腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件

腹腔鏡膽總管探查術(shù)

LaparoscopiccommonbileductexplorationLCBDE腹腔鏡膽總管探查術(shù)

Laparoscopiccommon1

歷史1991年P(guān)hllip完成了首例膽總管切開纖維膽道鏡取石術(shù)1992年成都第二人民醫(yī)院肝膽胰外科張?jiān)娬\在317例LC中的20例疑似膽總管結(jié)石病人，在LC時(shí)行膽總管切開取石及引流術(shù)。13例取出直徑4-12mm結(jié)石1-13顆，7例為陰性探查。其中繼發(fā)結(jié)石12例，原發(fā)結(jié)石1例。T管引流19例，1例陰性探查行一期縫合。2005年363醫(yī)院首次開展用纖維膽道鏡完成我院首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。2005年至今我科室共開展腹腔鏡膽總管探查手術(shù)近3000余例，其中一期縫合近2500余例，T管引流500余例。歷史2腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件3腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件4腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件5

T管引流的局限性粘連性腸梗阻身體痛苦和心理壓力T管意外脫落T管壓迫致管壁缺血、壞死、膽汁漏膽道感染留置T管T管降低“微創(chuàng)”的優(yōu)越性電解質(zhì)紊亂T管引流的局限性粘連性腸梗阻身體痛苦T管意外脫落T管壓迫致6腹腔鏡膽總管探查一期縫合是否可行？臨床療效如何？

PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索209篇，篩選12篇（6篇國外、6篇國內(nèi)核心），共計(jì)1204例，均為一期縫合或留置T管。Meta分析腹腔鏡膽總管探查一期縫合是否可行？臨床療效如何？Pub7一期縫合與留置T管手術(shù)時(shí)間對比P<0.01,Z=4.50說明存在明顯差異，一期縫合不但不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，反而更省時(shí)P<0.01,Z=4.50說明存在明顯差異，一期縫合不但不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，反而更省時(shí)一期縫合與留置T管手術(shù)時(shí)間對比P<0.01,Z=4.50說8P<0.01，Z=7.31說明存在明顯差異，一期縫合術(shù)后住院時(shí)間更短，回復(fù)更快一期縫合與留置T管術(shù)后住院時(shí)間對比P<0.01，Z=7.31說明存在明顯差異，一期縫合術(shù)后住9P<0.01,Z=2.75說明存在差異，一期縫合更安全，降低了膽漏、膽道出血、狹窄等一期縫合與留置T管術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率對比P<0.01,Z=2.75說明存在差異，一期縫合更安全，降10P=0.11,Z=1.61說明無明顯差異，未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義一期縫合與留置T管術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率對比P=0.11,Z=1.61說明無明顯差異，未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義一11腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件12我科行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的統(tǒng)計(jì)2012年至今行腹腔鏡膽總管探查一期縫合約1200例，術(shù)后并發(fā)癥11例，并發(fā)癥主要為術(shù)后膽漏、出血、肝包膜下血腫、膽管電灼傷，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘石，隨訪未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。非計(jì)劃再次手術(shù)4例。1.引流管不通暢導(dǎo)致膽汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后緩解7例，1例行再次腹腔鏡探查、腹腔引流；2.膽總管縫合處裂開伴出血1例，再次腹腔鏡探查、一期縫合；3.膽囊管與膽總管匯合處電灼傷致膽漏1例，再次腹腔鏡探查、T管引流；4.肝包膜下血腫1例，再次腹腔鏡探查、腹腔引流；我科行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的統(tǒng)計(jì)2012年至今1320122013201420152016并發(fā)癥類型膽漏1例膽漏并出血1例膽漏2例膽漏3例出血1例膽漏3例暫無原因引流管不通1例膽總管縫合處裂開伴出血1例引流管不通2例引流管不通1例引流管移位1例膽囊管、膽總管匯合部電灼傷致膽漏1例肝包膜下血腫1例引流管不通3例處理右下腹穿刺引流1例再次手術(shù)一期縫合1例右下腹穿刺引流2例右下腹穿刺引流1例再次手術(shù)T管引流1例再次腹腔鏡探查、腹腔引流2例右下腹穿刺引流3例20122013201420152016并發(fā)癥膽漏1例膽漏214腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件15操作體會(huì)和注意事項(xiàng)1.劍突下戳卡孔較常規(guī)偏右1-1.5cm；與肝方葉下緣位置適宜，與膽總管切開處在同一水平，太低或抬高均不利；2.右側(cè)腋前線穿刺位置：放氣腹后；及穿刺角度：垂直腹壁或略右上傾斜；操作體會(huì)和注意事項(xiàng)1.劍突下戳卡孔較常規(guī)偏右1-1.5cm；16操作體會(huì)和注意事項(xiàng)

