流行性感冒診斷與治療指南(全文版)

流行性感冒診斷與治療指南（全文版）流行性感冒（以下簡稱流感）是人類面臨的主要公共健康問題之一。流具有季節(jié)性，發(fā)病率高但病死率低（除人感染高致病性禽流感）。60早期使用抗流感病毒藥物治療可以緩解流感癥狀、縮短病程，降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短排毒時(shí)間并且可能降低病死率；在流行期間，預(yù)防性使用可能降低患病率。在經(jīng)歷了2009年全球甲型H1N1 流感疫情后為進(jìn)一步加強(qiáng)流感臨床防治并做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，我國仍然急需一部反映流感最新進(jìn)展、可指導(dǎo)實(shí)際臨床工作的診療指南。因此，衛(wèi)生部組織了我國流感防治研究領(lǐng)域的病原學(xué)、流行病學(xué)、實(shí)驗(yàn)室診斷、臨床、中醫(yī)、疾病預(yù)防控制等方面專家在總結(jié)我國既往流感診療方案和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外最新研究成果，制定了適合我國臨床使用的《流行性感冒診斷與治療指南年版）》。本《指南》主要涵蓋了流感病原學(xué)和流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)防等最新的綜合性信息，以指導(dǎo)提高我國流感的診斷防治水平，減輕流感對(duì)人類健康和社會(huì)造成的危害。流行性感冒診斷與治療指南第一章病原學(xué)流感病毒屬于正粘病毒科（Orthomyxoviridae），為單股、負(fù)鏈、分節(jié)段RNA病毒。常為球形囊膜病毒，直徑80-120nm，絲狀體常見于新分離到的病毒，長度可達(dá)數(shù)微米。根據(jù)核蛋白(nucleocapsideprotein，NP)和基質(zhì)蛋白(matrixprotein，MP)分為甲、乙、丙三型。甲、乙型流8RNA7RNA1011RNA(hemagglutinin，HA)和神經(jīng)氨酸酶蛋白結(jié)構(gòu)及其基因特性又可分成許多亞型，至今甲型流感病毒已發(fā)現(xiàn)的血凝素有16個(gè)亞型神經(jīng)氨酸酶有9個(gè)亞型（N1-9）。甲型流感病毒的命名規(guī)則：類型、分離宿主（果宿主是人則可以省略）、分離地點(diǎn)、分離序列號(hào)和分離年份（血凝素和神經(jīng)氨酸酶亞型）[如A/Brisbane/10/2006(H3N2)]。乙型和丙型流感病毒命名法和甲型流感病毒相同，但無亞型劃分。甲型流感病毒在動(dòng)物中廣泛存在目前已知所有亞型包括16種血凝素亞型和9種神經(jīng)氨酸酶亞型的甲型流感病毒都可以在鳥類特別是在水禽中存在，甲型流感病毒還可以感染其它動(dòng)物，如豬、馬、海豹以及鯨魚和水貂等。目前為止，乙型流感病毒除感染人之外還沒有發(fā)現(xiàn)其它的自然宿主。丙型流感病毒除感染人之外還可以感染豬。流感病毒很容易被紫外線和加熱滅活，通常 56℃30min可被滅活。流感病毒在pH值＜5或＞9，病毒感染性很快被破壞。流感病毒是包膜病毒，對(duì)于所有能影響膜的試劑都敏感，包括離子和非離子清潔劑、氯化劑和有機(jī)溶劑。第二章流行病學(xué)同程度的流行。流感具有一定的季節(jié)性（我國北方地區(qū)流行高峰一般發(fā)生在冬春季，而南方地區(qū)全年流行，高峰多發(fā)生在夏季和冬季），一般流行3-4國家流感中心網(wǎng)站（）提供每周更新的我國流感流行病學(xué)和病原學(xué)監(jiān)測信息。一、概況例呈散在分布，病例在發(fā)病時(shí)間及地點(diǎn)上沒有明顯的聯(lián)系，這種情況叫散發(fā)；一個(gè)集體或一個(gè)小地區(qū)在短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)生很多病例叫暴發(fā)；較大地區(qū)的流感發(fā)病率明顯超過一般的發(fā)病水平，可稱為流行；大流行有時(shí)也稱世界性大流行，傳播迅速，流行廣泛波及全世界，發(fā)病率高并有一定的死亡。病毒常常引起局部暴發(fā)，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出現(xiàn)，主要侵襲嬰幼兒，一般不引起流行。二、傳染源病毒在呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天。住院的成人患者可以在發(fā)病后持續(xù)一周或更長的時(shí)間散播有感染性的病毒。嬰幼兒流感以及人H5N1禽流感病例中，長期排毒很常見（1-3周）。包括艾滋病在內(nèi)的免疫缺陷患者也會(huì)出現(xiàn)病毒排毒周期延長。期都有傳染性。