指引與共識(shí)-顱咽管瘤圍手術(shù)期管理中國(guó)專家共識(shí)最新

指南與共識(shí)顱咽管瘤圍手術(shù)期管理中國(guó)專家共識(shí)（最新）顱咽管瘤治療專家共識(shí)編寫委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)小兒神經(jīng)外科學(xué)組顱咽管瘤圍手術(shù)期管理較為復(fù)雜，術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，是導(dǎo)致顱咽管瘤術(shù)后早期死亡的最重要因素，也是影響患者神經(jīng)功能和生存質(zhì)量的重要因素［1］。通常神經(jīng)外科手術(shù)醫(yī)生對(duì)術(shù)后內(nèi)環(huán)境、臟器功能的監(jiān)測(cè)和治療知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)不足，而重癥醫(yī)生甚至神經(jīng)重癥醫(yī)生對(duì)顱咽管瘤發(fā)病機(jī)制、解剖基礎(chǔ)、術(shù)后病理生理改變的外科因素了解相對(duì)欠缺，因而對(duì)顱咽管瘤的圍手術(shù)期管理也存在一定的困難。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)小兒神經(jīng)外科學(xué)組聯(lián)合神經(jīng)外科、神經(jīng)重癥、重癥醫(yī)學(xué)、內(nèi)分泌等專家共同制定《顱咽管瘤圍手術(shù)期管理中國(guó)專家共識(shí)（2017）》，以期提高顱咽管瘤圍手術(shù)期治療的水平，改善患者預(yù)后。一、術(shù)前管理1.影像學(xué)檢查：術(shù)前應(yīng)進(jìn)行頭顱、、增強(qiáng)掃描及等影像學(xué)檢查，以明確腫瘤分型、鈣化、與周圍重要結(jié)構(gòu)尤其是與垂體柄、第三腦室底、丘腦下部和周圍動(dòng)脈的關(guān)系。根據(jù)術(shù)前檢查，推斷腫瘤起源和周邊結(jié)構(gòu)的關(guān)系來進(jìn)行腫瘤分型非常重要［2-4］，將顱咽管瘤分為Q型腫瘤：起源于鞍隔下，屬顱外腫瘤，但可以通過鞍隔孔凸向顱內(nèi)生長(zhǎng)，有基底1/15蛛網(wǎng)膜將腫瘤和顱內(nèi)神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)隔開。主體位于鞍內(nèi)，鞍隔向上弧形膨隆，多數(shù)垂體柄及結(jié)節(jié)漏斗部可見，較大的腫瘤仍可見較為完整的鞍隔及基底蛛網(wǎng)膜環(huán)繞在腫瘤周邊。S型腫瘤起源于鞍上垂體柄蛛網(wǎng)膜袖套內(nèi)、外段，有外層蛛網(wǎng)膜或內(nèi)層蛛網(wǎng)膜與腦室底、結(jié)節(jié)漏斗部相隔，腫瘤主體位于蛛網(wǎng)膜腔內(nèi)。鞍隔向下推移或不變，垂體清晰可見，第三腦室底部向上推移，矢狀位可見結(jié)節(jié)漏斗部垂體柄。T型腫瘤起源于結(jié)節(jié)漏斗部，腫瘤主體擠入第三腦室底內(nèi)，但是仍有一層第三腦室內(nèi)膜覆蓋在腫瘤的上邊緣，另有內(nèi)層蛛網(wǎng)膜及膜間腦葉將腫瘤與腳間池隔離。.內(nèi)分泌檢查、評(píng)估及治療：術(shù)前應(yīng)完善垂體前葉激素水平測(cè)定：皮質(zhì)醇（上午8:00采血），促腎上腺皮質(zhì)激素（），甲狀腺功能（34），生長(zhǎng)激素（），胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（1），性激素六項(xiàng)（、、T、E2、P、）。皮質(zhì)醇為82.92?414.6時(shí)需行胰島素激發(fā)實(shí)驗(yàn)。如存在垂體功能低下，應(yīng)進(jìn)行激素替代治療，如同時(shí)存在糖皮質(zhì)激素和甲狀腺功能低下，優(yōu)先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，然后再補(bǔ)充甲狀腺激素。