脊髓灰質(zhì)炎 (課件)

脊髓灰質(zhì)炎Poliomyelitis

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★脊髓灰質(zhì)炎(poliomyelitis)是由脊髓灰質(zhì)炎病毒(poliomyelitisvirus)引起的急性消化道傳染病★以隱性感染多見★主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)輕重懸殊，主要表現(xiàn)發(fā)熱、咽痛及肢體疼痛，部分病例發(fā)生肢體麻痹，嚴(yán)重病人因呼吸麻痹而死亡?！锼追Q“小兒麻痹癥”一．概述2SourcefromTREMOLO

現(xiàn)保存于丹麥哥本哈根市的博物館患者右下肢麻痹

明顯的肌肉萎縮足下垂3000-4000年前古埃及最古老的脊髓灰質(zhì)炎患者雕像3二．病原學(xué)●病原體脊髓灰質(zhì)炎病毒

微小核糖核酸病毒科，腸道病毒屬。直徑為20-30nm，內(nèi)含單股正鏈的核糖核酸，無包膜，呈小圓球形顆粒狀?！窨乖裕嚎煞譃镮、II、III3個血清型，型間很少有交叉免疫，目前國內(nèi)外發(fā)病與流行多以I型居多。45二．病原學(xué)●耐受潮濕和寒冷低溫下(-70℃)活力可保存8年在4℃冰箱可保存數(shù)周在水、糞便和牛奶中生存數(shù)月能耐受一般濃度的化學(xué)消毒劑如70%酒精及5%煤酚皂液耐酸、耐乙醚和氯仿等脂溶劑6二．病原學(xué)不耐熱，加熱56℃30min可使之滅活煮沸和紫外線照射可迅速將其殺死對高錳酸鉀、過氧化氫、漂白粉等敏感，可將其殺死7三．流行病學(xué)★1840年Heine報道本病★1890年Medin描述了其流行病學(xué)特點及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥★1908年Landsteiner和Popper首先將該病經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)傳給靈長類動物—猴子而證實其傳染性★1949年Enders、Willer、Robbins成功地在非神經(jīng)細(xì)胞中培養(yǎng)出脊髓灰質(zhì)炎病毒，獲得諾貝爾獎★1953年Salk制備了滅活疫苗，隨后Sabin、koprowski、Melnick發(fā)展了減毒活疫苗?！?988年第41屆世界衛(wèi)生大會提出在2000年全球消滅由脊髓灰質(zhì)炎病毒野毒株引起的麻痹型病例。8三．流行病學(xué)●傳染源人是唯一貯存宿主病人、隱性感染者及無癥狀病毒攜帶者是傳染源隱性感染者及無癥狀病毒攜帶者是主要傳染源，通過糞便排毒，排毒時間可達(dá)數(shù)月（脊灰潛伏期的末期和癱瘓前期傳染性最大熱退后傳染性減少）9三．流行病學(xué)

傳播途徑

主要通過糞—口途徑傳播病初可以通過呼吸道傳播

10三．流行病學(xué)易感性人群普遍易感，感染后可獲得同型病毒持久的免疫力。5歲以上兒童及成人多通過隱性感染獲得免疫力11三．流行病學(xué)流行特征

脊灰呈全世界分布，溫帶多見終年散發(fā)，以夏秋季為主，可呈小流行或釀成大的流行在疫苗接種率高的地區(qū)發(fā)病減少，或無發(fā)病主要是5歲以下發(fā)病3%的感染者會出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀12我國1955-56年報道的580例脊灰年齡分布2~6個月8.9%7~12個月26.4%1~3歲46.5%5歲以下91.6%＜5歲13主要累及運(yùn)動神經(jīng)元四．發(fā)病機(jī)制與病理解剖

