欣母沛在疤痕子宮剖產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用詳解演示文稿

欣母沛在疤痕子宮剖產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用詳解演示文稿第一頁，共四十二頁。（優(yōu)選）欣母沛在疤痕子宮剖產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用第二頁，共四十二頁。疤痕子宮妊娠疤痕：（瘢痕）物理、生物、化學等因素的損害作用于人體皮膚（粘膜）軟組織，導致皮膚（粘膜）軟組織的嚴重損傷而不能完全自行正常修復(fù)，轉(zhuǎn)由纖維組織替代修復(fù)留下的即影響外觀又影響功能的局部癥狀。疤痕子宮：剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)，人工流產(chǎn)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見。疤痕子宮妊娠第三頁，共四十二頁。名稱的困惑子宮瘢(疤)痕妊娠；子宮切口瘢(疤)痕妊娠；子宮切口妊娠；子宮峽部妊娠，瘢(疤)痕子宮caesareanscarpregnancy;caesareanscarcomplications;caesareanscarimplantations;caesareanscarectopicpregnancy第四頁，共四十二頁。概述疤痕子宮妊娠

ScarredUterusPregnancy剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy）普通疤痕妊娠（uterus

generalscarpregnancy）正常妊娠子宮疤痕妊娠第五頁，共四十二頁。概述剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠，簡稱剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（CSP），為胚胎種植于子宮疤痕處。是一種特殊類型異位妊娠，剖宮產(chǎn)術(shù)遠期并發(fā)癥，醫(yī)源性疾病隨著剖宮產(chǎn)率上升，CSP呈增多趨勢，發(fā)生率：1:1800[1]～1:2216[2]，占所有異位妊娠的6.1%,已超過宮頸妊娠的發(fā)生率[3]。1.UltrasoundObstetGynecol,2003,21（3）:220-227.2.UltrasoundObstetGynecol,2004,23（3）:247-253.3.ArchGynecolObstet,2005,271(1):178-181.第六頁，共四十二頁。概述瘢痕子宮患者前置胎盤的發(fā)生率增高近5倍，同時低置胎盤可增加胎盤植入的危險性。早孕胎盤植入的病例均有剖宮產(chǎn)病史?？梢娖蕦m產(chǎn)術(shù)后的子宮瘢痕患者，如孕卵著床在子宮下段將來可能發(fā)展為前置胎盤，也可發(fā)生早中期妊娠的胎盤植入。第七頁，共四十二頁。瘢痕子宮導致產(chǎn)后出血的發(fā)病機制第八頁，共四十二頁。胎盤植入--蛻膜形成過程生理情況下，在孕卵著床及胎盤形成過程中，大量的滋養(yǎng)細胞彌漫性浸潤胎盤床，這時子宮內(nèi)膜間質(zhì)轉(zhuǎn)化成富有糖原的蛻膜細胞。隨著滋養(yǎng)細胞浸潤越多，間質(zhì)蛻膜化的程度就越大。因此，一般認為，蛻膜形成是為了抑制滋養(yǎng)細胞進一步的浸潤。第九頁，共四十二頁。胎盤植入—病理原因在胎盤植入的病例中，子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏或有缺陷，受精卵如在此處著床，間質(zhì)不能充分蛻膜化，1）屏障作用消失，不能阻止滋養(yǎng)細胞的浸潤;2）胚胎絨毛在蛻膜化不良的組織中難以得到良好的血液供應(yīng)，而發(fā)生植入。子宮黏膜缺乏或缺陷是胎盤植入的病理基礎(chǔ)，因此，所有子宮內(nèi)膜疾病都容易發(fā)生胎盤植入，包括黏膜下子宮肌瘤、子宮瘢痕、子宮肌瘤剔除術(shù)后或殘角子宮切除術(shù)后及有刮宮、徒手剝離胎盤、子宮內(nèi)膜炎病史等。第十頁，共四十二頁。胎盤植入—瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜局部缺損受精卵在此著床時不能進行充分蛻膜化原著床在正常的子宮內(nèi)膜，在發(fā)育過程中，滋養(yǎng)細胞擴張到蛻膜化不良的子宮內(nèi)膜部位孕卵在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕局部子宮內(nèi)膜缺陷處著床時，極易發(fā)生胎盤絨毛植入第十一頁，共四十二頁。分型與結(jié)局內(nèi)生型[1]：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進展為活產(chǎn)[2],但也增加了植入部位大出血危險，個別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。外生型[1]：妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口疤痕部位，向子宮肌層生長，在早期即可導致子宮破裂或大出血。病情多變，即便診斷明確，治療相對棘手。1.UltracoundObstetGynecol，2000，16（6）：592-593.2.JObstetGynaecol,2007,27（6）:624-625.第十二頁，共四十二頁。子宮切口愈合過程時間形成階段術(shù)后幾小時切口邊緣部分便很好地粘合在一起，它是由膠原束碎片和含有紅細胞、白細胞、肥大細胞、巨噬細胞成分的纖維蛋白束構(gòu)成。術(shù)后3天子宮平滑肌細胞，再生修補傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管。第5天恢復(fù)器官的嗜銀結(jié)構(gòu);纖維母細胞開始產(chǎn)生膠原，但尚未形成膠原纖維;宮腔內(nèi)面，疤痕形成部位的表面出現(xiàn)了子宮內(nèi)膜腺體。第7天子宮的大小形態(tài)恢復(fù)到與正常產(chǎn)后一樣。術(shù)后12天疤痕肌肉化，同時子宮嗜銀結(jié)構(gòu)最終完成。而切口處的變化，卻永遠不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。半年內(nèi)重復(fù)剖宮產(chǎn)時取原疤痕做病理檢查，顯示僅有少數(shù)病例子宮切口疤痕肌肉化，大部分病例的疤痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。半年至一年內(nèi)其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長的纖維組織，平滑肌細胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，其間有眾多的纖維母細胞、淋巴細胞。術(shù)后2-3年子宮疤痕肌肉化的程度達最佳狀態(tài)。術(shù)后3年疤痕將隨術(shù)后再孕時間的延長而退化，疤痕組織也明顯失去原器官結(jié)構(gòu)。第十三頁，共四十二頁。子宮切口愈合影響因素全身營養(yǎng)狀況：如果孕期出現(xiàn)營養(yǎng)不良、貧血、嚴重組織水腫、低蛋白血癥等均可影響切口愈合。首次手術(shù)是否有感染，如有感染，切口不能Ⅰ期愈合，切口疤痕大、彈性較差，再次妊娠較易裂開。首次手術(shù)的術(shù)式不同，形成疤痕也不同次手術(shù)縫合過程是否按解剖關(guān)系準確對合，縫合的是否適度