3.膽總管切口位置：膽總管、肝總管與膽囊管交界處，血管分布較少；肝十二指腸韌帶組織增厚、纖維化，解剖困難可用頭皮針穿刺確定膽總管操作體會(huì)和注意事項(xiàng)

3.膽總管切口位置：膽總管、17腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件18腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件19腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件20腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件21腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件22腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件23操作體會(huì)和注意事項(xiàng)11.引流管放置：溫氏孔粘連應(yīng)分離，引流管前端應(yīng)放于溫氏孔內(nèi)1.0cm左右，引流管順弧度由深至淺斜行引出，手術(shù)結(jié)束時(shí)邊放氣腹邊觀察引流管位置及長度是否適宜，隨時(shí)調(diào)整。操作體會(huì)和注意事項(xiàng)11.引流管放置：溫氏孔粘連應(yīng)分離，24操作體會(huì)和注意事項(xiàng)12.建議使用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，有合成夾壓迫十二指腸形成內(nèi)瘺的報(bào)道。夾閉時(shí)注意與膽管的安全距離、注意施夾角度，避免膽管壓迫。絲線結(jié)扎膽囊管利于調(diào)整結(jié)扎位置，減少膽囊管殘留，降低遠(yuǎn)期小膽囊形成機(jī)率，避免膽管壓迫。操作體會(huì)和注意事項(xiàng)12.建議使用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈25腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件26目前膽總管結(jié)石治療的熱點(diǎn)雙鏡聯(lián)合治療膽管內(nèi)放置可自行脫落支架膽管一期縫合術(shù)目前膽總管結(jié)石治療的熱點(diǎn)雙鏡聯(lián)合治療27LC+preoperativeERCP優(yōu)勢:微創(chuàng)，術(shù)前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關(guān)系，提供合理LC手術(shù)方案；劣勢：1）術(shù)前評估的缺陷導(dǎo)致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案需實(shí)施兩次麻醉和手術(shù)，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用；3）即使術(shù)前ERCP取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù);4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術(shù)。LC+preoperativeERCP優(yōu)勢:28LC+postoperativeERCP優(yōu)勢:術(shù)后ERCP對于LC術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)且不能即時(shí)行LCBDE的CBDS或LC術(shù)后膽管殘石是重要補(bǔ)救治療措施；劣勢：1）缺點(diǎn)在于對ERCP的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石失敗，如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術(shù)治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達(dá)4-18%。2）即使術(shù)后ERCP成功相對于同步治療其住院時(shí)間也明顯延長。LC+postoperativeERCP優(yōu)勢:29LCBDE與LC+preoperativeERCP

/LC+postoperativeERCPLCBDE僅一次手術(shù)，ERCP需二次手術(shù)。手術(shù)安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。住院時(shí)間、費(fèi)用等：LCBDE優(yōu)于ERCP。術(shù)后生活質(zhì)量：二者相當(dāng)，但均優(yōu)于開腹手術(shù)ERCP在遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術(shù)后時(shí)間的延長而增加。LCBDE與LC+preoperativeERCP/LC30LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合）LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合31LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合）優(yōu)勢：1、一次手術(shù)，一次麻醉；2、并發(fā)癥發(fā)生率低；3、住院時(shí)間短。缺點(diǎn):1、人員組織，外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生同步配合手術(shù)；2、體位為仰臥位，十二指腸乳頭位置調(diào)整困難，增加了膽總管插管難度；3、全身麻醉的氣管插管影響十二指腸鏡操作；4、手術(shù)時(shí)間長未形成評估體系和規(guī)范的手術(shù)操作流程LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合32膽管內(nèi)放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術(shù)1.采用四孔法