成人和年齡較大的兒童患季節(jié)性流感（無并發(fā)癥）期間，病毒在呼吸道分泌物中一般持續(xù)排毒3-6天。住院的成人患者可以在發(fā)病后持續(xù)一周或更長的時(shí)間散播有感染性的病毒。嬰幼兒流感以及人H5N1禽流感病例中，長期排毒很常見（1-3周）。包括艾滋病在內(nèi)的免疫缺陷患者也會(huì)出現(xiàn)病毒排毒周期延長。三、傳播途徑或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和污染病毒的物品也可能引起感染。通過氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播有待進(jìn)一步確認(rèn)。四、易感人群壓力下，每隔2-3年就會(huì)有流行病學(xué)上重要的抗原變異株出現(xiàn)，感染率最高的通常是青少年。五、重癥病例的高危人群視，盡早進(jìn)行流感病毒相關(guān)檢測及其他必要檢查。妊娠期婦女。伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。▔撼猓⒛I病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制（包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下19（bodymass(kg)/身高(m2〕。年齡＜5（年齡＜2）。年齡≥65第三章發(fā)病機(jī)制和病理一、發(fā)病機(jī)制HA結(jié)合上a2,6流感病毒的a2,39-O-乙酰基-乙酰神經(jīng)氨酸。M2多肽的離子通道在胞內(nèi)體中被酸性pH（脫殼）RNANAHA水解為HA1和HA2，使病毒顆粒獲得感染性。流感病毒成功感染少數(shù)細(xì)胞后，復(fù)制出大量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情況。在人H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒載量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病毒血癥、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染?？稍谛?、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦脊液中檢出病毒。流感病毒感染后支氣管的炎癥反應(yīng)和肺功能的異?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反應(yīng)性。量新的子代病毒顆粒，這些病毒顆粒通過呼吸道粘膜擴(kuò)散并感染其他細(xì)胞。季節(jié)性流感病例中只有極少數(shù)有病毒血癥或肺外組織感染的情況。在人H5N1禽流感感染病例中，下呼吸道的病毒載量要比上呼吸道高，咽喉部的比鼻腔的高，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)病毒血癥、胃腸感染、肺外傳播，偶有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。可在心、肝、脾、腎、腎上腺、肌肉、腦膜中檢出病毒，也可從有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦脊液中檢出病毒。流感病毒感染后支氣管的炎癥反應(yīng)和肺功能的異?？沙掷m(xù)數(shù)周至數(shù)月。肺功能研究也可發(fā)現(xiàn)有限制性和阻塞性換氣功能障礙、伴有肺泡氣體交換異常、一氧化碳彌散能力的降低、氣道高反應(yīng)性。染人呼吸道上皮細(xì)胞，可導(dǎo)致IL-6IL-8IL-11TNF-aRANTES和其他介質(zhì)的產(chǎn)生。臨床人體感染試驗(yàn)中，鼻腔灌洗液中的一系列細(xì)胞因子都他介質(zhì)的產(chǎn)生。臨床人體感染試驗(yàn)中，鼻腔灌洗液中的一系列細(xì)胞因子都死亡病例中MCP-1、IP-10及MIG等細(xì)胞因子往往過度表達(dá)，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多器官損傷的部分原因。二、病理也會(huì)升高。人H5N1禽流感IFN-γIL-6TNF-aIL-8IL-1βIL-10MCP-10IL-6TNF-a死亡病例中MCP-1、IP-10及MIG等細(xì)胞因子往往過度表達(dá)，這可能是造成人禽流感患者重癥肺炎和多器官損傷的部分原因。二、病理也會(huì)升高。人H5N1禽流感病理變化主要表現(xiàn)為，呼吸道纖毛上皮細(xì)胞呈簇狀脫落、上皮細(xì)胞的化生、固有層粘膜細(xì)胞的充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化。致命的流生、固有層粘膜細(xì)胞的充血、水腫伴單核細(xì)胞浸潤等病理變化。