常規(guī)監(jiān)測(cè)24h尿量、24h尿游離皮質(zhì)醇、尿比重、尿滲透壓，血漿滲透壓及隨機(jī)尿電解質(zhì)情況，評(píng)估是否存在中樞性尿崩癥，必要時(shí)行垂體加壓素試驗(yàn)。.臟器功能及手術(shù)耐受性評(píng)估：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查及手術(shù)耐受性的評(píng)估，對(duì)有心臟、肺部疾病的患者要進(jìn)行2/15心肺功能評(píng)估并給予相應(yīng)的治療，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。要評(píng)估有無出血的危險(xiǎn)因素：比如有無血液病病史，有無服用抗血小板藥物或者抗凝藥物，并評(píng)估凝血功能。如果患者年齡較大，合并有其他嚴(yán)重的系統(tǒng)臟器功能不全，可待術(shù)前臟器功能穩(wěn)定后再手術(shù)治療。二、術(shù)中管理顱咽管瘤手術(shù)應(yīng)力爭(zhēng)全切腫瘤，并對(duì)重要結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖分離和保護(hù)。針對(duì)不同分型的腫瘤，術(shù)中應(yīng)采用不同的術(shù)中管理策略，包括對(duì)下丘腦和垂體功能障礙的評(píng)估、出血量、輸液種類和總量，尤其強(qiáng)化尿量的監(jiān)測(cè)。Q型顱咽管瘤要注意垂體功能的變化，由于術(shù)中對(duì)垂體后葉的影響，在手術(shù)后期可能會(huì)出現(xiàn)尿崩。S型顱咽管瘤術(shù)中可完整保留第三腦室底的結(jié)構(gòu)，術(shù)后下丘腦損傷反應(yīng)較輕。T型顱咽管瘤對(duì)第三腦室底、下丘腦的損害更為嚴(yán)重，術(shù)后下丘腦功能障礙及水電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)最嚴(yán)重［5-9］。對(duì)于術(shù)前就存在尿崩及高鈉血癥的患者，術(shù)中液體盡量少用或不用含鈉液體，以避免術(shù)中血鈉過高?？墒褂?%葡萄糖注射液，根據(jù)中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓和尿量監(jiān)測(cè)補(bǔ)液。通過多次血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)血鈉水平，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案。對(duì)于與下丘腦關(guān)系密切的顱咽管瘤，術(shù)中應(yīng)實(shí)施體溫監(jiān)測(cè)，及時(shí)控制高熱。三、術(shù)后管理顱咽管瘤術(shù)后圍手術(shù)期的并發(fā)癥包括垂體功能低下、下丘腦功能障礙、視力下降、發(fā)熱、遲發(fā)性血腫、水3/15腫、梗塞、癲癇、顱內(nèi)感染、腦積水和其他臟器并發(fā)癥。其中，最重要的是下丘腦垂體柄垂體相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷性并發(fā)癥[10]。顱咽管瘤術(shù)后早期管理是圍手術(shù)期管理的最重要過程,需結(jié)合術(shù)前評(píng)估、術(shù)中變化進(jìn)行術(shù)后個(gè)體化管理。1、術(shù)后監(jiān)測(cè)：(1)術(shù)后床旁監(jiān)測(cè)：心率、呼吸、血壓、體溫、心電、血氧、神經(jīng)系統(tǒng)、弓1流液、中心靜脈壓()，必要時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。術(shù)后1周內(nèi)需記錄尿色、每小時(shí)尿量、患者渴感程度,持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)或記錄每小時(shí),記錄每12h或24h出入量，其中監(jiān)測(cè)和尿量監(jiān)測(cè)尤為重要。(2)內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)：術(shù)后3d內(nèi)，每12?24h檢查血電解質(zhì)，血糖/血?dú)?