腹水的鑒別診斷課件

腹水的鑒別診斷

腹水的鑒別診斷

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★腹水的確定正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過(guò)200ml，超過(guò)此量稱(chēng)為腹水。腹水超過(guò)1000ml可引起移動(dòng)性濁音。少量腹水易經(jīng)B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。

★腹水的確定2★腹水的分類(lèi)1.漏出性腹水2.滲出性腹水3.乳糜性腹水4.血性腹水★腹水的分類(lèi)3★漏出性腹水外觀：黃色或黃綠色，多透明比重：<1.018蛋白：<25g/L,不自凝

Rivalta試驗(yàn)：陰性細(xì)胞計(jì)數(shù)：<100/mm3★漏出性腹水4★滲出性腹水外觀：可呈不同顏色，渾濁比重：>1.018蛋白：>25g/L，能自凝Rivalta試驗(yàn)：陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)：>500/mm3★滲出性腹水5★乳糜性腹水外觀：乳白色pH:7.4左右比重:1.012-1.021靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣，下層為白色沉淀乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中，腹水變清蘇丹III染色：呈紅色★乳糜性腹水6

★血性腹水

腹水呈鮮紅色或暗紅色

7★漏出性腹水的常見(jiàn)病因

1、肝源性：肝硬化、重癥肝炎2、心源性：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎3、腎源性：腎病綜合癥、腎功能不全4、其它：營(yíng)養(yǎng)不良、粘液性水腫、靜脈阻塞★漏出性腹水的常見(jiàn)病因8★滲出性腹水的常見(jiàn)病因1、腹膜炎癥（1）結(jié)核性胸膜炎（2）其它類(lèi)型腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎伴發(fā)腹膜炎、SLE伴發(fā)腹膜炎、嗜酸細(xì)胞性腹膜炎2、腹膜轉(zhuǎn)移癌

常由胃、肝、胰、卵巢等臟器的癌播散所致★滲出性腹水的常見(jiàn)病因9

★乳糜性腹水的常見(jiàn)病因1.絲蟲(chóng)病2.腫瘤3.淋巴結(jié)結(jié)核4.外傷或手術(shù)

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腹水鑒別診斷生化放免檢查腹水的鑒別診斷課件11★血性腹水的常見(jiàn)病因1、肝?。焊斡不?、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、急性門(mén)靜脈血栓形成2、肝外疾?。簩m外孕、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征

★血性腹水的常見(jiàn)病因12一、鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性良性腹水的指標(biāo)一、鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性良性腹水的指標(biāo)13

1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以>48mg/dl（1.22mmol/L）為陽(yáng)性，90%腫瘤性腹水為陽(yáng)性，而良性均陰性。我們研究資料：88.9%腫瘤性腹水，100%結(jié)核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非結(jié)核性良性腹水均低于此值。1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以>48mg14

2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg153、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值。結(jié)核性和腫瘤性腹水陽(yáng)性率分別為100%和86.1%，而非結(jié)核性良性腹水陽(yáng)性率僅9.1%。3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值164、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對(duì)腫瘤性腹水診斷敏感性、特異性分別為89.7%和96.7%，但無(wú)法鑒別結(jié)核性與腫瘤性腹水。4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對(duì)腫瘤性腹17

二、

鑒別良、惡性腹水的指標(biāo)1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超過(guò)15ug/ml對(duì)腫瘤性腹水有診斷價(jià)值，升高幅度越高診斷可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。

腹水的鑒別診斷課件18三、

鑒別結(jié)核與非結(jié)核性腹水的指標(biāo)

腺苷脫氨酶（ADA）：>30u提示結(jié)核性，>40u基本可確診結(jié)核性。ADA對(duì)結(jié)核性腹水診斷特異性較高，但敏感性不太高，大約60%～70%。腹水的鑒別診斷課件19四、感染性與非感染性腹水的鑒別項(xiàng)目感染性腹水非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L白細(xì)胞及分類(lèi)>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腹水pH值7.25±0.067.47±0.07乳酸鹽測(cè)定337.9±42mg/L111.3±79mg/L鱟試驗(yàn)陽(yáng)性率>75%<15%細(xì)菌涂片培養(yǎng)陽(yáng)性率>20%~50%均為陰性四、感染性與非感染性腹水的鑒別20

