全科規(guī)培結(jié)業(yè)

全科醫(yī)學(xué)概論第1節(jié)全科醫(yī)學(xué)主要概念、基本原則一、全科醫(yī)學(xué)又稱家庭醫(yī)學(xué)誕生于20世紀(jì)60年代的美國，并于20世紀(jì)80年代后期傳入中國大陸。全科醫(yī)學(xué)定義是：是一個(gè)面向個(gè)人、社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級(jí)專業(yè)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個(gè)器官系統(tǒng)以及各類健康問題或疾病。其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將個(gè)體與群體健康照顧、防和治有機(jī)地融為一體。全科醫(yī)學(xué)以生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式為理論基礎(chǔ)，秉承整體觀和系統(tǒng)論的醫(yī)學(xué)思維，建立了一系列獨(dú)特的基本原則，以此來指導(dǎo)全科醫(yī)生利用社區(qū)內(nèi)外有限的衛(wèi)生資源，為社區(qū)中的個(gè)體及其家庭提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、個(gè)體化和個(gè)性化的醫(yī)療保健服務(wù)，并最大限度地滿足社區(qū)居民追求健康生活的需求。二、全科醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)一門綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科；具有地域和民族特點(diǎn)的現(xiàn)代化服務(wù)模式；強(qiáng)調(diào)整體性的臨床思維方法；高度重視服務(wù)藝術(shù)。三、全科醫(yī)學(xué)的研究對(duì)象社區(qū)常見健康問題的診療、管理、康復(fù)和預(yù)防。完整的人及其健康問題:即以人為本，以健康為中心，來了解病人作為一個(gè)完整的個(gè)體的特點(diǎn)。家庭的健康問題:即以家庭為單位，了解家庭與個(gè)人之間的關(guān)系和家庭對(duì)健康的影響。四、全科醫(yī)學(xué)的基本原則（一）以人為中心的照顧（二）以家庭為單位的照顧（三）以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧（四）以預(yù)防為導(dǎo)向的照顧（五）連續(xù)性照顧（六）綜合性照顧（七）可及性照顧（八）協(xié)調(diào)性照顧（九）以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)第2節(jié)全科醫(yī)學(xué)以人為中心的服務(wù)模式全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)療的基本特征之一是以人為中心的健康照顧，這就要求全科醫(yī)生采用生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式來開展全科的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)工作。一、以人為中心健康照顧的基本原則（一）關(guān)注病人勝于關(guān)注疾病（二）理解病人的角色和行為（三）提供個(gè)體化服務(wù)（四）尊重病人的權(quán)利（五）構(gòu)建與發(fā)展穩(wěn)定的病人參與式醫(yī)患關(guān)系（六）以病人需求為導(dǎo)向，注重病人安全，強(qiáng)調(diào)服務(wù)的健康結(jié)局（七）對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)價(jià)二、以人為中心的診療（一）以人為中心的診療模式模式是一種整體性診療模式，這一模式與傳統(tǒng)的“以疾病為中心的”?？苹\療模式有明顯區(qū)別在生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下，以人為中心的診療模式重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的關(guān)注疾病轉(zhuǎn)變到關(guān)注人，從以疾病為中心、以診斷治療疾病為主要內(nèi)容轉(zhuǎn)變到以人為中心、以治療和健康照顧為主要工作內(nèi)容并體現(xiàn)出強(qiáng)烈的人文關(guān)懷“以人為中心”的診療模式應(yīng)當(dāng)特別突出以下兩個(gè)基本特征：一是病人參與健康照顧；二是病人的健康照顧要做到個(gè)體化。