藥物性皮炎課件

藥物性皮炎1藥物性皮炎1定義

由于藥物通過(guò)內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用等途徑進(jìn)入體內(nèi),引起皮膚與粘膜的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可損傷內(nèi)臟。引起的原因是：藥物藥物的種類的易患性有一定的時(shí)代特點(diǎn)。2定義由于藥物通過(guò)內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用等途徑進(jìn)入目前引起藥疹的排序情況抗菌藥物類解熱鎮(zhèn)痛類磺胺類安眠鎮(zhèn)靜類及抗癲癇類其它藥物中藥3目前引起藥疹的排序情況抗菌藥物類3引起藥疹的常見(jiàn)藥物臨床常見(jiàn)的致敏藥物有以下幾類：①抗生素類，如青霉素、鏈霉素、慶大霉素等。②磺胺類，以長(zhǎng)效磺胺多見(jiàn)。③解熱鎮(zhèn)痛類，有阿司匹林、撲熱息痛、保泰松等。此類藥物常與其他藥物制成復(fù)方制劑，商品名復(fù)雜④安眠鎮(zhèn)靜藥。如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等，以苯巴比妥引起者較多；⑤抗毒素與血清制品。如破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等中草藥:青蒿、三七、天麻、防風(fēng)等。（中藥注射劑：血栓通、清開(kāi)靈、舒血寧、生脈注射劑）

4引起藥疹的常見(jiàn)藥物臨床常見(jiàn)的致敏藥物有以下幾類：4除藥物有關(guān)外，還與個(gè)體有關(guān)，存在個(gè)體差異。5除藥物有關(guān)外，還與個(gè)體有關(guān)，存在個(gè)體差異。5危險(xiǎn)因素小孩和老人伴發(fā)病：哮喘,心血管疾病同時(shí)服用其他藥物:β-受體阻滯劑和andACEI類降壓藥6危險(xiǎn)因素小孩和老人6協(xié)同因素運(yùn)動(dòng)酒精NSAID特殊食物(小麥,芹菜,或貝類)并發(fā)急性感染發(fā)熱精神壓力習(xí)慣改變女性更年期7協(xié)同因素運(yùn)動(dòng)7發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)非變態(tài)反應(yīng)8發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)8變態(tài)反應(yīng)四型變態(tài)反應(yīng)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（即刻型變態(tài)反應(yīng)）：過(guò)敏性休克、血管性水腫、蕁麻疹Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)（細(xì)胞毒性反應(yīng)）：奎寧、磺胺類藥物引起的紫癜、溶血性貧血等Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)（免疫復(fù)合物變態(tài)反應(yīng)）：藥物引起的血清病、蕁麻疹、變應(yīng)性血管炎等Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)）：藥物引起的濕疹樣及蕁麻疹樣藥疹9變態(tài)反應(yīng)四型變態(tài)反應(yīng)9一種藥物可引起不同的皮疹與癥狀；同一癥狀與皮疹可由不同的藥物誘發(fā)10一種藥物可引起不同的皮疹與癥狀；同一癥狀與皮疹可由不同的藥物變態(tài)反應(yīng)型的特點(diǎn)個(gè)體敏感性。皮疹與藥量、藥理作用無(wú)關(guān)。有潛伏期：平均7~9天皮疹形態(tài)多樣性：一種藥物可引起不同的皮疹與癥狀；同一癥狀與皮疹可由不同的藥物誘發(fā)交叉過(guò)敏、多價(jià)過(guò)敏交叉過(guò)敏是指藥疹治愈后，如再用與致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，或有共同化學(xué)基團(tuán)的藥物亦可誘發(fā)藥疹；多價(jià)過(guò)敏是指在藥疹發(fā)生的高敏狀態(tài)下，甚至對(duì)平時(shí)不過(guò)敏，與致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的藥物也出現(xiàn)過(guò)敏的現(xiàn)象；停止使用致敏藥物，糖皮質(zhì)激素治療常有效。有自限性11變態(tài)反應(yīng)型的特點(diǎn)個(gè)體敏感性。11非變態(tài)反應(yīng)藥物直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放（如煙酸可引起血管擴(kuò)張、面部潮紅，抗凝藥可引起紫癜，阿司匹林可誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺引起蕁麻疹，非甾體抗炎藥可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶使白三稀水平升高而引起藥疹等）光毒性反應(yīng)：喹諾酮類抗菌素、布洛芬、格列本脲、格列吡嗪、四環(huán)素類、米諾環(huán)素、磺胺類、多西環(huán)素、地美環(huán)素、氫氯噻嗪、氯丙嗪等過(guò)量反應(yīng)用藥劑量過(guò)大引起的藥疹稱為中毒性藥疹（如甲氨蝶呤治療劑量與中毒劑量非常接近，常可引起口腔潰瘍、出血性皮損及白細(xì)胞減少等）。蓄積作用如碘化物、溴化物所引起的痤瘡樣皮損。酶的缺陷及抑制：如苯妥英(大侖丁)過(guò)敏性綜合征即由于患者缺乏環(huán)氧化酶，該酶是苯妥英毒性產(chǎn)物代謝所必需。溶血血栓酶原蛋白C缺乏的雜合子患者中，香豆素引起皮膚壞死。12非變態(tài)反應(yīng)藥物直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放（如煙酸可引起血管擴(kuò)張、臨床表現(xiàn)多種多樣分局限性、全身性可僅累及皮膚與粘膜，甚至可累及內(nèi)臟輕、重型13臨床表現(xiàn)多種多樣13局限性固定型藥疹好發(fā)于皮膚、粘膜交界處常固定于某處水腫性暗紫紅色斑疹，邊界清楚。嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)有水皰或大皰伴有瘙癢停藥經(jīng)治療紅斑1周消退14局限性固定型藥疹1415151616171718181919全身性皮損多樣性臨床表現(xiàn)有輕、重之分。重型藥疹主要包括：重型多形紅斑、剝脫性皮炎、大皰性表皮松解型藥疹。20全身性皮損多樣性20麻疹樣或猩紅熱樣致敏藥：解熱鎮(zhèn)痛藥、巴比妥、青霉素、鏈霉素、氨芐青霉素麻疹樣藥疹表現(xiàn)為散在密集的紅色斑丘疹，對(duì)稱全身發(fā)作，疹間可見(jiàn)正常皮膚；（無(wú)卡他癥狀、克氏斑）猩紅熱樣藥疹表現(xiàn)為小的斑片，2-3天由面部發(fā)展至全身；（無(wú)楊梅舌等）病情突發(fā)，可伴發(fā)熱、肝功高等全身癥狀?？刂撇患皶r(shí)或繼續(xù)用過(guò)敏藥可至重癥藥疹。21麻疹樣或猩紅熱樣致敏藥：解熱鎮(zhèn)痛藥、巴比妥、青霉素、鏈霉素、麻疹樣或猩紅熱樣

