腹痛鑒別診斷副本課件

腹痛的鑒別診斷

消化內(nèi)二科郝英霞腹痛的鑒別診斷1鑒別診斷很重要病人是以癥狀就診，不明確何種疾病。同一癥狀會(huì)有多種疾病引起。同一疾病在不同患者身上表現(xiàn)不同。指導(dǎo)下一步輔助檢查。鑒別診斷很重要病人是以癥狀就診，不明確何種疾病。2常見(jiàn)上腹痛的鑒別腹痛的診斷思路常見(jiàn)下腹痛的鑒別常見(jiàn)中腹痛的鑒別腹痛的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹痛的鑒別3是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就腹痛（abdomi4臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性腹痛與慢性腹痛臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急5急腹癥的定義

急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和功能障礙等因素導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、病情復(fù)雜、多變?yōu)樘攸c(diǎn)的一大類疾病的總稱。急腹癥的定義6腹部范圍及體表標(biāo)志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔臟器等腹部范圍及體表標(biāo)志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面7腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）通過(guò)臍做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四區(qū)。腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）通過(guò)臍做一水平線和一垂直線，將腹部分8腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法）

上面的水平線為兩肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線；

兩條垂直線分別為通過(guò)左右髂前上棘至腹中線連線中點(diǎn)的垂直線。腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法）上面的水平線為兩肋弓下9腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜；右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索；左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜；左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸；右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部；右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索；上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動(dòng)脈；中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動(dòng)脈，腸系膜及其淋巴結(jié)；下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮；左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺；左側(cè)腹部：降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部；左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。四區(qū)法九區(qū)法腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰10常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別腹痛的診斷思路常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別腹痛的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒11腹痛機(jī)理腹痛機(jī)理12腹痛的機(jī)理

腹部的神經(jīng)脊髓神經(jīng)植物神經(jīng)腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)支配支配腹痛的機(jī)理腹部的神經(jīng)脊髓神經(jīng)植物神經(jīng)腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)13大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺(jué)區(qū)腹膜及腹壁感覺(jué)沖動(dòng)交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺(jué)沖動(dòng)腹痛的機(jī)理——腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺(jué)區(qū)腹膜及腹壁感覺(jué)沖動(dòng)交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊14腹痛的發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制例：闌尾炎腹痛的發(fā)生機(jī)制15單純性內(nèi)臟疼痛傳入途徑純系交感神經(jīng)通路。例如，胃腸收縮與牽拉時(shí)的某些感覺(jué)。疼痛的特點(diǎn)：①疼痛部位不確切，通常比較廣泛或接近腹中線；②疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、鈍痛或灼痛；③不伴有局部肌緊張；④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。單純性內(nèi)臟疼痛傳入途徑純系交感神經(jīng)通路。例如，胃腸收縮與牽拉16軀體性疼痛

體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)參與。脊髓神經(jīng)的感覺(jué)纖維分布于腹膜壁層及腹壁。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時(shí)，疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。疼痛的特點(diǎn)為：①定位準(zhǔn)確（具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)）；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。軀體性疼痛體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)參與。脊髓神經(jīng)的感覺(jué)17牽涉痛

交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與。內(nèi)臟疼痛信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。其疼痛的特點(diǎn)為：①定位明確；②程度較劇烈；③局部可有壓痛、肌緊張或皮膚感覺(jué)過(guò)敏。牽涉痛交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與。內(nèi)臟疼痛信18結(jié)論

由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反應(yīng)到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來(lái)說(shuō)，支配腹部皮膚感覺(jué)的脊節(jié)自胸6到腰1。我們可以根據(jù)體表的某些標(biāo)志物來(lái)記住腹部相應(yīng)臟器痛覺(jué)傳導(dǎo)的神經(jīng)分布。結(jié)論由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反19體表標(biāo)志物與腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)分布

體表標(biāo)志脊節(jié)

劍突胸6

臍胸10

腹股溝腰1體表標(biāo)志物與腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)分布體表標(biāo)志20腹痛鑒別診斷---副本課件21常見(jiàn)患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰

左上腹、肩胛間肝、膽

右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結(jié)石會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎

上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部常見(jiàn)患病臟器牽涉痛部位患病臟器22圖腹痛放射區(qū)圖腹痛放射區(qū)23常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別

腹痛的診斷思路常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別腹痛的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒24診斷思路迅速作細(xì)致的病史詢問(wèn)、體格檢查和有選擇地做一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查。綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的依據(jù)。診斷思路迅速作細(xì)致的病史詢問(wèn)、體格檢查和有選擇地做一些必要的25一、詢問(wèn)病史伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時(shí)間部位性別年齡既往史腹痛一、詢問(wèn)病史伴隨癥狀與誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時(shí)間部位性別年齡26總結(jié)腹痛問(wèn)診要點(diǎn)可用英語(yǔ)輔音字母PQRST表示,分別代表詢問(wèn)腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliativefactors）腹痛的性質(zhì)（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的嚴(yán)重度（severity）時(shí)間特點(diǎn)（temporalcharacteristics）這對(duì)初學(xué)者記憶腹痛問(wèn)診要點(diǎn)頗有幫助。總結(jié)腹痛問(wèn)診要點(diǎn)可用英語(yǔ)輔音字母PQRST表示,分別代表詢問(wèn)271、既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀（無(wú)癥狀性潰瘍約占15~30%）。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時(shí)需要仔細(xì)詢問(wèn)）。宮外孕破裂有停經(jīng)史

鉛中毒腹絞痛有長(zhǎng)期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。1、既往史282、年齡和性別①年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)，如腸套疊、腸蛔蟲癥；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。②性別因素：女性應(yīng)注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見(jiàn)于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。2、年齡和性別293.腹痛部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹痛開(kāi)始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。固定性壓痛點(diǎn)對(duì)確定病變部位有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值。3.腹痛部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性30上腹部疼痛1.急慢性胃炎2.消化性潰瘍3.胃癌4.膽石癥、膽囊炎5.膽道回蟲癥6.化膿性膽管炎7.急慢性胰腺炎、胰腺癌8.肝炎、肺炎、急性心梗10/31/2022上腹部疼痛10/23/202231右下腹疼痛