為此必須加強(qiáng)醫(yī)患溝通，加強(qiáng)對(duì)病人及其家屬的教育，使病人參與并認(rèn)同臨床決策方案。以人為中心的健康照顧應(yīng)滿足以下8項(xiàng)基本要求：（1）尊重病人的權(quán)利、意愿、價(jià)值取向和已經(jīng)表達(dá)的需求等。（2）協(xié)調(diào)不同的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和資源，為以病人能夠理解和接受的語言進(jìn)行說明和方案確定病人提供防治結(jié)合的團(tuán)隊(duì)式整體服務(wù)。（3）保持醫(yī)患雙方有關(guān)病情、診療過程及病人自我保健等方面信息交流的暢通并共享這些信息，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和對(duì)病人的教育。（4）為病人提供就近、方便、溫馨的服務(wù)；減輕病人軀體疼痛。（5）給予病人情感支持，由于疾病給病人及其家庭帶來了許多問題，造成很大影響，應(yīng)盡力減輕病人對(duì)疾病的恐懼和對(duì)各種問題的焦慮。（6）讓家庭成員和親友參與臨床決策并照顧病人。（7）保持服務(wù)的連續(xù)性并提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。（8）提高服務(wù)的可及性。以人為中心的診療模式為基層病人提供了方便式的服務(wù)，這種服務(wù)應(yīng)符合和服從病人的根本利益，其原則應(yīng)該是：（1）著眼于多數(shù)病人，不能因滿足少數(shù)人而影響和犧牲大多數(shù)人的利益。（2）著眼于病人的根本利益和長遠(yuǎn)利益，能為取得病人的一時(shí)高興和滿足而影響治療和康復(fù)。（3）著眼于服務(wù)質(zhì)量，不能為滿足病人的某些要求而影響醫(yī)療質(zhì)量和效果。（4）著眼于全局，不能為滿足病人的特別要求而大量浪費(fèi)衛(wèi)生資源或破壞醫(yī)療衛(wèi)生秩序。（5）著眼于實(shí)效，杜絕形式主義。服務(wù)模式和措施要因地制宜、從實(shí)際出發(fā)、扎實(shí)可行并能長期堅(jiān)持。（二）Berlin和Fowkes共同提出LEARN模式，所謂LEARN模式，就是整個(gè)接診過程需經(jīng)過5個(gè)步驟：全科醫(yī)生要先站在病人的角度傾聽（isten）,收集病人所有的健康問題及其對(duì)健康問題的認(rèn)知或理解;詳細(xì)收集所有可供疾病診治的資料后，醫(yī)生需向病人及其家屬解釋（explain）對(duì)上述健康問題的診斷或看法；在說明病情后，要容許（acknowledge）病人有機(jī)會(huì)參與討論，溝通彼此對(duì)病情的看法，使醫(yī)患雙方對(duì)健康問題的看法趨向一致：醫(yī)生按所達(dá)成的共識(shí)向病人提出最佳或最合適的健康教育、檢查及治療建議（recommend）；如病人對(duì)檢查及治療建議存在疑惑，需要與病人進(jìn)一步協(xié)商（negotiate），最后確定醫(yī)患雙方皆可接受的方案。第3節(jié)全科醫(yī)生臨床思維方式和診斷策略一、全科醫(yī)療的定義是將全科／家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社區(qū)照顧的一種基層醫(yī)療專業(yè)服務(wù)，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要醫(yī)療服務(wù)形式。二、全科醫(yī)療特點(diǎn)強(qiáng)調(diào)連續(xù)性、綜合性、個(gè)體化的照顧；強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)早治療：強(qiáng)調(diào)預(yù)防疾病和維持促進(jìn)健康:強(qiáng)調(diào)在社區(qū)場所對(duì)病人提供服務(wù)，并在必要時(shí)協(xié)調(diào)利用社區(qū)內(nèi)外的其他資源。其最大特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)對(duì)當(dāng)事人的“長期負(fù)責(zé)式照顧”，這意味著其關(guān)注的中心是把服務(wù)對(duì)象作為整體的人，并對(duì)其長期負(fù)有管理責(zé)任。