2.膽囊切除，膽道鏡取石

3.斑馬導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內(nèi)。將末端帶快吸收線環(huán)的J形支架管套入斑馬導(dǎo)絲向膽管遠(yuǎn)端推送，直至導(dǎo)管末端到達(dá)膽總管切口，退出導(dǎo)絲，膽道鏡探查J型管在膽道內(nèi)有無打折。以5-0薇喬線穿過導(dǎo)管末端的快吸收線環(huán)并縫合到膽管切口下角打結(jié)

4.連續(xù)縫合膽總管切口膽管內(nèi)放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術(shù)1.采用四孔法

233J型管優(yōu)點(diǎn)(1)J型管：泌尿外科常用的雙J管（型號9F）制作，導(dǎo)管上有許多側(cè)孔，引流量大，可通暢引流膽汁及胰液；(2)導(dǎo)管末端快薇喬線在膽汁中第5天張力降低50％，9-14d張力為零，此時(shí)J形導(dǎo)管可自行排出；(3)在十二指腸腔內(nèi)的J形環(huán)既可防止導(dǎo)管逆行進(jìn)入膽道，又容易被腸蠕動(dòng)和食糜推動(dòng)而隨糞便排出，避免導(dǎo)管滯留及退入膽道的可能；(4)J形支架導(dǎo)管為軟質(zhì)導(dǎo)管，可曲性好，不必顧忌導(dǎo)管會(huì)戳傷腸管，脫落后也不會(huì)因腸蠕動(dòng)而損傷腸管；(5)J形支架導(dǎo)管能在X線及B超下顯影，便于在術(shù)后正確掌握導(dǎo)管所在位置及脫落排出情況。J型管優(yōu)點(diǎn)(1)J型管：泌尿外科常用的雙J管（型號9F）制作34腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件35單純膽總管切開、一期縫合術(shù)

同步雙鏡聯(lián)合膽總管取石膽管內(nèi)放J型支架管一期縫合術(shù)

方向

單純膽總管切開、一期縫合術(shù)同步雙鏡聯(lián)合膽總管取石膽管內(nèi)放J36愛是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛。”

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁?？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓。”

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了。”

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水?！?/p>

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁?？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

37

其實(shí)，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起。”

所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會(huì)錯(cuò)過一時(shí)，錯(cuò)過一世！擇一人深愛，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗；唯愿簡單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對人對己問心無愧，無怨無悔足矣。大千世界，與萬千人中遇見，只是相識的開始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩和遠(yuǎn)方，更要面對現(xiàn)實(shí)。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長地久，那么就要學(xué)會(huì)華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會(huì)忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對于離開的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰都不是誰的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場修行。你路過我，我忘記你；你有情，他無意。誰都希望在正確的時(shí)間遇見對的人，然而事與愿違時(shí)，你越渴望的東西，也許越是無情無義地棄你而去。所以美好的愿望，就會(huì)像肥皂泡一樣破滅，只能在錯(cuò)誤的時(shí)間遇到錯(cuò)的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動(dòng)。愿曾經(jīng)的相遇，無論是錦上添花，還是追悔莫及；無論是青澀年華的懵懂賞識，還是成長歲月無法躲避的經(jīng)歷……愿曾經(jīng)的過往，依然如花芬芳四溢，永遠(yuǎn)無悔歲月賜予的美好相遇。其實(shí)，人生之路的每一段相遇，都是一筆財(cái)富，尤其親情、友情和愛情。在漫長的旅途上，他們都會(huì)豐富你的生命，使你的生命更充實(shí)，更真實(shí)；豐盈你的內(nèi)心，使你的內(nèi)心更慈悲，更善良。所以生活的美好，緣于一顆善良的心，愿我們都能善待自己和他人。一路走來，愿相親相愛的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不離不棄，相惜相守，共度人生的每一個(gè)朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的寶，感恩一路有你！其實(shí)，世上最溫暖的語言，“不是我愛你，而是在一起?！?/p>

38腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件39腹腔鏡膽總管探查術(shù)

LaparoscopiccommonbileductexplorationLCBDE腹腔鏡膽總管探查術(shù)

Laparoscopiccommon40

歷史1991年P(guān)hllip完成了首例膽總管切開纖維膽道鏡取石術(shù)1992年成都第二人民醫(yī)院肝膽胰外科張?jiān)娬\在317例LC中的20例疑似膽總管結(jié)石病人，在LC時(shí)行膽總管切開取石及引流術(shù)。13例取出直徑4-12mm結(jié)石1-13顆，7例為陰性探查。其中繼發(fā)結(jié)石12例，原發(fā)結(jié)石1例。T管引流19例，1例陰性探查行一期縫合。2005年363醫(yī)院首次開展用纖維膽道鏡完成我院首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。2005年至今我科室共開展腹腔鏡膽總管探查手術(shù)近3000余例，其中一期縫合近2500余例，T管引流500余例。歷史41腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件42腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件43腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件44

T管引流的局限性粘連性腸梗阻身體痛苦和心理壓力T管意外脫落T管壓迫致管壁缺血、壞死、膽汁漏膽道感染留置T管T管降低“微創(chuàng)”的優(yōu)越性電解質(zhì)紊亂T管引流的局限性粘連性腸梗阻身體痛苦T管意外脫落T管壓迫致45腹腔鏡膽總管探查一期縫合是否可行？臨床療效如何？

PubMed、Medline、EMBASE、OVID、CBM、CNKI、維普等數(shù)據(jù)庫。檢索209篇，篩選12篇（6篇國外、6篇國內(nèi)核心），共計(jì)1204例，均為一期縫合或留置T管。Meta分析腹腔鏡膽總管探查一期縫合是否可行？臨床療效如何？Pub46一期縫合與留置T管手術(shù)時(shí)間對比P<0.01,Z=4.50說明存在明顯差異，一期縫合不但不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，反而更省時(shí)P<0.01,Z=4.50說明存在明顯差異，一期縫合不但不會(huì)延長手術(shù)時(shí)間，反而更省時(shí)一期縫合與留置T管手術(shù)時(shí)間對比P<0.01,Z=4.50說47P<0.01，Z=7.31說明存在明顯差異，一期縫合術(shù)后住院時(shí)間更短，回復(fù)更快一期縫合與留置T管術(shù)后住院時(shí)間對比P<0.01，Z=7.31說明存在明顯差異，一期縫合術(shù)后住48P<0.01,Z=2.75說明存在差異，一期縫合更安全，降低了膽漏、膽道出血、狹窄等一期縫合與留置T管術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率對比P<0.01,Z=2.75說明存在差異，一期縫合更安全，降49P=0.11,Z=1.61說明無明顯差異，未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義一期縫合與留置T管術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率對比P=0.11,Z=1.61說明無明顯差異，未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義一50腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件51我科行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的統(tǒng)計(jì)2012年至今行腹腔鏡膽總管探查一期縫合約1200例，術(shù)后并發(fā)癥11例，并發(fā)癥主要為術(shù)后膽漏、出血、肝包膜下血腫、膽管電灼傷，未發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘石，隨訪未發(fā)現(xiàn)膽管狹窄。非計(jì)劃再次手術(shù)4例。1.引流管不通暢導(dǎo)致膽汁性腹膜炎8例，其中右下腹穿刺引流后緩解7例，1例行再次腹腔鏡探查、腹腔引流；2.膽總管縫合處裂開伴出血1例，再次腹腔鏡探查、一期縫合；3.膽囊管與膽總管匯合處電灼傷致膽漏1例，再次腹腔鏡探查、T管引流；4.肝包膜下血腫1例，再次腹腔鏡探查、腹腔引流；我科行腹腔鏡膽總管探查一期縫合的統(tǒng)計(jì)2012年至今5220122013201420152016并發(fā)癥類型膽漏1例膽漏并出血1例膽漏2例膽漏3例出血1例膽漏3例暫無原因引流管不通1例膽總管縫合處裂開伴出血1例引流管不通2例引流管不通1例引流管移位1例膽囊管、膽總管匯合部電灼傷致膽漏1例肝包膜下血腫1例引流管不通3例處理右下腹穿刺引流1例再次手術(shù)一期縫合1例右下腹穿刺引流2例右下腹穿刺引流1例再次手術(shù)T管引流1例再次腹腔鏡探查、腹腔引流2例右下腹穿刺引流3例20122013201420152016并發(fā)癥膽漏1例膽漏253腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件54操作體會(huì)和注意事項(xiàng)1.劍突下戳卡孔較常規(guī)偏右1-1.5cm；與肝方葉下緣位置適宜，與膽總管切開處在同一水平，太低或抬高均不利；2.右側(cè)腋前線穿刺位置：放氣腹后；及穿刺角度：垂直腹壁或略右上傾斜；操作體會(huì)和注意事項(xiàng)1.劍突下戳卡孔較常規(guī)偏右1-1.5cm；55操作體會(huì)和注意事項(xiàng)

