%45.8%29.2%1958~1960年放療5年生存率：31.3%1976~1978年放療5年生存率：53.3%

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院1989~1999年初程根治性放射治療病人902例總生存率局部控制率無瘤生存率5年10年5年10年5年10年76.1%66.5%81.7%76.7%61.5%55.3%舌活動部鱗癌病灶<4cm直徑術(shù)前放療+手術(shù)與單純手術(shù)5年生存率比較治療方式存活數(shù)/總例數(shù)5年生存率%足量放療+V型切除術(shù)13/1493%局部切除術(shù)28/4365%

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院資料(1980~1991)早期口咽癌放射治療結(jié)果

(1970年~1998年175例報告)5年(%)10年(%)局部控制率：85%83.7%區(qū)域控制率：93%92%5年局部-區(qū)域控制率：81%80%5年疾病專項(xiàng)生存率：77%74%UgurSeleketal.IntJRadiatOncalBiolPhys,200459:743~751照射分割、分次方法的研究放療分割、分次方法改變模式1.放射治療分割方法變化

包括：分次劑量、分割次數(shù)、總劑量2.總的治療時間改變

縮短總的治療時間(OTT)放療分割、分次方法分割方法劑量Gy/次周分割數(shù)(次)治療間隔(小時)常規(guī)

1.8～2.0

524超分割

1.1～1.2

10

6加速超分割

1.5～1.6

10～15

6~8后程加速

先1.8~2.0

524超分割*

后1.5

106~8改良加速

先小野后大野

超分割*

1.6

106~8超分割照射的理論基礎(chǔ)1.哺乳動物細(xì)胞受幅射線照射后的亞致死損傷修復(fù)約2-4小時，若兩次放療間隔大于4小時，則對腫瘤細(xì)胞的殺傷大于正常細(xì)胞2.較少劑量一日多次照射可提高晚反應(yīng)組織的耐受量，可加大部分早反應(yīng)腫瘤的損傷3.通過腫瘤細(xì)胞在周期內(nèi)的再分布，將在細(xì)胞周期內(nèi)處于敏感時相的腫瘤細(xì)胞殺傷，進(jìn)而提高治療比4.每分次劑量減少時，對氧依賴性較小的單擊致死的比例增加NPC常規(guī)與超分割放療5年局控率比較(MGH)期別n局控率(%)疾病專項(xiàng)生存率(%)常規(guī)放療

T1-2717160T3-45447

35T1-41256049N0-15857

52N2-3676447超分割放療

T1-2777270T3-45765

70T1-41346969N0-15768

76N2-3776863加速超分割目的

抑制快增殖細(xì)胞再群體化

(確實(shí)增加局控率但早、晚期反應(yīng)增加)NPC加速超分割與常規(guī)分割結(jié)果比較(MGH)

分割法5年局部控制率

T1-2T3-4T1-4加速超分割89%77%85%(60例)常規(guī)分割55%45%52%(58例)

ρ=0.0021ρ=0.026ρ=0.001加速超分割：1.6Gy/f/Bid至38.6Gy時休2周總量64Gy；常規(guī)分割：70-72Gyc.c.wangCancer1989;63:2461-246775例頭頸部Ⅲ-Ⅳ鱗癌加速超分割與后加速超分割比較(1)1.加速超分割：(38例)

1.6Gy/f/Bid，5d/w總量67.2Gy/42f/6w；于38.4Gy時休息2周2.后加速超分割：(32例)

1.8Gy/f/d，5d/w，54Gy/30f/6w用大野照1.5Gy/f，間隔6h，小野推量，在最后11個治療日執(zhí)行總量70.5Gy/41f/6w*兩組2年生存率、無病生存率各為50%；40%

RTOG88-09IntJRadiatOncolBiolPhys1995；32：589~59875例頭頸部Ⅲ-Ⅳ期鱗癌加速超分割與后加速超分割治療比較(2)口咽癌2年生存率：

加速超分割：后加速超分割=63%：44%口腔癌2年生存率：

加速超分割：后加速超分割=3%：22%急性反應(yīng)3級：

加速超分割：后加速超分割=63%：56%晚反應(yīng)3級：

加速超分割：后加速超分割=14%：14%頭頸部鱗癌各分割方法的2年療效比較(1)2年未常規(guī)分割超分割加速超分割+間隔后加速超分割n=268n=263n=274n=268局/區(qū)

46.0%54.4%47.5%54.5%控制率

ρ=0.045

ρ=0.050無病

31.7%37.6%33.2%39.3%生存率

ρ=0.067ρ=0.054總生存率46.1%54.5%46.2%50.9%

K.K.Fu

IntJRadiatOncolBiolPhys2000；48：7-16頭頸部鱗癌各分割方法的早反應(yīng)比較(2)

分割方法3級3級+急性反應(yīng)比常規(guī)分割

35.0%26.8%超分割

54.5%28.0%

ρ=0.0001加速超分割+間隔

50.4%27.6%

ρ=0.0002后加速超分割

58.8%37.2%

ρ=0.0001*口腔、囗咽粘膜炎，唾液腺的急性反應(yīng)在后加速超分割組更明顯

K.K.Fu改良(大小野)加速超分割照射方法常規(guī)加速超分割照射：1.6Gy/次，日兩次，間隔6-8小時，照射野不變(BID)改良加速超分割照射：1.6Gy/次，日兩次，間隔6-8小時，第一次照射用小野針對原發(fā)腫瘤，第二次照射改用大野，包括可能受侵范圍(MBID)常規(guī)與改良加速超分割照射比較