皮損表現(xiàn)為麻疹樣（散在或密集、紅色針頭至米粒大的斑疹或斑丘疹，對(duì)稱分布，可泛發(fā)全身，以軀干為多，類似麻疹）或猩紅熱樣（片狀紅斑，很快泛發(fā)全身，以皮膚皺折部尤甚，片狀脫屑），一般無(wú)內(nèi)臟損害停藥治療1~2周痊愈。有糠狀脫屑。22麻疹樣或猩紅熱樣皮損表現(xiàn)為麻疹樣（散在或密集、紅色針頭至米2323蕁麻疹型藥疹藥物：青霉素、血清制品、痢特靈的等3型變反應(yīng)為主。皮損類似急性蕁麻疹皮損---風(fēng)團(tuán)為主,表現(xiàn)為大小不等、形狀不規(guī)則的風(fēng)團(tuán)，多泛發(fā)全身，數(shù)目多，色澤紅，與急性蕁麻疹相似，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)伴有血清病樣癥狀如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等。易發(fā)展為慢性蕁麻疹致敏藥物排泄十分緩慢，或因生活或工作中不斷接觸微量致敏原，則可表現(xiàn)為慢性蕁麻疹24蕁麻疹型藥疹藥物：青霉素、血清制品、痢特靈的等242525濕疹型藥疹接觸性皮炎史口服相同或相似結(jié)構(gòu)的藥物全身體泛發(fā)出現(xiàn)濕疹樣皮損的藥疹常融合成片。全身癥狀輕、病程長(zhǎng)。常見(jiàn)藥物：1、乙二胺類抗組胺劑如氨茶堿、哌嗪;對(duì)氨基水楊酸;氯噻嗪、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、水合氯醛、氯碘羥、碘化物及有機(jī)碘化物，X線造影劑;卡那霉素、慶大霉素、硝酸甘油片、氨茶堿栓劑、遮光劑、鹵化羥喹啉霜、硝酸甘油軟膏等。26濕疹型藥疹接觸性皮炎史26紫癜型藥疹2型變態(tài)反應(yīng)-----血小板減少3型變態(tài)反應(yīng)-----血管炎皮損以瘀斑、瘀點(diǎn)甚至可見(jiàn)血皰伴有癥狀常見(jiàn)藥物：磺胺類、吡唑酮類、苯巴比妥、抗組胺藥、金鹽、碘劑、吲哚美辛、呋塞米。27紫癜型藥疹2型變態(tài)反應(yīng)-----血小板減少272828痤瘡樣藥疹常見(jiàn)藥物：碘劑、糖皮質(zhì)激素等制劑。潛伏期較長(zhǎng)面部、胸背部毛囊性丘疹、丘膿皰疹等痤瘡樣皮損一般無(wú)全身癥狀。29痤瘡樣藥疹常見(jiàn)藥物：碘劑、糖皮質(zhì)激素等制劑。29光感性藥疹有用藥史：多由于使用冬眠靈，磺胺，四環(huán)素類，灰黃霉素，補(bǔ)骨脂及甲氧補(bǔ)骨脂素，喹諾酮類，吩噻嗪類及避孕藥等，經(jīng)日光或紫外線照射后而發(fā)病。有日光照史皮損多見(jiàn)于暴露部位機(jī)理主要有2個(gè)：①藥物進(jìn)入人體后，經(jīng)日光或紫外線照射可變成抗原性物質(zhì)引起光變態(tài)反應(yīng)性藥疹；②為光毒性反應(yīng)，接觸光感物體后，吸收中長(zhǎng)波紫外線較多，達(dá)到一定能量時(shí)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生損害。光毒性紅斑：多發(fā)生于曝光后7～8小時(shí)，僅在曝光部位出現(xiàn)與曬斑相似的皮損，任何人均可發(fā)生；光變應(yīng)性藥疹：僅少數(shù)人發(fā)生，有一定的潛伏期，表現(xiàn)為曝光部位出現(xiàn)濕疹樣皮損，同時(shí)累及非曝光部位，病程較長(zhǎng)。30光感性藥疹有用藥史：多由于使用冬眠靈，磺胺，四環(huán)素類，灰黃霉3131多形紅斑型藥疹致敏藥：磺胺、巴比妥、解熱鎮(zhèn)痛藥等。臨床表現(xiàn)：圓或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，中心色暗或有水皰，界清，分布全身，肢端著；有瘙癢。重癥多形紅斑型藥疹臨床表現(xiàn)：多形紅斑表現(xiàn)，伴粘膜糜爛、皮膚大皰、糜爛，可有高熱、肝腎功受損，皮損疼痛。32多形紅斑型藥疹致敏藥：磺胺、巴比妥、解熱鎮(zhèn)痛藥等。3233333434大皰性表皮松解型藥疹