第十四頁，共四十二頁。超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況疤痕級別子宮前壁下段厚度子宮疤痕回聲狀態(tài)Ⅰ級疤痕≥3mm子宮下段各層次回聲連續(xù)、均勻。Ⅱ級疤痕<3mm其回聲層次失去連續(xù)性，追蹤掃查見局部肌層缺失，加壓時羊膜囊無膨出。Ⅲ級疤痕<3mm可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。第十五頁，共四十二頁。概述疤痕子宮妊娠

ScarredUterusPregnancy剖宮產(chǎn)疤痕妊娠（cesareanscarpregnancy）普通疤痕妊娠（uterus

generalscarpregnancy）正常妊娠子宮疤痕妊娠第十六頁，共四十二頁。普通疤痕妊娠（GSP）定義：受子宮內(nèi)膜損傷或病變所產(chǎn)生的疤痕影響的妊娠。常見原因：人工流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎、分娩等子宮疤痕對受精卵、胚胎、胎兒及分娩過程產(chǎn)生影響的一系列疾病第十七頁，共四十二頁。相關(guān)疾病（１）流產(chǎn)：早期妊娠由于滋養(yǎng)層發(fā)育不全或有蛻膜炎,使絨毛血管梗塞,絨毛水腫,滋養(yǎng)細胞缺血、缺氧,而發(fā)生退行性變并致胚胎死亡胎兒生長受限：胎盤血循環(huán)障礙,胎盤功能不全,胎兒缺氧,故胎兒生長受限、死胎前置胎盤：①疤痕形成，在受孕時蛻膜發(fā)育不良，使孕卵種植下移;或者因子宮內(nèi)膜血供不足，為獲得更多血供而致胎盤面積增大②妨礙遷移：子宮疤痕處對特異性伸長不利，而致原來位置較低的胎盤不易向上遷移第十八頁，共四十二頁。相關(guān)疾?。ǎ玻┨ケP粘連、植入胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不易自子宮肌壁剝離稱為胎盤粘連胎盤絨毛膜的絨毛附著在子宮肌層表面，不能自子宮肌壁剝離稱為胎盤淺層植入胎盤絨毛膜侵蝕子宮肌層稱為胎盤深層植入胎盤絨毛膜滋養(yǎng)層穿透子宮肌層到達腹膜或者穿透腹膜，甚至有時會到達臨近的組織結(jié)構(gòu)，如膀胱，稱為胎盤漿膜層植入第十九頁，共四十二頁。小結(jié)內(nèi)生型：結(jié)局有可能繼續(xù)妊娠，甚至能活產(chǎn)；前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂風險高疤痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)疤痕妊娠普通疤痕妊娠正常妊娠外生型：妊娠早期就有子宮破裂、出血可能流產(chǎn)，胎兒生長受限，前置胎盤,胎盤粘連、胎盤植入及子宮破裂可能第二十頁，共四十二頁。21剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠情況：由于多種原因近年來剖宮產(chǎn)率逐年上升世界衛(wèi)生組織在20世紀80年代初即提出剖宮產(chǎn)率不應(yīng)超過15%的目標，目前發(fā)達國家的剖宮產(chǎn)率穩(wěn)定于5%～20%，國內(nèi)大部分城市醫(yī)院剖宮產(chǎn)率為40%左右，且尚未達到穩(wěn)定水平，還在繼續(xù)上升上海社會科學院家庭研究中心提出，雖然我國平均總和生育率下降，但半數(shù)以上的人還是認為生兩個孩子更好。