BID(n=144)MBID(n=69)加速超分割劑量

1.6Gy/f/Bid1.6Gy/f/Bid照射野

大野→大野小野→大野中位休息時間

14天11天中位休息時劑量

38.4Gy48.0Gy中位治療時間

43天42天中位總劑量

67.2Gy72.4Gy5年局控率

67%83%5年生存率

64%84%*總例數(shù)：213例；部位：口咽癌、聲門上區(qū)喉鱗癌(T3)總的治療時間改變

縮短總的治療時間(OTT)喉聲門區(qū)鱗癌放療總時間長短對療效的影響Rudoltz:

＜42d100%

42-46d91%

47-50d74%

51-54d65%

55-66d50%Reddy:

＜50d89%

＞50d73%總的放射治療時間與5年生存率的關(guān)系Suwinsky等報告868例頭頸部癌的結(jié)果：OTT例數(shù)%5年無復(fù)發(fā)生存率%危險度p值<40天1021281%1.451<0.000140~45天4054674%46~50天2583064%>50天1031253%

IntJRadiatOncolBiolPhys2003;56:399~412

頭頸部鱗癌常規(guī)分次(5次/w，CF)與加速分次(6次/w，AF)放療療效比較

5次/w(%)6次/w(%)p值3年局控率

44%58%

0.006

原發(fā)灶控制率

56%73%

0.002

頸淋巴結(jié)控制率

74%81%NS*主要病種為聲門上型喉癌、下咽與口腔癌#粘膜炎、吞咽困難在6次/w組中較顯，但晚反應(yīng)如纖維變兩組無差異

J.OvergeardetalDenmarkNPC每周6天照射(AF)與每周5天照射的療效比較組別3年總3年無復(fù)發(fā)3年無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)T3-43年局控率生存率生存率局控率CF組

77%63%79%62%(167例)AF組

83%74%90%87%(158例)

ρ=0.07ρ=0.02ρ=0.03ρ＜0.01*急性反應(yīng)≥3級CF組13%，AF組72%p＜0.01#325例NPC總劑量66Gy，總分割33-37次，1.8Gy-2.0Gy/次

LeeetalRadiother&Oncol2001;58:121~130100例頭頸部鱗癌用7天/周(CAIR)與5天/周(CF)放療隨機(jī)比較(1)

組別3年總局控率3年局控率3年總生存率T2T3T4CAIR(51例)

82%100%90%63%78%CF(49例)

37%64%36%22%32%

ρ＜0.0001ρ＜0.0001*總的治療時間縮短14天，總局控率提高45%,相當(dāng)于每縮短1天療程，3年局控率提高3.2%

SkladowskietalRadiother&Oncol2000;55:101-110100例頭頸部鱗癌采用7天/周(CAIR)與5天/周(CF)放療隨機(jī)3年結(jié)果比較(2)

部位7天/周(CAIR)%5天/周(CF)%口腔癌

72%16%口咽癌

86%33%聲門上喉癌

下咽癌

82%49%頸淋巴結(jié)

N0

88%50%

N1

72%22%100例頭頸部鱗癌用7天/周(CAIR)與5天/周(CF)放療隨機(jī)比較(CR后3年局部與頸失敗情況比較)(3)原發(fā)灶組別原發(fā)腫瘤殘存3年后局部復(fù)發(fā)率

CAIR

12%(6例)7%(3例)

CF

31%(15例)44%(15例)頸淋巴結(jié)(+)組別全消淋巴結(jié)殘存淋巴結(jié)復(fù)發(fā)CAIR(18例)

100%0%0%CF(23例)

78%17%5%100例鼻咽癌常規(guī)放療(CR)與每周7天(CAIR)放療隨機(jī)比較結(jié)果部位CR組CAIR組X2p值鼻咽部3.840.05

完全消退

44(88%)49(98%)

部分消退

6(12%)1(2%)頸淋巴結(jié)4.000.046

完全消退

42(84%)48(96%)

部分消退

8(16%)2(4%)

陳曉鐘等縮短總的治療時間(OTT)的作用

每縮短治療療程一天，可能提高腫瘤局部控制率為1%~3%頭頸部腫瘤立體定向放射治療(FSRT)立體定向放射治療歷史沿革

1951年Leksell首先提出，當(dāng)時用深部X線實(shí)現(xiàn)該治療，主要用于顱內(nèi)功能性疾病。

1968年第一臺60鈷源組成立體定向放療機(jī)(用

179個源)。

80年代初設(shè)備改進(jìn)，用準(zhǔn)直頭盔，201個源使線束聚焦，形成中心高量，邊緣劑量聚降臨床效果。

1982年來Colombo與Betti利用直線加速器配以準(zhǔn)直器，以多弧旋轉(zhuǎn)照射實(shí)現(xiàn)立體定向放療。Elektaγ刀之外形γ刀之頭盔(Elekta)X刀立體定向放射治療立體定向放療的特點(diǎn)利用了物理技術(shù)特點(diǎn)和劑量分布的優(yōu)勢