致敏藥：磺胺藥（磺胺嘧啶）、解熱鎮(zhèn)痛藥吲哚美辛、抗生素（如哌拉西林鈉-舒巴坦鈉）、巴比妥等。臨床表現(xiàn)：彌漫性紫紅色或暗紅色斑，其上有松弛水皰，破后形成糜爛面，有粘膜糜爛皮損疼。部分病例由多形紅斑、固定性藥疹迅速發(fā)展而來(lái)。病情急，全身中毒癥狀重；嚴(yán)重者可繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致死亡。35大皰性表皮松解型藥疹致敏藥：磺胺藥（磺胺嘧啶）、解熱鎮(zhèn)痛藥3636剝脫性皮炎型藥疹

重型藥疹之一。多由磺胺類、巴比妥類、抗癲癇藥（如苯妥英鈉、卡馬西平等）、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素頭孢哌酮鈉等藥引起皮損初呈麻疹樣或猩紅熱樣，逐漸加重，融合成全身彌漫性潮紅、腫脹.可有丘皰疹或水皰，伴糜爛、少量滲出。2周～3周左右，皮膚紅腫漸消退，全身出現(xiàn)大量鱗片狀或落葉狀脫屑，手足部則呈手套或襪套狀剝脫以面部及手足為重如未及時(shí)停用致敏藥物及積極治療，嚴(yán)重者常因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡37剝脫性皮炎型藥疹重型藥疹之一。多由磺胺類、巴比妥類、抗癲癇3838【診斷及鑒別診斷】（一）診斷依據(jù)：有明顯的用藥史。有一定的潛伏期。（1-3周或更長(zhǎng)；數(shù)日或數(shù)小時(shí)）起病急，除固定型藥疹外，皮損常廣泛而對(duì)稱。排除其它相類似的疾病。39【診斷及鑒別診斷】（一）診斷依據(jù)：39診斷依據(jù)瘙癢明顯發(fā)熱和全身癥狀，少數(shù)伴臟器損害停用致敏藥物后皮疹逐漸消退同一藥物在不同個(gè)體可發(fā)生不同類型的藥疹，同一類型的藥疹又可由不同藥物引起40診斷依據(jù)瘙癢明顯40診斷依據(jù)患者服用兩種以上的藥物，準(zhǔn)確判斷致敏藥物將更為困難。應(yīng)根據(jù)患者過(guò)去服藥史，有無(wú)藥疹史，此次用藥與發(fā)病的關(guān)系，以及所發(fā)疹型最常由何種藥物引起等加以分析41診斷依據(jù)患者服用兩種以上的藥物，準(zhǔn)確判斷致敏藥物將更為困難。（二）鑒別診斷麻疹樣或猩紅熱樣藥疹與麻疹或猩紅熱鑒別。該型藥疹的皮疹顏色更為鮮紅，瘙癢更明顯，而全身癥狀可較輕，且缺少傳染病應(yīng)有的其他癥狀和體征如麻疹的Koplik斑、猩紅熱的草莓樣舌和口周蒼白圈等。(面部潮紅，而口唇周圍及鼻端顯得蒼白，稱為"環(huán)口蒼白圈"。.在發(fā)病1－2天時(shí)，舌尖及邊緣發(fā)紅，逐漸舌光滑絳紅、舌乳頭絳紅突起草莓，稱為"草莓舌"。)42（二）鑒別診斷麻疹樣或猩紅熱樣藥疹與麻疹或猩紅熱鑒別。42麻疹的Koplik斑43麻疹的Koplik斑43（二）鑒別診斷大皰性表皮松解型藥疹應(yīng)與金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征相鑒別。生殖器部位的固定型藥疹出現(xiàn)破潰時(shí)，應(yīng)與生殖器皰疹、硬下疳等鑒別。44（二）鑒別診斷大皰性表皮松解型藥疹應(yīng)與金葡菌性燙傷樣皮膚綜合【治療】（一）停藥停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物，加速致敏藥物的排出，注意藥物的交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏。（二）西醫(yī)治療1．輕型藥疹的治療

停用致敏藥物后，皮損多迅速消退。一般給予抗組胺劑、維生素C等。必要時(shí)給予中等劑量潑尼松(30mg～60mg/d)，待皮疹消退后逐漸減量以至停藥

45【治療】（一）停藥45輕型藥疹的治療局部治療若以紅斑、丘疹為主，可選用爐甘石洗劑，適當(dāng)外用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?；如有糜爛滲出時(shí)，可用油劑、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等濕敷。。46輕型藥疹的治療局部治療46

⒉重癥藥疹的治療

包括剝脫性皮炎、大皰性表皮松解型及重癥紅斑型疹。及早足量使用糖皮質(zhì)激素是降低死亡率的前提。一般可給氫化可的松300～400mg/d靜脈滴注，或用地塞米松10mg～20mg/d，分2次靜脈滴注；維持有效血容量,保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。避免代謝性酸中毒和休克選用安全抗生素預(yù)防感染，以防止并發(fā)癥加強(qiáng)支持療法大劑量靜脈用丙種球蛋白

