護(hù)理計(jì)劃模板

護(hù)理計(jì)劃模板護(hù)理計(jì)劃模板護(hù)理計(jì)劃模板xxx公司護(hù)理計(jì)劃模板文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度胃癌患者的護(hù)理計(jì)劃浙江省腫瘤專科護(hù)士方丹一、一般資料姓名：陳津寅職業(yè)：農(nóng)民性別：男年齡：72歲婚姻：已婚住址：金華義烏市浙江省義烏市赤岸鎮(zhèn)雃端村6組民族：漢入院日期：2014-05-22供史者：患者本人記錄日期：2014-05-22二、現(xiàn)病史患者20余天前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部隱痛，不劇無放射，改變體位不緩解，無胸悶氣促，無嘔血黒便，2014-04-16就診義烏市中醫(yī)院，查胃鏡報(bào)告示：（胃角）惡性腫瘤，病理報(bào)告示為胃角腺癌。當(dāng)?shù)匚粗委?，現(xiàn)為進(jìn)一步治療就診本院，擬“胃癌”收住。入院時(shí)檢：T：℃，P86次/分，R18次/分，BP138/86mmHg，心情焦慮，悲傷?；颊咭延心[瘤明確，病理確診，無明顯手術(shù)禁忌，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故首選手術(shù)治療。06-03患者在全麻下行剖腹“胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除+D2淋巴清掃術(shù)）”，術(shù)后送ICU病房，生命體征平穩(wěn)。6月4日返回病區(qū)，傷口敷料干燥，帶回胃腸減壓管、腹腔引流管、CVC管、導(dǎo)尿管各一根，予止痛泵鎮(zhèn)痛。術(shù)后予頭孢呋欣等抗炎、靜脈營養(yǎng)、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。6月6日停止痛泵及導(dǎo)尿管，6月7日，肛門已排氣，撥除胃腸減壓管，6月8日能配合床邊活動(dòng)，流汁飲食，繼續(xù)靜脈補(bǔ)液支持治療，進(jìn)食米湯150ml，無腹脹痛，6月9日撥除腹腔引流管，間歇睡眠6小時(shí)以上。6月13日大便隱血（+），復(fù)查血常規(guī)正常，活動(dòng)后略感乏力，無其它明顯不適，予出院。三、既往史及家族史患者過去體質(zhì)良好，否認(rèn)吸煙史，飲酒5兩黃酒∕天。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史，否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、傷寒等傳染病接觸史，無藥物、食物過敏史，無外傷及輸血史。家族中無腫瘤患病史。無宗教信仰。育有3子1女，家庭關(guān)系和睦。四、體格檢查神志清，精神一般，消瘦貌，腋下及腹股溝區(qū)未及淋巴結(jié)腫大，腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，大小便正常。五、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查2014-05-23血常規(guī)示：HGB98g/L。血生化示：白蛋白L，鉀L。血腫瘤系列：CA199：L，CEA：ml，CA125：mL。胃鏡報(bào)告示：（胃角）惡性腫瘤病理報(bào)告示：胃角腺癌六、護(hù)理診斷與護(hù)理措施：見下表日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)簽名2016-5-7預(yù)感性悲哀---與患者疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。患者情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病治療、護(hù)理及預(yù)后有一定了解。耐心傾聽患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)心的感受向患者說明長期的負(fù)面情緒會(huì)反而會(huì)加重疾病，不利于治療與護(hù)理向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，治愈的典型病例根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人2014-6-19患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療，對(duì)愈后有信心。2014-6-4出血可能與血小板減少、白血病細(xì)胞浸潤有關(guān)。1血小板少于20×109/L時(shí)絕對(duì)臥床休息，緩慢改變體位2忌食過硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動(dòng)作輕柔，刷毛柔軟3排便時(shí)勿過于用力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑4沐浴時(shí)水溫勿過高及用力擦洗5常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長按壓時(shí)間6密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)及大小便的顏色，及有無頭痛頭暈等觀察無出血癥狀。2014-6-11病人生命體征平穩(wěn)，水、電解質(zhì)平衡。