血生化,監(jiān)測(cè)點(diǎn)尿鈉和24h尿鈉水平;術(shù)后4?7d,每24h檢查血電解質(zhì)，血糖/血?dú)?必要時(shí)增加監(jiān)測(cè)頻率)，應(yīng)重視血鈉水平的監(jiān)測(cè)。(3)垂體功能監(jiān)測(cè)：術(shù)后1周監(jiān)測(cè)垂體前葉激素水平：皮質(zhì)醇、、34、、1、2,應(yīng)重視皮質(zhì)醇水平的監(jiān)測(cè)。(4)術(shù)后影像學(xué)檢查：術(shù)后12h內(nèi)復(fù)查頭顱以便及時(shí)判斷顱內(nèi)情況。術(shù)后72卜內(nèi)復(fù)查頭顱，判斷腫瘤切除程度及重要結(jié)構(gòu)受累情況。2,術(shù)后目標(biāo)治療：術(shù)后的目標(biāo)化治療包括：生命體征、意識(shí)狀態(tài)、弓I流通暢、預(yù)防癲癇、預(yù)防再出血、預(yù)防感染等。顱咽管瘤術(shù)后應(yīng)實(shí)施以下目標(biāo)治療：(1)顱內(nèi)壓目標(biāo)管理。顱咽管瘤術(shù)后不常規(guī)使用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)?？梢罁?jù)臨床和影像學(xué)表現(xiàn)判斷顱內(nèi)壓情況。對(duì)于顱咽管4/15瘤術(shù)后病人，要盡量避免經(jīng)驗(yàn)性使用甘露醇和利尿藥物，避免醫(yī)源性水電解質(zhì)紊亂。（2）尿量和容量目標(biāo)。顱咽管瘤術(shù)后常常合并尿崩［11］，輕度尿崩可以通過經(jīng)口攝入、合理的液體治療能維持患者容量和內(nèi)環(huán)境平衡。但持續(xù)的尿崩尤其是合并渴感減退的尿崩患者如果液體治療不夠，會(huì)導(dǎo)致容量不夠、血液濃縮甚至低血容量休克。應(yīng)首先維持尿量正常，然后通過補(bǔ)液達(dá)到容量正常。（3）水電解質(zhì)平衡。顱咽管瘤術(shù)后水電解質(zhì)紊亂較為常見［12］，垂體-下丘腦損傷會(huì)帶來水鈉代謝紊亂、尿崩及不當(dāng)?shù)尼t(yī)源性干預(yù)也會(huì)帶來電解質(zhì)的大幅度波動(dòng)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)紊亂的情況，維持水電解質(zhì)平衡。（4）合理激素替代。早期主要采用短效類糖皮質(zhì)激素進(jìn)行維持正常軸的治療，術(shù)后1?3d急性期常規(guī)使用氫化可的松200?300，小兒根據(jù)其公斤體重計(jì)算用量，也可以用等效量的甲強(qiáng)龍來替代，4?7d后逐漸減量，并口服潑尼松替代，1周內(nèi)不建議添加甲狀腺素和其他激素。（附糖皮質(zhì)激素劑量換算：氫化可的松20=潑尼松5=潑尼松龍5二甲潑尼龍4=地塞米松0.75）。術(shù)后早期不建議用中效和長(zhǎng)效的糖皮質(zhì)激素。（5）下丘腦功能修復(fù)的目標(biāo)治療：顱咽管瘤可能會(huì)造成下丘腦的損傷［13］，急性期可采用改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)來促5/15進(jìn)下丘腦功能的修復(fù)。3.術(shù)后常見問題的管理：顱咽管瘤術(shù)后最常見問題的就是下丘腦綜合征和內(nèi)分泌功能障礙，指因下丘腦功能及垂體與靶腺功能障礙為主，伴植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂癥候群，包括尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、睡眠、體溫、進(jìn)食、性功能障礙、精神異常的臨床綜合征。其他一些問題包括癲癇、腦積水、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等。其中急性期最常發(fā)生和最應(yīng)及時(shí)處理的就是尿崩、水鈉代謝紊亂和癲癇等并發(fā)癥。