1.急性闌尾炎2.腸結(jié)核3.Crohn病4.卵巢蒂扭轉(zhuǎn)5.右側(cè)輸尿管結(jié)石6.異位妊娠右下腹疼痛32左下腹疼痛

1.急慢性腸炎2.細(xì)菌性痢疾3.潰瘍性結(jié)腸炎4.大腸癌5.腸易激綜合征6.左側(cè)輸尿管結(jié)石左下腹疼痛33全腹疼痛

1.消化性潰瘍穿孔2.急性腹膜炎3.異位妊娠4.腸梗阻5.閉合性腹部外傷及肝脾破裂

6.糖尿病酮癥7.腸系膜動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈夾層

8.過(guò)敏性紫癜全腹疼痛344.腹痛性質(zhì)及程度

4.腹痛性質(zhì)及程度 355.腹痛誘發(fā)和緩解因素5.腹痛誘發(fā)和緩解因素366.發(fā)作時(shí)間6.發(fā)作時(shí)間377.伴隨癥狀7.伴隨癥狀388.與體位的關(guān)系8.與體位的關(guān)系399.發(fā)病急、慢急性腹痛慢性腹痛9.發(fā)病急、慢急性腹痛401、腹腔器官急性炎癥:部位與炎癥器官神經(jīng)感應(yīng)相當(dāng)，為鈍痛，呈持續(xù)性或間歇性隱痛，多伴有感染的全身表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

如急性胃炎、腸炎、胰腺炎、出血壞死性腸炎、膽囊炎、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、盆腔炎等。2、空腔臟器急性梗阻或扭轉(zhuǎn)：常起病急驟，呈陣發(fā)性絞痛、間歇性減輕，伴惡心、嘔吐和腹脹等，腹部明顯壓痛。

如腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、泌尿系結(jié)石梗阻及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。

急性腹痛1、腹腔器官急性炎癥:部位與炎癥器官神經(jīng)感應(yīng)相當(dāng)，為鈍痛，413、腹腔臟器破裂或急性穿孔：起病急驟，迅速產(chǎn)生彌漫性腹膜炎，腹痛尖銳、劇烈、持續(xù)，腹膜刺激征明顯。

如消化性潰瘍、傷寒等穿孔，卵巢濾泡和肝癌結(jié)節(jié)破裂、外傷性肝脾破裂等。4、腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。5、臟器急性血管性病變：腹中部持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，伴嘔吐、腹部壓痛、腹膜刺激癥及腸麻痹。如缺血性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、夾層主動(dòng)脈瘤等。6、腹壁疾病

如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。

急性腹痛3、腹腔臟器破裂或急性穿孔：起病急驟，迅速產(chǎn)生彌漫性腹膜炎，421、腹腔臟器的慢性炎癥：起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，疼痛部位常與臟器病變位置相符，程度較輕。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指腸憩室炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩（Crohn）病等。2、胃、十二指腸潰瘍慢性腹痛1、腹腔臟器的慢性炎癥：起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，疼痛部位常與臟器433、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻

如慢性胃扭轉(zhuǎn)。4、腹腔臟器腫瘤性病變：起病隱匿，疼痛呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有癌變臟器自身功能的異常。5、臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛。

如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。3、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢性胃扭轉(zhuǎn)。446、腹腔臟器缺血性病變：因動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致慢性內(nèi)臟血供不足。病人常表現(xiàn)為大量飲食后發(fā)生臍周壓榨樣疼痛，逐漸發(fā)展為少量飲食也可誘發(fā)，多伴有腹瀉。

如腸系膜動(dòng)脈硬化癥。7、胃腸動(dòng)力功能紊亂

如功能性的胃腸病。8、空腔臟器的張力變化

如胃腸痙攣或胃腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。6、腹腔臟器缺血性病變：因動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致慢性內(nèi)臟血供不足。病45二、體格檢查全面體格檢查對(duì)急性腹痛的診斷有重要價(jià)值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。望、聽(tīng)、觸、叩、肛門指檢

望：腹部外型、有無(wú)異常蠕動(dòng)、腸型、腹式呼吸情況。聽(tīng)：聽(tīng)腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽(tīng)三分鐘以上。觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。叩：移動(dòng)性濁音，肝濁音界。肛門指診：可提供重要線索。二、體格檢查全面體格檢查對(duì)急性腹痛的診斷有重要價(jià)值，包括體溫46重視全身體檢重視全身體檢47重視全身體檢重視全身體檢48重視全身體檢重視全身體檢49三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類增高提示感染性疾??；紅細(xì)胞與血紅蛋白進(jìn)行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二）生化檢查

急性胰腺炎時(shí)血淀粉酶升高，有時(shí)酶改變與病情不一定成正比（注意時(shí)間）。血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒（注意查尿）。鉛中毒血鉛含量增高。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)50三、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）大便檢查

急性細(xì)菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫瘤等，可見(jiàn)紅細(xì)胞和膿細(xì)胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見(jiàn)蟲卵。（四）尿常規(guī)

血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽(yáng)性，可能為梗阻性黃疸。陽(yáng)性妊娠試驗(yàn)有助于異位妊娠破裂出血的診斷。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）大便檢查51四、腹部影像學(xué)檢查透視腹部平片消化道鋇餐造影DSACTMRI超聲四、腹部影像學(xué)檢查透視52四、腹部影像--透視、平片一般胸腹聯(lián)合透視是否由胸部疾病引起膈肌運(yùn)動(dòng)情況膈肌下游離氣體、氣液平面四、腹部影像--透視、平片53四、腹部影像--鋇餐觀察消化道黏膜輪廓、蠕動(dòng)、排空、占位情況。對(duì)疝、套疊、扭轉(zhuǎn)、憩室、賁門失遲緩優(yōu)于內(nèi)鏡。了解臨近病變對(duì)消化道的影響：如胰頭癌對(duì)十二指腸圈的影響。特別是對(duì)曾行胃部手術(shù)者，對(duì)了解器官解剖和排空方面有不可取代的作用。四、腹部影像--鋇餐觀察消化道黏膜輪廓、蠕動(dòng)、排空、占位情況54四、腹部影像學(xué)--血管造影數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷胃腸道血管性病變：血管栓塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形，小腸內(nèi)富血管性腫瘤（類癌、異位嗜鉻細(xì)胞瘤）胃腸道出血的部位和病因、治療四、腹部影像學(xué)--血管造影數(shù)字減影血管55四、腹部影像學(xué)--ERCP內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影診斷胰腺疾病和確定膽道系統(tǒng)梗阻的原因膽總管取石膽總管支架四、腹部影像學(xué)--ERCP內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影56四、腹部影像--CT對(duì)于腹部實(shí)質(zhì)性臟器及后腹膜病變的檢查是首選四、腹部影像--CT對(duì)于腹部實(shí)質(zhì)性臟器57腹部影像--B超對(duì)肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價(jià)值對(duì)膽系疾病診斷的特異性、敏感性均高胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液（不如CT）判斷腹腔積液最簡(jiǎn)便的方法腹部影像--B超對(duì)肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價(jià)58膽管結(jié)石并化膿性膽管炎ERCP治療膽管結(jié)石并化膿性膽管炎ERCP治療59五、腹腔穿刺