3.膽總管切口位置：膽總管、肝總管與膽囊管交界處，血管分布較少；肝十二指腸韌帶組織增厚、纖維化，解剖困難可用頭皮針穿刺確定膽總管操作體會(huì)和注意事項(xiàng)

3.膽總管切口位置：膽總管、56腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件57腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件58腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件59腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件60腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件61腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件62操作體會(huì)和注意事項(xiàng)11.引流管放置：溫氏孔粘連應(yīng)分離，引流管前端應(yīng)放于溫氏孔內(nèi)1.0cm左右，引流管順弧度由深至淺斜行引出，手術(shù)結(jié)束時(shí)邊放氣腹邊觀察引流管位置及長度是否適宜，隨時(shí)調(diào)整。操作體會(huì)和注意事項(xiàng)11.引流管放置：溫氏孔粘連應(yīng)分離，63操作體會(huì)和注意事項(xiàng)12.建議使用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈，有合成夾壓迫十二指腸形成內(nèi)瘺的報(bào)道。夾閉時(shí)注意與膽管的安全距離、注意施夾角度，避免膽管壓迫。絲線結(jié)扎膽囊管利于調(diào)整結(jié)扎位置，減少膽囊管殘留，降低遠(yuǎn)期小膽囊形成機(jī)率，避免膽管壓迫。操作體會(huì)和注意事項(xiàng)12.建議使用可吸收夾夾閉膽囊管及膽囊動(dòng)脈64腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件65目前膽總管結(jié)石治療的熱點(diǎn)雙鏡聯(lián)合治療膽管內(nèi)放置可自行脫落支架膽管一期縫合術(shù)目前膽總管結(jié)石治療的熱點(diǎn)雙鏡聯(lián)合治療66LC+preoperativeERCP優(yōu)勢:微創(chuàng)，術(shù)前ERCP能直觀顯示膽囊與膽總管關(guān)系，提供合理LC手術(shù)方案；劣勢：1）術(shù)前評估的缺陷導(dǎo)致部分患者接受不必要的ERCP；2）該方案需實(shí)施兩次麻醉和手術(shù)，增加住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用；3）即使術(shù)前ERCP取石成功，少部分病例如LC失敗，還是要轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù);4)ERCP并發(fā)癥延遲LC手術(shù)。LC+preoperativeERCP優(yōu)勢:67LC+postoperativeERCP優(yōu)勢:術(shù)后ERCP對于LC術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)且不能即時(shí)行LCBDE的CBDS或LC術(shù)后膽管殘石是重要補(bǔ)救治療措施；劣勢：1）缺點(diǎn)在于對ERCP的操作成功率的要求較高，需要極力避免取石失敗，如果ERCP取石失敗,患者需行第三次手術(shù)治療，而有研究資料顯示ERCP選擇性插管失敗率達(dá)4-18%。2）即使術(shù)后ERCP成功相對于同步治療其住院時(shí)間也明顯延長。LC+postoperativeERCP優(yōu)勢:68LCBDE與LC+preoperativeERCP