方丹2014-6-4體溫過高與正常粒細(xì)胞減少、感染有關(guān)。1病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等，檢測血常規(guī)，觀察白細(xì)胞的動(dòng)態(tài)情況2預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，給予個(gè)人空氣凈化保護(hù)性隔離，治療護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無菌，避免交叉感染3加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔、皮膚、肛周清潔衛(wèi)生4按醫(yī)囑給予有效抗生素治療，體溫高時(shí)予物理降溫，鼓勵(lì)多飲水方丹2014-6-4活動(dòng)無耐力與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。1臥床休息減少耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)以循序漸進(jìn)，活動(dòng)時(shí)有人陪伴，防止跌倒2必要時(shí)給氧：改善組織缺氧癥狀2014-6-11病人能有效地將痰液咳出，保持呼吸道通暢，病人掌握有效的排痰技巧。方丹2014-6-4營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)1給予高蛋白、高維生素、易消化食物，注意膳食的色香味，增加患者的食欲加強(qiáng)營養(yǎng)，改善全身狀況2合理安排飲食時(shí)間，少量多餐，化療期間有消化道癥狀及時(shí)對(duì)癥處理3遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血，注意輸血反應(yīng)2014-6-11病人營養(yǎng)得到維持。方丹2014-6-4自我形象紊亂與化療導(dǎo)致脫發(fā)有關(guān)告知患者脫發(fā)是化療藥物引起，只是暫時(shí)的，化療結(jié)束可以重新長頭發(fā)，減少患者的顧慮，在脫發(fā)期間可以漂亮的頭巾、帽子及假發(fā)。2014-6-11病人自理能力增加。方丹2014-6-4舒適的改變與輸液港置管后港囊處皮下血腫疼痛有關(guān)輸液管置管結(jié)束創(chuàng)口及囊袋處予水袋按壓止血4小時(shí)，穿刺局部予衛(wèi)生水膠體透明貼外敷2014-6-11病人皮膚完好。方丹參考書籍內(nèi)科護(hù)理學(xué)臨床腫瘤護(hù)理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃乳腺癌護(hù)理業(yè)務(wù)查房（表一）日期2014-6-30查房形式三級(jí)查房主查人程潔病人姓名張XX住院號(hào)00822704參加人員：簡要病史：患者張XX，女，56歲，已婚，浙江杭州人，醫(yī)保，初中，退休?；颊咭颉鞍l(fā)現(xiàn)左乳外側(cè)腫物6年余”入院。6年前自覺右乳外側(cè)有小腫塊，質(zhì)地軟，體積小，偶有疼痛感，無橘皮征，酒窩征陽性，無乳頭溢血溢液，無局部皮膚紅腫等，患者未正規(guī)治療。近6年來，患者自覺腫塊增大，質(zhì)地變硬，查B超：1.雙乳腺囊性增生伴多發(fā)結(jié)節(jié)2.左乳2-4點(diǎn)鐘位置低回聲腫塊，建議穿刺活檢3.雙側(cè)腋下淋巴結(jié)探及?，F(xiàn)患者為求進(jìn)一步治療，2014年6月12日擬“左側(cè)乳腺腫塊：乳腺癌”收治入院?；颊呒彝リP(guān)系和睦，家人關(guān)心支持。無高血壓，糖尿病史，無手術(shù)無藥物過敏史。入院時(shí)神志清，精神好，測體溫℃，脈搏72次/分，呼吸19次/分，血壓134/67mmHg。查體：雙乳對(duì)稱等大，左乳外側(cè)3點(diǎn)鐘方向可及一腫塊，大小約3*2cm，活動(dòng)，邊界清，質(zhì)地中，移動(dòng)可，雙腋下未及明顯腫大淋巴結(jié)，乳頭無溢血溢液，酒窩征陽性，無橘皮征，6月14日本院病理示：（左乳穿刺）浸潤性導(dǎo)管癌。術(shù)前診斷：左側(cè)乳腺癌。入院后輔助檢查：6月12日腫瘤標(biāo)記物示：抗原ml、癌抗原ml。6月14日本院病理示：（左乳穿刺）浸潤性導(dǎo)管癌。6月16日患者在全麻下行左乳癌改良根治術(shù)，手術(shù)順利，胸部創(chuàng)口敷料干，加壓包扎，帶入胸壁、腋窩負(fù)壓引流管各一條。術(shù)后醫(yī)囑：特級(jí)護(hù)理，禁食，引流管護(hù)理，予護(hù)胃、補(bǔ)液對(duì)癥治療。術(shù)后第一天，主訴切口痛，疼痛評(píng)分2分，切口敷料干，無明顯滲血滲液，腋下及胸壁負(fù)壓引流管通暢，共引出190ml淡血性液。醫(yī)囑改一級(jí)護(hù)理，普食。術(shù)后第二天，主訴切口疼痛存在，較前好轉(zhuǎn)，予創(chuàng)口換藥，切口愈合良好，腋下及胸壁負(fù)壓引流管通暢，共引出50ml淡血性液。醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理。術(shù)后第三天，術(shù)后恢復(fù)可，無明顯主訴，予拔除胸壁負(fù)壓引流管，帶腋窩負(fù)壓引流管出院。護(hù)理診斷：1.角色紊亂2.有感染的危險(xiǎn)3.生活自理能力低下4.自我形象紊亂5.有受傷的危險(xiǎn)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)7.