炎性液體炎癥、穿孔。膽汁膽囊穿孔血性液體出血、穿孔、臟器破裂滲出液、漏出液的鑒別五、腹腔穿刺炎性液體炎癥、穿孔。60六、心電圖

心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。六、心電圖心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷61

常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別

腹痛的診斷思路常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別腹痛的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒62

臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷

1.胃、十二指腸潰瘍穿孔〔診斷要點(diǎn)〕①有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)

作癥狀。②突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至

全腹或右側(cè)腹。③疼痛常并有休克癥狀。④全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。⑤X線片膈下有游離氣體。〔鑒別診斷〕與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。

臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷

1.胃、十二指腸潰瘍穿孔632.急性胰腺炎：〔診斷要點(diǎn)〕①可有暴飲暴食或酗酒誘因。②突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。③重癥，可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤(rùn)、脈快細(xì)微、血壓下降等。④體征:中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。⑤血淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴(yán)重時(shí)血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。⑥B超、CT檢查，胰腺?gòu)浡[大。⑦腹腔穿刺，可見(jiàn)淡紅色血性液，測(cè)淀粉酶明顯高值。〔鑒別診斷〕與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。2.急性胰腺炎：64腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大(白色箭頭),尤其是胰頭治療后顯示先前的胰臟炎癥和病灶周圍水腫完全消除(白色箭頭)腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大(白色箭頭),尤其是胰頭653.急性膽囊炎、膽石癥：〔診斷要點(diǎn)〕①右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。③黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時(shí)可有輕度黃疸。④體征:右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽(yáng)性，有時(shí)可捫見(jiàn)腫大壓痛的膽囊。⑤B超檢查:膽囊腫大并有結(jié)石聲影?！茶b別診斷〕與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。腹痛鑒別診斷---副本課件664.膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎：〔診斷要點(diǎn)〕①常有多次發(fā)作史。②右上腹或上腹劍突下絞痛。③疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸顯著，即Charcot's綜合征。④感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。⑤體征：右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征?！茶b別診斷〕與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥等鑒別。腹痛鑒別診斷---副本課件675.肝、脾破裂：〔診斷要點(diǎn)〕①有外傷史。②突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。③并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。④體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動(dòng)性濁音。⑤X線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鮮血液?！茶b別診斷〕與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或?yàn)楹喜?chuàng)傷。5.肝、脾破裂：686.急性胃炎、胃痙攣：〔診斷要點(diǎn)〕①常有不潔飲食史。②中上腹陣發(fā)性絞痛。③惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。④上腹壓痛但無(wú)腹肌緊張?！茶b別診斷〕當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時(shí)應(yīng)與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。腹痛鑒別診斷---副本課件697.大葉肺炎、胸膜炎〔診斷要點(diǎn)〕少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時(shí)可有上腹劇痛，有時(shí)與急腹癥相混淆。①上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。③無(wú)明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無(wú)腹肌緊張。④肺底呼吸音減弱，可有胸膜磨擦音。⑤胸部X線檢查有肺部炎癥陰影?！茶b別診斷］與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。7.大葉肺炎、胸膜炎70腹痛鑒別診斷---副本課件718.心肌梗塞：〔診斷要點(diǎn)〕①突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。③多為高齡患者，有心絞痛病史。④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷?！茶b別診斷〕疼痛位于上腹部時(shí)，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。8.心肌梗塞：72常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別腹痛的診斷思路常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別

常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別急腹癥的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒73

臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷

1.急性腸梗阻：〔診斷要點(diǎn)〕典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。①腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。②常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。③體征：腹脹，有時(shí)可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波，腸嗚音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音。④絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對(duì)稱腹部隆起。⑤X線腹部透視或腹平片，可見(jiàn)小腸積氣、擴(kuò)張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或?yàn)檩^大液平面等征象。〔鑒別診斷〕主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷1.急性腸梗阻：74腸梗阻（腸脹氣）腸梗阻（左上腹腸曲）腸梗阻（腸脹氣）腸梗阻（左上腹腸曲）752.腸套疊〔診斷要點(diǎn)〕①多發(fā)在小兒，2歲以下多見(jiàn)。②陣發(fā)性腹痛，陣痛時(shí)小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。③嘔吐，及血性粘液糞便。④體征:腹軟，多數(shù)可們到條狀長(zhǎng)圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。⑤鋇灌腸X線檢查可見(jiàn)套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影?！茶b別診斷〕與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。2.腸套疊763.腎、輸尿管結(jié)石：〔診斷要點(diǎn)〕①陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。②惡心、嘔吐及尿頻或血尿。③體征:腹部常無(wú)壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。④尿檢查有紅細(xì)胞。⑤X線平片可顯示結(jié)石陰影。〔鑒別診斷〕右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。3.腎、輸尿管結(jié)石：77腎結(jié)石腎結(jié)石腎結(jié)石腎結(jié)石784.急性壞死性腸炎：〔診斷要點(diǎn)〕①兒童及青少年多見(jiàn)。②腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。③發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。④嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。⑤體征，腸管壞死或穿孔時(shí)有腹膜刺激征。〔鑒別診斷〕需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。4.急性壞死性腸炎：795.腸蛔蟲癥：〔診斷要點(diǎn)〕①多見(jiàn)于兒童，有排蛔蟲史。②腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。③腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時(shí)可觸及蛔蟲團(tuán)索條狀包塊?！茶b別診斷〕當(dāng)有腹部包塊時(shí)需與腸套疊鑒別5.腸蛔蟲癥：806.過(guò)敏性紫癜：〔診斷要點(diǎn)〕①多有藥物、飲食或寄生蟲過(guò)敏史。②腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。③嘔吐、血便，有時(shí)可有血尿。③可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜（注意有時(shí)遲出）。⑤體征（腹肌緊張及強(qiáng)直）不如癥狀（腹痛、腹瀉等）的明顯。⑥半數(shù)病例血中嗜酸性粒細(xì)胞增多〔鑒別診斷〕與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。腹痛鑒別診斷---副本課件817．腹主動(dòng)脈瘤破裂(夾層動(dòng)脈瘤)