腹水鑒別診斷的其他手段

211、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)菌感染時(shí)可作細(xì)菌培養(yǎng)，但其陽(yáng)性率不太高，時(shí)間長(zhǎng)。1、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)菌感染時(shí)可作細(xì)菌培養(yǎng)，但其陽(yáng)性率不太222、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意點(diǎn)：取樣要多，送檢要及時(shí)，檢查者要有經(jīng)驗(yàn)。2、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意233、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況，可疑病變處腹膜活檢，有確診價(jià)值。3、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況，可疑病變處腹膜活檢，有確診24腹水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血性乳糜性腹水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血性乳糜性25漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影檢查白蛋白檢測(cè)甲狀腺功能檢測(cè)了解有無(wú)靜脈阻塞營(yíng)養(yǎng)不良及粘液性水腫漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影26滲出性腹水脫落細(xì)胞陽(yáng)性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA不高升高非結(jié)核性進(jìn)一步檢查良性腹水（如：SBP）滲出性腹水脫落細(xì)胞陽(yáng)性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、G27Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、CA不明確明確診斷ADAADA不高ADA升高ADA不高CEA、CA不高CEA、CA不高CEA、CA升高腹腔鏡活檢結(jié)核性腹水腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、C28血性B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查血性B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確29乳糜性了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲(chóng)病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查乳糜性了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲(chóng)病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確30胸腹水診療中值得注意的二個(gè)問(wèn)題胸腹水診療中值得注意的二個(gè)問(wèn)題31CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)32Masetal.報(bào)告了對(duì)10例結(jié)核性腹膜炎患者血清CA-125的研究結(jié)果如下：治療前475.8±106.2U/ml治療４月后20.8±5.18U/mlDig.LiverDis.2000;32:595-597Masetal.報(bào)告了對(duì)10例結(jié)核性腹膜炎患者血清C33Dunnetal.報(bào)告１例46歲女性患者，發(fā)現(xiàn)盆腔有一3.01.8cm的腫塊，伴有右側(cè)胸腔積液，查胸水CA-125為254U/ml。手術(shù)證實(shí)腫塊為平滑肌瘤伴局部透明、水腫變性。術(shù)后４月胸水完全消失。Obstet.Gynecol.1998;92:648-649Dunnetal.報(bào)告１例46歲女性患者，發(fā)現(xiàn)盆腔有一34Zuckerman等對(duì)170例慢性肝病患者血清和腹水CA-125進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)47例伴有腹水的患者中有46例(97.8%)血清CA-125升高(mean321+/-283U/ml)，而123例無(wú)腹水的肝病患者中僅有9例(7.3%)CA-125升高（mean13+/-15U/ml).提示肝硬化腹水患者常伴有血清CA-125的升高。在31例肝硬化腹水中CA-125濃度為624+/-397U/ml，高于同患者的血清CA-125水平。

AmJGastroenterol1999Jun;94(6):1613-8Zuckerman等對(duì)170例慢性肝病患者血清和腹水CA-1352.假性Meigs綜合癥:假性Meigs綜合癥是非實(shí)體性良性卵巢腫瘤引起的良性腹水和/或胸水的一種病癥。消化系統(tǒng)惡性腫瘤伴有卵巢轉(zhuǎn)移和胸腹水的患者，反復(fù)胸腹水檢查不能找到腫瘤細(xì)胞時(shí)，不能排除假性Meigs’綜合癥的可能。2.假性Meigs綜合癥:36Nagakura等報(bào)告１例假性Meigssyndrome:患者女性，53歲，結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移。Ｂ超顯示大量腹水，右側(cè)胸腔積液，反復(fù)胸腹水檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。剖腹探查證實(shí)無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移。行根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)和子宮雙側(cè)輸卵管及卵巢切除術(shù)。術(shù)后病理診斷為結(jié)腸癌卵巢轉(zhuǎn)移。術(shù)后胸腹水均消失。術(shù)后52個(gè)月病人仍健在。Dig.Surg.2000;17:418-419Nagakura等報(bào)告１例假性Meigssyndrome37腹水的鑒別診斷

