針灸治療學(xué)失眠課件

針灸治療學(xué)-失眠針灸治療學(xué)-失眠1

一、概述

1、定義：失眠又稱“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不眠”。指經(jīng)常不能獲得正常睡眠,或入睡困難、睡眠不深,嚴(yán)重時(shí)則以徹夜不眠為特征的一種病證。2、常見于西醫(yī)學(xué)：的“神經(jīng)衰弱”、“神經(jīng)官能癥”、“貧血”等疾病中。一、概述1、定義：失眠又稱“不寐”、“不得眠”2

3、失眠的診斷失眠癥：是指持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)睡眠的質(zhì)和量不滿意的狀況，不能以統(tǒng)計(jì)上的正常睡眠時(shí)間作為診斷失眠的主要標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)失眠有憂慮或恐懼心理可形成惡性循環(huán)，從而使癥狀持續(xù)存在。如果失眠是某種精神障礙（如神經(jīng)衰弱、抑郁癥）癥狀的一個(gè)組成部分，不另診斷為失眠癥?！袊窦膊》诸惙桨概c診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版修訂版3、失眠的診斷失眠癥：是指持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)睡眠的質(zhì)和量不3針灸治療學(xué)-失眠課件4針灸治療學(xué)-失眠課件5針灸治療學(xué)-失眠課件6病因病機(jī)1、心脾兩虛：氣血不足，心神失養(yǎng)（飲食、思慮、勞傷）2、心膽氣虛：心神不寧（體質(zhì)、七情）3、陰虛火旺：腎水不能上濟(jì)心火（體質(zhì)、勞傷）4、肝郁化火：擾動(dòng)心神（七情）5、痰熱：內(nèi)擾心神（飲食、思慮傷脾）病因病機(jī)1、心脾兩虛：氣血不足，心神失養(yǎng)（飲食、思慮、勞傷）7三、臨床表現(xiàn)

1、心脾兩虛：多夢(mèng)易醒，伴心悸、健忘、頭暈?zāi)垦?、身疲乏力、面色不華、舌淡苔白、脈細(xì)弱.2、心膽氣虛：心悸膽怯，善驚多恐，夜寐多夢(mèng)易驚，舌淡苔薄,脈弦細(xì)。3、陰虛火旺：心煩不寐，或時(shí)寐時(shí)醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸，健忘，顴紅潮熱，口干少津，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。三、臨床表現(xiàn)1、心脾兩虛：多夢(mèng)易醒，伴心悸、健忘、頭暈?zāi)垦?臨床表現(xiàn)4、肝郁化火：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛眩暈，面紅目赤，口苦，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。5、痰熱內(nèi)擾：睡眠不安，心煩懊憹，胸悶脘痞，口苦痰多頭暈?zāi)垦?，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。臨床表現(xiàn)4、肝郁化火：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛9四、治療方法：1、基本治療法治則-寧心安神、清心除煩。心脾兩虛者-補(bǔ)益心脾補(bǔ)氣養(yǎng)血。針灸并用，補(bǔ)法.以手少陰心經(jīng)/足太陰脾經(jīng)為主心膽氣虛者-補(bǔ)心壯膽。針灸并用，補(bǔ)法.以手少陰心經(jīng)/足少陽膽經(jīng)為主陰虛火旺者-育陰潛陽。只針不灸，平補(bǔ)平瀉.以足少陰腎經(jīng)/手少陰心經(jīng)為主肝郁化火者-平肝降火解郁安神。只針不灸，瀉法.以足厥陰肝經(jīng)/手少陰心經(jīng)為主痰熱內(nèi)擾者-健脾清熱化痰。只針不灸，瀉法.以足陽明胃經(jīng)/手少陰心經(jīng)為主四、治療方法：1、基本治療法10處方：神門內(nèi)關(guān)百會(huì)安眠方義：失眠主因心神不寧，故需養(yǎng)心安神【神門】心經(jīng)原穴，寧心安神【內(nèi)關(guān)】心包經(jīng)絡(luò)穴，寧心安神【百會(huì)】督脈足太陽之會(huì)，入絡(luò)于腦，清頭目寧神智?！景裁摺恐问咧?jīng)驗(yàn)穴《針灸大全》：心中虛惕、神思不安，取神門、內(nèi)關(guān)、百會(huì)處方：神門內(nèi)關(guān)百會(huì)安眠11處方加減心脾兩虛：脾俞、三陰交-健脾益氣養(yǎng)血，心俞-養(yǎng)心安神定悸；多夢(mèng)者加魄戶/健忘者灸志室、百會(huì)；心膽氣虛：心俞、膽俞、丘墟-補(bǔ)心益膽鎮(zhèn)驚；陰虛火旺:太溪、太沖、涌泉-滋腎陰降心火；肝郁化火：行間、太沖-平肝降火解郁；風(fēng)池、足竅陰-疏調(diào)肝膽；痰熱內(nèi)擾：中脘、豐隆、內(nèi)庭-清熱化痰和胃。處方加減心脾兩虛：脾俞、三陰交-健脾益氣養(yǎng)血，心俞-122、其他治療法耳針：皮質(zhì)下、交感、心、脾、神門梅花針法：從項(xiàng)至腰部督脈和足太陽第一線叩打，以皮膚潮紅為度。穴位注射：VitB1(100mg)+VitB12(500mg)注射心俞（雙）或天宗（左）。皮內(nèi)針：取雙側(cè)三陰交,消毒后以持針器挾住針柄,右側(cè)針尖向上,左側(cè)針尖向下,迅速沿皮下刺入,用膠布固定,留針3日。2、其他治療法耳針：皮質(zhì)下、交感、心、脾、神門13其他治療法頭針法:頭三針(智三針)配暈聽區(qū),留針30分穴位敷貼:取朱砂3-5g研末,用漿糊均勻粘于白布上,外敷涌泉,膠布固定,睡前敷貼效果更佳埋安定線:用安定浸泡6號(hào)羊腸線后植入心俞艾灸:百會(huì)、涌泉芒針透刺:至陽→大椎/神道→腰陽關(guān)；腰奇→陽關(guān)/三陰交→太溪；內(nèi)關(guān)→郄門。其他治療法頭針法:頭三針(智三針)配暈聽區(qū),留針30分14小結(jié)1、首先辨虛實(shí)《景岳全書》“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳?！?、備穴四神聰、神庭、申脈、照海、大陵、風(fēng)池、三陰交小結(jié)1、首先辨虛實(shí)15李世珍:不寐誤治醫(yī)案-《當(dāng)代中國針灸名家醫(yī)案》P279張XX,男,26歲,干部1983年11月初診主訴失眠3年病史3年前突然受驚后失眠。受驚當(dāng)晚即多夢(mèng)少寐,心悸易驚。嗣后經(jīng)常多夢(mèng)少寐,入睡易醒,漸致記憶力減退,體倦神疲,頭昏眼花,易饑納呆,飲食無味。檢查面色少華,舌淡苔薄,脈象細(xì)弱。診斷不寐李世珍:不寐誤治醫(yī)案-《當(dāng)代中國針灸名家醫(yī)案》P216不寐誤治醫(yī)案治療前醫(yī)以心腎不交之黃連阿膠湯證治之,一至二診針瀉神門(雙),補(bǔ)復(fù)溜(雙),針后不寐及伴有癥狀不見好轉(zhuǎn),精神萎靡和入睡易醒加重;四診針穴手法仍同上,針后更致加重。五診請(qǐng)余會(huì)診,改用針補(bǔ)神門(雙),三陰交(雙),補(bǔ)益心脾之法，十診后痊愈。按語該案責(zé)之于辨證有誤，原本心脾血虧型，誤為陰虛火旺型。前醫(yī)針瀉神門補(bǔ)復(fù)溜滋陰清火，適用于陰虛火旺及熱病后心煩不能眠之黃連阿膠湯證?！秱摫嫔訇幉∶}證并治》篇說：＂少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之＂。不寐誤治醫(yī)案治療前醫(yī)以心腎不交之黃連阿膠湯證治之,一至二診17不寐誤治醫(yī)案神門穴施用補(bǔ)法，有補(bǔ)心氣，寧心神，養(yǎng)心血的作用，施用瀉法，能通心絡(luò)，清心火，安心神。今應(yīng)補(bǔ)僅瀉，故而三診后仍不見效。四診仍用上方，一誤再誤。五診會(huì)診，從其伴有證候群及面色和舌，脈的征象辨證分型。雖多夢(mèng)少寐，少寐是易醒而非易驚，雖時(shí)驚而不煩，脈細(xì)弱非細(xì)數(shù)，舌淡薄非舌紅少津，且伴有體倦神疲乏力，面色少華等，故確診為心脾血虧之歸脾湯證。改用補(bǔ)益心脾之法，針補(bǔ)神門(雙),三陰交(雙)而痊愈。不寐誤治醫(yī)案神門穴施用補(bǔ)法，有補(bǔ)心氣，寧心神，養(yǎng)心血的作用，18李伯寧醫(yī)案程某某，男，57歲，1989年11月初診。主訴：失眠半月。