致命的流其特點(diǎn)是支氣管和細(xì)支氣管細(xì)胞廣泛壞死，伴隨有纖毛上皮細(xì)胞脫落、纖維蛋白滲出、炎細(xì)胞浸潤、透明膜形成、肺泡和支氣管上皮細(xì)胞充血、間質(zhì)性水腫、單核細(xì)胞浸潤的病理改變。后期改變還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細(xì)胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)槔^發(fā)細(xì)菌感染引起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例外周血常規(guī)檢查一般白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降；一般重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。肺炎的程度與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，但免疫病理反應(yīng)對(duì)疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴隨其他器官病變，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，1/3以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫以及心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng)。質(zhì)性水腫、單核細(xì)胞浸潤的病理改變。后期改變還包括彌漫性肺泡損害，淋巴性肺泡炎，化生性的上皮細(xì)胞再生，甚至是組織廣泛的纖維化。嚴(yán)重者會(huì)因?yàn)槔^發(fā)細(xì)菌感染引起肺炎，多為彌漫性肺炎，也有局限性肺炎。流感病例外周血常規(guī)檢查一般白細(xì)胞總數(shù)不高或偏低，淋巴細(xì)胞相對(duì)升高，重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞下降；一般重癥患者胸部X線檢查可顯示單側(cè)或雙側(cè)肺炎，少數(shù)可伴有胸腔積液等。肺炎的程度與細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，但免疫病理反應(yīng)對(duì)疾病影響程度仍未清楚。流感死亡病例中常伴隨其他器官病變，尸體解剖發(fā)現(xiàn)，1/3以上病例出現(xiàn)腦組織彌漫性充血、水腫以及心肌細(xì)胞腫脹、間質(zhì)出血，淋巴細(xì)胞浸潤、壞死等炎癥反應(yīng)。第四章臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查流感的潛伏期一般為1-7天，多數(shù)為2-4天。一、臨床表現(xiàn)（一）流感癥狀及體征。最常見。突然起病，高熱，體溫可達(dá)39-40寒、寒戰(zhàn)，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1-2周。輕癥者如普通感冒，癥狀輕，2-3天可恢復(fù)。極少見。表現(xiàn)為高熱、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重癥狀，病死率高。胃腸型流感。除發(fā)熱外，以嘔吐、腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。天即可恢復(fù)。（二）特殊人群的臨床表現(xiàn)。40％的學(xué)齡前兒童及30％的學(xué)齡兒童罹患流感。一般健康兒童感染流感病毒可能表現(xiàn)為輕型流感，主要癥狀嬰幼兒流感的臨床癥狀往往不典型，可出現(xiàn)高熱驚厥。新生兒流感少見，但易合并肺炎，常有敗血癥表現(xiàn)，如嗜睡、拒奶、呼吸暫停等。在小兒，流感病毒引起的喉炎、氣管炎、支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎、肺炎及胃腸道癥狀較成人常見。老年人。65統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等原發(fā)病，因此老年人感染流感病毒后病情多較重，病情進(jìn)展快，發(fā)生肺炎率高于青壯年人，其他系統(tǒng)損傷主要包括流感病毒性心肌炎導(dǎo)致的心電圖異常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并發(fā)腦炎以及血糖控制不佳等。妊娠婦女。中晚期妊娠婦女感染流感病毒后除發(fā)熱、咳嗽等表現(xiàn)外，（Acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS），可導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫及胎死宮內(nèi)?