對(duì)重型藥疹有肯定的療效，可與激素合用或單獨(dú)使用47

⒉重癥藥疹的治療

包括剝脫性皮炎、大皰性表皮

⒉

重癥藥疹的治療

加強(qiáng)皮膚和粘膜護(hù)理（口，眼，外陰）,防止繼發(fā)感染

糾正腎功能

防止并發(fā)癥和后遺癥

鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食

鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)48

⒉重癥藥疹的治療

加強(qiáng)皮膚和粘膜護(hù)理（口，眼，外陰）,防預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥

預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥是降低死亡率的關(guān)鍵。選用抗生素時(shí)，應(yīng)注意避開(kāi)易產(chǎn)生過(guò)敏的藥物，注意交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏對(duì)抗生素治療效果不佳者，應(yīng)注意真菌感染的可能。若伴發(fā)肝臟損害，應(yīng)加強(qiáng)保肝療法。注意電解質(zhì)紊亂并及時(shí)予以糾正。若有粒細(xì)胞降低、貧血、衰竭等，可少量多次輸血。注意眼睛護(hù)理，定期沖洗，減少感染，防止球瞼結(jié)膜粘連。閉眼困難者應(yīng)用油紗布蓋眼，以防角膜長(zhǎng)久暴露而損傷。注意大劑量糖皮質(zhì)激素引起的副作用。49預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥是降低死外用藥物治療⒈對(duì)紅斑、丘疹等損害，可選用三黃搽劑、爐甘石搽劑等。⒉糜爛滲液者，可以1%硼酸液濕敷。對(duì)大皰型表皮松解型藥疹，出現(xiàn)大面積糜爛時(shí)，置于燒傷病房，以干燥、暴露為宜。50外用藥物治療⒈對(duì)紅斑、丘疹等損害，可選用三黃搽劑、爐甘石搽過(guò)敏性休克

過(guò)敏性休克是藥物過(guò)敏的一種嚴(yán)重反應(yīng)，以注射青霉素等抗生素發(fā)生者最多。休克發(fā)作較快者可在注射過(guò)程中，或在作皮試時(shí)出現(xiàn)癥狀，一般在給藥數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)發(fā)作?；颊呦瘸霈F(xiàn)面紅、胸悶、氣促、頭暈、心悸、四肢麻木，繼之面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、神智不清乃至昏迷，可同時(shí)伴發(fā)蕁麻疹、血管性水腫等皮膚過(guò)敏反應(yīng)。51過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克是藥物過(guò)敏的一種嚴(yán)重反應(yīng)，以注射青霉素過(guò)敏性休克的搶救與治療本病一旦發(fā)生，必須爭(zhēng)分奪秒，立即搶救；可用0.1%腎上腺素0.5ml～1ml肌注，以減輕呼吸道粘膜水腫及平滑肌痙攣，并可升高血壓；亦可加入50%葡萄糖溶液40ml內(nèi)靜注；可先用地塞米松5mg～10mg肌注或靜注，然后，可將氫化可的松200mg～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml～1000ml內(nèi)靜脈滴注；上述處理后，收縮壓仍低于80mmHg時(shí)，可給升壓藥；支氣管痙攣嚴(yán)重時(shí)，可靜注0.25g氨茶堿；喉頭水腫呼吸受阻時(shí)，可行氣管切開(kāi)；心跳呼吸驟停時(shí)，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。52過(guò)敏性休克的搶救與治療本病一旦發(fā)生，必須爭(zhēng)分奪秒，立即搶救；【預(yù)防與調(diào)攝】⒈合理用藥，禁用可能引起過(guò)敏的藥物。⒉慎起居，調(diào)飲食，忌食辛辣厚味。⒊加強(qiáng)鍛煉，改善體質(zhì)。