病史：患者半月前開始入睡困難，并有早醒現(xiàn)象。白天軟弱無力，頭昏脹痛，10天前出現(xiàn)剛?cè)胨?，便有氣逆上沖頭部，令人立即從睡夢(mèng)中驚醒，十分難受，致使日夜無法入睡。精神疲乏，頭昏脹，伴有胸悶氣緊。經(jīng)服中西藥治療，均無好轉(zhuǎn)，特來針灸治療。查：慢性病容，面色帶青黑。舌質(zhì)淡，苔厚膩，中心色黑而潤(rùn)，脈弦緩重壓無力。李伯寧醫(yī)案程某某，男，57歲，1989年11月初診。19李伯寧醫(yī)案診斷：失眠（神經(jīng)官能癥）沖蹺二脈失調(diào)型。治療：調(diào)理蹺脈，降沖安神。取穴：申脈、照海、公孫、太沖。操作：補(bǔ)照海，余均用瀉法。治療1次后當(dāng)晚即可入睡，又連續(xù)針5次，未出現(xiàn)失眠現(xiàn)象。隨訪2月，療效穩(wěn)定。按語：在大量的臨床實(shí)踐中，作者觀察到，調(diào)理蹺脈的平衡關(guān)系，對(duì)失眠有十分滿意效果，取效關(guān)鍵在于補(bǔ)陰蹺、瀉陽蹺。照海、申脈是二蹺脈的代表，所以為主穴。患者時(shí)感氣逆沖上，實(shí)乃沖脈氣逆所致，故取公孫瀉之，以平上逆之氣，取太沖亦在降逆、平肝、鎮(zhèn)驚，以強(qiáng)化鎮(zhèn)靜、安眠之效。李伯寧【中國當(dāng)代針灸名家醫(yī)案】299～300

李伯寧醫(yī)案診斷：失眠（神經(jīng)官能癥）沖蹺二脈失調(diào)型。20殷克敬醫(yī)案嗜睡癥

《當(dāng)代中國針灸名家醫(yī)案》P541黨ＸＸ，男，20歲,1974年3月21日初診。主訴飯后欲睡，周期性發(fā)作近３年。病史患者３年來無任何誘因，而致飯后欲睡，醒后如常人。多在上午發(fā)作，發(fā)作時(shí)煩躁易怒，周身乏力。嚴(yán)重時(shí)于行走時(shí)欲睡而摔倒，睡約一小時(shí)左右即醒，醒后無任何不適感覺。３年來記憶力明顯減退，注意力不能集中。飲食正常，無頭痛，頭暈等并發(fā)癥。檢查身體健康，營養(yǎng)良好，步態(tài)正常，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，心肺正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。殷克敬醫(yī)案嗜睡癥

《當(dāng)代中國針灸名家醫(yī)案》P541黨ＸＸ，21殷克敬醫(yī)案嗜睡癥診斷嗜睡癥治療補(bǔ)陽瀉陰取穴百會(huì)，大陵，太溪，交信，跗陽操作先刺百會(huì)、大陵、太溪，但針刺７次后，效果不顯。故又加交信，跗陽。留針30分鐘，每日針刺１次。針刺２次后病情好轉(zhuǎn)，連續(xù)針刺10次而顯效。為鞏固療效，又連續(xù)針刺半月，獲痊愈。按語嗜睡癥，祖國醫(yī)學(xué)稱之為“嗜臥”善眠“等，最早見載于《素問診要經(jīng)絡(luò)論》，認(rèn)為是人體陰陽失調(diào)的現(xiàn)象?！镀娼?jīng)八脈考》云：＂陽入于陰則寐，陽出于陰則寤＂。交信為陰蹺脈之郗穴，跗陽為陽蹺脈之郗穴，陰陽兩蹺之脈會(huì)于目?jī)?nèi)眥，是以標(biāo)本，根結(jié)與氣街理論為指導(dǎo)，補(bǔ)陽瀉陰而愈。殷克敬醫(yī)案嗜睡癥診斷嗜睡癥22再見