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重，病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。發(fā)2免疫缺陷人群如器官移植人群、艾滋病患者、長期使用免疫抑制劑者，感染流感病毒后發(fā)生重癥流感的危險(xiǎn)性明顯增加，由于病死率高。（三）重癥病例的臨床表現(xiàn)。主要有以下幾個(gè)方面：季節(jié)性甲型流感H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要發(fā)生于嬰幼兒、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感還可在青壯年、肥胖人群、有慢性基礎(chǔ)疾病者和妊娠婦女等人群中引起嚴(yán)重的病毒性肺炎，部分發(fā)生難治性低氧血（Acutelunginjury,ARDS，病死率高。肺外表現(xiàn)。酶（creatinekinase，CK）升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。灶性神經(jīng)功能紊亂、急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ǜ窳职屠C合征，Guillain-Barresyndrome）。功能衰竭，CK危重癥患者可發(fā)展為多器官功能衰竭（MODF）和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等，甚至死亡。（三）并發(fā)癥。繼發(fā)細(xì)菌性肺炎。發(fā)生率為5-15％。流感起病后2-4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難，肺部濕性羅音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus，MRSA），肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）菌感染的可能。常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測有助于鑒別診斷。Reye綜合征。偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水二、影像學(xué)表現(xiàn)滲出性病灶；進(jìn)展迅速者，可發(fā)展為雙肺彌漫的滲出性病變或?qū)嵶?，個(gè)別病例可見胸腔積液。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般實(shí)驗(yàn)室檢查。外周血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。（二）病原學(xué)相關(guān)檢查。（）查詢下載。病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰）中的流感病毒核4-6病毒分離培養(yǎng)：從呼吸道標(biāo)本中分離出流感病毒。在流感流行季節(jié)，離。病毒抗原檢測（快速診斷試劑檢測快速抗原檢測方法可采用免疫熒光的方法，檢測呼吸道標(biāo)本（粘膜上皮細(xì)胞），以內(nèi)獲得結(jié)果。其他還有膠體金試驗(yàn)，一般能在10-30min快速檢測結(jié)果的解釋應(yīng)結(jié)合患者的流行病史和臨床癥狀綜合考慮：在非流行期，陽性篩查結(jié)果有可能是假陽性；在流行期，陰性的篩選檢測結(jié)果可RT-PCR血清學(xué)診斷：IgMIgG的IgG抗體水平恢復(fù)期比急性期有4倍或以上升高有回顧性診斷意義。第五章診斷一、需要考慮流感的臨床情況（一）1.發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀。發(fā)熱伴原有慢性肺部疾病急性加重。嬰幼兒和兒童發(fā)熱，未伴其他癥狀和體征。老年人（歲）重，伴或未伴發(fā)熱。重病患者出現(xiàn)發(fā)熱或低體溫。（二）在任何時(shí)期，出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道癥狀，并且可以追蹤到與流感相關(guān)的流行病學(xué)史—如患者發(fā)病前7天內(nèi)曾到有流感暴發(fā)的單位或社區(qū)；與流感可疑病例共同生活或有密切接觸；從有流感流行的國家或地區(qū)旅行歸來等。二、需要安排病原學(xué)檢查的病例若有條件，對(duì)出現(xiàn)以上情況的病例，可安排病原學(xué)檢查以求明確診斷。查。