腹水的鑒別診斷

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★腹水的確定正常腹腔內(nèi)有少量液體，一般不超過(guò)200ml，超過(guò)此量稱(chēng)為腹水。腹水超過(guò)1000ml可引起移動(dòng)性濁音。少量腹水易經(jīng)B超檢查才能發(fā)現(xiàn)。

★腹水的確定39★腹水的分類(lèi)1.漏出性腹水2.滲出性腹水3.乳糜性腹水4.血性腹水★腹水的分類(lèi)40★漏出性腹水外觀：黃色或黃綠色，多透明比重：<1.018蛋白：<25g/L,不自凝

Rivalta試驗(yàn)：陰性細(xì)胞計(jì)數(shù)：<100/mm3★漏出性腹水41★滲出性腹水外觀：可呈不同顏色，渾濁比重：>1.018蛋白：>25g/L，能自凝Rivalta試驗(yàn)：陽(yáng)性細(xì)胞計(jì)數(shù)：>500/mm3★滲出性腹水42★乳糜性腹水外觀：乳白色pH:7.4左右比重:1.012-1.021靜置后分層：上層呈乳糜狀，中間如水樣，下層為白色沉淀乙醚反應(yīng)：加乙醚于乳糜腹水中，振蕩和勻之，靜置片刻，乳糜即溶于醚層中，腹水變清蘇丹III染色：呈紅色★乳糜性腹水43

★血性腹水

腹水呈鮮紅色或暗紅色

44★漏出性腹水的常見(jiàn)病因

1、肝源性：肝硬化、重癥肝炎2、心源性：充血性心力衰竭、縮窄性心包炎3、腎源性：腎病綜合癥、腎功能不全4、其它：營(yíng)養(yǎng)不良、粘液性水腫、靜脈阻塞★漏出性腹水的常見(jiàn)病因45★滲出性腹水的常見(jiàn)病因1、腹膜炎癥（1）結(jié)核性胸膜炎（2）其它類(lèi)型腹膜炎：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、急性胰腺炎伴發(fā)腹膜炎、SLE伴發(fā)腹膜炎、嗜酸細(xì)胞性腹膜炎2、腹膜轉(zhuǎn)移癌

常由胃、肝、胰、卵巢等臟器的癌播散所致★滲出性腹水的常見(jiàn)病因46

★乳糜性腹水的常見(jiàn)病因1.絲蟲(chóng)病2.腫瘤3.淋巴結(jié)結(jié)核4.外傷或手術(shù)

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腹水鑒別診斷生化放免檢查腹水的鑒別診斷課件48★血性腹水的常見(jiàn)病因1、肝?。焊斡不?、肝癌結(jié)節(jié)破裂、肝外傷性破裂、急性門(mén)靜脈血栓形成2、肝外疾?。簩m外孕、黃體破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、急性出血壞死性胰腺炎、腫瘤性腹水、結(jié)核性腹膜炎、Meigs綜合征

★血性腹水的常見(jiàn)病因49一、鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性良性腹水的指標(biāo)一、鑒別腫瘤性腹水與非結(jié)核性良性腹水的指標(biāo)50

1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以>48mg/dl（1.22mmol/L）為陽(yáng)性，90%腫瘤性腹水為陽(yáng)性，而良性均陰性。我們研究資料：88.9%腫瘤性腹水，100%結(jié)核性腹水>40mg/dl（1.02mmol/L），而非結(jié)核性良性腹水均低于此值。1、總膽固醇(Ch)：Jungst等報(bào)道以>48mg51

2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg/L，而良性腹水多<75mg/L。2、纖維結(jié)合蛋白(Fn)：結(jié)核性、腫瘤性腹水常常>75mg523、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值。結(jié)核性和腫瘤性腹水陽(yáng)性率分別為100%和86.1%，而非結(jié)核性良性腹水陽(yáng)性率僅9.1%。3、甘氨酰脯氨酸二肽氨基肽酶(GPDA)：以35u為界值534、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對(duì)腫瘤性腹水診斷敏感性、特異性分別為89.7%和96.7%，但無(wú)法鑒別結(jié)核性與腫瘤性腹水。4、芳香基酰胺酶（AAD）：界值15u/ml。對(duì)腫瘤性腹54

