一例心衰伴多臟器功能衰竭患者的護(hù)理查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表查房時(shí)間查房地點(diǎn)六樓護(hù)士長(zhǎng)辦公室患者姓名入院診斷/病種心衰病/多臟器功能衰竭查房者/責(zé)任護(hù)士查房類型個(gè)案參加人員：選題理由：多器官功能障礙綜合征(MODS)是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染或大手術(shù)等急性損傷因素打擊下24小時(shí)后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上與原發(fā)病損有或無(wú)直接關(guān)系的系統(tǒng)或器官的可逆性功能障礙。MODS病情危重，可開展為不可逆的多器官衰竭(MOF),尚無(wú)有效特異治療方法，預(yù)后差，病死率隨著功能衰竭器官數(shù)量增加而上升，總病死率約40%左右。查房目的：1、掌握MODS患者的護(hù)理。2、學(xué)習(xí)心衰合并MODS患者的中醫(yī)特色治療。病歷匯報(bào)(簡(jiǎn)要記錄)：姓名：性別：女年齡：90歲主訴：反復(fù)胸悶憋喘4月余，加重2天。于2021-0176,10:28收入院，平車入病房。中醫(yī)診斷：心衰病西醫(yī)診斷：多臟器功能衰竭，心力衰竭，腎功能衰竭，肝損害，肺部感染，乳酸酸中毒，高血壓病3級(jí)，陳舊性心肌梗死，高尿酸血癥，腦梗死后遺癥期，心律失常，心房撲動(dòng)證型：陽(yáng)虛水泛證治那么：溫陽(yáng)利水現(xiàn)患者：神志不清，呼之難應(yīng)，精神萎靡，憋喘狀態(tài)，面色晦暗，形體適中，臥床狀態(tài)，氣息喘促，近身可聞及喘息聲及呻吟聲，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈促。既往史：有“高血壓”病史30余年，“腦梗死”病史3年，現(xiàn)遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利，無(wú)法自理。4個(gè)月前于威海市立醫(yī)院診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死、肺動(dòng)脈高壓、心律失常、3個(gè)月前我院診斷為“肝功能損傷二高危風(fēng)險(xiǎn)：壓瘡14分高危，跌倒自動(dòng)高危，VTE8分高危，泌感11分高危，自理能力10分重度依賴。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病。病情進(jìn)展：1.患者2日前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐、難以進(jìn)食、無(wú)尿、無(wú)大便，憋喘嚴(yán)重，昨日夜間我院急診就診。給予“利尿、強(qiáng)心、平喘”等治療。測(cè)肝功能提示ALT'AST均1000以上,肌酊377umol/L、乳酸酸中毒、BNP5000+。診斷為“心衰、多臟器衰竭。2,肝病科會(huì)診：考慮肝功異常與心衰、腎衰、酸中毒、感染等有關(guān)，但不除外肝衰竭可能。3,腎病科會(huì)診：入院急查腎功示“UREA41.8mmol/L,CREA377umol/L,UA1071umol/L,BP132/99mmHg,雙下肢輕度水腫。診斷為慢性心力衰竭急性發(fā)作、代謝性酸中毒、高尿酸血癥。意見：1.低鹽低口票嶺優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。2.考慮“慢性腎衰竭急性加重'考-慮與心衰、有效血容量缺乏有關(guān)，積極控制原發(fā)病，提高有效血容量以改善腎臟血供。2.糾正電解質(zhì)紊舌L,必要時(shí)補(bǔ)鉀治療。3.降尿酸4.行尿常規(guī)、尿微量白蛋白、泌尿系彩超等檢查明確腎衰4.01—進(jìn)展相關(guān)因素，評(píng)估腎衰進(jìn)展及預(yù)后情況。