4.多飲水或補(bǔ)液，加速致敏藥物排泄53【預(yù)防與調(diào)攝】⒈合理用藥，禁用可能引起過(guò)敏的藥物。53臨床藥師在臨床藥疹的藥學(xué)監(jiān)護(hù)舉例患者男性，51歲，入院診斷：肝癌術(shù)后伴上呼吸道感染，肝功能異常。入院后藥物治療：①抗感染：哌拉西林鈉-舒巴坦鈉3givgttqd，皮試陰性；②護(hù)肝：還原型谷胱甘肽2.4givgttqd，異甘草酸鎂150mgivgttqd，門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸10givgttqd；③護(hù)胃：注射用泮托拉唑40mgivgttqd；④提升免疫力：胸腺五肽2mgivgttqd，參芪扶正注射液250mLivgttqd。54臨床藥師在臨床藥疹的藥學(xué)監(jiān)護(hù)舉例患者男性，51歲，入院診斷入院后5天患者開(kāi)始出現(xiàn)腹部及頸部出現(xiàn)散發(fā)性紅疹，考慮藥物過(guò)敏，請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，仔細(xì)詢問(wèn)飲食及口服藥歷史，較前無(wú)特殊，仔細(xì)核對(duì)藥物，護(hù)肝藥物與上次給藥無(wú)差異，綜合考慮用藥史及藥物不良反應(yīng)，考慮哌拉西林鈉-舒巴坦鈉引發(fā)過(guò)敏可能性大，停哌拉西林鈉-舒巴坦鈉，予以異丙嗪、地塞米松磷酸鈉對(duì)癥處理。5天后腹部散發(fā)紅疹連成片狀，且脖頸、背部、腹部及四肢都出現(xiàn)大面積、大小不一的多形性紅疹，融合成片；手心腳心也出現(xiàn)密集散在皮疹，約黃豆大小，呈現(xiàn)紫紅色，稍隆起于皮膚表面，邊界較為清楚，尚未出現(xiàn)破潰出血；口腔及會(huì)陰部黏膜尚未出現(xiàn)異常。綜合考慮診斷為重癥多形紅斑型藥疹。55入院后5天患者開(kāi)始出現(xiàn)腹部及頸部出現(xiàn)散發(fā)性紅疹，考慮藥物過(guò)敏臨床藥師會(huì)診，給予以下方案：①抗菌藥物引發(fā)藥疹可能性大；②用藥盡量簡(jiǎn)單，預(yù)防交叉感染；③采用大劑量甲強(qiáng)龍激素沖擊或免疫球蛋白，可采用甲強(qiáng)龍80mg靜脈滴注3d，如果無(wú)效可提高劑量，如果有效則逐步減量；④口服藥可選用氯雷他定、西替利嗪；外擦藥可選用爐甘石洗劑、地奈德乳膏、丙酸氟替卡松等；⑤復(fù)方甘草酸苷類藥物既有糖皮質(zhì)激素效果，又可以保護(hù)肝臟，護(hù)肝藥可以選擇甘草酸苷類藥物；⑥注意口腔、會(huì)陰部黏膜有無(wú)病變，注意了解大便有無(wú)潛血；⑦必要時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，注意電解質(zhì)平衡。56臨床藥師會(huì)診，給予以下方案：①抗菌藥物引發(fā)藥疹可能性大；②臨床藥師在臨床藥疹的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥師參與臨床查房，深入臨床實(shí)踐，從盡早發(fā)現(xiàn)、盡早指導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)癥支持治療、藥物相互作用、藥物選用及用藥教育方面作為切入點(diǎn)來(lái)提供臨床藥學(xué)服務(wù)。57臨床藥師在臨床藥疹的藥學(xué)監(jiān)護(hù)臨床藥師參與臨床查房，深入ThankYou!58ThankYou!58藥物性皮炎59藥物性皮炎1定義

由于藥物通過(guò)內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用等途徑進(jìn)入體內(nèi),引起皮膚與粘膜的炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可損傷內(nèi)臟。引起的原因是：藥物藥物的種類的易患性有一定的時(shí)代特點(diǎn)。60定義由于藥物通過(guò)內(nèi)服、注射、吸入、灌腸、栓劑使用等途徑進(jìn)入目前引起藥疹的排序情況抗菌藥物類解熱鎮(zhèn)痛類磺胺類安眠鎮(zhèn)靜類及抗癲癇類其它藥物中藥61目前引起藥疹的排序情況抗菌藥物類3引起藥疹的常見(jiàn)藥物臨床常見(jiàn)的致敏藥物有以下幾類：①抗生素類，如青霉素、鏈霉素、慶大霉素等。②磺胺類，以長(zhǎng)效磺胺多見(jiàn)。③解熱鎮(zhèn)痛類，有阿司匹林、撲熱息痛、保泰松等。此類藥物常與其他藥物制成復(fù)方制劑，商品名復(fù)雜④安眠鎮(zhèn)靜藥。如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等，以苯巴比妥引起者較多；⑤抗毒素與血清制品。如破傷風(fēng)抗毒素、狂犬病疫苗、蛇毒免疫血清等中草藥:青蒿、三七、天麻、防風(fēng)等。（中藥注射劑：血栓通、清開(kāi)靈、舒血寧、生脈注射劑）