三、全科醫(yī)生的定義全科醫(yī)生又稱為家庭醫(yī)生。全科／家庭醫(yī)生是全科醫(yī)療服務(wù)的提供者。四、全科醫(yī)生應(yīng)具備的基本能力處理常見健康和疾病問題的能力評(píng)價(jià)個(gè)人心理、行為問題的能力家庭評(píng)估、家庭訪視的能力服務(wù)社區(qū)的能力處理醫(yī)療相關(guān)問題的能力自我完善與發(fā)展的能力五、臨床思維方式一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求全科醫(yī)生掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。臨床思維雖然有許多方法，但沒有固定的模式，在臨床工作中通常是幾種方法一起使用，互相補(bǔ)充。（一）推理法推理是臨床醫(yī)師獲得臨床資料或診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程包括假設(shè)演繹推理、歸納推理和類比推理。（二）橫向列舉法（三）模型識(shí)別法六、診斷策略全科醫(yī)生在社區(qū)中所接觸的健康問題大多處于未分化的早期階段，而且社區(qū)中多缺乏高級(jí)的輔助檢查設(shè)備，因此有時(shí)要及時(shí)作出明確的疾病診斷可能較為困難，這就要求全科醫(yī)生在鑒別健康問題的性質(zhì)或診斷疾病時(shí)，采取獨(dú)特的臨床診斷策略，運(yùn)用邏輯思維和辯證思維，全面系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)和處理各種健康問題，運(yùn)用動(dòng)態(tài)、聯(lián)系和發(fā)展的眼光來看待各種疾病與問題的發(fā)生、發(fā)展和相互轉(zhuǎn)化的過程。全科醫(yī)生的診斷方法：病因的初步診斷方法:全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對(duì)產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。其基本步驟是：①耐心傾聽病人陳述癥狀；②了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）；③判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如是否存在呼吸困難、休克等嚴(yán)重情況，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診；④根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、既往史和家庭背景等，列出—系列可能會(huì)導(dǎo)致該癥狀的鑒別診斷（通常2-5個(gè)）：⑤根據(jù)對(duì)所列舉的鑒別診斷的特定癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w格檢查，以確認(rèn)最可能的診斷和排除其他診斷：⑥當(dāng)診斷不明或需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，需進(jìn)一步選擇實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，必要時(shí)適時(shí)適當(dāng)進(jìn)行轉(zhuǎn)診。2.掌握基本的臨床診斷思維方法:從病人主訴的癥狀、體征著手進(jìn)行疾病診斷是最為常用的診斷思維方法，也最符合臨床認(rèn)知規(guī)律，該方法包括刻畫診斷法、歸縮診斷法、菱形診斷法和診斷三聯(lián)征等多種方法。其中診斷三聯(lián)征主要由具有疾病識(shí)別特征的3個(gè)關(guān)鍵癥狀和體征構(gòu)成，是全科醫(yī)生基于癥狀和體征的疾病快速識(shí)別和診斷的常用方法之一。實(shí)施臨床推理的基本方法包括窮極推理法和假設(shè)演繹推理等方法。4.學(xué)會(huì)運(yùn)用疾病概率的方法來進(jìn)行推理和判斷，概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生的概率。疾病的診斷與鑒別診斷過程實(shí)質(zhì)上肯定疾病與排除疾病的過程，也是對(duì)患病可能性大小即患病概率的判斷。