急診心臟病(超聲醫(yī)學(xué)科)

急診心臟病醫(yī)院超聲影像科心包積液

心包積液發(fā)生于各種疾病、外傷和術(shù)后患者。常見原因：結(jié)核、風(fēng)濕、病毒、化膿性炎癥、非特異性心包炎、腫瘤、外傷等。少見原因：尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺疾病、急性心肌梗死、心功能不全等。血流動(dòng)力學(xué)改變心室充盈受限，心房擴(kuò)大頸靜脈怒張，肝腫大，下肢水腫，腹水心包填塞：血壓下降，休克等定位穿刺的原則宜左不宜右宜下不宜上宜外不宜內(nèi)宜直不宜斜急性心包炎

心包臟層和壁層急性炎癥引起的以胸痛、心包摩擦音和一系列心電圖改變?yōu)樘卣鞯木C合征。胸痛——最主要的主訴疼痛的性質(zhì)和部位易變，常位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至頸部和背部，呈銳痛，偶可位于上腹部，類似“急腹癥”；或與心肌梗死缺血性疼痛相似，呈頓痛或壓榨性痛并放射至左上肢；或隨每次心臟跳動(dòng)而發(fā)生刺痛。疼痛可因心包和胸膜炎癥受累兩個(gè)因素引起，也可能與心包腔積液時(shí)心包牽張因素有關(guān)。

縮窄性心包炎心包增厚、鈣化，呈“盔甲樣”相應(yīng)心室壁活動(dòng)受限左右心房擴(kuò)大、下腔靜脈擴(kuò)張少量心包積液（常呈局限性）肺靜脈血流頻譜S峰、D峰明顯減低，S峰隨呼吸改變；二尖瓣血流頻譜吸氣時(shí)E峰減低縮窄性心包炎與限制型心肌病（組織多普勒）心包填塞

心包積液通常病情穩(wěn)定，但有1～2.5%的患者可形成心包填塞。早期發(fā)現(xiàn)心包填塞是減少發(fā)病率和死亡率的關(guān)鍵。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

右房或右室游離壁的“舒張期塌陷”（最常見的表現(xiàn)）出現(xiàn)心包填塞臨床癥狀之前，右室壁舒張期塌陷即可發(fā)生（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，提示可早期診斷）應(yīng)該注意，右室壁塌陷的產(chǎn)生依賴于腔室壁的活動(dòng)性和腔內(nèi)壓與心包內(nèi)壓之比。因此，右心壓力升高、右心肥厚、心包粘連或包裹性心包積液患者，盡管有心包填塞，但右房右室壁塌陷不一定發(fā)生（假陰性）征象靈敏性特異性M型和二維超聲心動(dòng)圖

“心臟擺動(dòng)”+++++右室和左室內(nèi)徑隨呼吸變化+++右室內(nèi)徑<7mm+++二尖瓣前向移動(dòng)幅度減小，EF斜率平坦+++右室舒張期塌陷+++++右房舒張期塌陷（>1/3心動(dòng)周期）+++++下腔靜脈擴(kuò)張++++