14病理解剖嗜神經(jīng)病毒，主要累及

中樞神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞以脊髓以前角運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞病變最重，腦干次之。脊髓病變又以頸段及腰段最重，尤其是腰段受損嚴(yán)重，以下肢癱瘓多見。病變亦可波及整個灰質(zhì)、后角及背根神經(jīng)節(jié)。嚴(yán)重者病變可累及腦干以及腦神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)核；很少出現(xiàn)感覺障礙大腦皮質(zhì)病變輕微，軟腦膜可有病變；病灶特點為散在不對稱及多發(fā)15五．臨床表現(xiàn)●潛伏期一般為5~14d（3~35d）●臨床表現(xiàn)輕重不等，分為：無癥狀型(隱性感染)90％以上頓挫型4％~8％無癱瘓型1%~2%癱瘓型1~2%16臨床表現(xiàn)潛伏期前驅(qū)期癱瘓前期癱瘓期恢復(fù)期時間3-35天（5-14天）1-3天3-5天或更長5-10天少數(shù)12-16天數(shù)月機(jī)制鼻咽部、腸上皮細(xì)胞和淋巴結(jié)內(nèi)增殖第一次病毒血癥第二次病毒血癥通過BBB進(jìn)入CNS通過BBB進(jìn)入CNS癥狀無癥狀上呼吸道感染癥狀：發(fā)熱咽痛胃腸道癥狀：惡心嘔吐腹痛腹瀉或便秘流感樣癥狀：頭痛疲倦肌肉酸痛再次發(fā)熱（雙峰熱)

頭痛嘔吐頸背肌痛頸強(qiáng)直嗜睡易激惹皮膚感覺過敏拒抱動之即哭腦膜刺激征發(fā)熱，癱瘓并進(jìn)行性加重，熱退后癱瘓不進(jìn)展癱瘓萎縮表現(xiàn)隱性感染90-95%頓挫型4-8%非癱瘓型無菌性腦膜炎癱瘓型1-2%17l．脊髓型◆最多見癱瘓?zhí)攸c：為下運(yùn)動神經(jīng)原性遲緩性癱瘓，肌張力減退腱反射減弱或消失多不伴有感覺障礙癱瘓表現(xiàn)多不對稱：常見四肢癱瘓，尤以下肢癱瘓多見，多數(shù)為單肢癱瘓；近端重于遠(yuǎn)端可累及任何肌肉及肌群：嚴(yán)重可導(dǎo)致呼吸衰竭，腸麻痹、尿潴留或失禁182．腦干型(球麻痹或延髓麻痹型)占癱瘓型病例的2%，常與脊髓型同時發(fā)生病變主要在延髓及腦橋。有如下表現(xiàn)：(1)腦神經(jīng)癱瘓：以第VII、IX、X、XII對腦神經(jīng)最易受損，表現(xiàn)面肌癱瘓及延髓麻痹。其次亦可波及第III、IV、V、VI及XI對腦神經(jīng)而引起相應(yīng)癥狀。19◆面肌癱瘓為第VII對腦神經(jīng)麻痹，

表現(xiàn)為口角歪斜、瞼下垂等◆

延髓麻痹為IX、X及XII對腦神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為軟腭、聲帶和咽部肌肉癱瘓，而有吞咽困難、飲水易嗆、聲音嘶啞及咽反射消失等20

(2)呼吸中樞癱瘓

◆病變部位延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)◆臨床表現(xiàn)中樞性呼吸障礙，表現(xiàn)為呼吸淺表不規(guī)則、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮式呼吸、呼吸變慢及呼吸暫停等，嚴(yán)重者有缺氧及呼吸衰竭21