小野非共面集束照射，使劑量集中于靶區(qū)內(nèi)靶區(qū)周圍劑量呈梯度下降(每1mm約7%~15%劑量遞減)

靶區(qū)內(nèi)與靶區(qū)附近劑量分布不均勻遠(yuǎn)離靶區(qū)周邊的組織劑量明顯削減(若靶區(qū)周邊等劑量線為90%，距周邊10mm處則在10%以下)立體定向放射治療(用直線加速器實(shí)現(xiàn))單束與多束射線，共面與非共面劑量分布立體定向放射治療劑量分布特性產(chǎn)生相同生物效應(yīng)立體定向放療與常規(guī)分次放療劑量轉(zhuǎn)換(不計細(xì)胞倍增)單次量α/β=200cGy(分次)α/β=1000cGy(分次)

150200300600150200300600

500

1000

875

700652

625

577

60013711200960600835800738600700180015751260788103599291574480022862000160010001252120011089003429300024001500173916671538125040863575286017882009192517771444120048004200336021002296220020311650立體定向放射治療的優(yōu)越性1精度高：

1)精確定位：利用CT及MRI等技術(shù)勾劃靶區(qū)2)精確擺位：基本做到擺位誤差≤1mm3)精確劑量：利用三維計劃系統(tǒng)計算，并作優(yōu)化處理2安全快速、療效可靠：

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與質(zhì)量控制，療效是顯著的立體定向放射治療分次照射(FSRT)的理論依據(jù)瘤體內(nèi)總有部分乏氧細(xì)胞存在，這類細(xì)胞即便單次劑量達(dá)2500cGy，亦不能將瘤內(nèi)的1%~2%的乏氧細(xì)胞全部殺死，用分次治療能有再氧合過程使逐步致死達(dá)到完全殺滅可能早、晚期反應(yīng)組織對射線劑量反應(yīng)不一，小劑量分次照射有利于減少晚反應(yīng)組織的損傷X線刀與γ刀比較

γ刀X刀精度

高<1.0mm較高±1.0mm劑量控制

半影較寬5.0mm相對窄<3.0mm設(shè)備可靠性

不常維修經(jīng)常維修設(shè)計靈活性

較靈活靈活大病灶

不適合適合人體創(chuàng)傷

有創(chuàng)性無創(chuàng)性分次治療

難實(shí)施易實(shí)施價格

貴便宜

頭頸部立體定向放射治療的適應(yīng)證顱內(nèi)病變：

1.非功能性神經(jīng)外科疾?。?/p>

1)顱內(nèi)良性腫瘤：腦膜瘤、垂體瘤、顱咽管瘤、聽神經(jīng)瘤2)顱內(nèi)惡性腫瘤：原發(fā)腦膠質(zhì)瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤3)顱內(nèi)血管疾?。簞屿o脈畸形、海棉狀血管瘤、頸靜脈球瘤頭頸部立體定向放射治療適應(yīng)證顱內(nèi)病變：

2.功能性神經(jīng)外科疾?。?/p>

三義神經(jīng)痛、帕金森病所致震顫、癲癇顱外病變：

鼻咽癌：初程外照射后殘存或復(fù)發(fā)病例補(bǔ)量眼球脈絡(luò)膜：惡性黑色素瘤其他：顱底以下腫瘤殘存灶補(bǔ)量照射

脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤立體定向放療(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院資料)治療例數(shù)：11例

治療日期：1996.1~1998.10

瘤體大?。?21.4mm~63132.4mm

治療方法與劑量：

1.單次照射：2例(Dt2500cGy/次，Dt3500cGy/次

2.分次照射：9例(Dt750cGy/次~1500cGy/次，2~4次/10~15天)

中位隨訪：30個月(10個月~43個月)

存活情況：11例(1例腫瘤未控手術(shù)挽救存活)*Shields等報告，本病手術(shù)治療平均生存期為20個月。3年、5年轉(zhuǎn)移率為16%與24%，5年死亡率為73%。5脈絡(luò)膜黑色素瘤立體定向放射治療脈絡(luò)膜黑色素瘤外照射+小多葉光柵與立體定向放療劑量分布比較脈絡(luò)膜黑色素瘤立體定向放療與調(diào)強(qiáng)適形放療劑量分布比較聽神經(jīng)瘤手術(shù)與立體定向放療比較(薈萃分析)1990年~1998年共3454例分析(手術(shù)2579例，γ刀875例)條件：腫瘤小于4cm，放療劑量：37.4Gy1.兩種治療對面神經(jīng)的影響治療例數(shù)占總數(shù)%結(jié)果(%)好減弱差手術(shù)

119246%967(81.1)181(15.1)44(3.69)γ刀

73182%582(81.1)93(12.9)42(5.8)總計

192355%1549(81.1)274(14.3)86(4.5)P=0.22.兩種治療對聽力影響治療例數(shù)占總數(shù)%聽功能保存治療前(例數(shù)、%)治療后(例數(shù)、%)手術(shù)

142955%599(42%)256(44%)γ刀

55263%219(40%)96(44%)P=0.2γ刀治療32%腫瘤消退，59%穩(wěn)定，9%未控；手術(shù)全切效果好，但不全切除易復(fù)發(fā)聽神經(jīng)瘤立體定向放療與手術(shù)的比較治療方式作者例數(shù)三義N損傷率面N損傷率腫瘤復(fù)發(fā)率