62引起藥疹的常見(jiàn)藥物臨床常見(jiàn)的致敏藥物有以下幾類：4除藥物有關(guān)外，還與個(gè)體有關(guān)，存在個(gè)體差異。63除藥物有關(guān)外，還與個(gè)體有關(guān)，存在個(gè)體差異。5危險(xiǎn)因素小孩和老人伴發(fā)?。合?心血管疾病同時(shí)服用其他藥物:β-受體阻滯劑和andACEI類降壓藥64危險(xiǎn)因素小孩和老人6協(xié)同因素運(yùn)動(dòng)酒精NSAID特殊食物(小麥,芹菜,或貝類)并發(fā)急性感染發(fā)熱精神壓力習(xí)慣改變女性更年期65協(xié)同因素運(yùn)動(dòng)7發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)非變態(tài)反應(yīng)66發(fā)病機(jī)制變態(tài)反應(yīng)8變態(tài)反應(yīng)四型變態(tài)反應(yīng)Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)（即刻型變態(tài)反應(yīng)）：過(guò)敏性休克、血管性水腫、蕁麻疹Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)（細(xì)胞毒性反應(yīng)）：奎寧、磺胺類藥物引起的紫癜、溶血性貧血等Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)（免疫復(fù)合物變態(tài)反應(yīng)）：藥物引起的血清病、蕁麻疹、變應(yīng)性血管炎等Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)（遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)）：藥物引起的濕疹樣及蕁麻疹樣藥疹67變態(tài)反應(yīng)四型變態(tài)反應(yīng)9一種藥物可引起不同的皮疹與癥狀；同一癥狀與皮疹可由不同的藥物誘發(fā)68一種藥物可引起不同的皮疹與癥狀；同一癥狀與皮疹可由不同的藥物變態(tài)反應(yīng)型的特點(diǎn)個(gè)體敏感性。皮疹與藥量、藥理作用無(wú)關(guān)。有潛伏期：平均7~9天皮疹形態(tài)多樣性：一種藥物可引起不同的皮疹與癥狀；同一癥狀與皮疹可由不同的藥物誘發(fā)交叉過(guò)敏、多價(jià)過(guò)敏交叉過(guò)敏是指藥疹治愈后，如再用與致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，或有共同化學(xué)基團(tuán)的藥物亦可誘發(fā)藥疹；多價(jià)過(guò)敏是指在藥疹發(fā)生的高敏狀態(tài)下，甚至對(duì)平時(shí)不過(guò)敏，與致敏藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)不同的藥物也出現(xiàn)過(guò)敏的現(xiàn)象；停止使用致敏藥物，糖皮質(zhì)激素治療常有效。有自限性69變態(tài)反應(yīng)型的特點(diǎn)個(gè)體敏感性。11非變態(tài)反應(yīng)藥物直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放（如煙酸可引起血管擴(kuò)張、面部潮紅，抗凝藥可引起紫癜，阿司匹林可誘導(dǎo)肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺引起蕁麻疹，非甾體抗炎藥可通過(guò)抑制環(huán)氧化酶使白三稀水平升高而引起藥疹等）光毒性反應(yīng)：喹諾酮類抗菌素、布洛芬、格列本脲、格列吡嗪、四環(huán)素類、米諾環(huán)素、磺胺類、多西環(huán)素、地美環(huán)素、氫氯噻嗪、氯丙嗪等過(guò)量反應(yīng)用藥劑量過(guò)大引起的藥疹稱為中毒性藥疹（如甲氨蝶呤治療劑量與中毒劑量非常接近，?？梢鹂谇粷?、出血性皮損及白細(xì)胞減少等）。蓄積作用如碘化物、溴化物所引起的痤瘡樣皮損。酶的缺陷及抑制：如苯妥英(大侖丁)過(guò)敏性綜合征即由于患者缺乏環(huán)氧化酶，該酶是苯妥英毒性產(chǎn)物代謝所必需。溶血血栓酶原蛋白C缺乏的雜合子患者中，香豆素引起皮膚壞死。70非變態(tài)反應(yīng)藥物直接誘導(dǎo)炎癥介質(zhì)的釋放（如煙酸可引起血管擴(kuò)張、臨床表現(xiàn)多種多樣分局限性、全身性可僅累及皮膚與粘膜，甚至可累及內(nèi)臟輕、重型71臨床表現(xiàn)多種多樣13局限性固定型藥疹好發(fā)于皮膚、粘膜交界處常固定于某處水腫性暗紫紅色斑疹，邊界清楚。嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)有水皰或大皰伴有瘙癢停藥經(jīng)治療紅斑1周消退72局限性固定型藥疹1473157416751776187719全身性皮損多樣性臨床表現(xiàn)有輕、重之分。重型藥疹主要包括：重型多形紅斑、剝脫性皮炎、大皰性表皮松解型藥疹。78全身性皮損多樣性20麻疹樣或猩紅熱樣致敏藥：解熱鎮(zhèn)痛藥、巴比妥、青霉素、鏈霉素、氨芐青霉素麻疹樣藥疹表現(xiàn)為散在密集的紅色斑丘疹，對(duì)稱全身發(fā)作，疹間可見(jiàn)正常皮膚；（無(wú)卡他癥狀、克氏斑）猩紅熱樣藥疹表現(xiàn)為小的斑片，2-3天由面部發(fā)展至全身；（無(wú)楊梅舌等）病情突發(fā)，可伴發(fā)熱、肝功高等全身癥狀?？刂撇患皶r(shí)或繼續(xù)用過(guò)敏藥可至重癥藥疹。79麻疹樣或猩紅熱樣致敏藥：解熱鎮(zhèn)痛藥、巴比妥、青霉素、鏈霉素、麻疹樣或猩紅熱樣