(3)血管運(yùn)動中樞癱瘓

◆病變在延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)◆表現(xiàn)為脈搏細(xì)弱不規(guī)則、心律失常、血壓下降、四肢厥冷；發(fā)紺及循環(huán)衰竭。223．腦型（彌漫性或局灶性腦炎）■較少見。■表現(xiàn)與病毒性腦炎非常類似發(fā)熱、劇烈頭痛、煩躁不安、嗜睡、震顫、昏迷及驚厥，可有上運(yùn)動神經(jīng)原癱瘓。234．混合型（19%）●以脊髓型及腦干型同時存在最常見脊髓和延髓均受累C3-C5段膈肌麻痹四肢麻痹呼吸困難吞咽困難心臟受累24恢復(fù)期▲一般從肢體遠(yuǎn)端小肌群開始恢復(fù)▲繼之近端大肌群，肌腱反射亦逐漸出現(xiàn)▲最初1~2個月恢復(fù)較快，6個月后則恢復(fù)慢，腦神經(jīng)損傷多能恢復(fù)正?！p者l~3個月恢復(fù)，重者常需12~18個月甚至更久才能恢復(fù)25后遺癥期▲因運(yùn)動神經(jīng)細(xì)胞損傷嚴(yán)重而發(fā)生的癱瘓和肌肉萎縮，l~2年仍不恢復(fù)則為后遺癥▲可導(dǎo)致肌肉萎縮及畸形，如脊柱彎曲、足內(nèi)翻、足外翻、足下垂、膝反張等嚴(yán)重影響日常生活262728六．并發(fā)癥

多見于腦干型患者,主要有：★呼吸道并發(fā)癥：吸入性肺炎及肺不張★泌尿系感染★消化道出血、穿孔★心肌炎★高鈣血癥及泌尿系結(jié)石29七．實驗室檢查

脊灰病毒分離自潛伏期開始到癱瘓后1-2周排毒率最高(69-100%)約70%患兒糞便中帶有病毒1-2周，少數(shù)患兒帶病毒3-8周發(fā)病2周內(nèi)采集的標(biāo)本進(jìn)行病毒分離陽性率高對發(fā)病兩周之內(nèi)病后未再服苗的病人，間隔24-48小時采集兩份足量的糞便，冷藏（4℃以下）運(yùn)送合格實驗室糞便、咽分泌物、腦脊液、腦或脊髓30七．實驗室檢查

病毒抗體檢測但不能區(qū)別疫苗株和野毒株感染10-15天內(nèi)應(yīng)用ELISA法，檢測出病毒IgM抗體；尤其從腦脊液標(biāo)本中，是早期快速特異診斷方法或恢復(fù)期血清中和抗體或特異性IgG抗體滴度比急性期≥4倍升高31七．實驗室檢查

腦脊液檢查：麻痹前期及麻痹的早期CSF可見細(xì)胞增高（50-300個），蛋白含量正常（細(xì)胞-蛋白分離）

恢復(fù)期出現(xiàn)蛋白增高，細(xì)胞數(shù)正常（蛋白-細(xì)胞分離）肌電圖檢查：適用于弛緩性麻痹患者有助于確定病變部位和受損程度并可用于鑒別肌肉病和周圍神經(jīng)病

脊灰患兒肌電圖示神經(jīng)源性受損32七．實驗室檢查

其他檢查：血常規(guī)：5-15X109，中性粒細(xì)胞40-80%血沉：1/3可增快心肌酶：可增高心電圖血氣分析電解質(zhì)胸片等33八.診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷原則：流行病史：與確診脊灰患者接觸史臨床癥狀與體征：符合AFP實驗室檢查：糞便分離隨訪結(jié)果：麻痹60天后仍殘留麻痹進(jìn)行綜合分析34八.診斷標(biāo)準(zhǔn)脊灰病例分類：1.脊灰疑似病例2.脊灰野病毒確診病例2.脊灰排除病例3.脊灰臨床符合病例4.脊灰疫苗衍生病毒病例（簡稱VDPV）351.脊灰疑似病例病因不明的任何AFP，包括15歲以下臨床初步診斷GBS的病例2.脊灰野病毒確診病例凡脊灰野病毒檢測陽性的AFP病例為脊灰野病毒確診病例脊灰病例分類36脊灰病例分類3.脊灰排除病例（1）凡是采集到合格糞便標(biāo)本，且脊灰野病毒檢測陰性的AFP病例（2）無標(biāo)本或不合格標(biāo)本，且脊灰野病檢測陰性，60天隨訪時無論有無殘留麻痹、或死亡、失訪的病例，經(jīng)省級專家診斷小組審查，臨床上診斷為非脊灰其他疾病的AFP病例37脊灰病例分類4.脊灰臨床符合病例無標(biāo)本或無合格標(biāo)本，未檢測到脊灰野病毒和VDPV，無論60天隨訪時有無殘留麻痹/或死亡﹑失訪，經(jīng)省級專家診斷小組審查，臨床不能排除脊灰診斷的病例