這些病例一般包括：需決定是否應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)抗病毒治療的高危病例；是否確診對(duì)安排其他診斷檢查有影響的病例；需決策是否應(yīng)用抗生素治療的病例；等待診斷結(jié)果來安排相應(yīng)感染控制措施的病例；進(jìn)行流行病學(xué)采樣調(diào)查的病例等。三、確診標(biāo)準(zhǔn)11確診為流感：（一）流感病毒核酸檢測陽性（可采用real-timeRT-PCR和RT-PCR方法）。（二）流感病毒快速抗原檢測陽性（可采用免疫熒光法和膠體金法需結(jié)合流行病學(xué)史作綜合判斷。（三）流感病毒分離培養(yǎng)陽性。（四）急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。四、重癥流感判斷標(biāo)準(zhǔn)流感病例出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感病例。（一）神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。（二呼吸困難和/5歲以上兒童＞30次/min；1540-1250260次/min。（三）嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。（四）ml/kg/h，或每日尿量嬰幼兒＜222，1417ml/h；或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。（五）動(dòng)脈血壓＜90/60mmHg。（六）動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg（1mmHg=0.133kPa）或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300。（七）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤影擴(kuò)大≥50％。（八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。（九）原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。第六章鑒別診斷一、普通感冒狀比普通感冒重；追蹤流行病學(xué)史有助于鑒別；普通感冒的流感病原學(xué)檢測陰性，或可找到相應(yīng)的感染病原證據(jù)。表1表1流感和普通感冒的主要區(qū)別與特點(diǎn)流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠狀病毒等流感病原學(xué)陽性陰性檢測傳染性強(qiáng)弱發(fā)病的季節(jié)性發(fā)熱程度有明顯季節(jié)性(我國北方為11月至次年3月多發(fā))多高熱（39-40°C），可伴寒顫季節(jié)性不明顯不發(fā)熱或輕、中度熱,無寒顫發(fā)熱持續(xù)時(shí)間3-5天1-2天全身癥狀重。頭痛、全身肌肉痠痛、乏力輕或無病程5-10天5-7天并發(fā)癥可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、腦膜炎或腦炎少見二、其他類型上呼吸道感染位。局部分泌物流感病原學(xué)檢查陰性。三、下呼吸道感染流感有咳嗽癥狀或合并氣管-支氣管炎時(shí)需與急性氣管-支氣管炎相鑒別；合并肺炎時(shí)需要與其他肺炎，包括細(xì)菌性肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺結(jié)核等相鑒別。根據(jù)臨床特征可作出初步判斷，病原學(xué)檢查可資確診。四、其他非感染性疾病結(jié)締組織病、肺栓塞、肺部腫瘤等。第七章治療一、基本原則（一）根據(jù)病情嚴(yán)重程度評(píng)估確定治療場所。住院治療標(biāo)準(zhǔn)（滿足下列標(biāo)準(zhǔn)11）：妊娠中晚期婦女。能不全、慢性腎功能不全、肝硬化等。符合重癥流感診斷標(biāo)準(zhǔn)。伴有器官功能障礙。易于消化和富有營養(yǎng)。密切觀察病情變化，尤其是老年和兒童患者。（二）在發(fā)病36小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療。雖48數(shù)研究證明早期治療療效更為肯定。（三）避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。僅在流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎、中耳炎和鼻竇炎等時(shí)才有使用抗生素的指征。從 1918年西班牙流感直至2009年甲型H1N1流感的研究都表明，流感繼發(fā)細(xì)菌性肺炎最常見病原菌為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等，類似社區(qū)獲得性肺炎，可以選擇阿莫西林、阿莫西/克拉維酸、二代或三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）或呼吸喹諾酮類。