（1）術(shù)后尿崩：術(shù)后發(fā)生尿崩發(fā)生的概率較高，不同文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差別較大［14-15］,術(shù)中對(duì)下丘腦、垂體柄和垂體后葉的牽拉、損傷都會(huì)導(dǎo)致不同程度的尿崩［16］。顱咽管瘤術(shù)后同時(shí)滿足以下兩個(gè)條件即可診斷尿崩［17］：①血漿滲透壓＞300,同時(shí)尿滲透壓4?51?1。顱咽管瘤術(shù)后由于損傷及體內(nèi)代償情況不一，可以表現(xiàn)為持續(xù)性尿崩、遲發(fā)性尿崩、三相性尿崩。其中三相性尿崩的表現(xiàn)為［18］：術(shù)后尿崩期（術(shù)后1?3d左右），低鈉血癥期（假性分泌異常，術(shù)后3?9d左右）,長(zhǎng)期尿崩期（術(shù)后7?9d之后）。臨床上要注意識(shí)別三相性尿崩，如在低鈉血癥期仍進(jìn)行替代治療，容易導(dǎo)致危及生命的水電解質(zhì)紊亂。少部分顱咽管瘤病人會(huì)出現(xiàn)渴感消失性尿崩，應(yīng)該對(duì)這類病人進(jìn)行嚴(yán)格的容量管理，嚴(yán)格控制出入量，避免血液濃縮、高凝、低血容量性休克的發(fā)生。術(shù)后尿崩的治療：①控制尿量，從術(shù)中尿量增多開始，成人尿量6/15應(yīng)維持在50?200,兒童尿量應(yīng)維持在1?31,1。輕度尿崩：無需藥物治療；中度尿崩：垂體后葉素肌注或口服去氨加壓素，也可口服藥物（雙氫克尿嚷、卡馬西平）治療；重度尿崩：去氨加壓素或垂體后葉素持續(xù)性微量泵泵入靜脈，或經(jīng)鼻腔噴入去氨加壓素。②維持容量平衡：行監(jiān)測(cè)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，量出為入，根據(jù)每小時(shí)尿量來補(bǔ)充液體和飲水，保持出入量平衡或入量稍大于出量，維持容量正常，避免尿崩導(dǎo)致的低血容量性休克及急性腎損傷。③維持水電解質(zhì)平衡：盡量避免甘露醇等脫水藥物的使用。對(duì)合并低鈉血癥或腦性耗鹽綜合征的患者，應(yīng)補(bǔ)充高滲氯化鈉。三相性尿崩術(shù)后的尿崩期會(huì)出現(xiàn)短暫的血鈉升高，不建議限鈉，否則會(huì)導(dǎo)致重度低鈉血癥。④使用治療的同時(shí)，建議進(jìn)行補(bǔ)鈉治療。的補(bǔ)充與水重吸收及降血鈉的相關(guān)性需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鈉水平來判定用法與用量。（2）術(shù)后低鈉血癥：診斷：低鈉血癥是下丘腦損傷后最常出現(xiàn)的水電解質(zhì)紊亂［19］，有疾病源性的，也有醫(yī)源性的［20］。低鈉血癥的程度分為輕度低鈉血癥:130?135，中度低鈉血癥125?129，重度低鈉血癥①監(jiān)測(cè)：建議常規(guī)進(jìn)行血鈉、血漿滲透壓、尿量、尿滲透壓、尿鈉和24h尿鈉監(jiān)測(cè)；進(jìn)行血容量、中心靜脈壓（）監(jiān)測(cè)，必要時(shí)行有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。出現(xiàn)低鈉血癥時(shí)，血鈉至少12h監(jiān)測(cè)1次，必要時(shí)每4h1次；排除醫(yī)源性因素的情況下，容量正?；蜻^高，可能性大；如果存在尿崩，可以排除的診7/15斷。不建議對(duì)顱咽管瘤術(shù)后患者進(jìn)行限水試驗(yàn)來鑒別和。②治療：的治療措施主要是補(bǔ)鈉、擴(kuò)容、必要時(shí)替代等，采取的治療措施主要是限液、補(bǔ)鈉、利尿、血管加壓素受體拮抗劑［16］。對(duì)低鈉血癥的治療方案根據(jù)臨床癥狀的嚴(yán)重程度、血納情況及病程來調(diào)整，包括以下幾類：a.重度癥狀的低鈉血癥患者，用高滲靜脈輸入，加復(fù)測(cè)使血鈉上升5,后4?6h復(fù)測(cè)血鈉一次。如1h后癥狀無改善：繼續(xù)輸入高滲，使血鈉上升1，直到血鈉達(dá)到130和癥狀改善。如1h后癥狀改善：根據(jù)尿量和尿鈉的排出情況，維持靜脈輸入高滲。原則上第1個(gè)24卜內(nèi)限制血鈉上升10，輸入高滲。（高滲輸入常用3靜脈滴注或10靜脈泵注）。