〔診斷要點(diǎn)〕①患者高齡，常有動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓病史②劇烈腹痛，背部痛，向下肢放射③腹深部腫物，常位于臍周，搏動(dòng)性，有雜音④出現(xiàn)失血性休克的癥狀⑤下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱⑥腹部平片：動(dòng)脈瘤壁鈣化（蛋殼征）⑦腹部超聲、血管造影有助診斷〔鑒別診斷〕與急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等鑒別。腹痛鑒別診斷---副本課件82動(dòng)脈瘤壁鈣化動(dòng)脈瘤壁鈣化83常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別腹痛的診斷思路

常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別急腹癥的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

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主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒84

臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷

1.急性闌尾炎：〔診斷要點(diǎn)〕①腹痛初始在上腹或臍周部，以后轉(zhuǎn)移到右下腹。②右下腹有固定壓痛、反跳痛和肌緊張，Rovsillg征陽(yáng)性。③早期無(wú)體溫增高，炎癥發(fā)展有限局性腹膜炎時(shí)則體溫升高。④小兒急性闌尾炎，癥狀往往不典型，胃腸道癥狀較重，發(fā)熱較高，體征范圍較廣泛。⑤老年人急性闌尾炎，癥狀體征常較輕，與闌尾病理變化程度不符合。臨床常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別診斷85⑥妊娠急性闌尾炎，闌尾的位置向上外移位，壓痛位置較高，體征表現(xiàn)較病變程度輕?！茶b別診斷〕與十二指腸穿孔鑒別，部分病人穿孔后腸內(nèi)容可沿升結(jié)腸向下流注于右骼窩，臨床表現(xiàn)似闌尾炎。還有常需與右側(cè)輸尿管結(jié)石，宮外孕破裂，卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎等鑒別。腹痛鑒別診斷---副本課件862.腸系膜淋巴結(jié)炎：〔診斷要點(diǎn)〕①兒童多見(jiàn)，有上呼吸道感染史。②常先有發(fā)熱后腹痛，為中腹或右下腹持續(xù)性疼痛。③右下腹壓痛與腸系膜根部方向一致。④腹肌緊張不明顯。⑤有時(shí)可們及腫大淋巴結(jié)?！茶b別診斷〕與急性闌尾炎鑒別。2.腸系膜淋巴結(jié)炎：872.右腹股溝嵌頓疝：〔診斷要點(diǎn)〕①局部持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。②腹部有時(shí)可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波及腸嗚亢進(jìn)等腸梗阻征象。③腹股溝處有腫塊，局部壓痛?！茶b別診斷〕腹股溝嵌頓疝一般容易診斷，主要鑒別有無(wú)并發(fā)急性腸梗阻和是否有絞窄。臨床上對(duì)急腹癥病人應(yīng)常規(guī)檢查腹股溝區(qū)以免忽略了疝的存在。腹痛鑒別診斷---副本課件883.急性盆腔炎：〔診斷要點(diǎn)〕①女性患者持續(xù)性下腹部疼痛，多為兩則。②早期高熱。③有月經(jīng)不詢及白帶增多。④兩側(cè)下腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，部位較低。⑤陰道檢查側(cè)穹窿壓痛，兩側(cè)附件部位明顯增厚和壓痛，有時(shí)可觸及壓痛腫物。⑥婦科B超對(duì)診斷有幫助?！茶b別診斷〕與急性闌尾炎、其他婦科疾病鑒別3.急性盆腔炎：894.宮外孕破裂出血：〔診斷要點(diǎn)〕①突然下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，逐漸擴(kuò)散至全下腹。②心慌、口渴、面色蒼白、惡心、嘔吐等內(nèi)出血休克癥狀。③有停經(jīng)或陰道不規(guī)則流血史。④下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張及有移動(dòng)性濁音。⑤盆腔檢查，陰道內(nèi)有血液，后穹窿飽滿，一側(cè)可觸及劇烈壓痛的包塊。⑥腹腔或陰道后穹窿穿刺可抽出血液。⑦尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。4.宮外孕破裂出血：905.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：〔診斷要點(diǎn)〕①下腹部一側(cè)持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重，常在劇烈活動(dòng)或體位改變后發(fā)作。②常伴有惡心、嘔吐。③患側(cè)腹肌緊張、壓痛及反跳痛，下腹或陰道檢查可觸及腫塊，有壓痛。④

B超可明確診斷〔鑒別診斷〕與急性闌尾炎、異位妊娠破裂、急性盆腔炎、輸尿管結(jié)石鑒別。5.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：916.糖尿病酮癥酸中毒〔診斷要點(diǎn)〕①患有糖尿病病史，多數(shù)患者腹痛前“三多一少”癥狀加重。②可伴有惡心嘔吐或出現(xiàn)輕度肌緊張和壓痛。③出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼出氣體有爛蘋果味，常出現(xiàn)低血容量性休克的癥狀。④血糖明顯升高，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮體陽(yáng)性。⑤腹痛經(jīng)積極輸液降糖治療3-6小時(shí)腹痛可完全消失?！茶b別診斷〕與急性闌尾炎、急性膽囊炎、胃腸穿孔等鑒別。6.糖尿病酮癥酸中毒〔診斷要點(diǎn)〕92

腹腔外或全身性疾病所致腹痛1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋間神經(jīng)痛、急性心肌梗塞、急性心包炎等腹腔外或全身性疾病所致腹痛1、胸腔疾病：膈胸膜93