如果所在地區(qū)甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）分離率高，特別是存在社區(qū)相關(guān)性甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用糖肽類或利奈唑胺；倘若病情不重根據(jù)藥敏亦可以選擇價(jià)格低廉的復(fù)方磺胺甲基異噁唑（SMZco）或克林霉素。在2009年甲型H1N1流感，原發(fā)性病毒性肺炎較繼發(fā)細(xì)菌性肺炎更常見，應(yīng)注意二者的鑒別。一般地說，中、后期（≥5d）出現(xiàn)的肺炎，影像學(xué)上呈現(xiàn)葉、段分布的局限性或融合性肺部浸潤或?qū)嵶儯ǘ菑浡蚤g質(zhì)性病變），臨床上持續(xù)發(fā)熱、咳黃膿痰，提示細(xì)菌性肺炎，需要使用抗生素，藥物選擇一如前述。重癥流感住院期間（包括應(yīng)用機(jī)械通氣期間）發(fā)生肺炎，則按醫(yī)院獲得性肺炎（含呼吸機(jī)相關(guān)肺炎）恰當(dāng)、合理選用抗生素。（四）感病毒藥物。流感患者只要早期應(yīng)用抗病毒藥物，大多不再需要對(duì)癥治療（解熱鎮(zhèn)痛、緩解鼻粘膜充血、抗過敏、止咳等藥物）。如果使用，應(yīng)提高針對(duì)性，不一定都用復(fù)方制劑。兒童忌用阿司匹林或含阿司匹林藥物以綜合征相關(guān)，偶可致死。二、抗流感病毒藥物治療（一）應(yīng)用指征。1.推薦使用：的成人和兒童患者，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感以及需要住院的成人和兒童患者，不48性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。2.考慮使用：4848臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病＜4848但其安全性和療效尚無前瞻性研究評(píng)價(jià)。（二）藥物。Oseltamivir）和扎那米韋（Zanamivir），最（Peramivir）和那尼納米481歲兒童其安全性和有效性缺少足夠資料；不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、咳嗽抽搐和神經(jīng)精神障礙，主要見于兒童和青少年，但不能確定與藥物的因果關(guān)系。此外，偶有皮疹、過敏反應(yīng)和肝膽系統(tǒng)異常。扎那米韋為粉霧吸入劑型，用于＞5歲（英國）或7歲（美國）兒童和成人，對(duì)照研究證明它與奧司他韋療效沒有差別。偶可引起支氣管痙攣和過敏反應(yīng)，對(duì)有哮喘等基礎(chǔ)疾病的患者要慎重，其他不良反應(yīng)較少。M2離子通道阻滯劑：阻斷流感病毒M2蛋白的離子通道，從而抑制（Amantadine）大多比較輕微，停藥后可迅速消失。兒童用藥劑量與成人不同，療程相同。在緊急情況下，對(duì)于大于348（三）關(guān)于耐藥、臨床用藥選擇和用法。M2離子通道阻滯劑早有耐藥，目前我國和全球的監(jiān)測資料均表明幾乎100％的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1、H3N2）和2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)烷胺類藥物耐藥；曾有報(bào)道超過80％的季節(jié)性甲型流感病毒（H1N1）對(duì)奧司他韋耐藥，但2009年甲型H1N1流感病毒對(duì)奧司他韋和扎那米韋仍然敏感；H5N1禽流感病毒對(duì)這兩類藥物的耐藥比例較低。但是流感病毒容易產(chǎn)生變異而導(dǎo)致對(duì)抗病毒藥物產(chǎn)生對(duì)奧司他韋和金剛烷胺雙重耐藥的比乙胺和金剛烷胺；乙型流感病毒可選用奧司他韋或扎那米韋。我國耐藥監(jiān)測資料可參見國家流感中心網(wǎng)站（）的監(jiān)測信息周報(bào)?？沽鞲胁《舅幬锿扑]劑量和用法見表2。表2.成人和兒童抗流感病毒藥物治療預(yù)防用劑量和用法推薦藥年齡組 治療 預(yù)防物神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋成人75mg,每日2次，療程5d75mg,每日1次療程見第八章兒童31￡15kg60mg/d，每日2次30mg,每日1次15-23kg90mg/d,每日2次45mg,每日1次24-40kg120mg/d,每日2次60mg,每日1次＞40kg150mg/d,每日2次75mg,每日1次6-11月50mg/d，每日2次25mg,每日1次3-5月40mg/d，每日2次20mg,每日1次＜3月24mg/d，每日2次無推薦劑量扎那米成人10mg(5mg/粒)吸入，每日2次10mg(5mg/粒)吸入每日1次韋兒童粒)吸入2（＞7）粒)吸入1（＞5）M2離子通道阻滯劑金剛成人 200mg/d,1次或分2次 同治療量乙胺兒童，年齡5mg/kg.d,（6.6mg/kg.d）15mg/kg.d,（6.6mg/kg.d），1-9歲 次或分2次不超過150mg/d310歲 200mg/d,1次或分2次金剛