手術(shù)治療：

Semmii

1275%8%17%(18個月)

Fukushima

3851%0%3%(77個月)

立體定向放射治療：

Mabanda

160%0%0%(44個月)

Pollock

1050%0%10%(43個月)聽神經(jīng)瘤治療前聽神經(jīng)瘤立體定向放射治療計劃聽神經(jīng)瘤立體定向放療后八個月時腦膠質(zhì)瘤立體定向放射治療治療方法單位例數(shù)平均生存期(月)2年生存率(%)再手術(shù)率(%)立體定向

UCSF

5516.820%36%放射治療

JCRT

7819.936%50%

近距離

UCSF

18419.134%52%

治療

JCRT

561834%64%腦膠質(zhì)瘤立體定向放療適應(yīng)證腫瘤直徑<5cm卡氏評分>50分術(shù)后殘存或復(fù)發(fā)者常規(guī)外照射后補(bǔ)量照射無明顯顱內(nèi)高壓者腦轉(zhuǎn)移瘤立體定向放射治療惡性腫瘤腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率約5%~30%

不作治療中位生存：1個月全腦照射中位生存：3~4個月

立體定向放療中位生存：8~12個月Aloxander等報告：248例腦轉(zhuǎn)移瘤用立體定向放療

中位生存期：9.4個月

腦轉(zhuǎn)移瘤立體定向放療適應(yīng)證轉(zhuǎn)移瘤個數(shù)：<3~4個，直徑<3cm~4cm卡氏評分>50原發(fā)灶基本穩(wěn)定預(yù)計生存期>3個月小細(xì)胞肺癌于全腦照射后有殘存者無顱內(nèi)高壓癥，無瘤周明顯水腫腦干膠質(zhì)瘤不同放療方法結(jié)果比較方法作者劑量例數(shù)中位生存生存率Gy1年2年3年常規(guī)

Shrieve

16~5911*37w36%18%--

32~6010#47w30%20%--

Guiney

20~505334月----49%

Freeman

36~60.0562#8.7月50%29%--超分割

Lewis

48.628#8.5月32%11%--

Freemen

66(1.1/Bid)34#11月47%6.3%--70.2(1.17/Bid)57#10月39.6%23%--75.6(1.26/Bid)39#10月39.9%7%--

Packer

72.0(1/Bid)53#9月38%14%8%

CCG

78(1/Bid)66#9.5月35%22%11%分次立體定向

Daniela

544140月

83%55%33%*成人#兒童

Radiotherapy&Oncol57(2000)215~233鼻咽癌立體定向放射治療(醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院資料)95年9月~04年4月共收治98例鼻咽癌外照射后殘病例隨訪結(jié)果：存活：78例；死亡：20例一年生存率：92.5%

二年生存率：85%三年生存率：81%四年生存率：79%五年生存率：73%六年生存率：66%

總生存率：79.6%(78/98)98例分次立體定向放療各期生存率

醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院分期病例數(shù)3年生存率5年生存率I期2(2/2)II期975%75%III期3280%80%IV期5566%57%局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的立體定向放療結(jié)果94.10~99.436例復(fù)發(fā)鼻咽癌再程治療外照射Dt20Gy~60Gy,腫瘤體積3.58cc~24.6ccSRS治療靶區(qū)周邊量8Gy~20Gy結(jié)果:

3年5年無病生存率

42.1%54.2%總生存率

18.7%31%

臺灣長庚紀(jì)念醫(yī)院Head&Neck24:748~753,200218例局部殘存與復(fù)發(fā)鼻咽癌

立體定向放療的結(jié)果香港QueenMary醫(yī)院Chua等報告：

1998.3~2001.6

立體定向放療18例局部殘存或復(fù)發(fā)鼻咽癌患者中位體積5.3cm3；中位量12.5Gy

療后89%（16/18例）全消

2年局部控制率：72%

局部殘存組局控率：100%（7/7）

局部復(fù)發(fā)組局控率：46%（5/11）

局限型局控率rT1：

77%（10/13）

局部外侵型局控率rT2：

40%（2/5）

2年生存率：86%IntJRadiatOncolBiolPhys2003;56:177分次立體定向放療復(fù)發(fā)/初程推量NPC治療結(jié)果1995.2~1999.2共32例中晚期NPC用SRT治療?NPC局部復(fù)發(fā)再治：劑量分割：2.5Gy/次(10例)，3.0Gy/次(2例)；中心劑量：75%~90%中位總劑量：54Gy(45Gy~65Gy)，共12例—(A組)?NPC首程治療后推量照射：常規(guī)外照射Dt55.8Gy(36~65Gy)后用SRT推量；劑量分割：2Gy/次，每周5次，中心劑量：70%~100%，中位總劑量：16Gy(8Gy~40Gy)，共20例—(B組)療效評價：中位隨訪23個月(3~48個月)組別CR2年局控率2年生存率野內(nèi)失敗(例)死亡/死因A組

11/1292%60%1例4例/3例遠(yuǎn)轉(zhuǎn)，1例脊髓炎B組

17/2079%92%1例1例/營養(yǎng)不良*治療反應(yīng)：除病灶與軟腭有炎性反應(yīng)，無其他嚴(yán)重反應(yīng)