胸腔疾病與上腹部急腹癥的鑒別胸腔疾病與上腹部急腹癥的鑒別942、全身性疾病伴腹痛（1）、糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全腹性，伴惡心、嘔吐，有時(shí)可出現(xiàn)腹部壓痛和輕度肌緊張，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。鑒別要點(diǎn)：有糖尿病的表現(xiàn)，伴有失水、代謝性酸中毒及神志改變；多先有嘔吐后腹痛，尿酮體強(qiáng)陽(yáng)性，血糖明顯升高。（2）、尿毒癥：可全腹痛，伴嘔吐、腹脹或壓痛。鑒別要點(diǎn)：有腎臟病史或高血壓、糖尿病病史，尿常規(guī)異常，血尿素氮、肌酐增高。（3）、鉛中毒：頑固性便秘和腹痛，腹痛多為急性臍周或臍下陣發(fā)性劇烈絞痛。鑒別要點(diǎn)：接觸史，腹壁柔軟，無(wú)固定壓痛點(diǎn)，常伴神經(jīng)、精神及貧血等征象，紅細(xì)胞檢查有貧血及嗜堿性點(diǎn)彩。2、全身性疾病伴腹痛（1）、糖尿病酮癥酸中毒：腹痛多呈全腹性95（4）、腹部過(guò)敏反應(yīng)（過(guò)敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐、腹瀉和血便，腹部無(wú)確切的腹膜刺激癥，可見(jiàn)皮疹，白細(xì)胞檢查嗜酸性粒細(xì)胞增多。（5）、結(jié)締組織?。嚎捎懈雇矗Ｎ挥谀氈?，無(wú)腹膜刺激癥，伴有多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)和體征，自身抗體陽(yáng)性。（6）、皮膚帶狀皰疹：劇烈胸痛，延及背部及腹部。鑒別要點(diǎn)：疼痛性質(zhì)為灼痛，沿神經(jīng)分布，有相應(yīng)的皮膚痛覺(jué)過(guò)敏，無(wú)腹肌痙攣和腹膜刺激癥，病前先有全身不適。（7）、神經(jīng)根痛：脊髓神經(jīng)后根受刺激可導(dǎo)致劇烈腹痛，疼痛部位與后根刺激的皮膚感覺(jué)區(qū)相當(dāng)。疼痛可持續(xù)性或發(fā)作性劇痛、程度不一，常伴有相應(yīng)皮膚區(qū)感覺(jué)異常。（4）、腹部過(guò)敏反應(yīng)（過(guò)敏性紫癜）：陣發(fā)性腹部絞痛伴嘔吐、腹96腹痛鑒別診斷---副本課件97腹痛鑒別診斷---副本課件98病例1女性，26歲，無(wú)不良嗜好，既往體健。上腹痛，持續(xù)鈍痛，與體位無(wú)關(guān)，無(wú)時(shí)間規(guī)律胃鏡胃小潰瘍，中間血管裸露，未活檢給予PPI治療好轉(zhuǎn)，1月復(fù)查痊愈2月后出血病例1女性，26歲，無(wú)不良嗜好，既往體健。99病例2男性，46歲，無(wú)特殊嗜好上腹痛，伴低熱住院常規(guī)治療，次日胃鏡有炎癥，返回途中猝死病例2男性，46歲，無(wú)特殊嗜好100病例3男性，50歲，煙酒嗜好，高血壓病史上腹鈍痛，無(wú)規(guī)律，向后背放射。心電圖ST-T改變，冠脈造影有明顯狹窄放置支架后仍有疼痛，一直雙抗治療2周后消化道出血上腹鈍痛，無(wú)規(guī)律，向后背放射。病例3男性，50歲，煙酒嗜好，高血壓病史上腹鈍痛，無(wú)規(guī)律，101

小結(jié)

1．掌握急腹癥的概念；

2.掌握常見(jiàn)腹痛的診斷與鑒別；

3.熟悉急腹癥的診斷方法（手段）

4．了解腹痛的發(fā)病機(jī)理及發(fā)病機(jī)制。小結(jié)

1．掌握急腹癥的概念；

2.掌握常見(jiàn)腹痛的診斷與鑒102謝謝！謝謝！103腹痛的鑒別診斷

消化內(nèi)二科郝英霞腹痛的鑒別診斷104鑒別診斷很重要病人是以癥狀就診，不明確何種疾病。同一癥狀會(huì)有多種疾病引起。同一疾病在不同患者身上表現(xiàn)不同。指導(dǎo)下一步輔助檢查。鑒別診斷很重要病人是以癥狀就診，不明確何種疾病。105常見(jiàn)上腹痛的鑒別腹痛的診斷思路常見(jiàn)下腹痛的鑒別常見(jiàn)中腹痛的鑒別腹痛的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹痛的鑒別106是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的主要原因。腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就腹痛（abdomi107臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性腹痛與慢性腹痛臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急108急腹癥的定義

急腹癥是由于炎癥、腫瘤、外傷、血運(yùn)障礙和功能障礙等因素導(dǎo)致腹內(nèi)臟器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛為主要癥狀，以發(fā)病急驟、病情復(fù)雜、多變?yōu)樘攸c(diǎn)的一大類疾病的總稱。急腹癥的定義109腹部范圍及體表標(biāo)志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面為脊柱及腰肌。包含腹壁、腹膜腔、腹腔臟器等腹部范圍及體表標(biāo)志上起橫膈，下至骨盆，前面及側(cè)面為腹壁，后面110腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）通過(guò)臍做一水平線和一垂直線，將腹部分為右上腹，右下腹，左上腹和左下腹四區(qū)。腹部體表分區(qū)（四分區(qū)法）通過(guò)臍做一水平線和一垂直線，將腹部分111腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法）