Thankyou!謝謝！再見Thankyou!謝謝！23妊娠合并ITP姚杜鵑——2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”妊娠合并ITP姚杜鵑——2024妊娠合并免疫性血小板減少癥既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病率:0.11%~0.12%發(fā)病機(jī)制:多種自身抗體使得血小板生成和成熟障礙或破壞增多,最終導(dǎo)致血小板減少主要危害:抗血小板抗體可通過胎盤有引起胎兒或新生兒被動(dòng)免疫性血小板減少甚至增加新生兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)妊娠合并免疫性血小板減少癥既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜25表現(xiàn)為外周血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K無明顯脾臟腫大、可伴有皮膚黏膜出血表現(xiàn)為外周血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐?6ITP與妊娠的相互影響妊娠對(duì)ITP的影響妊娠本身通常不影響本病病程及預(yù)后。但妊娠有使穩(wěn)定型ITP患者復(fù)發(fā)或使活動(dòng)型ITP婦女病情加重的傾向。使ITP患者出血機(jī)會(huì)增多。ITP對(duì)孕產(chǎn)婦的影響主要是出血。尤其是PLT<50*109L的孕婦。自然流產(chǎn)和母嬰死亡率均高于正常孕婦。ITP與妊娠的相互影響妊娠對(duì)ITP的影響27ITP對(duì)胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，引起胎兒血小板減少，導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少。嚴(yán)重者有發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。血小板減少為一過性，脫離母體的新生兒體內(nèi)抗體逐漸消失，血小板將逐漸恢復(fù)正常。胎兒及新生兒血小板減少幾率與母體血小板不一定成正比。ITP對(duì)胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進(jìn)入28診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史

除外其他因素檢測(cè)抗原特異性自身抗體123診斷并無特異性標(biāo)準(zhǔn),主要是排除其他原因的血小板減少診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史除外其他因素檢測(cè)抗原特異性自身抗體12329診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史

妊娠合并ITP患者多數(shù)在妊娠前即有血小板減少病史在妊娠早期發(fā)現(xiàn)血小板減少,血小板計(jì)數(shù)多數(shù)低于50*109/L且有出血癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史30目前尚無確切的檢查可明確妊娠首發(fā)的血小板減少的病因，故妊娠期ITP的診斷為排除診斷。當(dāng)鑒別存在困難時(shí)，血小板計(jì)數(shù)<50×109/L者應(yīng)按ITP處理。——2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”目前尚無確切的檢查可明確妊娠首發(fā)的血小板減少的病因，故妊娠期31妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，推薦行以下檢查(推薦級(jí)別2C)：(1)外周血全血細(xì)胞常規(guī)分析及血涂片：可了解血小板凝集情況，有無破碎紅細(xì)胞，白細(xì)胞有無形態(tài)及數(shù)目異常。(2)肝、腎功能檢查。(3)監(jiān)測(cè)血壓。(4)尿常規(guī)(蛋白、潛血、沉渣)。——2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，推薦行以下檢查(推薦級(jí)別2C)：32鑒別診斷除外其他因素

在妊娠中期后發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)要除外：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）抗磷脂綜合征(APS)藥物性和血栓性血小板減少癥

注意與妊娠并發(fā)癥相關(guān)的血小板減少相鑒別：子癇前期HELLP綜合征鑒別診斷除外其他因素33妊娠期處理一旦妊娠一般不必終止，只有當(dāng)嚴(yán)重血小板減少未獲緩解者，在妊娠早期就需要用腎上腺皮質(zhì)激素治療者，可考慮終止妊娠。妊娠期間治療原則與單純ITP患者相同，用藥時(shí)盡可能減少對(duì)胎兒的不利影響。妊娠期處理一旦妊娠一般不必終止，只有當(dāng)嚴(yán)重血小板減少未獲緩解34.只有在血小板<10*109L，有出血傾向，為防止重要器官出血（腦出血）時(shí)，或手術(shù)、分娩時(shí)應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素治療是ITP的首選初次緩解率一般為50%~60%治療有效率與劑量相關(guān),長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較大激素治療血小板丙種球蛋白妊娠合并ITP的治療脾切除激素治療血小板無改善，有嚴(yán)重出血傾向，血小板<10*109L，可考慮行脾切除。手術(shù)最好在妊娠3-6個(gè)月間進(jìn)行。丙種球蛋白靜脈注射,400mg.kg/d,共5d,之后可給予強(qiáng)的松口服維持,.只有在血小板<10*109L，有出血傾向，為防止重要器官出35妊娠期應(yīng)維持的血小板數(shù)目妊娠早期或中期，無出血癥狀時(shí)，建議維持血小板計(jì)數(shù)>30*109/L（推薦級(jí)別2C）