多普勒超聲心動(dòng)圖

吸氣時(shí)三尖瓣口流速增加，二尖瓣口流速減低+++++等容舒張時(shí)間延長體循環(huán)靜脈回流隨呼吸變化舒張期肺靜脈血流減少++++++++++++++PEPEPE縮窄性心包炎，男，1歲縮窄性心包炎限制型心肌病PERVOTAOLA為什么受傷的總是我……感染性心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜表面存在微生物感染的一種狀態(tài)。急性心內(nèi)膜炎具有發(fā)熱、明顯的中毒癥狀。特征性病變——贅生物。心臟瓣膜最常受累，亦可累及間隔缺損處、腱索或心內(nèi)膜面。infectiveendocarditis病因?qū)W草綠色鏈球菌金黃色葡萄球菌二維超聲心動(dòng)圖贅生物多見于二尖瓣/三尖瓣的心房面或主動(dòng)脈瓣/肺動(dòng)脈瓣的心室面各種并發(fā)癥，如腱索斷裂、瓣膜穿孔、瓣膜膿腫及瓣膜瘤等心臟各部位的膿腫，如瓣環(huán)膿腫、心肌內(nèi)膿腫等多普勒超聲心動(dòng)圖確定瓣膜返流的存在及嚴(yán)重程度確定穿孔或膿腫引起的異常血流F,20ys,TVandAVvegetationF,20ys,TVandAVvegetation男，25歲。二尖瓣、主動(dòng)脈瓣贅生物，穿孔、無冠竇瘤破入右室心肌梗死并發(fā)癥真性室壁瘤假性室壁瘤室間隔穿孔乳頭肌斷裂真性室壁瘤通常在急性心肌梗死后1年內(nèi)產(chǎn)生，是心肌梗死時(shí)常見并發(fā)癥，其發(fā)生率占心肌梗死患者的3.5—38%，平均20%。超聲心動(dòng)圖正常人左室內(nèi)徑以基底部最大，愈靠近心尖則愈小。如左室心尖部舒張末期內(nèi)徑反而超過左室基底部舒張末期內(nèi)徑，應(yīng)考慮室壁瘤的診斷局部心腔收縮期和舒張期均向外膨出，膨出部分與心室腔自由交通膨出部位室壁運(yùn)動(dòng)消失或呈矛盾運(yùn)動(dòng)應(yīng)注意瘤體內(nèi)是否有附壁血栓瘤體內(nèi)血流緩慢，方向不定女，82歲,下壁室壁瘤20天后瘤體內(nèi)血栓形成左室假性室壁瘤假性室壁瘤是心肌梗死中少見的并發(fā)癥，易自發(fā)性破裂，有作者報(bào)告破裂發(fā)生率可達(dá)31%—45%，患者常因瘤壁破裂和難治性心力衰竭死亡超聲心動(dòng)圖左室腔外有一無回聲腔，左室壁連續(xù)性回聲中斷形成一狹窄孔，心外無回聲腔與左室腔借此孔相交通。彩色多普勒可見瘤體內(nèi)血流緩慢，并可見由心室經(jīng)破口處與瘤體之間的往返血流束。脈沖多普勒于破口處可探及雙期雙向分流信號。細(xì)菌性心包炎并發(fā)假性室壁瘤（女，13歲）細(xì)菌性心包炎并發(fā)假性室壁瘤（女，13歲）6年后隨訪所見室間隔穿孔室間隔穿孔是急性心肌梗死的嚴(yán)重并發(fā)癥，約占急性心肌梗死患者的1%，75%的穿孔部位在左冠狀動(dòng)脈梗塞所致的大面積前壁梗死所涉及的心尖間隔部。

超聲心動(dòng)圖室間隔局部變薄，向右室腔突出局部運(yùn)動(dòng)消失或矛盾運(yùn)動(dòng)室間隔回聲連續(xù)性中斷彩色多普勒在室間隔回聲中斷處可見左向右分流信號頻譜多普勒在室間隔穿孔的右室側(cè)可探及高速收縮期湍流信號乳頭肌斷裂乳頭肌斷裂約占急性心肌梗死的1%，臨床上可以突然出現(xiàn)肺水腫、心源性休克。

超聲心動(dòng)圖乳頭肌增粗，回聲異常，可見光點(diǎn)、光帶回聲乳頭肌收縮減弱或無收縮可見與二尖瓣尖端相連的腱索及斷裂的乳頭肌殘端，隨二尖瓣前葉或后葉連枷樣運(yùn)動(dòng)二尖瓣口重度收縮期反流血流信號女，82歲，乳頭肌功能不全主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層是發(fā)生于主動(dòng)脈中層的夾層血腫，臨床上常具有劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀。瘤體向動(dòng)脈壁外破裂可引起大出血而危及生命。aorticdissectionI型：起源于升主動(dòng)脈，延伸至主動(dòng)脈弓或更遠(yuǎn)部位II型：起源于升主動(dòng)脈，局限于升主動(dòng)脈III型：起源于降主動(dòng)脈，向下延伸DeBakey分型超聲心動(dòng)圖

胸骨左緣、胸骨上窩、劍突下及腹部掃查主動(dòng)脈腔內(nèi)可見撕裂內(nèi)膜，呈帶狀強(qiáng)回聲，隨心動(dòng)周期而改變位置，將增寬的主動(dòng)脈腔分為真、假兩腔真腔中的血流速度快，顏色鮮艷，假腔中的血流緩慢，顏色暗淡；假腔中有附壁血栓形成時(shí)，無血流信號注意觀察破口的位置張玉良，男，29歲另一患者另一患者劉國兵，男，40歲肺動(dòng)脈栓塞

大多數(shù)肺動(dòng)脈栓塞是由于外周靜脈血栓經(jīng)右房、右室進(jìn)入肺動(dòng)脈所致。肺栓塞與深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis；DVT）關(guān)系密切，患有下肢DVT的患者，51%-1%可能發(fā)生肺栓塞。

pulmonaryembolism肺動(dòng)脈主干和大分支的突然栓塞，則發(fā)病急劇，病程較短。肺循環(huán)阻塞，肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致心排出量減低，心腦供血不足，臨床上出現(xiàn)左心衰、昏厥、休克及心跳停止。血流動(dòng)力學(xué)

右心擴(kuò)大、室間隔運(yùn)動(dòng)異常和肺動(dòng)脈擴(kuò)張有時(shí)可直接顯示血栓三尖瓣反流血流信號，據(jù)此可評估肺動(dòng)脈壓力超聲心動(dòng)圖