上面的水平線為兩肋弓下緣連線，下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘連線；

兩條垂直線分別為通過(guò)左右髂前上棘至腹中線連線中點(diǎn)的垂直線。腹部體表分區(qū)（九分區(qū)法）上面的水平線為兩肋弓下112腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰腺頭部、右腎、右腎上腺、結(jié)腸肝曲、升結(jié)腸、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜；右下腹部：盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性右側(cè)精索；左上腹部：肝左葉、脾、胃、小腸、胰體、胰尾、左腎、左腎上腺、結(jié)腸脾曲、部分橫結(jié)腸、腹主動(dòng)脈、大網(wǎng)膜；左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大的子宮、男性左側(cè)精索。右上腹部：肝右葉，膽囊，結(jié)腸肝曲，右腎，右腎上腺，部分十二指腸；右側(cè)腹部：升結(jié)腸，空腸，右腎下部；右下腹部：盲腸，闌尾，回腸下端，淋巴結(jié)，女性右側(cè)卵巢及輸卵管，男性右側(cè)精索；上腹部：肝左葉，胃幽門端，十二指腸，大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，胰頭和胰體，腹主動(dòng)脈；中腹部：大網(wǎng)膜，橫結(jié)腸，十二指腸下部，空腸和回腸，輸尿管，腹主動(dòng)脈，腸系膜及其淋巴結(jié)；下腹部：回腸，乙狀結(jié)腸，輸尿管，脹大的膀胱，女性增大的子宮；左上腹部：脾，胃，結(jié)腸脾曲，胰尾，左腎，左腎上腺；左側(cè)腹部：降結(jié)腸，空腸或回腸，左腎下部；左下腹部：乙狀結(jié)腸，淋巴結(jié)，女性左側(cè)卵巢及輸卵管，男性左側(cè)精索。四區(qū)法九區(qū)法腹部體表分區(qū)右上腹部：肝、膽囊、胃幽門部、十二指腸、小腸、胰113常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別腹痛的診斷思路常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別腹痛的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

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第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒114腹痛機(jī)理腹痛機(jī)理115腹痛的機(jī)理

腹部的神經(jīng)脊髓神經(jīng)植物神經(jīng)腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)內(nèi)臟的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)支配支配腹痛的機(jī)理腹部的神經(jīng)脊髓神經(jīng)植物神經(jīng)腹壁的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)116大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺(jué)區(qū)腹膜及腹壁感覺(jué)沖動(dòng)交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊髓對(duì)側(cè)的白質(zhì)交換神經(jīng)元脊髓丘腦束上升丘腦脊髓背根灰質(zhì)（在同一區(qū)域交換神經(jīng)元）交換神經(jīng)元內(nèi)臟感覺(jué)沖動(dòng)腹痛的機(jī)理——腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)大腦皮質(zhì)相應(yīng)感覺(jué)區(qū)腹膜及腹壁感覺(jué)沖動(dòng)交感神經(jīng)傳入纖維脊神經(jīng)脊117腹痛的發(fā)生機(jī)制內(nèi)臟性腹痛軀體性腹痛牽涉痛臨床上不少疾病的腹痛涉及多種發(fā)生機(jī)制例：闌尾炎腹痛的發(fā)生機(jī)制118單純性內(nèi)臟疼痛傳入途徑純系交感神經(jīng)通路。例如，胃腸收縮與牽拉時(shí)的某些感覺(jué)。疼痛的特點(diǎn)：①疼痛部位不確切，通常比較廣泛或接近腹中線；②疼痛感覺(jué)模糊，多為痙攣、鈍痛或灼痛；③不伴有局部肌緊張；④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。單純性內(nèi)臟疼痛傳入途徑純系交感神經(jīng)通路。例如，胃腸收縮與牽拉119軀體性疼痛

體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)參與。脊髓神經(jīng)的感覺(jué)纖維分布于腹膜壁層及腹壁。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時(shí)，疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。疼痛的特點(diǎn)為：①定位準(zhǔn)確（具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點(diǎn)）；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有局部腹肌的強(qiáng)直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。軀體性疼痛體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)參與。脊髓神經(jīng)的感覺(jué)120牽涉痛

交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與。內(nèi)臟疼痛信號(hào)傳至相應(yīng)脊髓節(jié)段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛。其疼痛的特點(diǎn)為：①定位明確；②程度較劇烈；③局部可有壓痛、肌緊張或皮膚感覺(jué)過(guò)敏。牽涉痛交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與。內(nèi)臟疼痛信121結(jié)論

由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反應(yīng)到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來(lái)說(shuō)，支配腹部皮膚感覺(jué)的脊節(jié)自胸6到腰1。我們可以根據(jù)體表的某些標(biāo)志物來(lái)記住腹部相應(yīng)臟器痛覺(jué)傳導(dǎo)的神經(jīng)分布。結(jié)論由于上述神經(jīng)傳導(dǎo)的解剖關(guān)系，內(nèi)臟的疼痛反122體表標(biāo)志物與腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)分布

體表標(biāo)志脊節(jié)

劍突胸6

臍胸10

腹股溝腰1體表標(biāo)志物與腹部?jī)?nèi)臟神經(jīng)分布體表標(biāo)志123腹痛鑒別診斷---副本課件124常見(jiàn)患病臟器牽涉痛部位患病臟器牽涉痛部位胃、胰

左上腹、肩胛間肝、膽

右肩部消化性潰瘍穿孔肩頂部輸尿管結(jié)石會(huì)陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎

上腹部或臍周子宮與直腸疾病腰骶部急性心肌梗塞左臂、頸或下頜部常見(jiàn)患病臟器牽涉痛部位患病臟器125圖腹痛放射區(qū)圖腹痛放射區(qū)126常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別

腹痛的診斷思路常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別腹痛的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒127診斷思路迅速作細(xì)致的病史詢問(wèn)、體格檢查和有選擇地做一些必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查。綜合全面材料進(jìn)行分析，確定病變的部位、性質(zhì)和病因，作為治療的依據(jù)。診斷思路迅速作細(xì)致的病史詢問(wèn)、體格檢查和有選擇地做一些必要的128一、詢問(wèn)病史伴隨癥狀與體位關(guān)系誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時(shí)間部位性別年齡既往史腹痛一、詢問(wèn)病史伴隨癥狀與誘發(fā)因素性質(zhì)/程度發(fā)作時(shí)間部位性別年齡129總結(jié)腹痛問(wèn)診要點(diǎn)可用英語(yǔ)輔音字母PQRST表示,分別代表詢問(wèn)腹痛的誘因及緩解因素（Provocative－palliativefactors）腹痛的性質(zhì)（quality）、腹痛的部位（region）、腹痛的嚴(yán)重度（severity）時(shí)間特點(diǎn)（temporalcharacteristics）這對(duì)初學(xué)者記憶腹痛問(wèn)診要點(diǎn)頗有幫助?？偨Y(jié)腹痛問(wèn)診要點(diǎn)可用英語(yǔ)輔音字母PQRST表示,分別代表詢問(wèn)1301、既往史胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀（無(wú)癥狀性潰瘍約占15~30%）。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時(shí)需要仔細(xì)詢問(wèn)）。宮外孕破裂有停經(jīng)史