/LC+postoperativeERCPLCBDE僅一次手術(shù)，ERCP需二次手術(shù)。手術(shù)安全性：LCBDE優(yōu)于ERCP。住院時(shí)間、費(fèi)用等：LCBDE優(yōu)于ERCP。術(shù)后生活質(zhì)量：二者相當(dāng)，但均優(yōu)于開腹手術(shù)ERCP在遠(yuǎn)期并發(fā)癥如膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，急性膽管炎，乳頭狹窄等隨術(shù)后時(shí)間的延長而增加。LCBDE與LC+preoperativeERCP/LC69LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合）LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合70LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合）優(yōu)勢：1、一次手術(shù)，一次麻醉；2、并發(fā)癥發(fā)生率低；3、住院時(shí)間短。缺點(diǎn):1、人員組織，外科醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生同步配合手術(shù)；2、體位為仰臥位，十二指腸乳頭位置調(diào)整困難，增加了膽總管插管難度；3、全身麻醉的氣管插管影響十二指腸鏡操作；4、手術(shù)時(shí)間長未形成評估體系和規(guī)范的手術(shù)操作流程LC+intraoperativeERCP（同步雙鏡聯(lián)合71膽管內(nèi)放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術(shù)1.采用四孔法

2.膽囊切除，膽道鏡取石

3.斑馬導(dǎo)絲經(jīng)膽道鏡插入膽總管、十二指腸乳頭直至十二指腸內(nèi)。將末端帶快吸收線環(huán)的J形支架管套入斑馬導(dǎo)絲向膽管遠(yuǎn)端推送，直至導(dǎo)管末端到達(dá)膽總管切口，退出導(dǎo)絲，膽道鏡探查J型管在膽道內(nèi)有無打折。以5-0薇喬線穿過導(dǎo)管末端的快吸收線環(huán)并縫合到膽管切口下角打結(jié)

4.連續(xù)縫合膽總管切口膽管內(nèi)放置可自行脫落的J型支架管一期縫合術(shù)1.采用四孔法

272J型管優(yōu)點(diǎn)(1)J型管：泌尿外科常用的雙J管（型號9F）制作，導(dǎo)管上有許多側(cè)孔，引流量大，可通暢引流膽汁及胰液；(2)導(dǎo)管末端快薇喬線在膽汁中第5天張力降低50％，9-14d張力為零，此時(shí)J形導(dǎo)管可自行排出；(3)在十二指腸腔內(nèi)的J形環(huán)既可防止導(dǎo)管逆行進(jìn)入膽道，又容易被腸蠕動(dòng)和食糜推動(dòng)而隨糞便排出，避免導(dǎo)管滯留及退入膽道的可能；(4)J形支架導(dǎo)管為軟質(zhì)導(dǎo)管，可曲性好，不必顧忌導(dǎo)管會(huì)戳傷腸管，脫落后也不會(huì)因腸蠕動(dòng)而損傷腸管；(5)J形支架導(dǎo)管能在X線及B超下顯影，便于在術(shù)后正確掌握導(dǎo)管所在位置及脫落排出情況。J型管優(yōu)點(diǎn)(1)J型管：泌尿外科常用的雙J管（型號9F）制作73腹腔鏡膽總管探查術(shù)課件74單純膽總管切開、一期縫合術(shù)

同步雙鏡聯(lián)合膽總管取石膽管內(nèi)放J型支架管一期縫合術(shù)

方向

單純膽總管切開、一期縫合術(shù)同步雙鏡聯(lián)合膽總管取石膽管內(nèi)放J75愛是什么？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！?/p>

精靈摘下一片樹葉，里面盛了一汪泉水。

鳥兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。

“請?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問題，”精靈伸出指尖，鳥兒停在上面。

“你要去做什么更重要的事嗎？我這里又稻谷也有泉水。”

“我要去那片開著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！?/p>

“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”

“不能?！?/p>

“它能滋潤你的干渴？”

“不能?！睈凼鞘裁?？

一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。

風(fēng)兒若有若無。

一只鳥兒飛過來，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。

精靈取出一束黃澄澄的稻谷問道：“你愛這稻谷嗎？”

“愛?！?/p>

“為什么？”

“它驅(qū)趕我的饑餓?！?/p>

鳥兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤的羽毛。

“現(xiàn)在你愛這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。

鳥兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