——2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”妊娠期應(yīng)維持的血小板數(shù)目——2014年日本“妊娠合并特發(fā)性36每輸入1×1011個(gè)血小板可使受者PLT升高1×109/L,單采血小板主要的優(yōu)點(diǎn)是可以從1個(gè)供者采集到足夠的血小板,常在(2～4)×1011個(gè),滿足1次輸注劑量的需要。2007年美國ASH血小板輸注指南每輸入1×1011個(gè)血小板可使受者PLT升高37輸注血小板效果術(shù)前需檢查血小板計(jì)數(shù)確認(rèn)達(dá)到臨界值（剖腹手術(shù)>50*109L）住院病人在輸血小板后第二天上午做計(jì)數(shù)?！?001年英國血小板輸注指南輸注血小板效果術(shù)前需檢查血小板計(jì)數(shù)確認(rèn)達(dá)到臨界值（剖腹手術(shù)>38分娩時(shí)機(jī)妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產(chǎn)，但應(yīng)結(jié)合宮頸成熟度，在足月后考慮計(jì)劃分娩(推薦級(jí)別2C)。血小板計(jì)數(shù)控制正常的情況下，可等待自然臨產(chǎn)。如果超過預(yù)產(chǎn)期、具有產(chǎn)科引產(chǎn)指征、胎膜早破無宮縮，可考慮人工引產(chǎn)。隨著孕周增大，多數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步降低，尤其在妊娠晚期可能會(huì)顯著下降，故在妊娠37周后結(jié)合宮頸成熟度可考慮計(jì)劃分娩。如果患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無效，血小板進(jìn)行性下降或存在出血傾向時(shí)，可遵循以下原則計(jì)劃分娩：妊娠不足34周者，盡可能保守治療，延長(zhǎng)孕周;妊娠34周后，則考慮終止妊娠?！?014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”分娩時(shí)機(jī)妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產(chǎn)，但應(yīng)結(jié)合39分娩期處理妊娠合并ITP患者的分娩方式應(yīng)由產(chǎn)科指征決定避免采用可能引起胎兒或新生兒出血的操作，如胎兒頭皮取血，胎吸、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等分娩期處理妊娠合并ITP患者的分娩方式應(yīng)由產(chǎn)科指征決定40分娩期處理經(jīng)陰道分娩者建議血小板計(jì)數(shù)>50×109/L;椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)者建議血小板計(jì)數(shù)>80×109/L。產(chǎn)前或術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，氫化可的松500mg或地塞米松20-40mg靜脈注射備新鮮血或血小板防止產(chǎn)道裂傷，認(rèn)真縫合傷口。分娩期處理經(jīng)陰道分娩者建議血小板計(jì)數(shù)>50×109/L;41產(chǎn)后處理妊娠期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療者，產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用預(yù)防感染抽新生兒臍血檢測(cè)血小板，并動(dòng)態(tài)觀察新生兒血小板是否減少。ITP不是母乳喂養(yǎng)的禁忌證，但母乳中含有抗血小板抗體，是否母乳喂養(yǎng)視母親病情及胎兒血小板情況而定。產(chǎn)后處理妊娠期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療者，產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用42產(chǎn)后哺乳糖皮質(zhì)激素或丙球治療對(duì)哺乳影響較小，產(chǎn)后不需要限制哺乳。（推薦級(jí)別2C）潑尼松用量<50mg/d對(duì)母乳及新生兒的影響較小。產(chǎn)后哺乳糖皮質(zhì)激素或丙球治療對(duì)哺乳影響較小，產(chǎn)后不需要限制哺43分娩前胎兒血小板數(shù)目的預(yù)測(cè)及測(cè)定前次分娩的新生兒如果存在血小板減少，與此次分娩的新生兒發(fā)生血小板減少有較強(qiáng)相關(guān)性(推薦級(jí)別2C)不推薦經(jīng)皮臍血穿刺測(cè)定胎兒血小板數(shù)目及胎兒頭皮血采集測(cè)定血小板數(shù)目(推薦級(jí)別1C)分娩前胎兒血小板數(shù)目的預(yù)測(cè)及測(cè)定前次分娩的新生兒如果存在血小44新生兒出血的風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估新生兒血小板計(jì)數(shù)<50×109/L的發(fā)生率約為10%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為1%。無論新生兒是否存在出血癥狀，推薦通過分娩時(shí)臍血或新生兒外周血測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。新生兒出生時(shí)血小板計(jì)數(shù)<150×109/L應(yīng)重復(fù)測(cè)定，通常最低值發(fā)生于生后2~5d，但也可在生后更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生。新生兒出血的風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估新生兒血小板計(jì)數(shù)<50×109/L的發(fā)45妊娠合并血小板減少血小板減少PLT<100×109妊娠合并血小板減少血小板減少PLT<100×10946病因A組（與妊娠相關(guān)）：妊娠期血小板減少，子癇前期，HELLP，AFLP。B組（孤立性血小板減少）：原發(fā)性ITP，繼發(fā)性ITP，藥物導(dǎo)致血小板減少，先天性血小板減少。C組（與系統(tǒng)性疾病相關(guān)）：TTP/HUS，SLE，抗磷脂綜合癥，病毒感染，骨髓造血異常，營養(yǎng)不良，脾功能亢進(jìn)。

病因A組（與妊娠相關(guān)）：妊娠期血小板減少，子癇前期，HEL47

是一種妊娠期的良性疾病可能機(jī)制：孕婦生理性血容量增加、血液稀釋血液處于高凝狀態(tài)的損耗增加

胎盤循環(huán)中血小板的收集和利用增多導(dǎo)致血小板相對(duì)減少妊娠相關(guān)性血小板減少（PAT）導(dǎo)致血小板相對(duì)減少妊娠相關(guān)性血小板減少（PAT）48PAT是妊娠期僅次于妊娠貧血的第二大妊娠血液系統(tǒng)疾病。指妊娠前無血小板減少的病史妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常參考范圍值(＜100×109/L)。抗血小板抗體陰性，肝腎功能及凝血功能正常。其特點(diǎn)為只發(fā)生于妊娠期間，多于妊娠中晚期發(fā)病，一般血小板減少的程度輕，妊娠結(jié)束后數(shù)周癥狀消失。PAT是妊娠期僅次于妊娠貧血的第二大妊娠血液系統(tǒng)疾病。49多數(shù)患者沒有任何癥狀和體征，追蹤其胎兒、新生兒血小板計(jì)數(shù)均正常;血常規(guī)除血小板減少外余無異常，肝腎功能、凝血功能亦正常;產(chǎn)后血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常。多數(shù)患者沒有任何癥狀和體征，50輕度PAT通常不需特殊處理，但需要嚴(yán)格的隨訪，定期復(fù)查凝血相關(guān)指標(biāo)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化則要進(jìn)行鑒別診斷或者對(duì)嚴(yán)重PAT進(jìn)行治療。血小板輸注的指征應(yīng)該結(jié)合血小板數(shù)目和患者的出血傾向綜合評(píng)估決定，對(duì)于血小板減少較嚴(yán)重，血小板＜20×109G/L以及有出血傾向的患者，可以在分娩當(dāng)天短時(shí)間內(nèi)輸注血小板10～12U。輕度PAT通常不需特殊處理，但需要嚴(yán)格的隨訪，定期復(fù)51對(duì)血小板＜50×109/L的患者施行剖宮產(chǎn)術(shù)。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在嚴(yán)密觀察下的PAT孕婦除非有產(chǎn)科指征，應(yīng)盡量陰道分娩。產(chǎn)程中應(yīng)注意防止產(chǎn)程延長(zhǎng)或急產(chǎn)，盡量避免手術(shù)助產(chǎn)和軟產(chǎn)道損傷，仔細(xì)檢查，徹底止血。對(duì)血小板＜50×109/L的患者施行剖宮產(chǎn)術(shù)。52妊娠合并ITP方燕，女，22歲因“停經(jīng)38+周，發(fā)現(xiàn)血小板減少2天”于8.22入院。平素月經(jīng)規(guī)律，12歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期7天，無痛經(jīng)，LMP：2015-11-24，預(yù)產(chǎn)期：2016-9-1，停經(jīng)40+天B超提示宮內(nèi)早孕，孕早期無明顯惡心嘔吐等早孕反應(yīng)，無特殊藥物服用史。孕4+月覺胎動(dòng)至今，孕期規(guī)律產(chǎn)檢，唐氏篩查未做，OGTT未查，因“ITP”定期監(jiān)測(cè)PLT波動(dòng)于60左右，未予特殊處理。孕晚期無頭昏眼花，無心慌氣促，無腹痛及陰道流水。今孕38+周，8.20于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院血常規(guī)示Hb95g/L，PLT10G/L，無皮膚瘀斑，無牙齦出血，感胎動(dòng)如常，門診以"孕3產(chǎn)1孕38+周待產(chǎn)；ITP；輕度貧血"收入院。孕期患者精神食欲可，大小便正常，體重體力呈生理性改變。妊娠合并ITP方燕，女，22歲53既往史：否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，平素身體良好，孕3產(chǎn)1，平產(chǎn)一次,2013年因”ITP”中孕引產(chǎn)一次，否認(rèn)藥物及食物過敏史?？魄闆r：宮高34cm腹圍102cmFHR140bpm先露臀。輔助檢查：2016-8-21本部血常規(guī)示：血紅蛋白92g/L血小板16G/L中性粒細(xì)胞79.2%淋巴細(xì)胞14.2%入院診斷：孕3產(chǎn)1孕38+周待產(chǎn)；ITP合并妊娠；輕度貧血；臀位既往史：否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，平素身體良好，孕3產(chǎn)1，平產(chǎn)54入院檢查：8.22血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積30.17%，紅細(xì)胞3.30T/L，血小板17G/L，中性粒細(xì)胞6.38G/L，白細(xì)胞8.15G/L，中性粒細(xì)胞%78.25%。PT、APTT、肝腎功能正常。于8.22輸注血小板1人份，皮疹明顯，8.23復(fù)查Hb79g/LPLT29G/L。術(shù)前請(qǐng)血液內(nèi)科會(huì)診，予以氫化可的松入院檢查：8.22血紅蛋白85g/L，紅細(xì)胞壓積30.17%558.23于全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕周，下段形成可，人工破膜，羊水色清，約600ml，以臀位助娩一活男嬰，娩出順利，評(píng)8-9分，臍帶繞頸兩周，胎盤位于后壁，胎盤胎膜自娩完整，臍帶無異常，子宮收縮欠佳，給予巧特新一支靜推，雙附件外觀無異常。術(shù)中尚順利，出血約600ml，尿色清亮。術(shù)中輸注壓積紅3.5U血小板1人份。術(shù)中抽臍帶血，PLT示220G/L，新生兒予以維生素K15mgim三天8.25產(chǎn)婦血常規(guī)示Hb85g/LPLT22G/L.8.23于全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見子宮增大如孕周，下56針灸治療學(xué)-失眠針灸治療學(xué)-失眠57