鉛中毒腹絞痛有長(zhǎng)期鉛中毒史。腹部慢性疾患可引起急性發(fā)作。1、既往史1312、年齡和性別①年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ?jiàn)，如腸套疊、腸蛔蟲癥；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。②性別因素：女性應(yīng)注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見(jiàn)于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。2、年齡和性別1323.腹痛部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。腹痛開(kāi)始部位和病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。固定性壓痛點(diǎn)對(duì)確定病變部位有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對(duì)診斷有一定的參考價(jià)值。3.腹痛部位 最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性133上腹部疼痛1.急慢性胃炎2.消化性潰瘍3.胃癌4.膽石癥、膽囊炎5.膽道回蟲癥6.化膿性膽管炎7.急慢性胰腺炎、胰腺癌8.肝炎、肺炎、急性心梗10/31/2022上腹部疼痛10/23/2022134右下腹疼痛

1.急性闌尾炎2.腸結(jié)核3.Crohn病4.卵巢蒂扭轉(zhuǎn)5.右側(cè)輸尿管結(jié)石6.異位妊娠右下腹疼痛135左下腹疼痛

1.急慢性腸炎2.細(xì)菌性痢疾3.潰瘍性結(jié)腸炎4.大腸癌5.腸易激綜合征6.左側(cè)輸尿管結(jié)石左下腹疼痛136全腹疼痛

1.消化性潰瘍穿孔2.急性腹膜炎3.異位妊娠4.腸梗阻5.閉合性腹部外傷及肝脾破裂

6.糖尿病酮癥7.腸系膜動(dòng)脈栓塞、腹主動(dòng)脈夾層

8.過(guò)敏性紫癜全腹疼痛1374.腹痛性質(zhì)及程度

4.腹痛性質(zhì)及程度 1385.腹痛誘發(fā)和緩解因素5.腹痛誘發(fā)和緩解因素1396.發(fā)作時(shí)間6.發(fā)作時(shí)間1407.伴隨癥狀7.伴隨癥狀1418.與體位的關(guān)系8.與體位的關(guān)系1429.發(fā)病急、慢急性腹痛慢性腹痛9.發(fā)病急、慢急性腹痛1431、腹腔器官急性炎癥:部位與炎癥器官神經(jīng)感應(yīng)相當(dāng)，為鈍痛，呈持續(xù)性或間歇性隱痛，多伴有感染的全身表現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。

如急性胃炎、腸炎、胰腺炎、出血壞死性腸炎、膽囊炎、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、盆腔炎等。2、空腔臟器急性梗阻或扭轉(zhuǎn)：常起病急驟，呈陣發(fā)性絞痛、間歇性減輕，伴惡心、嘔吐和腹脹等，腹部明顯壓痛。

如腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、泌尿系結(jié)石梗阻及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。

急性腹痛1、腹腔器官急性炎癥:部位與炎癥器官神經(jīng)感應(yīng)相當(dāng)，為鈍痛，1443、腹腔臟器破裂或急性穿孔：起病急驟，迅速產(chǎn)生彌漫性腹膜炎，腹痛尖銳、劇烈、持續(xù)，腹膜刺激征明顯。

如消化性潰瘍、傷寒等穿孔，卵巢濾泡和肝癌結(jié)節(jié)破裂、外傷性肝脾破裂等。4、腹膜炎癥

多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。5、臟器急性血管性病變：腹中部持續(xù)性劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，伴嘔吐、腹部壓痛、腹膜刺激癥及腸麻痹。如缺血性腸病、腸系膜動(dòng)脈栓塞或血栓形成、夾層主動(dòng)脈瘤等。6、腹壁疾病

如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。

急性腹痛3、腹腔臟器破裂或急性穿孔：起病急驟，迅速產(chǎn)生彌漫性腹膜炎，1451、腹腔臟器的慢性炎癥：起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，疼痛部位常與臟器病變位置相符，程度較輕。如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指腸憩室炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩（Crohn）病等。2、胃、十二指腸潰瘍慢性腹痛1、腹腔臟器的慢性炎癥：起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，疼痛部位常與臟器1463、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻

如慢性胃扭轉(zhuǎn)。4、腹腔臟器腫瘤性病變：起病隱匿，疼痛呈進(jìn)行性加重，同時(shí)伴有癌變臟器自身功能的異常。5、臟器包膜的牽張：實(shí)質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛。

如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。3、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻如慢性胃扭轉(zhuǎn)。1476、腹腔臟器缺血性病變：因動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致慢性內(nèi)臟血供不足。病人常表現(xiàn)為大量飲食后發(fā)生臍周壓榨樣疼痛，逐漸發(fā)展為少量飲食也可誘發(fā)，多伴有腹瀉。

如腸系膜動(dòng)脈硬化癥。7、胃腸動(dòng)力功能紊亂

如功能性的胃腸病。8、空腔臟器的張力變化

如胃腸痙攣或胃腸、膽道運(yùn)動(dòng)障礙等。6、腹腔臟器缺血性病變：因動(dòng)脈硬化而導(dǎo)致慢性內(nèi)臟血供不足。病148二、體格檢查全面體格檢查對(duì)急性腹痛的診斷有重要價(jià)值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。望、聽(tīng)、觸、叩、肛門指檢

望：腹部外型、有無(wú)異常蠕動(dòng)、腸型、腹式呼吸情況。聽(tīng)：聽(tīng)腸鳴音，腸鳴音消失必須要聽(tīng)三分鐘以上。觸：先從正常不痛之處，由周邊逐漸移向疼痛中心。叩：移動(dòng)性濁音，肝濁音界。肛門指診：可提供重要線索。二、體格檢查全面體格檢查對(duì)急性腹痛的診斷有重要價(jià)值，包括體溫149重視全身體檢重視全身體檢150重視全身體檢重視全身體檢151重視全身體檢重視全身體檢152三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類增高提示感染性疾病；紅細(xì)胞與血紅蛋白進(jìn)行性下降，提示為內(nèi)臟出血。（二）生化檢查