次不超過150mg/d同治療量成人 200mg/d,1次或分2次 同治療量烷胺兒童，年齡1-9

5-8mg/kg.d，1次或分次（不超過用至癥狀消失后24-48小時(shí)

5-8mg/kg.d12（不超過150mg/d）310歲 200mg/d,1次或分2次 同治療量有人主張?jiān)谥匕Y患者奧司他韋治療劑量加倍，療程延長至10天；如有可能，可考慮靜脈注射扎那米韋。臨床用藥應(yīng)及時(shí)從國家食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站（）獲得最新的抗流感病毒藥物信息。三、重癥病例的治療（一）呼吸支持。的死亡病例中可見繼發(fā)性細(xì)菌性感染。常見的死亡原因有：呼吸衰竭、難治性休克和多器官功能衰竭。<span,lang="EN-US"style="box-sizing:border-box;margin:0px;padding:0px;font-family:宋體;">1.氧療。低氧血癥的患者，應(yīng)及時(shí)提供氧療，保證脈搏氧飽和度（SpO2）＞90％（如能維持在3％以上更為安全2維持在92-95的水平應(yīng)相應(yīng)調(diào)整。重或肺部病變進(jìn)展迅速，應(yīng)及時(shí)評(píng)估并決定是否實(shí)施機(jī)械通氣，包括無創(chuàng)通氣或有創(chuàng)通氣。2.機(jī)械通氣。重癥流感病情進(jìn)展迅速。從患者出現(xiàn)首發(fā)癥狀到住院的時(shí)間為2-7天，％住院患者在住院當(dāng)天或者住院1-2天內(nèi)即轉(zhuǎn)到重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療。在這些重癥患者中，肺部是最常受累的臟器之一，表現(xiàn)為迅速發(fā)展（I（respiratorydistresssyndrome，ARDS）。在需要行機(jī)械通氣的重癥流ARDS無創(chuàng)正壓通氣。嚴(yán)重的呼吸衰竭，特別是急性肺損傷（ ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（noninvasiveventilation,COPDNIV2009H1N15L/min），SpO2≤93％或[PaO2/＜300mmHg，呼吸頻率＞30次/min或自覺呼吸窘迫，建議早期選擇無創(chuàng)通氣支持。慢性阻塞性肺?。–OPD）急性加重期、急性心源性肺水腫和免疫抑制的患者，若被診斷為流感和出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)盡早試行無創(chuàng)正壓通氣。無創(chuàng)通氣的過程建議選擇全面罩。在進(jìn)行無創(chuàng)通氣期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)患者不能從無創(chuàng)通氣中獲益，并且可能因?yàn)檠舆t有創(chuàng)通氣而帶來不良后果時(shí)，應(yīng)盡早改用有創(chuàng)通氣。通常建議若經(jīng)過2-4小時(shí)的規(guī)范無創(chuàng)通氣后，患者病情仍惡化，如吸氧濃度達(dá)FiO2≥60PaO2仍然不能改善，氧合指數(shù)mmHg或進(jìn)行性下降，呼吸窘迫不能緩解，應(yīng)及時(shí)改用有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)機(jī)械通氣。準(zhǔn)。②有創(chuàng)機(jī)械通氣的設(shè)定。重癥流感患者引起的ALI/ARDS，可按照ARDS相關(guān)指南進(jìn)行機(jī)械通氣，通常應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略：Ⅰ.使用容量或壓力控制模式，用小潮氣量進(jìn)行通氣，潮氣量≤6ml/kg（實(shí)際體重）。Ⅱ.初始治療適當(dāng)使用較高濃度的吸入氧，盡快緩解患者的缺氧狀態(tài)，根據(jù)脈搏/氧飽和度情況逐步降低氧濃度。Ⅲ.呼氣末正壓通氣（PEEP）：常設(shè)置的范圍5-12cmH2OcmH2O20cmH2O。也可以根據(jù)P-VARDS（ARDSnet）提供FiO2PEEPⅣ.控制平臺(tái)壓≤30cmH2O。Ⅴ.對(duì)于難治性低氧患者，可考慮肺復(fù)張和俯臥位通氣。③有創(chuàng)機(jī)械通氣過程應(yīng)注意的問題。Ⅰ.