③補(bǔ)鈉注意事項(xiàng)：低鈉血癥最重要的治療途徑就是補(bǔ)鈉和病因治療，補(bǔ)鈉前先要去除誘因；第1h目標(biāo)上升5，以后每h鈉升高幅度（3）術(shù)后高鈉血癥：顱咽管瘤術(shù)后高鈉血癥的程度可分為：輕度（145?160）、中度（161?170）、重度（＞170）。除顱咽管瘤占位和手術(shù)因素外，尿崩補(bǔ)液量不足和高滲治療等均可導(dǎo)致高鈉血癥［23］。治療：高鈉血癥的治療主要是根據(jù)血鈉監(jiān)測(cè)的水平使血納下降到145。輕度低鈉血癥主要是限制鈉鹽及含鈉液體的輸入，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉水平；中重度高鈉血癥在此基礎(chǔ)上予口服白開水治療（每次100?200，每4?8h1次）。對(duì)于部分重度高鈉血癥患者，如果上述方法治療無效8/15或者合并急性腎損傷的患者，行連續(xù)腎替代治療。如果輕中度高鈉血癥已經(jīng)進(jìn)行替代治療，不建議同時(shí)使用其他的降血鈉治療方案。建議使血清鈉濃度下降速度1。對(duì)連續(xù)幾天血納均較高的患者，建議使血清鈉濃度下降速度0.5，24h（4）術(shù)后內(nèi)分泌功能紊亂：顱咽管瘤圍手術(shù)期應(yīng)該重點(diǎn)皮質(zhì)醇軸激素的補(bǔ)充，術(shù)前應(yīng)該根據(jù)皮質(zhì)醇檢測(cè)結(jié)果決定是否進(jìn)行替代治療。對(duì)于術(shù)前存在皮質(zhì)醇軸功能低下的病人，術(shù)前3d予以潑尼松5每日3次口服。手術(shù)當(dāng)日可予氫化可的松間斷或持續(xù)靜滴，成人劑量200?300，兒童劑量相應(yīng)減量。術(shù)后1?3d：靜脈給予氫化可的松100每日2次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量和電解質(zhì)水平，如血鈉偏高，在補(bǔ)液同時(shí)，可臨時(shí)予小劑量去氨加壓素（彌凝）0.05?0.1替代治療。術(shù)后第3?5d：根據(jù)患者的一般狀態(tài)、食欲、血壓、血鈉，糖皮質(zhì)激素逐漸減量，靜滴氫化可的松50?100每日2次；繼續(xù)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和尿量，開始規(guī)律服用彌凝（成人劑量為0.05?0.1每日2次，兒童相應(yīng)減量）；術(shù)后第5?7d：根據(jù)患者病情緩解程度逐漸減少糖皮質(zhì)激素劑量到氫化可的松20每日3次，或潑尼松5每日3次，規(guī)律應(yīng)用彌凝0.05每日3次，兒童相應(yīng)減少劑量，糖皮質(zhì)激素劑量使用過量會(huì)導(dǎo)致腎上腺危象的發(fā)生［25-26］。（5）術(shù)后下丘腦綜合征：顱咽管瘤術(shù)后下丘腦綜合征包括體溫調(diào)節(jié)異常、渴感減退、晝夜節(jié)律改變、饑飽功能改變、9/15行為改變和認(rèn)知功能下降等。下丘腦后部受損的體溫調(diào)節(jié)異常多表現(xiàn)為低體溫，少數(shù)患者可有寒戰(zhàn)現(xiàn)象，下丘腦前部受影響可致中樞性高熱［27］。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，高熱患者應(yīng)使用冰毯、冰袋、溫水擦浴等方法進(jìn)行物理降溫，并口服解熱鎮(zhèn)痛藥。低體溫患者建議使用保溫毯維持體溫。術(shù)后早期應(yīng)該對(duì)渴感減退患者的飲水方案進(jìn)行個(gè)體化控制，給予基礎(chǔ)飲水量1.5?2，根據(jù)尿量和補(bǔ)液量等出入原則調(diào)整實(shí)際飲水量［28］。（6）術(shù)后的其他問題：①癲癇：顱咽管瘤術(shù)后電解質(zhì)的波動(dòng)以及手術(shù)操作的損傷為癲癇發(fā)作的誘因［29］，發(fā)病率高于其他幕上腫瘤開顱手術(shù)，且癲癇發(fā)作與血鈉快速下降密切相關(guān)，尤其伴有交替性血鈉異常者。因此術(shù)后必須常規(guī)預(yù)防性使用抗癲癇藥物，尤其是血鈉下降明顯的病人。