一、概述

1、定義：失眠又稱“不寐”、“不得眠”、“不得臥”、“目不眠”。指經(jīng)常不能獲得正常睡眠,或入睡困難、睡眠不深,嚴(yán)重時(shí)則以徹夜不眠為特征的一種病證。2、常見于西醫(yī)學(xué)：的“神經(jīng)衰弱”、“神經(jīng)官能癥”、“貧血”等疾病中。一、概述1、定義：失眠又稱“不寐”、“不得眠”58

3、失眠的診斷失眠癥：是指持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)睡眠的質(zhì)和量不滿意的狀況，不能以統(tǒng)計(jì)上的正常睡眠時(shí)間作為診斷失眠的主要標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)失眠有憂慮或恐懼心理可形成惡性循環(huán)，從而使癥狀持續(xù)存在。如果失眠是某種精神障礙（如神經(jīng)衰弱、抑郁癥）癥狀的一個(gè)組成部分，不另診斷為失眠癥?！袊窦膊》诸惙桨概c診斷標(biāo)準(zhǔn)第二版修訂版3、失眠的診斷失眠癥：是指持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間的對(duì)睡眠的質(zhì)和量不59針灸治療學(xué)-失眠課件60針灸治療學(xué)-失眠課件61針灸治療學(xué)-失眠課件62病因病機(jī)1、心脾兩虛：氣血不足，心神失養(yǎng)（飲食、思慮、勞傷）2、心膽氣虛：心神不寧（體質(zhì)、七情）3、陰虛火旺：腎水不能上濟(jì)心火（體質(zhì)、勞傷）4、肝郁化火：擾動(dòng)心神（七情）5、痰熱：內(nèi)擾心神（飲食、思慮傷脾）病因病機(jī)1、心脾兩虛：氣血不足，心神失養(yǎng)（飲食、思慮、勞傷）63三、臨床表現(xiàn)