從2000年到2009年，全國育齡婦女生育的二孩率也由26.1%上升至29.3%所以剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠是我們必須面對的問題。剖宮產(chǎn)史的孕婦分娩期間出血風險顯著增加，如何降低由此導致的產(chǎn)后出血、以及降低產(chǎn)后出血引起的不良結(jié)局引起產(chǎn)科醫(yī)生的重視隨著剖宮產(chǎn)率的上升，遠超發(fā)達國家水平，有過剖宮產(chǎn)史的再次妊娠孕婦也隨著增多，再次剖宮產(chǎn)率也越來越多，而疤痕子宮剖宮產(chǎn)的術(shù)中出血同樣能夠?qū)Ξa(chǎn)婦的生命產(chǎn)生威脅第二十一頁，共四十二頁。瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)后出血率與產(chǎn)后出血量增加組別不良情況產(chǎn)后出血量（ml）子宮破裂產(chǎn)后出血胎盤植入總數(shù)對照組（n=160）

0(0.00)

1(0.63)

0(0.00)

1(0.63)360.37±32.18觀察組（n=160）2(1.25)3(1.88)

2(1.25)

7(4.38)*515.42±40.13*表1兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不良情況發(fā)生率、產(chǎn)后出血量比較注:與對照組比較,*P<0.05觀察組中產(chǎn)后不良情況及產(chǎn)后出血量高于對照組，具有顯著性差異姜百靈,張方芳,瘢痕子宮再次妊娠前置胎盤危險程度分析.中國醫(yī)藥導刊,2013,15（19）第二十二頁，共四十二頁。瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率與產(chǎn)后出血量增加組別n產(chǎn)后出血(%)產(chǎn)后出血量（ml）研究組

426

51(11.9)987.04±479.10對照組1507(4.6)685.71±157.36表1兩組產(chǎn)后出血情況比較(n，%，x±s)注:產(chǎn)后出血率高于對照組(P=0.041),產(chǎn)后出血量高于對照組（P=0.045）瘢痕子宮再次妊娠剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率為11.9%，明顯高于同期初次行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血率(P<0.05）)鄭艷莉,瘢痕子宮妊娠致產(chǎn)后出血高危因素分析與治療.南通大學學報,2014：34（5）第二十三頁，共四十二頁。瘢痕子宮再次妊娠的產(chǎn)后出血高危因素組別瘢痕厚度胎盤因素前置胎盤子宮過度膨大并發(fā)癥/合并癥≥3＜3胎盤粘連胎盤植入研究組847330321254339對照組09262563表2瘢痕子宮妊娠致產(chǎn)后出血高危因素分析瘢痕厚度(＜3mm)、前置胎盤、胎盤因素(胎盤黏連、胎盤植入)、子宮過度膨大(羊水過多、巨大兒、多胎妊娠等)及妊娠并發(fā)癥/合并癥均為瘢痕子宮妊娠致產(chǎn)后出血的高危因素鄭艷莉,瘢痕子宮妊娠致產(chǎn)后出血高危因素分析與治療.南通大學學報,2014：34（5）第二十四頁，共四十二頁。內(nèi)容綱要疤痕子宮介紹欣母沛在疤痕子宮剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用第二十五頁，共四十二頁。欣母沛（卡前列素氨丁三醇）