南韓ASTRO

鼻咽癌外院放療后局部復(fù)發(fā)鼻咽癌外院放療后局部復(fù)發(fā)三維計劃計算計量曲線分布圖分次立體定向放療后腫瘤完全消退鼻咽癌FSRT的體會分次立體定向放射治療對鼻咽癌外照射后殘存或復(fù)發(fā)病例有肯定的臨床應(yīng)用價值為避免晚期血管、神經(jīng)損傷，單次量控制在4Gy、5Gy或6Gy為宜限局性、小灶性復(fù)發(fā)病例可單純應(yīng)用分次立體定向放療，可獲較滿意的效果注意腫瘤毀損與正常組織修復(fù)間的平衡關(guān)系謹(jǐn)慎選擇治療對象，對瘤體大、在危險部位、粘膜潰瘍壞死等不良傾向需慎用。劑量分割方法與分次量應(yīng)個體化對待立體定向放療在頭頸部腫瘤應(yīng)用注意點(diǎn)

靶體積不宜大，形態(tài)較規(guī)則近似球形病灶

(X刀：≤40mm;

γ刀：≤30mm)

靶區(qū)與鄰近要害器需有一定距離以常規(guī)外照射后殘存或復(fù)發(fā)的病灶為主要治療對象依照靶區(qū)大小、病理類型及腫瘤所在解剖部位確定分次劑量、分割次數(shù)與總劑量立體定向放療在頭頸部治療中通量作為輔助治療顱神經(jīng)和腦干的耐受劑量

立體定向放療X(γ)刀治療視神經(jīng)、視交義、視束

≤1000cGy動眼、外展、滑義神經(jīng)

≤2000cGy三義神經(jīng)海棉竇區(qū)段

≤2000cGy三義神經(jīng)根部

≤1400cGy面神經(jīng)

≤1000~1400cGy聽神經(jīng)

≤1500cGy腦干(涉及范圍較大)

≤1000cGy腦干(較小范圍及表淺區(qū)域)

≤1500cGy頭頸部腫瘤立體定向放療禁忌證有出血傾向的患者病變周圍水腫明顯者顱內(nèi)壓明顯增高者全身情況極度差者，或有其他合并癥者SRS治療時腫瘤直徑>3.0cmSRT治療時腫瘤直徑>5.0cm6.對幅射線敏感的顱內(nèi)腫瘤調(diào)強(qiáng)適形放射治療的應(yīng)用

腫瘤三維方位觀通常呈不規(guī)則生長適形(調(diào)強(qiáng)適形)放療劑量合理分布適形放療劑量分布與DVH圖IMRT令照射方向、射野妨狀與靶區(qū)一致；射野內(nèi)各點(diǎn)輸出劑量率按要求分布放射治療近20年來兩個重要進(jìn)步1.醫(yī)學(xué)影象學(xué)的發(fā)展，提供了三維影象重建2.放射治療設(shè)備的不斷改進(jìn)與三維治療計劃系統(tǒng)的產(chǎn)生，令放射治療有可能使高劑量通過三維空間，適形分布于靶區(qū)內(nèi)IMRT處方劑量的戰(zhàn)略有利點(diǎn)IMRT時PTV予以2Gy，GTV處劑量可能達(dá)到2.5Gy，物理劑量增加了25%，這可能增加腫瘤處生物劑量，比正常組織處高了40%

ActaOncologica2000;39(5),569~577IMRT腫瘤控制概率與正常組織并發(fā)癥概率之相關(guān)性適形放射(調(diào)強(qiáng))臨床推廣應(yīng)用基于三個前堤1.靶區(qū)劑量通過三維調(diào)強(qiáng)方法而能適當(dāng)提高處方劑量2.靶區(qū)劑量提高而獲得局部控制率與生存率的提高3.高劑量帶限于靶區(qū)內(nèi)而減少周圍組織及要害器官的晚反應(yīng)腦腫瘤適形放射治療腦腫瘤適形放射治療劑量分布靶區(qū)內(nèi)DVH分布圖同側(cè)眼受照劑量(DVH)對側(cè)眼受照劑量(DVH)垂體瘤適形照射垂體瘤適形照射(DVH)NPC放療后36年上頜竇癌CT像上頷竇瘤軸位CT相上頜竇癌三維劑量分布圖上頜竇癌三維劑量分布圖上頜竇癌調(diào)強(qiáng)適形放療結(jié)束CT像上頷竇癌調(diào)強(qiáng)適形放療結(jié)束時CT像甲狀腺癌強(qiáng)適形放射治療鼻咽癌適形/調(diào)強(qiáng)適形放射治療鼻咽及鄰近解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系鼻咽癌常規(guī)放療與IMRT比較