皮損表現(xiàn)為麻疹樣（散在或密集、紅色針頭至米粒大的斑疹或斑丘疹，對(duì)稱分布，可泛發(fā)全身，以軀干為多，類似麻疹）或猩紅熱樣（片狀紅斑，很快泛發(fā)全身，以皮膚皺折部尤甚，片狀脫屑），一般無(wú)內(nèi)臟損害停藥治療1~2周痊愈。有糠狀脫屑。80麻疹樣或猩紅熱樣皮損表現(xiàn)為麻疹樣（散在或密集、紅色針頭至米8123蕁麻疹型藥疹藥物：青霉素、血清制品、痢特靈的等3型變反應(yīng)為主。皮損類似急性蕁麻疹皮損---風(fēng)團(tuán)為主,表現(xiàn)為大小不等、形狀不規(guī)則的風(fēng)團(tuán)，多泛發(fā)全身，數(shù)目多，色澤紅，與急性蕁麻疹相似，但持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)伴有血清病樣癥狀如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大、血管性水腫甚至蛋白尿等。易發(fā)展為慢性蕁麻疹致敏藥物排泄十分緩慢，或因生活或工作中不斷接觸微量致敏原，則可表現(xiàn)為慢性蕁麻疹82蕁麻疹型藥疹藥物：青霉素、血清制品、痢特靈的等248325濕疹型藥疹接觸性皮炎史口服相同或相似結(jié)構(gòu)的藥物全身體泛發(fā)出現(xiàn)濕疹樣皮損的藥疹常融合成片。全身癥狀輕、病程長(zhǎng)。常見(jiàn)藥物：1、乙二胺類抗組胺劑如氨茶堿、哌嗪;對(duì)氨基水楊酸;氯噻嗪、氯磺丙脲、甲苯磺丁脲、水合氯醛、氯碘羥、碘化物及有機(jī)碘化物，X線造影劑;卡那霉素、慶大霉素、硝酸甘油片、氨茶堿栓劑、遮光劑、鹵化羥喹啉霜、硝酸甘油軟膏等。84濕疹型藥疹接觸性皮炎史26紫癜型藥疹2型變態(tài)反應(yīng)-----血小板減少3型變態(tài)反應(yīng)-----血管炎皮損以瘀斑、瘀點(diǎn)甚至可見(jiàn)血皰伴有癥狀常見(jiàn)藥物：磺胺類、吡唑酮類、苯巴比妥、抗組胺藥、金鹽、碘劑、吲哚美辛、呋塞米。85紫癜型藥疹2型變態(tài)反應(yīng)-----血小板減少278628痤瘡樣藥疹常見(jiàn)藥物：碘劑、糖皮質(zhì)激素等制劑。潛伏期較長(zhǎng)面部、胸背部毛囊性丘疹、丘膿皰疹等痤瘡樣皮損一般無(wú)全身癥狀。87痤瘡樣藥疹常見(jiàn)藥物：碘劑、糖皮質(zhì)激素等制劑。29光感性藥疹有用藥史：多由于使用冬眠靈，磺胺，四環(huán)素類，灰黃霉素，補(bǔ)骨脂及甲氧補(bǔ)骨脂素，喹諾酮類，吩噻嗪類及避孕藥等，經(jīng)日光或紫外線照射后而發(fā)病。有日光照史皮損多見(jiàn)于暴露部位機(jī)理主要有2個(gè)：①藥物進(jìn)入人體后，經(jīng)日光或紫外線照射可變成抗原性物質(zhì)引起光變態(tài)反應(yīng)性藥疹；②為光毒性反應(yīng)，接觸光感物體后，吸收中長(zhǎng)波紫外線較多，達(dá)到一定能量時(shí)對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生損害。光毒性紅斑：多發(fā)生于曝光后7～8小時(shí)，僅在曝光部位出現(xiàn)與曬斑相似的皮損，任何人均可發(fā)生；光變應(yīng)性藥疹：僅少數(shù)人發(fā)生，有一定的潛伏期，表現(xiàn)為曝光部位出現(xiàn)濕疹樣皮損，同時(shí)累及非曝光部位，病程較長(zhǎng)。88光感性藥疹有用藥史：多由于使用冬眠靈，磺胺，四環(huán)素類，灰黃霉8931多形紅斑型藥疹致敏藥：磺胺、巴比妥、解熱鎮(zhèn)痛藥等。臨床表現(xiàn)：圓或橢圓形水腫性紅斑、丘疹，中心色暗或有水皰，界清，分布全身，肢端著；有瘙癢。重癥多形紅斑型藥疹臨床表現(xiàn)：多形紅斑表現(xiàn)，伴粘膜糜爛、皮膚大皰、糜爛，可有高熱、肝腎功受損，皮損疼痛。90多形紅斑型藥疹致敏藥：磺胺、巴比妥、解熱鎮(zhèn)痛藥等。3291339234大皰性表皮松解型藥疹

致敏藥：磺胺藥（磺胺嘧啶）、解熱鎮(zhèn)痛藥吲哚美辛、抗生素（如哌拉西林鈉-舒巴坦鈉）、巴比妥等。臨床表現(xiàn)：彌漫性紫紅色或暗紅色斑，其上有松弛水皰，破后形成糜爛面，有粘膜糜爛皮損疼。部分病例由多形紅斑、固定性藥疹迅速發(fā)展而來(lái)。病情急，全身中毒癥狀重；嚴(yán)重者可繼發(fā)感染、肝腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致死亡。93大皰性表皮松解型藥疹致敏藥：磺胺藥（磺胺嘧啶）、解熱鎮(zhèn)痛藥9436剝脫性皮炎型藥疹

重型藥疹之一。多由磺胺類、巴比妥類、抗癲癇藥（如苯妥英鈉、卡馬西平等）、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素頭孢哌酮鈉等藥引起皮損初呈麻疹樣或猩紅熱樣，逐漸加重，融合成全身彌漫性潮紅、腫脹.可有丘皰疹或水皰，伴糜爛、少量滲出。2周～3周左右，皮膚紅腫漸消退，全身出現(xiàn)大量鱗片狀或落葉狀脫屑，手足部則呈手套或襪套狀剝脫以面部及手足為重如未及時(shí)停用致敏藥物及積極治療，嚴(yán)重者常因全身衰竭或繼發(fā)感染而死亡95剝脫性皮炎型藥疹重型藥疹之一。多由磺胺類、巴比妥類、抗癲癇9638【診斷及鑒別診斷】（一）診斷依據(jù)：有明顯的用藥史。有一定的潛伏期。（1-3周或更長(zhǎng)；數(shù)日或數(shù)小時(shí)）起病急，除固定型藥疹外，皮損常廣泛而對(duì)稱。排除其它相類似的疾病。97【診斷及鑒別診斷】（一）診斷依據(jù)：39診斷依據(jù)瘙癢明顯發(fā)熱和全身癥狀，少數(shù)伴臟器損害停用致敏藥物后皮疹逐漸消退同一藥物在不同個(gè)體可發(fā)生不同類型的藥疹，同一類型的藥疹又可由不同藥物引起98診斷依據(jù)瘙癢明顯40診斷依據(jù)患者服用兩種以上的藥物，準(zhǔn)確判斷致敏藥物將更為困難。應(yīng)根據(jù)患者過(guò)去服藥史，有無(wú)藥疹史，此次用藥與發(fā)病的關(guān)系，以及所發(fā)疹型最常由何種藥物引起等加以分析99診斷依據(jù)患者服用兩種以上的藥物，準(zhǔn)確判斷致敏藥物將更為困難。（二）鑒別診斷麻疹樣或猩紅熱樣藥疹與麻疹或猩紅熱鑒別。該型藥疹的皮疹顏色更為鮮紅，瘙癢更明顯，而全身癥狀可較輕，且缺少傳染病應(yīng)有的其他癥狀和體征如麻疹的Koplik斑、猩紅熱的草莓樣舌和口周蒼白圈等。(面部潮紅，而口唇周圍及鼻端顯得蒼白，稱為"環(huán)口蒼白圈"。.在發(fā)病1－2天時(shí)，舌尖及邊緣發(fā)紅，逐漸舌光滑絳紅、舌乳頭絳紅突起草莓，稱為"草莓舌"。)100（二）鑒別診斷麻疹樣或猩紅熱樣藥疹與麻疹或猩紅熱鑒別。42麻疹的Koplik斑101麻疹的Koplik斑43（二）鑒別診斷大皰性表皮松解型藥疹應(yīng)與金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征相鑒別。生殖器部位的固定型藥疹出現(xiàn)破潰時(shí)，應(yīng)與生殖器皰疹、硬下疳等鑒別。102（二）鑒別診斷大皰性表皮松解型藥疹應(yīng)與金葡菌性燙傷樣皮膚綜合【治療】（一）停藥停用一切可疑致敏藥物及結(jié)構(gòu)相似藥物，加速致敏藥物的排出，注意藥物的交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏。（二）西醫(yī)治療1．輕型藥疹的治療