38脊灰病例分類5.脊灰疫苗衍生病毒病例（簡稱VDPV）AFP病例糞便標(biāo)本分離到VDPV（該病毒與原始疫苗株病毒相比，VP1區(qū)全基因序列變異介于1%-15%之間），經(jīng)省級專家診斷小組審查，臨床不能排除脊灰診斷的病例

39九.鑒別診斷

1．感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎：癱瘓為對稱性，伴感覺障礙2．急性脊髓炎：脊髓橫貫性損傷3．其他腸道病毒感染：癥狀輕3．家族性周期性癱瘓：血鉀降低4．假性癱瘓5．腦型或腦干型脊髓灰質(zhì)炎：病毒性腦炎40十.處理原則傳染病報告所有15歲以下出現(xiàn)AFP和任何年齡臨床診斷為脊灰的病例均做為AFP病例各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員發(fā)現(xiàn)AFP病例后，城市在12小時，農(nóng)村在24小時內(nèi)以最快方式報告到當(dāng)?shù)剌爡^(qū)疾控機(jī)構(gòu)41十.處理原則隔離進(jìn)行消化道隔離，隔離期限40天，糞便進(jìn)行消毒后排放42十.處理原則治療急性期治療（支持治療、對癥治療和治療并發(fā)癥）1.首先密切觀察生命體征（呼吸、心率、血壓和意識）2.臥床休息、對癥處理降溫、止痛（溫濕敷、溫水浴、蠟療、電療和光療）保證出入量、水電解質(zhì)平衡降顱壓鎮(zhèn)靜吸氧等3.癱瘓肢體處理：保護(hù)癱肢免受外傷和壓迫，并置于功能位43十.處理原則4.吞咽困難者及時給予鼻飼、清除咽部分泌物，預(yù)防窒息5.呼吸困難者及時采用呼吸機(jī)輔助通氣6.預(yù)防感染、肺炎和肺不張7.治療并發(fā)癥：泌尿系感染、肺炎、心肌炎等恢復(fù)期治療：一旦麻痹不再進(jìn)展，立即康復(fù)治療44預(yù)防控制傳染源：隔離醫(yī)學(xué)觀察

切斷傳播途徑：個人衛(wèi)生勤洗手急性期病人糞便處理保護(hù)易感人群：45預(yù)防:OPV（減毒活疫苗

）使用方便95%以上接種者可以獲得長期的特異性免疫力

46預(yù)防:OPV（減毒活疫苗

）

多采用口服減毒活疫苗糖丸，按計劃免疫方法服用，第一次在出生后2個月開始服三價混合菌苗，連續(xù)三次，間隔一個月，4歲再加強(qiáng)一次。服疫苗2周后可產(chǎn)生中和抗體。47預(yù)防:OPV（減毒活疫苗

）①冬春季服用②避免用開水服藥，③口服疫苗多無不良反應(yīng)，偶有低熱及腹瀉。在極少情況下，疫苗株病毒可突變而恢復(fù)其對神經(jīng)系統(tǒng)的致病性，引起接種者發(fā)生癱瘓型脊髓灰質(zhì)炎；④原發(fā)及繼發(fā)免疫功能缺陷者及急、慢性心、肝、腎疾病患者忌用；⑤有明顯免疫功能低下者禁用減毒活疫苗，可用滅活疫苗48預(yù)防:IPV（滅活疫苗

）較為安全，可用于免疫功能缺陷