17危急值，肌鈣蛋白i:TNI3.298ng/ml?？紤]心肌損傷，予心電監(jiān)護(hù)。給予低分子量肝素鈣抗凝；患者一般狀況較差，難以進(jìn)食，根據(jù)情況給予抗栓、調(diào)脂、改善心功能等治療。5.01—18危急值，患者離子1:RC0213.2mmol/lo有代謝性酸中毒，呼吸頻率約24次/分?？紤]合并有呼吸性堿中毒，給予繼續(xù)利尿，改善腎功能，糾酸。6o01—19復(fù)查：WBC19.51*10-9/L,中性百分比85.2%,CRP38.48mg/L,內(nèi)科會(huì)診，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，考慮感染控制不佳，升級(jí)當(dāng)前抗生素治療方案為鹽酸莫西沙星。關(guān)注患者出入量，維持負(fù)平衡。7.01—21危急值,Na169mmol/L,CL134mmoI/L°8.01—22危急值，Na161mmol/L,CL129mmol/L,RC0214.3mmol/lo肌鈣蛋白I：TNI0.575ng/ml?；颊吣蛄科伲{(diào)整液體后仍有高鈉高氯血癥，較前減輕，繼續(xù)胃腸道補(bǔ)液，配合利尿。9.01—24患者憋喘病癥減輕顯著，精神較差，夜間可平臥入睡，留置尿管導(dǎo)尿狀態(tài)，無(wú)惡心嘔吐，鼻飼飲食量可，心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律，心率80次/分。血氧飽和度98%,血壓110/80mmHg。雙下無(wú)水腫。發(fā)現(xiàn)心率一過(guò)性降低至46次。診療計(jì)劃：.心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)，留陪人，低鹽低脂飲食；.入院擬完善檢查，如：三大常規(guī)、凝血、血生化、血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、心電圖等；.治療上給予氧氣吸入，靜脈泵入新活素?cái)U(kuò)血管改善心功能；靜推西地蘭強(qiáng)心控制心率;低分子量肝素鈣皮下注射抗凝；靜滴人血白蛋白配合吠塞米增強(qiáng)利尿；給予哌拉西林他嗖巴坦抗感染治療；待患者恢復(fù)進(jìn)食，耐受口服藥物后，給予吠塞米片利尿減輕心臟負(fù)荷、螺內(nèi)酯片改善心肌重構(gòu)、地高辛片強(qiáng)心改善病癥、氯化鉀緩釋片糾正電解質(zhì)紊亂、綴沙坦氫氯暖嗪片控制血壓、單硝酸異山梨酯膠丸擴(kuò)張血管減輕負(fù)荷、碳酸氫鈉片糾正酸中毒、阿托伐他汀鈣片調(diào)脂改善動(dòng)脈粥樣硬化、酪酸梭菌活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群。患者肝功能、腎功能嚴(yán)重受損，請(qǐng)肝病科、腎病科會(huì)診，協(xié)助診療。.本病證屬陽(yáng)虛水泛，中藥湯劑治以溫陽(yáng)利水.向患者及家屬交待病情及診療方案，囑避風(fēng)寒，暢情志，適勞逸，調(diào)飲食。護(hù)理措施：（一）喘促.觀察患者面色、血壓、心率、心律、脈象及心電示波變化。.遵醫(yī)囑控制輸液速度及總量。.遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用解痙平喘藥物。.穴位按摩風(fēng)門、肺俞、合谷等以助宣肺定喘。（二）胸悶、心悸.協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，保證充足的睡眠。.予持續(xù)低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。.囑患者平淡情志，保持情緒穩(wěn)定，防止焦慮、緊張及過(guò)度興奮。.給予心理護(hù)理，消除其恐懼感，防止不良的情緒刺激。（三）神疲乏力.囑患者臥床休息，限制活動(dòng)量；減少交談，限制探視，減少氣血耗損。.