1、心脾兩虛：多夢(mèng)易醒，伴心悸、健忘、頭暈?zāi)垦?、身疲乏力、面色不華、舌淡苔白、脈細(xì)弱.2、心膽氣虛：心悸膽怯，善驚多恐，夜寐多夢(mèng)易驚，舌淡苔薄,脈弦細(xì)。3、陰虛火旺：心煩不寐，或時(shí)寐時(shí)醒，手足心熱，頭暈耳鳴，心悸，健忘，顴紅潮熱，口干少津，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。三、臨床表現(xiàn)1、心脾兩虛：多夢(mèng)易醒，伴心悸、健忘、頭暈?zāi)垦?4臨床表現(xiàn)4、肝郁化火：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛眩暈，面紅目赤，口苦，便秘尿黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。5、痰熱內(nèi)擾：睡眠不安，心煩懊憹，胸悶脘痞，口苦痰多頭暈?zāi)垦＃嗉t苔黃膩，脈滑數(shù)。臨床表現(xiàn)4、肝郁化火：心煩不能入睡，煩躁易怒，胸悶脅痛，頭痛65四、治療方法：1、基本治療法治則-寧心安神、清心除煩。心脾兩虛者-補(bǔ)益心脾補(bǔ)氣養(yǎng)血。針灸并用，補(bǔ)法.以手少陰心經(jīng)/足太陰脾經(jīng)為主心膽氣虛者-補(bǔ)心壯膽。針灸并用，補(bǔ)法.以手少陰心經(jīng)/足少陽膽經(jīng)為主陰虛火旺者-育陰潛陽。只針不灸，平補(bǔ)平瀉.以足少陰腎經(jīng)/手少陰心經(jīng)為主肝郁化火者-平肝降火解郁安神。只針不灸，瀉法.以足厥陰肝經(jīng)/手少陰心經(jīng)為主痰熱內(nèi)擾者-健脾清熱化痰。只針不灸，瀉法.以足陽明胃經(jīng)/手少陰心經(jīng)為主四、治療方法：1、基本治療法66處方：神門內(nèi)關(guān)百會(huì)安眠方義：失眠主因心神不寧，故需養(yǎng)心安神【神門】心經(jīng)原穴，寧心安神【內(nèi)關(guān)】心包經(jīng)絡(luò)穴，寧心安神【百會(huì)】督脈足太陽之會(huì)，入絡(luò)于腦，清頭目寧神智?！景裁摺恐问咧?jīng)驗(yàn)穴《針灸大全》：心中虛惕、神思不安，取神門、內(nèi)關(guān)、百會(huì)處方：神門內(nèi)關(guān)百會(huì)安眠67處方加減心脾兩虛：脾俞、三陰交-健脾益氣養(yǎng)血，心俞-養(yǎng)心安神定悸；多夢(mèng)者加魄戶/健忘者灸志室、百會(huì)；心膽氣虛：心俞、膽俞、丘墟-補(bǔ)心益膽鎮(zhèn)驚；陰虛火旺:太溪、太沖、涌泉-滋腎陰降心火；肝郁化火：行間、太沖-平肝降火解郁；風(fēng)池、足竅陰-疏調(diào)肝膽；痰熱內(nèi)擾：中脘、豐隆、內(nèi)庭-清熱化痰和胃。處方加減心脾兩虛：脾俞、三陰交-健脾益氣養(yǎng)血，心俞-682、其他治療法耳針：皮質(zhì)下、交感、心、脾、神門梅花針法：從項(xiàng)至腰部督脈和足太陽第一線叩打，以皮膚潮紅為度。穴位注射：VitB1(100mg)+VitB12(500mg)注射心俞（雙）或天宗（左）。皮內(nèi)針：取雙側(cè)三陰交,消毒后以持針器挾住針柄,右側(cè)針尖向上,左側(cè)針尖向下,迅速沿皮下刺入,用膠布固定,留針3日。2、其他治療法耳針：皮質(zhì)下、交感、心、脾、神門69其他治療法頭針法:頭三針(智三針)配暈聽區(qū),留針30分穴位敷貼:取朱砂3-5g研末,用漿糊均勻粘于白布上,外敷涌泉,膠布固定,睡前敷貼效果更佳埋安定線:用安定浸泡6號(hào)羊腸線后植入心俞艾灸:百會(huì)、涌泉芒針透刺:至陽→大椎/神道→腰陽關(guān)；腰奇→陽關(guān)/三陰交→太溪；內(nèi)關(guān)→郄門。其他治療法頭針法:頭三針(智三針)配暈聽區(qū),留針30分70小結(jié)1、首先辨虛實(shí)《景岳全書》“不寐證雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。其所以不安者，一由邪氣之?dāng)_，一由營氣之不足耳。”2、備穴四神聰、神庭、申脈、照海、大陵、風(fēng)池、三陰交小結(jié)1、首先辨虛實(shí)71李世珍:不寐誤治醫(yī)案-《當(dāng)代中國針灸名家醫(yī)案》P279張XX,男,26歲,干部1983年11月初診主訴失眠3年病史3年前突然受驚后失眠。受驚當(dāng)晚即多夢(mèng)少寐,心悸易驚。嗣后經(jīng)常多夢(mèng)少寐,入睡易醒,漸致記憶力減退,體倦神疲,頭昏眼花,易饑納呆,飲食無味。檢查面色少華,舌淡苔薄,脈象細(xì)弱。診斷不寐李世珍:不寐誤治醫(yī)案-《當(dāng)代中國針灸名家醫(yī)案》P272不寐誤治醫(yī)案治療前醫(yī)以心腎不交之黃連阿膠湯證治之,一至二診針瀉神門(雙),補(bǔ)復(fù)溜(雙),針后不寐及伴有癥狀不見好轉(zhuǎn),精神萎靡和入睡易醒加重;四診針穴手法仍同上,針后更致加重。五診請(qǐng)余會(huì)診,改用針補(bǔ)神門(雙),三陰交(雙),補(bǔ)益心脾之法，十診后痊愈。按語該案責(zé)之于辨證有誤，原本心脾血虧型，誤為陰虛火旺型。前醫(yī)針瀉神門補(bǔ)復(fù)溜滋陰清火，適用于陰虛火旺及熱病后心煩不能眠之黃連阿膠湯證。《傷寒論辨少陰病脈證并治》篇說：＂少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之＂。不寐誤治醫(yī)案治療前醫(yī)以心腎不交之黃連阿膠湯證治之,一至二診73不寐誤治醫(yī)案神門穴施用補(bǔ)法，有補(bǔ)心氣，寧心神，養(yǎng)心血的作用，施用瀉法，能通心絡(luò)，清心火，安心神。今應(yīng)補(bǔ)僅瀉，故而三診后仍不見效。四診仍用上方，一誤再誤。五診會(huì)診，從其伴有證候群及面色和舌，脈的征象辨證分型。雖多夢(mèng)少寐，少寐是易醒而非易驚，雖時(shí)驚而不煩，脈細(xì)弱非細(xì)數(shù)，舌淡薄非舌紅少津，且伴有體倦神疲乏力，面色少華等，故確診為心脾血虧之歸脾湯證。改用補(bǔ)益心脾之法，針補(bǔ)神門(雙),三陰交(雙)而痊愈。不寐誤治醫(yī)案神門穴施用補(bǔ)法，有補(bǔ)心氣，寧心神，養(yǎng)心血的作用，74李伯寧醫(yī)案程某某，男，57歲，1989年11月初診。主訴：失眠半月。

病史：患者半月前開始入睡困難，并有早醒現(xiàn)象。白天軟弱無力，頭昏脹痛，10天前出現(xiàn)剛?cè)胨?，便有氣逆上沖頭部，令人立即從睡夢(mèng)中驚醒，十分難受，致使日夜無法入睡。精神疲乏，頭昏脹，伴有胸悶氣緊。經(jīng)服中西藥治療，均無好轉(zhuǎn)，特來針灸治療。查：慢性病容，面色帶青黑。舌質(zhì)淡，苔厚膩，中心色黑而潤(rùn)，脈弦緩重壓無力。李伯寧醫(yī)案程某某，男，57歲，1989年11月初診。75李伯寧醫(yī)案診斷：失眠（神經(jīng)官能癥）沖蹺二脈失調(diào)型。治療：調(diào)理蹺脈，降沖安神。取穴：申脈、照海、公孫、太沖。操作：補(bǔ)照海，余均用瀉法。治療1次后當(dāng)晚即可入睡，又連續(xù)針5次，未出現(xiàn)失眠現(xiàn)象。隨訪2月，療效穩(wěn)定。按語：在大量的臨床實(shí)踐中，作者觀察到，調(diào)理蹺脈的平衡關(guān)系，對(duì)失眠有十分滿意效果，取效關(guān)鍵在于補(bǔ)陰蹺、瀉陽蹺。照海、申脈是二蹺脈的代表，所以為主穴?；颊邥r(shí)感氣逆沖上，實(shí)乃沖脈氣逆所致，故取公孫瀉之，以平上逆之氣，取太沖亦在降逆、平肝、鎮(zhèn)驚，以強(qiáng)化鎮(zhèn)靜、安眠之效。李伯寧【中國當(dāng)代針灸名家醫(yī)案】299～300