掌握對(duì)診斷假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證的基本方法全科醫(yī)生的工作場所主要在社區(qū)，缺乏綜合性醫(yī)院的高級(jí)診斷設(shè)備，因此，全科醫(yī)生應(yīng)努力從以下幾方面著手來檢驗(yàn)診斷假設(shè)：①進(jìn)一步詢問病史，特別應(yīng)針對(duì)幾種需要鑒別的疾病假設(shè)，有目的系統(tǒng)而深入地收集有助于鑒別診斷的相關(guān)信息，特別是疾病自然史和癥狀出現(xiàn)的規(guī)律或特征性等方面的信息。此外，還應(yīng)了解個(gè)人的完整背景、既往的健康狀況、家庭成員的主要疾患及所在社區(qū)的疾病情況；②針對(duì)需要鑒別的疾病假設(shè)，有針對(duì)性地開展體檢，以便發(fā)現(xiàn)一些隱藏的體征；③適當(dāng)開展一些試驗(yàn)性治療并對(duì)其干預(yù)效果進(jìn)行追蹤觀察；④繼續(xù)密切觀察病人，等待更有價(jià)值的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)；⑤必要時(shí)可將病人轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院行進(jìn)一步檢查，但應(yīng)考慮這些檢查的靈敏度、特異性、預(yù)測價(jià)值，盡量選擇無創(chuàng)性、費(fèi)用少而預(yù)測價(jià)值高的檢查項(xiàng)目；⑥如有可能，尋求專科醫(yī)生會(huì)診。第4節(jié)生命周期和臨床預(yù)防原則一、生命周期在生命的全程中，人從出生到死亡的生命周期是一個(gè)連續(xù)的自然過程世界衛(wèi)生組織（WHO）建議將人的生命周期劃分為圍生期和嬰幼兒期、青少年期、成年期和晚年期四個(gè)階段。結(jié)婚、妊娠前期妊娠期3?新生兒期（0~28天）4?嬰兒期（29天~1歲）5?學(xué)齡前期（1~6歲）6?學(xué)齡期（7~13歲）7?青春期（14?18歲）8?青年期（19?34歲）9?中年期（35~64歲）10?老年期（＞65歲）二、臨床預(yù)防原則1?選擇適宜技術(shù)降低人群發(fā)病率、傷殘率及死亡率級(jí)預(yù)防是對(duì)人們的行為及生活方式進(jìn)行干預(yù)，強(qiáng)調(diào)有利于健康的生活行為方式，控制不良行為，提高人群的健康素質(zhì)一級(jí)預(yù)防是指通過采取措施促進(jìn)健康，或消除致病因素對(duì)機(jī)體危害的影響，以及提高機(jī)體的抵抗力來預(yù)防疾病的發(fā)生。二級(jí)預(yù)防主要是早期發(fā)現(xiàn)病人，改善治療效果，提高生存質(zhì)量。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中應(yīng)盡量采用行之有效的預(yù)防措施實(shí)施第一、二級(jí)預(yù)防，以提高居民健康水平和降低疾病發(fā)病率為目標(biāo)，其預(yù)防的意義更加積極和主動(dòng)。2?選擇適合干預(yù)的危險(xiǎn)因素的選擇應(yīng)參考以下標(biāo)準(zhǔn)①危險(xiǎn)因素在人群中的流行情況②危險(xiǎn)疾病影響的大小。3?選擇適當(dāng)?shù)募膊￠_展臨床預(yù)防工作對(duì)疾病的選擇宜參考以下標(biāo)準(zhǔn):①將疾病的嚴(yán)重性和危害性作為優(yōu)先考慮因素，而對(duì)罕見病、早期發(fā)現(xiàn)方法尚不成熟且發(fā)現(xiàn)后沒有很好療效的疾病—般不宜列入優(yōu)先考慮的范圍：②將預(yù)防服務(wù)是否具有確切效果作為參考指標(biāo)。遵循個(gè)體化的原則:全科醫(yī)生應(yīng)綜合考慮病人的年齡、性別、行為生活方式和存在的危險(xiǎn)因素，決定選用適宜的臨床預(yù)防方法。不宜選擇可能造成服務(wù)對(duì)象承受過大精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的方法。健康咨詢與健康教育優(yōu)先的原則:健康咨詢和健康教育是發(fā)現(xiàn)可疑病患、提高疾病篩檢效果的重要手段。通過健康咨詢和健康教育，以使某些表面上看似健康的人提高警覺，有助于早期發(fā)現(xiàn)疾病線索，提高疾病的早期診斷率。醫(yī)患雙方共同決策的原則開展臨床預(yù)防服務(wù):要求擴(kuò)大臨床醫(yī)生的職責(zé)范圍并強(qiáng)調(diào)病人的作用，使病人能主動(dòng)維護(hù)自身的健康。醫(yī)生可以通過健康咨詢和健康教育的方法提高病人的自覺性，讓病人自覺地承擔(dān)健康責(zé)任。