停用致敏藥物后，皮損多迅速消退。一般給予抗組胺劑、維生素C等。必要時(shí)給予中等劑量潑尼松(30mg～60mg/d)，待皮疹消退后逐漸減量以至停藥

103【治療】（一）停藥45輕型藥疹的治療局部治療若以紅斑、丘疹為主，可選用爐甘石洗劑，適當(dāng)外用糖皮質(zhì)激素霜?jiǎng)?；如有糜爛滲出時(shí)，可用油劑、3%硼酸溶液或0.1%洗必泰溶液等濕敷。。104輕型藥疹的治療局部治療46

⒉重癥藥疹的治療

包括剝脫性皮炎、大皰性表皮松解型及重癥紅斑型疹。及早足量使用糖皮質(zhì)激素是降低死亡率的前提。一般可給氫化可的松300～400mg/d靜脈滴注，或用地塞米松10mg～20mg/d，分2次靜脈滴注；維持有效血容量,保證水、電解質(zhì)及酸堿平衡。避免代謝性酸中毒和休克選用安全抗生素預(yù)防感染，以防止并發(fā)癥加強(qiáng)支持療法大劑量靜脈用丙種球蛋白

對(duì)重型藥疹有肯定的療效，可與激素合用或單獨(dú)使用105

⒉重癥藥疹的治療

包括剝脫性皮炎、大皰性表皮

⒉

重癥藥疹的治療

加強(qiáng)皮膚和粘膜護(hù)理（口，眼，外陰）,防止繼發(fā)感染

糾正腎功能

防止并發(fā)癥和后遺癥

鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食

鼓勵(lì)患者盡早下地活動(dòng)106

⒉重癥藥疹的治療

加強(qiáng)皮膚和粘膜護(hù)理（口，眼，外陰）,防預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥

預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥是降低死亡率的關(guān)鍵。選用抗生素時(shí)，應(yīng)注意避開(kāi)易產(chǎn)生過(guò)敏的藥物，注意交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏對(duì)抗生素治療效果不佳者，應(yīng)注意真菌感染的可能。若伴發(fā)肝臟損害，應(yīng)加強(qiáng)保肝療法。注意電解質(zhì)紊亂并及時(shí)予以糾正。若有粒細(xì)胞降低、貧血、衰竭等，可少量多次輸血。注意眼睛護(hù)理，定期沖洗，減少感染，防止球瞼結(jié)膜粘連。閉眼困難者應(yīng)用油紗布蓋眼，以防角膜長(zhǎng)久暴露而損傷。注意大劑量糖皮質(zhì)激素引起的副作用。107預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥預(yù)防和治療感染及并發(fā)癥是降低死外用藥物治療⒈對(duì)紅斑、丘疹等損害，可選用三黃搽劑、爐甘石搽劑等。⒉糜爛滲液者，可以1%硼酸液濕敷。對(duì)大皰型表皮松解型藥疹，出現(xiàn)大面積糜爛時(shí)，置于燒傷病房，以干燥、暴露為宜。108外用藥物治療⒈對(duì)紅斑、丘疹等損害，可選用三黃搽劑、爐甘石搽過(guò)敏性休克

過(guò)敏性休克是藥物過(guò)敏的一種嚴(yán)重反應(yīng)，以注射青霉素等抗生素發(fā)生者最多。休克發(fā)作較快者可在注射過(guò)程中，或在作皮試時(shí)出現(xiàn)癥狀，一般在給藥數(shù)分鐘至半小時(shí)內(nèi)發(fā)作?；颊呦瘸霈F(xiàn)面紅、胸悶、氣促、頭暈、心悸、四肢麻木，繼之面色蒼白或發(fā)紺、出冷汗、四肢厥冷、脈搏細(xì)弱、血壓下降、神智不清乃至昏迷，可同時(shí)伴發(fā)蕁麻疹、血管性水腫等皮膚過(guò)敏反應(yīng)。109過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克是藥物過(guò)敏的一種嚴(yán)重反應(yīng)，以注射青霉素過(guò)敏性休克的搶救與治療本病一旦發(fā)生，必須爭(zhēng)分奪秒，立即搶救；可用0.1%腎上腺素0.5m