對(duì)于顱咽管瘤術(shù)后癲癇的預(yù)防，除了常規(guī)抗癲癇藥物（丙戊酸鈉、卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、左乙拉西坦）外，糾正低鈉血癥和預(yù)防血鈉的突然下降，是預(yù)防顱咽管瘤術(shù)后癲癇的有效手段。一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)根據(jù)不同發(fā)作類型選擇抗癲癇藥物進(jìn)行規(guī)范治療。部分性發(fā)作首選卡馬西平和苯妥英鈉，次選丙戊酸鈉、左乙拉西坦、奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪等。失神發(fā)作首選乙琥胺和丙戊酸鈉。失張力發(fā)作與非典型失神發(fā)作首選丙戊酸鈉，次選拉莫三嗪。肌陣攣發(fā)作首選丙戊酸鈉，次選拉莫三嗪、氯硝西泮。全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作首10/15選丙戊酸鈉和苯妥英鈉，左乙拉西坦、托吡酯、拉莫三嗪和唑尼沙胺等也可選用［30］。②腦積水：腦積水的發(fā)生率在5.141.7%［31-32］。T型腫瘤更容易向第三腦室擴(kuò)展，術(shù)后容易形成梗阻性腦積水，部分病人存在非梗阻性腦積水［33］。如果腦積水嚴(yán)重或呈進(jìn)行性加重，應(yīng)通過內(nèi)鏡下第三腦室底造痿術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)進(jìn)行治療。③顱內(nèi)感染：顱咽管瘤術(shù)后顱內(nèi)感染發(fā)生率為2.37.8%［34］。通過腰椎穿刺檢驗(yàn)?zāi)X脊液的白細(xì)胞、腦脊液生化及細(xì)菌學(xué)檢查進(jìn)行診斷。早期經(jīng)驗(yàn)性選擇覆蓋革蘭陽(yáng)性菌（如萬古霉素）和陰性菌（三代或四代頭孢、碳青霉烯類）的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)腦脊液培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行抗生素的調(diào)整實(shí)施目標(biāo)性治療，必要時(shí)輔助腦脊液弓1流。④腦脊液漏：術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為2.658%，經(jīng)鼻蝶入路的手術(shù)發(fā)生率顯著高于經(jīng)顱入路［35-36］。如果出現(xiàn)腦脊液漏，應(yīng)行腰大池弓I流術(shù)弓［流腦脊液，取頭高位臥床休息，同時(shí)應(yīng)避免咳嗽、噴嚏及用力。應(yīng)避免保守治療超過1個(gè)月，如果保守治療期間無明顯好轉(zhuǎn)，可早期考慮行外科手術(shù)修補(bǔ)。四、出院標(biāo)準(zhǔn)及出院后管理1.出院標(biāo)準(zhǔn)：精神狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，無腦脊液漏，無需靜脈使用藥物，病情穩(wěn)定，水電解質(zhì)結(jié)果連續(xù)正常3次以上。11/152.出院后注意事項(xiàng)：（1）出院后繼續(xù)予以激素替代治療：口服潑尼松片，需要逐漸減量，如果減量或停藥后出現(xiàn)乏力、精神萎靡、嗜睡、納差等癥狀，需要加量或重新服用，少數(shù)患者需要終身服藥。需定期復(fù)查血皮質(zhì)醇水平，以幫助調(diào)整潑尼松的劑量。（2）對(duì)于有甲狀腺功能減退的患者，需適量補(bǔ)充甲狀腺素,并定期復(fù)查甲狀腺功能。（3）對(duì)于獲全切除，復(fù)查無復(fù)發(fā)跡象且缺乏的患者，需進(jìn)行目標(biāo)性的替代治療，具體方案可參考《顱咽管瘤長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療專家共識(shí)》。（4）對(duì)于出院后尿量較多的尿崩患者，可以適量服用彌凝片，一般是在連續(xù)2h尿量＞250?300，服用彌凝半片或1片，同時(shí)需定期化驗(yàn)血電解質(zhì)水平。（5）開顱患者出院后仍需預(yù)防性抗癲癇治療3個(gè)月以上，如果出現(xiàn)癲癇發(fā)作，應(yīng)按癲癇進(jìn)行規(guī)范治療。