在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討《醫(yī)學信息》2012.8第二十六頁，共四十二頁。背景產(chǎn)后出血在我國居孕產(chǎn)婦死亡原因首位，產(chǎn)后出血的病因中又以子宮收縮乏力為主要原因，占產(chǎn)后出血總數(shù)的大部分[1]。疤痕子宮易導致子宮收縮乏力，是引起產(chǎn)后出血的高危因素之一。[1]樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第七版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119.第二十七頁，共四十二頁。2010年10月~2012年4月間收治的因疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦265例（其中二次剖宮產(chǎn)238例，三次剖宮產(chǎn)27例）。分娩方式：均為沿原腹壁疤痕入腹腔并進行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。術(shù)中均在胎兒娩出后常規(guī)靜滴縮宮素20單位。按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為觀察組和對照組。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學信息,2012,5（23）第二十八頁，共四十二頁。對照試驗對照組觀察組術(shù)中僅靜滴催產(chǎn)素20IU，如出血多，肛門塞卡前列甲酯栓1mg，觀察10~15min后如仍出血多，再肌注卡前列素氨丁三醇。術(shù)中胎兒娩出后即肌注或子宮肌注卡前列素氨丁三醇250μg+靜滴縮宮素20IU。兩組孕婦的年齡、產(chǎn)次、孕周及高危因素比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學信息,2012,5（23）第二十九頁，共四十二頁。一，剖宮產(chǎn)次數(shù)小于2次合并其他高危因素的疤痕子宮觀察組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對照組黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學信息,2012,5（23）第三十頁，共四十二頁。二，剖宮產(chǎn)次數(shù)小于2次無合并其他高危因素的疤痕子宮觀察組與對照組的產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率無明顯差異。黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學信息,2012,5（23）第三十一頁，共四十二頁。三，剖宮產(chǎn)次數(shù)大于2次，無合并其他高危因素的疤痕子宮剖宮產(chǎn)次數(shù)大于2次，無合并其他高危因素的疤痕子宮，觀察組與對照組在產(chǎn)后出血率方面無差異，但產(chǎn)后出血量觀察組明顯小于對照組黃一濤,毛中英,卡前列素氨丁三醇在疤痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討.醫(yī)學信息,2012,5（23）第三十二頁，共四十二頁。小結(jié)1，在合并其它產(chǎn)后出血高危因素的疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)術(shù)中及時、有預(yù)見性的應(yīng)用欣母沛，其產(chǎn)后出血量與產(chǎn)后出血率均明顯低于對照組;2，部分產(chǎn)婦在經(jīng)過常規(guī)處理無效后再應(yīng)用時，其實已經(jīng)發(fā)生了不必要的過量出血[2];3,，在疤痕子宮的剖宮產(chǎn)術(shù)中，有預(yù)見性的及早應(yīng)用卡前列素氨丁三醇可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，減少出血量。[2]江紅，毛小剛，卡前列素氨丁三醇在高危孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)中應(yīng)用時機研究［J］.湖北醫(yī)藥學院學報，2011，12.(306）：618.第三十三頁，共四十二頁。胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血12例分析《中國婦幼健康研究》2012.8侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)第三十四頁，共四十二頁。背景胎盤植入（Placentaincreta）是指因子宮底蛻膜部分或全部缺乏以及類纖維蛋白層形成不完全導致胎盤絨毛侵入子宮肌層的一種產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的大幅上升，胎盤植入子宮疤痕處的發(fā)病率也大大增加，臨床中若處理不當可引起難以控制的大出血，嚴重威脅孕產(chǎn)婦的生育能力甚至生命。侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)第三十五頁，共四十二頁。2008年1月到2010年12月共收治疤痕子宮孕婦98例。其中胎盤植入子宮疤痕處合并產(chǎn)后出血12例。一般資料年齡孕周宮腔操作史1次剖宮產(chǎn)史2次剖宮產(chǎn)史孕晚期產(chǎn)前出血32.0~3.8歲36.0~1.9周9例11例1例4例侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)第三十六頁，共四十二頁。診治經(jīng)過3例完全性前置胎盤2例部分性前置胎盤7例邊緣性前置胎盤12例患者均因“疤痕子宮、前置胎盤”行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)第三十七頁，共四十二頁。診治經(jīng)過3例患者術(shù)中見胎盤大部分附著子宮前璧原切口疤痕處，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與前壁粘連緊，盡量剝離部分胎盤，剝離困難，剝離胎盤時出現(xiàn)大出血，失血量分別為：3100mL、3600mL、4200mL，經(jīng)產(chǎn)科止血方法包括子宮B-lynch縫合術(shù)及雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)治療均無效果，在抗休克的同時行子宮次全切術(shù)。侯常,劉寶玲,胎盤植入子宮疤痕處并產(chǎn)后出血員12例分析.中國婦幼健康研究,2012,23(4)第三十八頁，共四十二頁。診治經(jīng)過2例患者