二、

鑒別良、惡性腹水的指標(biāo)1、CEA：如腹水/血清CEA>2或腹水CEA超過(guò)15ug/ml對(duì)腫瘤性腹水有診斷價(jià)值，升高幅度越高診斷可靠性越大。2、糖抗原系列：包括CA50，CA125、CA19-9等等。如果腹水CA水平明顯升高，提示腫瘤性腹水，但需排除結(jié)核性腹膜炎可能（尤其是CA125)。

腹水的鑒別診斷課件55三、

鑒別結(jié)核與非結(jié)核性腹水的指標(biāo)

腺苷脫氨酶（ADA）：>30u提示結(jié)核性，>40u基本可確診結(jié)核性。ADA對(duì)結(jié)核性腹水診斷特異性較高，但敏感性不太高，大約60%～70%。腹水的鑒別診斷課件56四、感染性與非感染性腹水的鑒別項(xiàng)目感染性腹水非感染性腹水血清-腹水白蛋白梯度11g/L>11g/L白細(xì)胞及分類(lèi)>750/mm3N>50%<300/mm3N<50%腹水pH值7.25±0.067.47±0.07乳酸鹽測(cè)定337.9±42mg/L111.3±79mg/L鱟試驗(yàn)陽(yáng)性率>75%<15%細(xì)菌涂片培養(yǎng)陽(yáng)性率>20%~50%均為陰性四、感染性與非感染性腹水的鑒別57

腹水鑒別診斷的其他手段

581、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)菌感染時(shí)可作細(xì)菌培養(yǎng)，但其陽(yáng)性率不太高，時(shí)間長(zhǎng)。1、細(xì)菌學(xué)檢查：懷疑細(xì)菌感染時(shí)可作細(xì)菌培養(yǎng)，但其陽(yáng)性率不太592、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意點(diǎn)：取樣要多，送檢要及時(shí)，檢查者要有經(jīng)驗(yàn)。2、細(xì)胞學(xué)檢查：約50%左右腫瘤性腹水可找到腫瘤細(xì)胞，注意603、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況，可疑病變處腹膜活檢，有確診價(jià)值。3、腹腔鏡：可觀察腹膜臟器情況，可疑病變處腹膜活檢，有確診61腹水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血性乳糜性腹水抽取腹水化驗(yàn)檢查漏出性滲出性血性乳糜性62漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影檢查白蛋白檢測(cè)甲狀腺功能檢測(cè)了解有無(wú)靜脈阻塞營(yíng)養(yǎng)不良及粘液性水腫漏出性腹水心、肝、腎臟器檢查明確病因診斷未能明確診斷血管造影63滲出性腹水脫落細(xì)胞陽(yáng)性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA不高升高非結(jié)核性進(jìn)一步檢查良性腹水（如：SBP）滲出性腹水脫落細(xì)胞陽(yáng)性陰性腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、G64Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、CA不明確明確診斷ADAADA不高ADA升高ADA不高CEA、CA不高CEA、CA不高CEA、CA升高腹腔鏡活檢結(jié)核性腹水腫瘤性腹水Ch、Fn、AAD、GPDA升高AAB超、胃鏡CEA、C65血性B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查血性B超（肝、脾、胰、子宮及附件）明確病因診斷未能明確66乳糜性了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲(chóng)病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確診斷同滲出性腹水檢查乳糜性了解手術(shù)、外傷史，作絲蟲(chóng)病相關(guān)檢查明確病因診斷未能明確67胸腹水診療中值得注意的二個(gè)問(wèn)題胸腹水診療中值得注意的二個(gè)問(wèn)題68CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)CA-125不是惡性腫瘤特異性指標(biāo)69Masetal.報(bào)告了對(duì)10例結(jié)核性腹膜炎患者血清CA-125的研究結(jié)果如下：治療前475.8±106.2U/ml治療４月后20.8±5.18U/mlDig.LiverDis.2000;32:595-597Mas