（6）定期復(fù)查頭顱增強(qiáng)掃描，以了解腫瘤是否復(fù)發(fā)，并需定期行血內(nèi)分泌功能檢查。定期復(fù)查頭顱增強(qiáng)掃描，以了解腫瘤是否復(fù)發(fā)，并需定期行血內(nèi)分泌功能檢查。一旦出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或內(nèi)分泌檢查異常，應(yīng)返院進(jìn)行檢查和治療。本共識(shí)編寫專家組成員名單（按姓氏拼音為序）包^（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、陳禮剛（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）、陳文勁（北京宣武醫(yī)院神經(jīng)外科）、崔大明（上12/15海市第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科）、樊?。戏结t(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、高國(guó)一（上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科）、高亮（上海市第十人民醫(yī)院神經(jīng)外科）、洪濤（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）、胡錦（復(fù)旦大學(xué)華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、黃齊兵（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診科）、江榮才（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）、姜曉兵（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）、康德智（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）、蘭青（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科）、雷霆（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科）、李立宏（西安唐都醫(yī)院神經(jīng)外科）、劉勁芳（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科）、劉憶（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、劉云會(huì)（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科）、劉志雄（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科）、馬杰（上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院小兒神經(jīng)外科）、毛慶（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科）、潘軍（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、彭俊祥（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、漆松濤（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、邱炳輝（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)外科）、邱曉光（北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、石廣志（北京天壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科）、王中（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）、