密切監(jiān)測通氣過程中的生命體征與參數(shù)變化，防止出現(xiàn)氣壓傷或氣胸。Ⅱ.充分鎮(zhèn)靜，以利于減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。Ⅲ.初始治療從較高濃度氧開始，視病情逐漸降低吸氧分?jǐn)?shù)。Ⅳ.減少不必要的氣道吸引，以免影響PEEP水平。Ⅴ.防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。Ⅵ.需高度重視液體管理，目前有關(guān)ARDS的治療證據(jù)提示如無伴有循環(huán)動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定，采用適當(dāng)?shù)谋Ｊ匾后w管理有利于患者病情的控制。同時(shí)，在重癥的流感患者，也應(yīng)注意避免低容量的發(fā)生，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。（extracorporealmembraneECMO在成人ARDS的應(yīng)用爭議較大。因流感病毒肺炎引起的重癥ARDSECMO可作為挽救和維持生命的呼吸支持措施，尤其在急性呼吸衰竭的因素能得到糾正的病例中，替代治療的應(yīng)用價(jià)值更大。在2009新甲型H1N1流感病毒ECMO（二）循環(huán)支持。但有報(bào)道流感病毒導(dǎo)致心肌炎和心包炎；同時(shí)，流感病毒啟動(dòng)促炎因子釋直接和間接的因素均可導(dǎo)致心源性休克。感染性休克治療。重視早期液體復(fù)蘇。一旦臨床診斷感染或感染性休克，應(yīng)盡快積極液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg。②平均動(dòng)脈壓＞65mmHg。③尿量＞0.5ml/kg/h。CVP達(dá)8-12mmHg，而SvO2或ScvO2仍未達(dá)到70％，需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30血管活性藥物、正性肌力藥物。小劑量多巴胺未被證明具有腎臟保護(hù)及改善內(nèi)臟灌注的作用。多巴酚丁胺一般用于感染性休克治療中經(jīng)過充分液體復(fù)蘇后心臟功能仍未見改善的患者。激素。ARDS體管理,在保證循環(huán)動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下，適當(dāng)負(fù)平衡對(duì)患者有利。心源性休克治療。ABC機(jī)械性輔助循環(huán)支持：如主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。（三）腎臟支持。流感重癥患者中，腎臟也是常受累的器官，表現(xiàn)為急性腎功能衰竭，多10-60合并急性腎功能衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的靜脈－靜脈血液濾過或間斷血液透析治療。腎臟替代治療有助于合并急性腎功能不全的ARDS患者的液體管理。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，持續(xù)腎臟替代治療可能更有利。（四）糖皮質(zhì)激素治療。200-300mg/d，甲基潑尼松龍80-120mg/d5-10mg/kg.d1-2mg/kg.d（五）其他支持治療。流感病毒除了累及肺、心和腎，還可能累及全身其他臟器系統(tǒng)，如腦膜和神經(jīng)肌肉等。此外，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)的紊亂及代謝性酸中毒。四、中醫(yī)治療（一）1.風(fēng)熱犯衛(wèi)。主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱，咽紅不適，輕咳少痰，微汗。舌脈：舌質(zhì)紅，苔薄或薄膩，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱。子、蘆根、薄荷（后下）、生甘草。400ml200ml，122200ml，61③加減：苔厚膩加藿香、佩蘭；腹瀉加黃連、木香。④常用中成藥：疏風(fēng)解毒膠囊、銀翹解毒類、雙黃連類口服制劑等。風(fēng)寒束表。無汗。舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄而潤。治法：辛溫解表。①基本方藥：炙麻黃、炒杏仁、桂枝、葛根、炙甘草、羌活、蘇葉。400ml200ml，122200ml，61③常用中成藥：九味羌活顆粒、散寒解熱口服液。熱毒襲肺。主癥：高熱、咳嗽、痰粘咯痰不爽、口渴喜飲、咽痛、目赤。舌脈：舌質(zhì)紅苔黃或膩，脈滑數(shù)。治法：清肺解毒。①基本方藥：炙麻黃、杏仁、生石膏（先煎）浙貝母、金銀花、青蒿、薄荷、瓜蔞、生甘草。400ml200ml，1222