李伯寧醫(yī)案診斷：失眠（神經(jīng)官能癥）沖蹺二脈失調(diào)型。76殷克敬醫(yī)案嗜睡癥

《當(dāng)代中國針灸名家醫(yī)案》P541黨ＸＸ，男，20歲,1974年3月21日初診。主訴飯后欲睡，周期性發(fā)作近３年。病史患者３年來無任何誘因，而致飯后欲睡，醒后如常人。多在上午發(fā)作，發(fā)作時(shí)煩躁易怒，周身乏力。嚴(yán)重時(shí)于行走時(shí)欲睡而摔倒，睡約一小時(shí)左右即醒，醒后無任何不適感覺。３年來記憶力明顯減退，注意力不能集中。飲食正常，無頭痛，頭暈等并發(fā)癥。檢查身體健康，營養(yǎng)良好，步態(tài)正常，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，心肺正常。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦細(xì)。殷克敬醫(yī)案嗜睡癥

《當(dāng)代中國針灸名家醫(yī)案》P541黨ＸＸ，77殷克敬醫(yī)案嗜睡癥診斷嗜睡癥治療補(bǔ)陽瀉陰取穴百會(huì)，大陵，太溪，交信，跗陽操作先刺百會(huì)、大陵、太溪，但針刺７次后，效果不顯。故又加交信，跗陽。留針30分鐘，每日針刺１次。針刺２次后病情好轉(zhuǎn)，連續(xù)針刺10次而顯效。為鞏固療效，又連續(xù)針刺半月，獲痊愈。按語嗜睡癥，祖國醫(yī)學(xué)稱之為“嗜臥”善眠“等，最早見載于《素問診要經(jīng)絡(luò)論》，認(rèn)為是人體陰陽失調(diào)的現(xiàn)象?！镀娼?jīng)八脈考》云：＂陽入于陰則寐，陽出于陰則寤＂。交信為陰蹺脈之郗穴，跗陽為陽蹺脈之郗穴，陰陽兩蹺之脈會(huì)于目?jī)?nèi)眥，是以標(biāo)本，根結(jié)與氣街理論為指導(dǎo)，補(bǔ)陽瀉陰而愈。殷克敬醫(yī)案嗜睡癥診斷嗜睡癥78再見

Thankyou!謝謝！再見Thankyou!謝謝！79妊娠合并ITP姚杜鵑——2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”妊娠合并ITP姚杜鵑——2080妊娠合并免疫性血小板減少癥既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜發(fā)病率:0.11%~0.12%發(fā)病機(jī)制:多種自身抗體使得血小板生成和成熟障礙或破壞增多,最終導(dǎo)致血小板減少主要危害:抗血小板抗體可通過胎盤有引起胎兒或新生兒被動(dòng)免疫性血小板減少甚至增加新生兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)妊娠合并免疫性血小板減少癥既往亦稱特發(fā)性血小板減少性紫癜81表現(xiàn)為外周血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆嗖橛谐墒煺系K無明顯脾臟腫大、可伴有皮膚黏膜出血表現(xiàn)為外周血中血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞數(shù)正常或增多并伴有成82ITP與妊娠的相互影響妊娠對(duì)ITP的影響妊娠本身通常不影響本病病程及預(yù)后。但妊娠有使穩(wěn)定型ITP患者復(fù)發(fā)或使活動(dòng)型ITP婦女病情加重的傾向。使ITP患者出血機(jī)會(huì)增多。ITP對(duì)孕產(chǎn)婦的影響主要是出血。尤其是PLT<50*109L的孕婦。自然流產(chǎn)和母嬰死亡率均高于正常孕婦。ITP與妊娠的相互影響妊娠對(duì)ITP的影響83ITP對(duì)胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進(jìn)入胎兒血循環(huán)，引起胎兒血小板減少，導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少。嚴(yán)重者有發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。血小板減少為一過性，脫離母體的新生兒體內(nèi)抗體逐漸消失，血小板將逐漸恢復(fù)正常。胎兒及新生兒血小板減少幾率與母體血小板不一定成正比。ITP對(duì)胎兒及新生兒的影響由于部分抗血小板抗體能通過胎盤進(jìn)入84診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史

除外其他因素檢測(cè)抗原特異性自身抗體123診斷并無特異性標(biāo)準(zhǔn),主要是排除其他原因的血小板減少診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史除外其他因素檢測(cè)抗原特異性自身抗體12385診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史

妊娠合并ITP患者多數(shù)在妊娠前即有血小板減少病史在妊娠早期發(fā)現(xiàn)血小板減少,血小板計(jì)數(shù)多數(shù)低于50*109/L且有出血癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)既往病史86目前尚無確切的檢查可明確妊娠首發(fā)的血小板減少的病因，故妊娠期ITP的診斷為排除診斷。當(dāng)鑒別存在困難時(shí)，血小板計(jì)數(shù)<50×109/L者應(yīng)按ITP處理?！?014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”目前尚無確切的檢查可明確妊娠首發(fā)的血小板減少的病因，故妊娠期87妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，推薦行以下檢查(推薦級(jí)別2C)：(1)外周血全血細(xì)胞常規(guī)分析及血涂片：可了解血小板凝集情況，有無破碎紅細(xì)胞，白細(xì)胞有無形態(tài)及數(shù)目異常。(2)肝、腎功能檢查。(3)監(jiān)測(cè)血壓。(4)尿常規(guī)(蛋白、潛血、沉渣)?！?014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”妊娠期首次發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)，推薦行以下檢查(推薦級(jí)別2C)：88鑒別診斷除外其他因素

在妊娠中期后發(fā)現(xiàn)血小板減少時(shí)要除外：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）抗磷脂綜合征(APS)藥物性和血栓性血小板減少癥