常規(guī)放療IMRT鼻咽癌是IMRT理想的治療對象1.鼻咽癌治療以放射治療手段為主2.大體腫瘤形狀極不規(guī)則3.周圍危及器官多,且與靶區(qū)的解剖關(guān)系重疊或交義4.不同大體靶區(qū)內(nèi)所需腫瘤控制劑量應(yīng)有差異5.治療體位固定可靠、且器官無相運(yùn)動重復(fù)性好6.生存期較長，生存質(zhì)量應(yīng)予以提高鼻咽癌IMRT治療的優(yōu)勢1.高劑量區(qū)劑量分布與靶區(qū)的三維形狀基本一致2.靶區(qū)內(nèi)劑量能按處方劑量要求分布3.有效提高放射治療增益比—物理效應(yīng)、生物效應(yīng)4.提高腫瘤局部控制率、生存率及改善生存質(zhì)量鼻咽癌IMRT臨床實(shí)際應(yīng)用1.全程IMRT根治性治療2.常規(guī)外照半量時，IMRT作為后半程推量照射3.常規(guī)外照射近根治量時，IMRT用于補(bǔ)量照射4.首程常規(guī)外照射后復(fù)發(fā)時，利用IMRT再程放療NPC近根治量IMRT補(bǔ)量照射NPC近根治量IMRT補(bǔ)量照射的療效Kim等報導(dǎo)：

27例局部晚期NPC常規(guī)外照射70.2Gy，用IMRT推量至79.2Gy，其結(jié)果：5年總生存率：68.5%；5年無復(fù)發(fā)生存率：85%Levendad等建議：

常規(guī)放療60Gy~70Gy時有殘存者，或T3~4期者可以IMRT作推量放療NPC外照射半量時IMRT推量照射NPC常規(guī)半量照射后行IMRTWolden、Hunt等報告結(jié)果：

NPC常規(guī)放療Dt50.4Gy后，再用適形放療補(bǔ)量至Dt70.2Gy~75.6Gy時

5年局部控制率：77%;5年生存率：58%*

III級~IV級副反應(yīng)為：25%*療效與副反應(yīng)與傳統(tǒng)治療法無明顯改善

治療方法例數(shù)5年局部控制率外照射+3D-CRT6877%常規(guī)外照射3375%

IntJRadiationOncolBiolPhys2001;49:1229~1234NPC全程IMRT根治性治療(大野)

NPC全程IMRT根治性治療(大野)NPC全程IMRT根治性治療(縮野)NPC全程IMRT根治性治療(縮野)全程IMRT給量方式SIB–IMRT(同期整合補(bǔ)量)

是指在同一次照射中，對靶區(qū)中的不同組織給予不同的照射劑量，腫瘤區(qū)予以最高劑量，高危亞臨床區(qū)給中等劑量，預(yù)防照射區(qū)則賜常規(guī)量。SMART–IMRT(同期調(diào)強(qiáng)加速放療)

是將受照區(qū)分為一級靶區(qū)與二級靶區(qū)，用不同分割劑量于一天內(nèi)完成(即大野套小野方法)NPC同期整合補(bǔ)量調(diào)強(qiáng)適形放療的優(yōu)點(diǎn)生物效應(yīng)較高：較高劑量/分次置于靶區(qū)內(nèi)正常組織副反應(yīng)較低：較低的平均劑量與分次劑量落于靶區(qū)周圍的正常組織區(qū)域NPC同期調(diào)強(qiáng)加速放療與同期整合補(bǔ)量放療比較鼻咽癌IMRT流程圖計劃設(shè)計計劃確認(rèn)劑量驗(yàn)證

實(shí)施治療治療驗(yàn)證適合的患者體位確定及固定CT掃描準(zhǔn)備階段計劃階段QA驗(yàn)證及治療確定靶區(qū)

鼻咽癌適形放療靶區(qū)的設(shè)定

靶區(qū)的設(shè)計SchematicillustrationoftheboundariesofthevolumesdefinedbyICRUReports50and62:Grosstumorvolume(GTV)Clinicaltargetvolume(CTV)Internaltargetvolume(ITV)TreatedvolumeIrradiatedvolume鼻咽癌IMRT靶區(qū)的設(shè)定GTV(大體腫瘤)的設(shè)定：包括鼻咽原發(fā)灶(GTVnx)、及能確定轉(zhuǎn)移的頸淋巴結(jié)(GTVnd)和其他部位病灶(GTVm)

1.

依據(jù)臨床檢查、間接鼻咽鏡檢與纖維光導(dǎo)鼻咽鏡)2.

依據(jù)影像學(xué)檢查(包括常規(guī)X線檢、CT、MRI、SPECT及PET等)鼻咽癌IMRT靶區(qū)的設(shè)定(參考)CTV(臨床靶區(qū))的設(shè)定(1)：

鼻咽癌CTVs包括GTV和/或亞臨床病灶

CTVs指：

1.GTV鄰近預(yù)計存在的微小腫瘤病灶(高危區(qū))

—CTV1

2.

或潛在腫瘤病灶(低危區(qū))—可疑受侵但沒能確切證實(shí)

—CTV2

3.

及選擇性治療區(qū)(頸部淋巴結(jié)可能侵及區(qū))

—CTV3=ETV鼻咽癌IMRT靶區(qū)設(shè)定(2)CTV1：

按GTV境界外放5mm~8mm,并需包括全鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm范圍鼻咽癌IMRT靶區(qū)的設(shè)定CTV2(低危區(qū))的設(shè)定：

1.

鼻咽原發(fā)灶：包括全鼻咽壁、咽后間隙、咽側(cè)間隙(包涵莖突前、后間隙)

2.