左肺動(dòng)脈栓塞（女，35歲）溶栓治療后10天主動(dòng)脈竇瘤破裂

RuptureofAorticSinusAneurysm50%以上有明顯的誘發(fā)因素，如負(fù)重、劇烈活動(dòng)、突然用力、分娩和感染發(fā)熱等左向右分流，主動(dòng)脈瓣反流，可致心衰主動(dòng)脈內(nèi)脈壓差增大，冠脈供血不足或猝死若破入心包，可因心包填塞致死竇瘤破裂處呈囊袋樣，瘤壁上可見連續(xù)性中斷可顯示穿過瘤壁的彩色血流信號，呈雙期分流信號（破入左室者分流僅見于舒張期）破入腔室可有擴(kuò)大合并室缺、主動(dòng)脈瓣脫垂（注意鑒別）超聲心動(dòng)圖

小主動(dòng)脈竇瘤男，8歲，右冠竇瘤破入右室流出道合并室缺雙期頻譜收縮期頻譜胸痛的鑒別診斷時(shí)感胸痛的心血管疾病有二尖瓣脫垂、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣疾病等。

二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂患者胸痛發(fā)生率40%－80%，多與勞力無關(guān)，部位局限而不向其他處放射，性質(zhì)如刀割樣或撕裂樣，可持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)天，硝酸甘油療效差，個(gè)別病人胸痛呈典型心絞痛樣。胸痛機(jī)制不明。

收縮期二尖瓣瓣葉脫向左心房根據(jù)胸骨旁左心長軸切面上瓣體的最高點(diǎn)與二尖瓣環(huán)前后邊緣連線間的距離來衡量脫垂程度二尖瓣曲線CD段呈“吊床樣”改變彩色多普勒可檢出二尖瓣關(guān)閉不全，反流束的形態(tài)與走向有助于判別脫垂的部位超聲心動(dòng)圖肥厚型心肌病肥厚型心肌病胸痛癥狀出現(xiàn)頻率為21%－26%。典型的超聲心動(dòng)圖改變多見于梗阻病人。左室壁非對稱性肥厚，室間隔厚度/左室游離壁厚度之比>1.3－1.5二尖瓣前葉收縮期前向運(yùn)動(dòng)（systolicanteriormotion）左室流出道狹窄，一般<2cm主動(dòng)脈瓣于收縮中期呈部分關(guān)閉注意心尖部肥厚型心肌?。ㄒ訴3,V4為中心的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置）超聲心動(dòng)圖另一例梗阻型肥厚型心肌病男，3個(gè)月主動(dòng)脈瓣疾病對于主動(dòng)脈瓣狹窄患者來說，心絞痛是一種最早出現(xiàn)又是最常見（50%-70%）的癥狀，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者也常訴有胸痛。退行性變（老化、纖維鈣化）先天性狹窄（主動(dòng)脈瓣二瓣化等）風(fēng)濕熱（炎性）主動(dòng)脈瓣狹窄的病因主動(dòng)脈瓣狹窄嚴(yán)重程度分級

峰值血流速度(cm/s)跨瓣壓差(mmHg)瓣口面積(cm2)輕度<3.5<50>1.0中度3.5~4.450~800.75~1.0重度>4.5>80<0.75急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因感染性心內(nèi)膜炎升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤導(dǎo)管瓣膜球囊擴(kuò)張術(shù)外傷慢性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全病因風(fēng)濕熱馬凡氏綜合征高血壓主動(dòng)脈瓣二瓣化室間隔膜部缺損升主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈瓣脫垂主動(dòng)脈瓣脫垂主動(dòng)脈瓣贅生物嚴(yán)重胸痛癥狀的心血管疾病主要有缺血性心臟病（如心絞痛和心肌梗死）、急性心包炎、肺栓塞及主動(dòng)脈夾層。超聲心動(dòng)圖檢查可以作出鑒別。呼吸困難的鑒別診斷引起呼吸困難的原因：心源性肺源性代謝性神經(jīng)精神性心源性呼吸困難勞力性呼吸困難是左心衰竭或二尖瓣病變的最早和最常見的癥狀。急性肺水腫是心源性呼吸困難中最為嚴(yán)重的一種類型，是急性重度左心衰竭的表現(xiàn)，常伴發(fā)于急性心肌梗死、二尖瓣腱索或乳頭肌斷裂。二尖瓣口面積測量方法二維超聲心動(dòng)圖直接測量連續(xù)性方程法多普勒壓力減半時(shí)間法（pressurehalf-time,PHT）血流會(huì)聚法（flowconvergenceregionmethod,FCR）二尖瓣狹窄的定量評估

△P(mmHg)MVA(cm2)PHT(ms)輕度狹窄<10>1.5<180中度狹窄10~201.0~1.5180~280重度狹窄>20<1.0>280肺源性心臟病肺源性心臟病是由胸廓、支氣管-肺組織和/或肺血管疾病損害肺臟的結(jié)構(gòu)和功能所導(dǎo)致的右心室肥