效果與效益兼顧的原則:對(duì)臨床預(yù)防服務(wù)的實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，不斷優(yōu)化臨床預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目。運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)臨床預(yù)防服務(wù)效果與效益、副作用（如是否帶來了其他疾病的發(fā)生及經(jīng)濟(jì)影響、醫(yī)源性損傷、時(shí)間消耗和倫理道德上的問題等）和干預(yù)措施的特征（如操作的難易、費(fèi)用、安全性和可接受性等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在不斷優(yōu)化臨床預(yù)防服務(wù)項(xiàng)目，提高社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。第5節(jié)家庭的定義、家庭的結(jié)構(gòu)與功能、家庭與健康和疾病的關(guān)系一、定義家庭是人在社會(huì)中生存而產(chǎn)生的普遍而特殊的社會(huì)團(tuán)體，它經(jīng)歷了人類歷史各時(shí)代浪潮的洗禮并發(fā)生變化，但人類總是以家庭的形式生存，因此，我們對(duì)家庭這一名詞并不陌生，但要為家庭下一個(gè)確切的定義并不容易。（一）傳統(tǒng)的家庭“在同一處居住的，靠血緣、婚姻或收養(yǎng)關(guān)系聯(lián)系在一起的，兩個(gè)或更多人組成的單位”。傳統(tǒng)家庭依靠法律的認(rèn)可和保護(hù)，一般能維持終生的關(guān)系，家庭上下輩多有血緣關(guān)系，極少部分為領(lǐng)養(yǎng)關(guān)系，主要是指以一對(duì)男女為核心繁衍的家庭系統(tǒng)。（二）廣義的家庭一對(duì)在一起生活了6個(gè)月以上的男女核心組合單位。強(qiáng)調(diào)只要家庭的穩(wěn)定關(guān)系維持在6個(gè)月以上，即視為“家庭”。此種概念適合于西方的習(xí)俗，它包含了更廣泛的具有家庭性質(zhì)的男女組成單位。（三）演化的家庭“成員在遭受軀體或感情危機(jī)時(shí)，能提供幫助和支持的一些親密者組成的社會(huì)團(tuán)體”。其定義將不具備傳統(tǒng)家庭結(jié)構(gòu)的團(tuán)體也包含其內(nèi)，比如像同性戀家庭、群居體等類型的團(tuán)體。（四）較完善的家庭“家庭是通過情感關(guān)系、法律關(guān)系和生物學(xué)關(guān)系連接在一起的社會(huì)團(tuán)體”。這一定義涵蓋了現(xiàn)代的各種類型家庭，突出了法律婚姻、血緣和情感三大要素?，F(xiàn)代社會(huì)，法律規(guī)定了一夫一妻制的自由結(jié)合。從社會(huì)學(xué)角度來看，關(guān)系健全的家庭應(yīng)包含8種家庭關(guān)系，即婚姻關(guān)系、血緣關(guān)系、親緣關(guān)系、感情關(guān)系、伙伴關(guān)系、經(jīng)濟(jì)關(guān)系、人口生產(chǎn)與再生產(chǎn)關(guān)系、社會(huì)化關(guān)系。隨著時(shí)代的發(fā)展，出現(xiàn)了變異的家庭組合，如單身、單親、同居、同性戀等。人們的目標(biāo)是建立一個(gè)幸福和睦的健康家庭，而家庭的離合與變異，帶來的卻是復(fù)雜的心理行為和健康問題。因此，提供以家庭為單位的健康照顧不僅行之有效，也更顯得人性化。二、結(jié)構(gòu)家庭結(jié)構(gòu)是指家庭組成、類型及各成員間的相互關(guān)系，包括家庭的外在結(jié)構(gòu)和內(nèi)在結(jié)構(gòu)。三、功能家庭作為人和社會(huì)的主要連接點(diǎn)，同時(shí)與兩個(gè)方面發(fā)生聯(lián)系，具有滿足家庭成員個(gè)人和社會(huì)最基本需要的功能。家庭功能可分為許多方面，并且會(huì)隨著社會(huì)文化的發(fā)展而變化，有些功能退化直至消失，有些則得到強(qiáng)化。但某些最基本的功能始終存在，它們滿足了家庭成員在生理、心理及社會(huì)各個(gè)層次的最基本的需要。這些功能可歸納為六個(gè)方面：感情需求，家庭成員以血緣和情感為紐帶維系彼此間的親密關(guān)系，通過彼此的關(guān)愛和支持來滿足愛和被愛的需要。性和生殖的需求，除生育子女、傳宗接代延續(xù)種族外，家庭滿足夫妻性的需要。