上：部分蝶骨體、后組篩竇、與鼻咽相關(guān)聯(lián)的顱底骨結(jié)構(gòu)(破裂孔、巖枕縫及卵園孔)

3.

前：翼腭窩、鼻腔與上頷竇后1/3、部分翼肌、口咽及上頸深淋巴結(jié)

4.

后：部分枕骨體與頸椎前緣鼻咽癌IMRT靶區(qū)的設(shè)定CTV2的設(shè)定：

5.下：

?

若原發(fā)腫瘤僅限局于鼻咽腔，則下界置于口咽腔1/2處即可（相當(dāng)于扁挑體窩的1/2水平）

?

若原發(fā)腫瘤巳侵及口咽，或有咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，則下界置于舌骨水平

?放療前曾行頸淋巴結(jié)活檢術(shù)之區(qū)域也應(yīng)涵蓋在內(nèi)CTVs可依據(jù)不同區(qū)域投入不同處方劑量要求設(shè)定即：?

CTV66~68Gy±(針對高危區(qū))?

CTV60~66Gy±(針對低危區(qū))?CTV50~56Gy±(針對選擇性治療區(qū))鼻咽癌IMRT靶區(qū)的設(shè)定PTV(計劃靶區(qū))的設(shè)定：需考慮重要器官與要害組織(如眼、腦、腦干、脊髓及唾液腺)

通常前界及兩側(cè)界外放5mm~8mm，后界為減少腦干與脊髓受照體積及劑量，通常在CTV外延3mm~5mm

GTVCTV1CTV2CTV1于GTV境界外放5mm--8mm并涵蓋無瘤區(qū)鼻咽腔粘膜及粘膜下5mm范圍75Gy70Gy60Gy依上述方法設(shè)置靶區(qū)劑量較滿意鼻咽癌IMRT靶區(qū)勾劃注意點(diǎn)?

盡量多的勾劃出正常結(jié)構(gòu)與要害器官?

脊髓勾劃應(yīng)在實(shí)際周徑外放5mm，視交義也應(yīng)在實(shí)際大小外放至少1mm?

注意頸部皮膚受量，一般PTV應(yīng)距皮膚表面3mm~5mm?

靶體積內(nèi)接受百分劑量與體積積分量間應(yīng)有限定(如PTV接受＞105%的處方劑量體積應(yīng)＜20%)?

正常組織與危及器官應(yīng)設(shè)定受照劑量限度IMRT靶區(qū)范圍劃分方法原發(fā)病灶應(yīng)用IMRT，頸及鎖骨上區(qū)采用常規(guī)照射原發(fā)病灶及上頸部應(yīng)用IMRT，中、下頸及鎖骨上區(qū)采用常規(guī)照射原發(fā)病灶和全頸、鎖骨上區(qū)均采用IMRT(擴(kuò)大野IMRT)原發(fā)及上頸應(yīng)用IMRT中、下頸用常規(guī)前、后切野照NPC原發(fā)+上頸IMRT

下頸鎖骨上常規(guī)野照射

頭頸肩面罩局部開窗的皮膚反應(yīng)全程調(diào)強(qiáng)適形放療劑量分布圖全程調(diào)強(qiáng)適形放療劑量分布圖全程調(diào)強(qiáng)適形放療劑量分布圖原發(fā)灶和全頸、鎖骨上區(qū)全程IMRT治療

大體靶區(qū)DVH臨床靶區(qū)DVH

腦干DVH脊髓DVH腮腺受照體積與劑量晶體受照體積與劑量鼻咽癌IMRT計劃設(shè)計、優(yōu)化、驗(yàn)證及實(shí)施

確定靶區(qū)、重要結(jié)構(gòu)及危及器官，制訂處方劑量確定射野數(shù)與投照方位(包括共面或非共面，雙外耳孔軸線前或后方向投照)，確定劑量權(quán)重由DVH圖上認(rèn)定靶區(qū)劑量涵蓋度、劑量均一性、TCP及NTCP等指標(biāo)并對治療計劃作優(yōu)化處理將所獲結(jié)果轉(zhuǎn)移至人體體模上，用膠片法及電離室測量法行實(shí)測驗(yàn)證若兩者驗(yàn)證結(jié)果值誤差小于3%時可作臨床治療療中定期對原計劃核對驗(yàn)證，按病情變化而適當(dāng)調(diào)整、修改電離室驗(yàn)證法膠片驗(yàn)證法地圖驗(yàn)證法(MapCheck即有441個半導(dǎo)體探頭測劑量絕對值)NPC外院放療后復(fù)發(fā)(MRI冠狀位相)NPC外院放療后復(fù)發(fā)(MRI矢狀位相)IMRT放療Dt40Gy時(CT軸位相)IMRT放療Dt40Gy時(CT冠狀位相)劉××系NPC，IMRT治療前MRI圖像(軸狀位)劉××系NPC，IMRT治療后MRI圖像(軸狀位)劉××系NPC，IMRT治療前MRI圖像(冠狀位)劉××系NPC，IMRT治療后MRI圖像(冠狀位)NPC劑量–體積直方圖統(tǒng)計比較IMRT、3DCRT與CR計劃比較

結(jié)構(gòu)統(tǒng)計IMRT3DCRTCRPTV總量

最大劑量

81.8Gy(3.3)80.2Gy(1.0)74.2Gy(2.5)