加強(qiáng)生活護(hù)理，勤巡視，將常用物品放置患者隨手可及的地方。注意患者平安。如：加設(shè)床擋，外出檢查時(shí)有人陪同，防跌倒、墜床等。（四）尿少肢腫.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。.給予少鹽、易消化、有利尿作用的食品，如芹菜、海帶、赤小豆等。.做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔干燥，定時(shí)翻身，協(xié)助患者正確變換體位，防止推、拉、扯等動(dòng)作，預(yù)防壓瘡。使用氣墊床預(yù)防壓瘡。適當(dāng)抬高雙下肢，利于血液回流。下肢水腫,可抬高雙下肢，利于血液回流。4,形寒肢冷者注意保溫，可艾葉煎水浴足，溫陽(yáng)通脈促進(jìn)血液循環(huán)。（五）疼痛1、觀察疼痛的持續(xù)時(shí)間、部位、程度、性質(zhì)及伴隨病癥。2、向患者解釋疼痛與活動(dòng)的關(guān)系，減少劇烈活動(dòng)。3、教會(huì)患者非藥物性緩解疼痛的方法，如分散注意力和放松方法。4、病情較重者遵醫(yī)囑輸液治療。高危風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防：.患者身上帶著尿管和尿袋，指導(dǎo)翻身時(shí)防止打折、脫出、受壓。.定時(shí)翻身叩背，保持床單位整潔干燥，增加營(yíng)養(yǎng)支持，防止壓瘡。.臥床時(shí)豎起床檔防止墜床。.給予腿部肌肉按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防血栓。.每日兩次會(huì)陰護(hù)理以預(yù)防泌尿系感染。胡玉楠：我需要協(xié)助解決的問題：1.MODS患者的護(hù)理要點(diǎn)有哪些？2.心衰合并MODS的患者有哪些中醫(yī)特色治療？郁小琳：在解決責(zé)任護(hù)士提出的問題前我們先去病房查體吧。護(hù)理查體：1.內(nèi)科查體：患者的精神、患者雙足疼痛情況2.詢問患者家屬對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的了解及飲食等健康教育的掌握情況。3.點(diǎn)評(píng)責(zé)任護(hù)士匯報(bào)情況郁小琳：責(zé)任護(hù)士匯報(bào)的病例很詳細(xì)，下面我們?nèi)ゴ才赃M(jìn)行查體。通過(guò)查體，患者對(duì)自己的治療和護(hù)理掌握的非常全面，責(zé)任護(hù)士的宣教也比擬到位，需要加強(qiáng)一下患者對(duì)于飲食、高危風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施。討論分析（簡(jiǎn)要記錄）：首先請(qǐng)我們先來(lái)學(xué)習(xí)一下關(guān)于MODS的相關(guān)知識(shí)。多器官功能障礙綜合征（MODS）,是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染或大手術(shù)等急性損傷因素打擊下24小時(shí)后，同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)或2個(gè)以上與原發(fā)病損有或無(wú)直接關(guān)系的系統(tǒng)或器官的可逆性功能障礙。發(fā)病特點(diǎn)：繼發(fā)性、順序性、進(jìn)行性。發(fā)病機(jī)制：1.全身炎癥反響失控MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是全身炎癥反響綜合征（SIRS）從本質(zhì)上來(lái)看，MODS是機(jī)體炎癥反響失控的結(jié)果。正常情況下，感染和組織損傷時(shí)，局部炎癥反響對(duì)細(xì)菌清除和損傷組織修復(fù)都是必要的，具有保護(hù)性作用。