性具有調(diào)節(jié)家庭功能的作用，且控制家庭以外的性侵犯。撫養(yǎng)和贍養(yǎng)，撫養(yǎng)孩子、贍養(yǎng)老人是家庭不可推卸的責(zé)任和義務(wù)。滿足家庭成員的衣、食、住、行等基本生理需要是家庭的第一重任。社會(huì)化功能，家庭具有把其成員培養(yǎng)成合格社會(huì)成員的社會(huì)化功能。家庭傳授給成員社會(huì)技巧和知識(shí)，發(fā)展其建立人際關(guān)系的能力，其學(xué)會(huì)如何與同代和異代人相處，勝任自己的社會(huì)角色等。同其他具有社會(huì)化功能的場所，如學(xué)校、夏令營、社區(qū)等相比，家庭是完成社會(huì)化功能的一個(gè)非常重要的場所。人的身心發(fā)育特別是心理發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，主要在家庭中度過。這個(gè)時(shí)期如果喪失了家庭應(yīng)提供的支持和關(guān)愛，會(huì)對(duì)成年后的個(gè)體產(chǎn)生多方面的影響。經(jīng)濟(jì)功能，家庭是一個(gè)經(jīng)濟(jì)聯(lián)合體，首先滿足家庭成員養(yǎng)家糊口的基本需求，其次家庭成員也離不開家庭的經(jīng)濟(jì)支持，包括學(xué)習(xí)、深造、醫(yī)療等及對(duì)各種困難的幫助。賦予成員地位，合法而健全的婚姻家庭能夠給予子女合法的地位。四、對(duì)健康和疾病的影響家庭飲食、生活、行為習(xí)慣與健康婚姻與健康家庭與成長家庭對(duì)兒童社會(huì)化的影響家庭經(jīng)濟(jì)與健康家庭關(guān)系不良與健康第6節(jié)家庭周期理論、家系圖的編制與家庭結(jié)構(gòu)分析一、家庭生活周期家庭生活周期是指家庭遵循社會(huì)與自然的規(guī)律所經(jīng)歷的產(chǎn)生、發(fā)展與消亡的過程。Duvall（1997）根據(jù)家庭在各個(gè)發(fā)展時(shí)期的結(jié)構(gòu)和功能將家庭生活周期分為8個(gè)階段，即新婚期、第一個(gè)孩子出生、有學(xué)齡前兒童、有學(xué)齡兒童、有青少年、孩子離家創(chuàng)業(yè)、空巢期和退休期。家庭生活周期階段定義主要面臨的問題保健服務(wù)重點(diǎn)新婚期男女結(jié)合適應(yīng)人際關(guān)系、預(yù)備做父母、性生活協(xié)調(diào)和計(jì)劃生育性溝通與咨詢、生活與生育指導(dǎo)第一個(gè)孩子出生期最大的孩子介于0-2.5歲懷孕與圍生期、角色適應(yīng)與壓力嬰幼兒哺育與產(chǎn)后健康嬰幼兒異常與疾病孕期檢杳與健康指導(dǎo)、哺乳、喂養(yǎng)指導(dǎo)及婦科處置、早發(fā)現(xiàn)、處理與轉(zhuǎn)介，預(yù)防接種學(xué)齡前兒童期最大的孩子介于2.5-6歲兒童身心發(fā)展問題、安全保護(hù)問題、傳染及呼吸道感染發(fā)育指導(dǎo)與成長咨詢、安全健康教育預(yù)防、及時(shí)治療學(xué)齡兒童期最大的孩子介于6-13歲上學(xué)、學(xué)業(yè)問題與精神、成長聽、視力障礙與感染、營養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)問題心理輔導(dǎo)與家庭宣教、及早發(fā)現(xiàn)，處理與處置、健康宣教與疾病預(yù)防青少年期最大的孩子介于13-30歲青少年心理問題、社會(huì)化與性問題心理咨詢與家庭輔導(dǎo)、青春期教育、性教育孩子離家期最大孩子離豕至最小孩子離家父母與子女間為成人間的關(guān)系、孤獨(dú)感、慢性病來臨、更年期不宜過多約束成年子女，宜以精神支持輔助子女心理健康咨詢，發(fā)展自己的社父及多種興趣宣教及預(yù)防、定期體檢、更年期保健空巢期父母獨(dú)處至退休心理問題慢性病多發(fā)經(jīng)濟(jì)與保健健康與心理輔導(dǎo)，健康教育、預(yù)防與治療、轉(zhuǎn)介，規(guī)劃與告誡、溝通技巧退休期退休至死亡疾病及殘障安全與治療問題喪偶、死亡家庭病床與慢性病管理，隨訪安全看護(hù)、與子女聯(lián)系團(tuán)隊(duì)合作與臨終照顧二、家系圖的編制家系圖可作為家庭檔案的基本資料存于病歷中。應(yīng)遵循以下原則：內(nèi)容一般包括三代人?？梢詮淖钅贻p的一代開始往上追溯，也可以從病人這一代開始上下展開。不同性別、角色和關(guān)系用不同的結(jié)構(gòu)符號(hào)來表示。