有廢用綜合征的危險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃（表二）日期護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)20:3020:5020：0020：5020:502014-6-16-17:5020:50P1.角色紊亂與對(duì)病情的心理準(zhǔn)備不充分有關(guān)P2：有感染的危險(xiǎn)與術(shù)后引流管有關(guān)。P3：生活自理能力低下ADL等級(jí)：四級(jí)P4：自我形象紊亂與身體部分結(jié)構(gòu)/功能缺失或喪失有關(guān)。P5：有受傷的危險(xiǎn)跌倒危險(xiǎn)因子評(píng)分：4分P6：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與braden評(píng)分：17分有關(guān)P7：有廢用綜合征的危險(xiǎn)與手術(shù)后患側(cè)手臂活動(dòng)受限有關(guān)4天內(nèi)患者能描述角色上的現(xiàn)實(shí)變化。3天內(nèi)病人體溫在術(shù)后吸收熱范圍。病人能敘述預(yù)防術(shù)后感染的方法。住院期間無感染發(fā)生。3天內(nèi)病人能在他人協(xié)助下洗漱，基本保證個(gè)人衛(wèi)生。5天內(nèi)病人能病人能正確認(rèn)識(shí)現(xiàn)存身體外表的改變。3天內(nèi)病人無意外損傷。2天內(nèi)病人未發(fā)生皮膚損傷。病人及家屬掌握皮膚自護(hù)方法。7天患者手術(shù)患側(cè)手臂能完成更衣、梳頭、進(jìn)餐等活動(dòng)。1.評(píng)估患者角色紊亂的程度及影響因素。2.向患者介紹病情、住院時(shí)間、病室環(huán)境及工作人員。3.多與患者交流，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感情。4.了解患者對(duì)疾病治療的進(jìn)展和預(yù)后的真實(shí)想法，解除顧慮，取得合作。5.使患者認(rèn)識(shí)到需要改變的自身行為，以適應(yīng)人際關(guān)系，生活方式和角色的變化。1.保持病室空氣清新，定時(shí)通風(fēng)。2.改善營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力。3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。4.按規(guī)范要求執(zhí)行“七步洗手法”。5.限制探視人數(shù)，拒絕有感染的人員進(jìn)入病房。6.監(jiān)測體溫變化，早期發(fā)現(xiàn)感染癥狀。7.做好引流管的護(hù)理。8.保持傷口敷料清潔、干燥、如有滲出及時(shí)更換。9.做好皮膚、呼吸道護(hù)理，防止感染發(fā)生。1定期評(píng)估患者生活自理能力，給予相應(yīng)的生活協(xié)助，如協(xié)助病人洗臉、刷牙、梳頭、洗腳、修剪指甲，清洗會(huì)陰等。2．評(píng)估患者個(gè)人衛(wèi)生情況，保持口腔、會(huì)陰、皮膚等清潔干燥，無異味。3.保持設(shè)施、環(huán)境安全，提供必要的、適當(dāng)?shù)钠骶摺?.水杯、便器、呼叫器等物品位置合適，使患者便于取用。5.警惕病人如廁時(shí)跌倒的可能，防止外傷。6.關(guān)心愛護(hù)病人，做好心理護(hù)理，改善病人情緒。1.鼓勵(lì)患者訴說自己的感受，傾聽他們的想法，減輕病人的焦慮。2.手術(shù)前關(guān)于身體部分結(jié)構(gòu)不全，介紹皮膚護(hù)理和著裝方面的知識(shí)。3.給予同情，理解，安慰，支持，鼓勵(lì)與他人交往。4.觀察家庭成員的支持程度，指導(dǎo)家屬給予情感及經(jīng)濟(jì)支持。5.協(xié)助患者進(jìn)行自我形象設(shè)計(jì)，設(shè)法彌補(bǔ)缺陷，保持經(jīng)常修飾的習(xí)慣。1.正確評(píng)估主客觀危險(xiǎn)因素，與病人或家屬共同制定護(hù)理計(jì)劃。2.囑病人臥床休息，把病人常用物品放在易取到的地方。3.病人入廁或外出，需有人陪護(hù)。4.保持地面干燥，拖地時(shí)做好標(biāo)記，穿防滑鞋子。5.修剪指甲，防抓傷。6.根據(jù)病情家屬予以陪伴。1.定時(shí)翻身，避免拖、拉、推，防止局部皮膚長時(shí)間受壓。2.保持床單平整、干燥、無碎屑。3.注意骨突處保護(hù)，必要時(shí)選擇合適的敷料保護(hù)、使用水墊或氣墊床已予以減壓。4.保持皮膚清潔。5.局部抬高，避免摩擦引起皮膚破損。6.加強(qiáng)營養(yǎng)，給予高熱量，高蛋白易消化飲食，提高機(jī)體抵抗力。7.正確使用便器，以防擦傷。1.向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合征的不良后果，使之積極配合鍛煉。2.經(jīng)常與病人溝通，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病，爭取最大程度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功能的信心。3.在康復(fù)師的指導(dǎo)下制定計(jì)劃并實(shí)施功能鍛煉。4.告知患者左上肢避免重體力勞動(dòng)，避免測血壓及輸液治療。2014-6-16-10:00患者情緒穩(wěn)定，能描述角色上的現(xiàn)實(shí)變化。201