當(dāng)炎癥反響異常放大或失控時(shí)，炎癥反響對(duì)機(jī)體的作用從保護(hù)性轉(zhuǎn)變?yōu)閾p害性，導(dǎo)致自身組織細(xì)胞死亡和器官衰竭。,細(xì)菌和內(nèi)毒素移位正常情況下腸粘膜及淋巴組織起重要屏障作用，腸腔細(xì)菌及內(nèi)毒素不能透過(guò)屏障進(jìn)入血液循環(huán)。當(dāng)嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等應(yīng)激狀態(tài)下胃腸粘膜供血缺乏，屏障功能受損，大量細(xì)菌和內(nèi)毒素吸收入血，引發(fā)全身炎癥反響，最后導(dǎo)致MODS形成。.組織缺血再灌注損傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染等引起重要器官缺血缺氧和細(xì)胞受損，出現(xiàn)細(xì)胞功能障礙。組織器官微循環(huán)灌注恢復(fù)時(shí)，催化氧分子產(chǎn)生大量氧自由基，損傷細(xì)胞膜，導(dǎo)致器官功能損害。救治原那么：控制原發(fā)病、器官功能支持和保護(hù)（1.呼吸功能：氧療，必要時(shí)機(jī)械通氣2.循環(huán)功能：進(jìn)行液體復(fù)蘇，改善微循環(huán)組織灌注3.腎功能：改善腎臟灌注，利尿4.胃腸功能：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。合理使用抗生素（鹽酸莫西沙星、哌拉西林鈉舒巴坦鈉）o）營(yíng)養(yǎng)與代謝支持、中醫(yī)中藥治療等護(hù)理措施：1、即刻護(hù)理措施：配合搶救，保持氣道通暢，必要時(shí)氣管插管，呼吸及支持。急性左心衰者立即給予半臥位，吸氧2、密切觀察病情與生命體征，熟悉MODS的誘因和發(fā)生，早期識(shí)別MODS具有重要的臨床意義。3、做好對(duì)各器官功能的支持與護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)器官功能變化并配合醫(yī)生采取相應(yīng)的處理措施，減少器官損害的數(shù)量和程度，從而降低死亡率。4、感染預(yù)防與護(hù)理：MODS患者免疫功能低下，抵抗力差，容易發(fā)生院內(nèi)感染，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理、氣道護(hù)理、尿路護(hù)理、靜脈導(dǎo)管護(hù)理和皮膚護(hù)理等，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)、手衛(wèi)生、探視管理制度，檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化，盡早使用足量的抗生素控制感染。中醫(yī)辨證：患者舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈促，癥型為陽(yáng)虛水泛。1、中醫(yī)辯證：舌質(zhì)淡紅，舌苔白膩。為陽(yáng)氣虧虛之象。多為心腎之陽(yáng)氣缺乏，不能運(yùn)化水濕，導(dǎo)致寒濕內(nèi)蘊(yùn)，或被外界寒濕之邪侵入機(jī)體。結(jié)合臨床表現(xiàn)，患者咯稀白痰，肢冷、畏寒、汗出濕冷，配合患者脈促，那么為陽(yáng)虛水泛。2、心開竅于舌，其華在面，主血脈，與小腸相表里。（患者陽(yáng)虛，那么心陽(yáng)缺乏不能化氣行水，水飲內(nèi)停。其華在面，那么面色晦暗；心與小腸相表里，那么有惡心嘔吐，無(wú)法進(jìn)食的表現(xiàn)。）3、脈促：促脈為虛脫、陽(yáng)虛水停之象，多見于血痰食瘀滯，亦見于臟氣衰敗。4、腎藏精，主水，主納氣。脾主運(yùn)化水液。肺主呼吸之氣。其次請(qǐng)我們的馬文怡護(hù)士匯報(bào)一下根據(jù)辯證可以開展的中醫(yī)工程：百會(huì)穴，心胸穴艾灸,關(guān)于MODS的中醫(yī)療法相對(duì)來(lái)說(shuō)較少，一般多為西醫(yī)療法。