同代人中年齡大的排在左邊，年齡小的排在右邊，并在每個(gè)人的符號(hào)旁邊注上年齡、出生或死亡日期、遺傳病或慢性病等資料。還可以根據(jù)需要，在家系圖上標(biāo)明家庭成員的基本情況和家庭中的重要事件。標(biāo)出在同一處居住的成員。家系圖中的符號(hào)要簡明扼要。家系圖一般可在10-15分鐘內(nèi)完成，其內(nèi)容可不斷積累和完善。在全科醫(yī)療中有較高的實(shí)用價(jià)值。（一）家庭的類型核心家庭:由父母及其未婚子女組成的家庭，也包括無子女夫婦家庭和養(yǎng)父母及其養(yǎng)子女組成的家庭。擴(kuò)展家庭:指由兩對(duì)或兩對(duì)以上夫婦與其未婚子女組成的家庭。根據(jù)成員結(jié)構(gòu)不同，擴(kuò)展家庭又可分為主干家庭和聯(lián)合家庭。（1）主干家庭：是指由一對(duì)已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭，包括父母和一對(duì)已婚子女及其孩子所組成的家庭，以及一對(duì)夫婦同其未婚兄弟姐妹所組成的家庭。主干家庭是核心家庭的擴(kuò)大，有一個(gè)權(quán)力中心，或者還有一個(gè)次中心。因其具有直系血緣關(guān)系和婚姻關(guān)系，也稱為“直系家庭”。（2）聯(lián)合家庭：主要指至少兩對(duì)或兩對(duì)以上的同代夫婦及其未婚子女組成的家庭。聯(lián)合家庭結(jié)構(gòu)復(fù)雜、人員龐大，因此又稱為“復(fù)式家庭”或“大家庭”。擴(kuò)展家庭同時(shí)存在一個(gè)或一個(gè)以上的權(quán)力中心和次中心，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜、關(guān)系錯(cuò)綜，家庭功能受各方面影響，出現(xiàn)問題常引起連鎖反應(yīng)，人際不易相處但家庭內(nèi)外資源豐富，易于應(yīng)對(duì)壓力事件。這類傳統(tǒng)的大家庭已經(jīng)越來越少，現(xiàn)代社會(huì)從大家庭到小家庭的變化已成趨勢。其他類型家庭:包括單身家庭、單親家庭、丁克家庭、同居家庭、獨(dú)居家庭、群居體家庭、同性戀家庭、少年家庭（即由18歲以下的少年及其子女組成的家庭）等。這些家庭雖然不具備傳統(tǒng)的家庭形式，但也表現(xiàn)出家庭的主要特征。（二）家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)1.家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)是指家庭內(nèi)部運(yùn)作機(jī)制，是對(duì)內(nèi)部運(yùn)動(dòng)關(guān)系的描述，反映家庭成員之間的相互作用和關(guān)系。包括：（1）傳統(tǒng)權(quán)威型：以社會(huì)傳統(tǒng)確認(rèn)家庭的權(quán)威。如傳統(tǒng)公認(rèn)的父親、長子，而不考慮他的社會(huì)地位、職業(yè)、收入、健康、能力等。（2）工具權(quán)威型：負(fù)責(zé)供養(yǎng)家庭、掌握經(jīng)濟(jì)大權(quán)的人。如長兄、長姐，供養(yǎng)家庭的主角。（3）感情權(quán)威型：在家庭感情生活中起決定作用的人主宰大權(quán)，其他的家庭成員因?qū)λㄋ┑母星槎姓J(rèn)其權(quán)威。如母親、妻子。（4）分享權(quán)威型：家庭成員均可分享權(quán)力，共同決策、共同承擔(dān)庭義務(wù)，以個(gè)人的興趣和能力為家庭貢獻(xiàn)力量。這是理想的家庭權(quán)力類型，明主平等的氛圍，有利于個(gè)人的健康成長和家庭的發(fā)展。家庭角色是家庭成員在家庭中的特定身份，代表著他（她）在家庭中應(yīng)承擔(dān)的職能，反映出他（她）在家庭中的相對(duì)位置及與其他成員之間的互相關(guān)系。（1）角色期待：是指家庭對(duì)成員所期待的特定行為模式，這種特定模式的行為稱為角色期待。（2）角色學(xué)習(xí)：角色學(xué)習(xí)是一種綜合性的學(xué)習(xí)角色的情感、態(tài)度及擁有的權(quán)利和責(zé)任的行為。（3）角色沖突：當(dāng)個(gè)體不能適應(yīng)其角色期待或角色轉(zhuǎn)變，便會(huì)在內(nèi)心產(chǎn)生矛盾和沖突，稱為角色沖突。家庭內(nèi)資源家庭外資源1?經(jīng)濟(jì)支持：家庭對(duì)成員提供的各種金錢和健康的維護(hù)和支持1?社會(huì)資源；親朋好友及社會(huì)團(tuán)體的關(guān)懷和支持；2