注意與妊娠并發(fā)癥相關(guān)的血小板減少相鑒別：子癇前期HELLP綜合征鑒別診斷除外其他因素89妊娠期處理一旦妊娠一般不必終止，只有當(dāng)嚴(yán)重血小板減少未獲緩解者，在妊娠早期就需要用腎上腺皮質(zhì)激素治療者，可考慮終止妊娠。妊娠期間治療原則與單純ITP患者相同，用藥時(shí)盡可能減少對(duì)胎兒的不利影響。妊娠期處理一旦妊娠一般不必終止，只有當(dāng)嚴(yán)重血小板減少未獲緩解90.只有在血小板<10*109L，有出血傾向，為防止重要器官出血（腦出血）時(shí)，或手術(shù)、分娩時(shí)應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素治療是ITP的首選初次緩解率一般為50%~60%治療有效率與劑量相關(guān),長(zhǎng)期應(yīng)用副作用較大激素治療血小板丙種球蛋白妊娠合并ITP的治療脾切除激素治療血小板無改善，有嚴(yán)重出血傾向，血小板<10*109L，可考慮行脾切除。手術(shù)最好在妊娠3-6個(gè)月間進(jìn)行。丙種球蛋白靜脈注射,400mg.kg/d,共5d,之后可給予強(qiáng)的松口服維持,.只有在血小板<10*109L，有出血傾向，為防止重要器官出91妊娠期應(yīng)維持的血小板數(shù)目妊娠早期或中期，無出血癥狀時(shí)，建議維持血小板計(jì)數(shù)>30*109/L（推薦級(jí)別2C）

——2014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”妊娠期應(yīng)維持的血小板數(shù)目——2014年日本“妊娠合并特發(fā)性92每輸入1×1011個(gè)血小板可使受者PLT升高1×109/L,單采血小板主要的優(yōu)點(diǎn)是可以從1個(gè)供者采集到足夠的血小板,常在(2～4)×1011個(gè),滿足1次輸注劑量的需要。2007年美國ASH血小板輸注指南每輸入1×1011個(gè)血小板可使受者PLT升高93輸注血小板效果術(shù)前需檢查血小板計(jì)數(shù)確認(rèn)達(dá)到臨界值（剖腹手術(shù)>50*109L）住院病人在輸血小板后第二天上午做計(jì)數(shù)?！?001年英國血小板輸注指南輸注血小板效果術(shù)前需檢查血小板計(jì)數(shù)確認(rèn)達(dá)到臨界值（剖腹手術(shù)>94分娩時(shí)機(jī)妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產(chǎn)，但應(yīng)結(jié)合宮頸成熟度，在足月后考慮計(jì)劃分娩(推薦級(jí)別2C)。血小板計(jì)數(shù)控制正常的情況下，可等待自然臨產(chǎn)。如果超過預(yù)產(chǎn)期、具有產(chǎn)科引產(chǎn)指征、胎膜早破無宮縮，可考慮人工引產(chǎn)。隨著孕周增大，多數(shù)患者血小板計(jì)數(shù)進(jìn)一步降低，尤其在妊娠晚期可能會(huì)顯著下降，故在妊娠37周后結(jié)合宮頸成熟度可考慮計(jì)劃分娩。如果患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無效，血小板進(jìn)行性下降或存在出血傾向時(shí)，可遵循以下原則計(jì)劃分娩：妊娠不足34周者，盡可能保守治療，延長(zhǎng)孕周;妊娠34周后，則考慮終止妊娠?！?014年日本“妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜診療共識(shí)”分娩時(shí)機(jī)妊娠合并ITP的患者，原則上可等待自然臨產(chǎn)，但應(yīng)結(jié)合95分娩期處理妊娠合并ITP患者的分娩方式應(yīng)由產(chǎn)科指征決定避免采用可能引起胎兒或新生兒出血的操作，如胎兒頭皮取血，胎吸、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等分娩期處理妊娠合并ITP患者的分娩方式應(yīng)由產(chǎn)科指征決定96分娩期處理經(jīng)陰道分娩者建議血小板計(jì)數(shù)>50×109/L;椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)者建議血小板計(jì)數(shù)>80×109/L。產(chǎn)前或術(shù)前應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，氫化可的松500mg或地塞米松20-40mg靜脈注射備新鮮血或血小板防止產(chǎn)道裂傷，認(rèn)真縫合傷口。分娩期處理經(jīng)陰道分娩者建議血小板計(jì)數(shù)>50×109/L;97產(chǎn)后處理妊娠期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療者，產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用預(yù)防感染抽新生兒臍血檢測(cè)血小板，并動(dòng)態(tài)觀察新生兒血小板是否減少。ITP不是母乳喂養(yǎng)的禁忌證，但母乳中含有抗血小板抗體，是否母乳喂養(yǎng)視母親病情及胎兒血小板情況而定。產(chǎn)后處理妊娠期應(yīng)用皮質(zhì)激素治療者，產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用98產(chǎn)后哺乳糖皮質(zhì)激素或丙球治療對(duì)哺乳影響較小，產(chǎn)后不需要限制哺乳。（推薦級(jí)別2C）潑尼松用量<50mg/d對(duì)母乳及新生兒的影響較小。產(chǎn)后哺乳糖皮質(zhì)激素或丙球治療對(duì)哺乳影響較小，產(chǎn)后不需要限制哺99分娩前胎兒血小板數(shù)目的預(yù)測(cè)及測(cè)定前次分娩的新生兒如果存在血小板減少，與此次分娩的新生兒發(fā)生血小板減少有較強(qiáng)相關(guān)性(推薦級(jí)別2C)不推薦經(jīng)皮臍血穿刺測(cè)定胎兒血小板數(shù)目及胎兒頭皮血采集測(cè)定血小板數(shù)目(推薦級(jí)別1C)分娩前胎兒血小板數(shù)目的預(yù)測(cè)及測(cè)定前次分娩的新生兒如果存在血小100新生兒出血的風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估新生兒血小板計(jì)數(shù)<50×109/L的發(fā)生率約為10%，顱內(nèi)出血的發(fā)生率約為1%。無論新生兒是否存在出血癥狀，推薦通過分娩時(shí)臍血或新生兒外周血測(cè)定血小板計(jì)數(shù)。新生兒出生時(shí)血小板計(jì)數(shù)<150×109/L應(yīng)重復(fù)測(cè)定，通常最低值發(fā)生于生后2~5d，但也可在生后更長(zhǎng)時(shí)間發(fā)生。新生兒出血的風(fēng)險(xiǎn)、評(píng)估新生兒血小板計(jì)數(shù)<50×109/L的發(fā)101妊娠合并血小板減少血小板減少PLT<100×109妊娠合并血小板減少血小板減少PLT<100×109102病因A組（與妊娠相關(guān)）：妊娠期血小板減少，子癇前期，HELLP，AFLP。B組（孤立性血小板減少）：原發(fā)性ITP，繼發(fā)性ITP，藥物導(dǎo)致血小板減少，先天性血小板減少。C組（與系統(tǒng)性疾病相關(guān)）：TTP/HUS，SLE，抗磷脂綜合癥，病毒感染，骨髓造血異常，營養(yǎng)不良，脾功能亢進(jìn)。

病因A組（與妊娠相關(guān)）：妊娠期血小板減少，子癇前期，HEL103

是一種妊娠期的良性