最小劑量

69.4Gy(6.2)65.7Gy(5.0)54.6Gy(1.7)

中位劑量

77.3Gy(2.4)74.6Gy(2.2)67.9Gy(1.3)脊髓

最大劑量

34.5Gy(5.5)44.2Gy(1.7)49.1Gy(0.9)腦干

最大劑量

33.1Gy(5.0)43.3Gy(2.7)56.2Gy(7.0)下頷骨

最大劑量

69.3Gy(7.4)73.9Gy(5.3)74.6Gy(0.9)

V66Gy(%)

9.7%(5.9)18.6%(11.7)26.8%(13.9)顳葉

最大劑量

58.7Gy(12.5)59.4Gy(11.1)67.0Gy(3.5)

V60Gy(%)

6.3%(7.1)9.2%(13.1)17.3%(8.8)腮腺

中位劑量

60.5Gy(8.9)67.1Gy(7.0)67.0Gy(4.7)

V50Gy(%)

78.4%(21.2)97.5%(2.9)99.9%(0.1)

IntJRadiationOncolbiolPhys2001；49：623~632

鼻咽癌IMRT早、晚期反應(yīng)與口干癥早反應(yīng)晚反應(yīng)

Grade1~2

51例

Grade1

20例

Grade3

15例

Grade2

15例

Grade4

1例

Grade3

7例

Grade4

1例IMRT療后3個月口干癥24個月口干癥

Grade2

58%

Grade1

33%

Grade1

30%

Grade0

67%

Grade0

12%

UCSFSanFrancisco

IMRT在Dt50Gy時唾常規(guī)放療Dt50GY時

液腺吸收、排泄情況唾液腺改變情況鼻咽癌IMRT所見之副反應(yīng)口干：常規(guī)照射：75%，IMRT：25%頸交感N麻痹：0.3%~6%,

中位數(shù)：1%放射性腦干、脊髓炎：0.2%~18%,

中位數(shù):2%垂體功能低下：比常規(guī)放療少見，尤其是幼童耳聾：單側(cè)：1%~7%；雙側(cè)：3%骨壞死：1%張口困難：5%~10%(用18MV作IMRT可更低)視網(wǎng)膜?。?0Gy以上約36%，于24個月至108個月出現(xiàn)軟組織纖維變：掌握CTV遠(yuǎn)離皮膚2mm~3mmNPCIMRT最近治療結(jié)果CasesNo:110ptsTechnique:IMRTLocalPFrateIMRTConven.RTT1100%65%-95%T2100%T3100%44%-68%T495%NancyLi,UCSF,UICCNPCWORKSHOP2003,Hongkong63例鼻咽癌適形調(diào)強(qiáng)放療結(jié)果香港中文大學(xué)等單位報告：63例分期為：I期：

9例(14%)、

II期：

18例(29%)

III期：22例(35%)：IV期：14例(22%)處方劑量：GTV：原發(fā)灶與陽性淋巴結(jié)：66Gy

PTV：60Gy;頸部預(yù)防照射區(qū)：54Gy~60Gy結(jié)果：3年實(shí)際局部無失敗生存率：92%

3年淋巴結(jié)無失敗生存率：

98%

3年無遠(yuǎn)轉(zhuǎn)生存率：

79%

3年總生存率：

90%#4例野內(nèi)局部復(fù)發(fā)(均為T3~T4)；1例區(qū)域復(fù)發(fā)；13例遠(yuǎn)轉(zhuǎn)IntJRadiatOncolBiolPhys2004;60:1440~1450

鼻咽癌IMRT與化療同步聯(lián)合應(yīng)用IMRT技術(shù)使用后遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移有待解決

應(yīng)用IMRT后鼻咽癌的局部控制率提高，且生存質(zhì)量有改善鼻咽癌必竟以低分化鱗癌為主，遠(yuǎn)轉(zhuǎn)機(jī)率高應(yīng)用IMRT技術(shù)后有可能增加患者對同步化、放療的耐受性

局部晚期鼻咽癌常規(guī)放療±化療與IMRT放療療效比較

RTaloneRT+CTIMRT+CTp值(103例)(13例)(9例)StageIII

17例2例1例StageIV

86例11例8例2年無病生存

53.6%90.5%100%<0.052年局部控制率

69.6%91.3%100%<0.05

WashingtonUniversitySchoolofMedicineIMRT時利用PET尋找生物靶區(qū)鼻咽癌生物靶區(qū)示意IMRT高劑量區(qū)安排于生物靶區(qū)范圍內(nèi)頭頸部惡性腫瘤化、放療/手術(shù)+化、放療綜合治療誘導(dǎo)化、放療的優(yōu)點(diǎn)1.尚無放療副反應(yīng)的干擾，有利于化療藥物在瘤內(nèi)分布與發(fā)揮作用2.在放療前昂起到瘤體減荷作用，有利于提高放療敏感性3.有利于阻斷放療期內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)轉(zhuǎn)可能晚期鼻咽癌單放與誘導(dǎo)化、放療的前瞻性研究結(jié)果

組例最終5年無轉(zhuǎn)移5年局部區(qū)域5年無瘤5年疾病別數(shù)例數(shù)生存率%無復(fù)發(fā)生存%生存率%專項(xiàng)生存率%