主查者郁小琳：.艾灸療法：借灸火的溫和熱力和酒調(diào)藥末藥物的溫陽(yáng)作用透入肌膚，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用，深入臟腑，溫通經(jīng)絡(luò)。調(diào)和氣血，扶正祛邪，溫補(bǔ)陽(yáng)氣，培元固本。以調(diào)整生理功能,增強(qiáng)身體之抗力，從而收到溫陽(yáng)化水、通調(diào)水道、治病防病、保健強(qiáng)身之功效。督灸——扶陽(yáng)灸：是艾灸的一種，又稱為鋪灸、長(zhǎng)蛇灸，是針灸醫(yī)家從傳統(tǒng)和民間療法中,挖掘和總結(jié)出的一種獨(dú)特的灸療方法。主要可以激發(fā)人體的陽(yáng)氣，操作部位——督脈。督脈，中醫(yī)稱陽(yáng)脈之海，總督人體諸陽(yáng)，對(duì)全身陽(yáng)經(jīng)氣血起到調(diào)節(jié)作用。能夠益腎通督、調(diào)和陰陽(yáng)、激發(fā)人體免疫力。三伏天人體陽(yáng)氣最盛，是最正確季節(jié)，通過(guò)刺激背部的督脈和經(jīng)絡(luò)有助于疏通百脈。取穴：背部大椎至長(zhǎng)強(qiáng)穴，（長(zhǎng)強(qiáng)位于尾骨端下，尾骨端與肛門連線的終點(diǎn)處）。.穴位貼敷：溫陽(yáng)貼部位：雙足三里、神闕、關(guān)元、心胸、肝俞穴位貼敷療法是傳統(tǒng)針灸和藥物的有機(jī)結(jié)合，其實(shí)是一種融經(jīng)絡(luò)、穴位、藥物為一體的復(fù)合性治療方法，而不僅僅是單純某一因素在起作用。多具辛味的中藥在溫?zé)岘h(huán)境特別易于吸收，由此增強(qiáng)了藥物的作用，激發(fā)了經(jīng)氣，調(diào)動(dòng)了經(jīng)脈的功能，配合溫陽(yáng)中藥，使之更好的發(fā)揮行氣血、提升陽(yáng)氣的整體作用。.艾灸+穴位貼敷法：治療肺和腎臟陽(yáng)氣缺乏：肺和腎的關(guān)系：1、肺主呼吸，腎主納氣，兩臟器有協(xié)同維持人體氣機(jī)出入升降的功能。2、肺主肅降，通調(diào)水道，使水液下歸于腎。腎主水液，經(jīng)過(guò)腎陽(yáng)的蒸化，上歸于肺，共同完成水液代謝。肺俞穴及雙側(cè)腎俞中藥貼敷+艾灸治療。貼敷方藥:郁金20g,冰片10g,大腹皮30g,茯苓皮30g,拿落子30g,澤瀉30g,牽牛子30g,炙甘草30g,生姜10g,大棗30g.上藥研粉（行氣寬中，利水消水）并用蜂蜜調(diào)和成膏狀備用.取雙側(cè)肺區(qū)，以溫水清潔皮膚，涂抹透皮劑，將藥膏均勻涂于醫(yī)用敷貼上，貼于肺區(qū)，每側(cè)肺區(qū)溫和灸30min,次日揭除藥膏，清潔局部皮膚并更換藥膏。.刮疹+竹罐治療：治療MODS刮瘍有活血化瘀、行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)之功效，與拔罐聯(lián)合可增加療效。刮瘍：頭頸部，重點(diǎn)百會(huì)、太陽(yáng)、天柱、風(fēng)府、大椎及背部膀胱經(jīng)，重點(diǎn)刮足三里、豐隆、陽(yáng)陵泉、太沖等穴。刮痛后選取穴位進(jìn)行拔罐。拔罐選擇竹罐，使用溫經(jīng)通絡(luò)藥汁熬煮3-5min后撈出，待溫度適宜后進(jìn)行拔罐。根據(jù)患者證型辯證取穴，一般選取膀胱經(jīng)上的穴位，如肝俞、膽俞、脾俞以及足陽(yáng)明胃經(jīng)的足三里和豐隆穴，可以促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞機(jī)能的恢復(fù)，留罐時(shí)間為10-15mino中醫(yī)食膳方：清熱化痰的食療方1、銀耳湯銀耳有滋陰、潤(rùn)肺、增強(qiáng)免疫的功效，在吃銀耳湯的時(shí)候可以起到輔助治療祛痰的作用。2、蘿卜蔥白具有宣肺解表，化痰止咳的作用。做法：蘿卜1根，蔥白6根，生姜15g,用水3碗先將蘿卜煮熟，再放蔥白、姜，煮