急性胰腺炎時(shí)血淀粉酶升高，有時(shí)酶改變與病情不一定成正比（注意時(shí)間）。血糖升高、二氧化碳結(jié)合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒（注意查尿）。鉛中毒血鉛含量增高。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)153三、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）大便檢查

急性細(xì)菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腫瘤等，可見(jiàn)紅細(xì)胞和膿細(xì)胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見(jiàn)蟲卵。（四）尿常規(guī)

血尿常示尿道結(jié)石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽(yáng)性，可能為梗阻性黃疸。陽(yáng)性妊娠試驗(yàn)有助于異位妊娠破裂出血的診斷。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）大便檢查154四、腹部影像學(xué)檢查透視腹部平片消化道鋇餐造影DSACTMRI超聲四、腹部影像學(xué)檢查透視155四、腹部影像--透視、平片一般胸腹聯(lián)合透視是否由胸部疾病引起膈肌運(yùn)動(dòng)情況膈肌下游離氣體、氣液平面四、腹部影像--透視、平片156四、腹部影像--鋇餐觀察消化道黏膜輪廓、蠕動(dòng)、排空、占位情況。對(duì)疝、套疊、扭轉(zhuǎn)、憩室、賁門失遲緩優(yōu)于內(nèi)鏡。了解臨近病變對(duì)消化道的影響：如胰頭癌對(duì)十二指腸圈的影響。特別是對(duì)曾行胃部手術(shù)者，對(duì)了解器官解剖和排空方面有不可取代的作用。四、腹部影像--鋇餐觀察消化道黏膜輪廓、蠕動(dòng)、排空、占位情況157四、腹部影像學(xué)--血管造影數(shù)字減影血管造影（DSA）診斷胃腸道血管性病變：血管栓塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈血管畸形，小腸內(nèi)富血管性腫瘤（類癌、異位嗜鉻細(xì)胞瘤）胃腸道出血的部位和病因、治療四、腹部影像學(xué)--血管造影數(shù)字減影血管158四、腹部影像學(xué)--ERCP內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影診斷胰腺疾病和確定膽道系統(tǒng)梗阻的原因膽總管取石膽總管支架四、腹部影像學(xué)--ERCP內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影159四、腹部影像--CT對(duì)于腹部實(shí)質(zhì)性臟器及后腹膜病變的檢查是首選四、腹部影像--CT對(duì)于腹部實(shí)質(zhì)性臟器160腹部影像--B超對(duì)肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價(jià)值對(duì)膽系疾病診斷的特異性、敏感性均高胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液（不如CT）判斷腹腔積液最簡(jiǎn)便的方法腹部影像--B超對(duì)肝膽胰疾病、尿路結(jié)石、卵巢囊腫有一定參考價(jià)161膽管結(jié)石并化膿性膽管炎ERCP治療膽管結(jié)石并化膿性膽管炎ERCP治療162五、腹腔穿刺

炎性液體炎癥、穿孔。膽汁膽囊穿孔血性液體出血、穿孔、臟器破裂滲出液、漏出液的鑒別五、腹腔穿刺炎性液體炎癥、穿孔。163六、心電圖

心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。六、心電圖心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷164

常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別

腹痛的診斷思路常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別腹痛的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒165

臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷

1.胃、十二指腸潰瘍穿孔〔診斷要點(diǎn)〕①有潰瘍病史，發(fā)病前常有潰瘍發(fā)

作癥狀。②突然發(fā)作上腹劇痛并迅速擴(kuò)散至

全腹或右側(cè)腹。③疼痛常并有休克癥狀。④全腹肌緊張呈“板狀腹”，壓痛及反跳痛明顯以劍突下為重，腸嗚音減弱或消失。⑤X線片膈下有游離氣體?！茶b別診斷〕與急性胰腺炎和急性闌尾炎穿孔所致腹膜炎鑒別。

臨床常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別診斷

1.胃、十二指腸潰瘍穿孔1662.急性胰腺炎：〔診斷要點(diǎn)〕①可有暴飲暴食或酗酒誘因。②突然中上腹持續(xù)性劇烈疼痛，向腰背部放射。③重癥，可早期出現(xiàn)休克癥狀，面色蒼白、出汗、四肢發(fā)冷濕潤(rùn)、脈快細(xì)微、血壓下降等。④體征:中上腹及左上腹壓痛，腹肌緊張一般較輕，重癥有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)。⑤血淀粉酶明顯增高有決定診斷意義，但如胰腺破壞嚴(yán)重時(shí)血淀粉酶可不升高。血鈣下降比較明顯。⑥B超、CT檢查，胰腺?gòu)浡[大。⑦腹腔穿刺，可見(jiàn)淡紅色血性液，測(cè)淀粉酶明顯高值。〔鑒別診斷〕與潰瘍病穿孔，急性心肌梗塞，急性膽道感染，膽囊炎等鑒別。2.急性胰腺炎：167腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大(白色箭頭),尤其是胰頭治療后顯示先前的胰臟炎癥和病灶周圍水腫完全消除(白色箭頭)腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大(白色箭頭),尤其是胰頭1683.急性膽囊炎、膽石癥：〔診斷要點(diǎn)〕①右上腹或中上腹絞痛，持續(xù)性，陣發(fā)性加劇。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有惡心、嘔吐、發(fā)燒。③黃疸，單純急性膽囊炎一般不明顯，有時(shí)可有輕度黃疸。④體征:右上腹或上腹部壓痛，腹肌緊張，Murphys征陽(yáng)性，有時(shí)可捫見(jiàn)腫大壓痛的膽囊。⑤B超檢查:膽囊腫大并有結(jié)石聲影?！茶b別診斷〕與十二指腸潰瘍穿孔、急性闌尾炎、急性肝炎及右胸膜炎等鑒別。腹痛鑒別診斷---副本課件1694.膽管結(jié)石并發(fā)化膿性膽管炎：〔診斷要點(diǎn)〕①常有多次發(fā)作史。②右上腹或上腹劍突下絞痛。③疼痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸顯著，即Charcot's綜合征。④感染嚴(yán)重易出現(xiàn)休克。⑤體征：右上腹及上腹壓痛，腹肌緊張等腹膜刺激征。〔鑒別診斷〕與潰瘍病急性穿孔、急性胰腺炎、膽道蛔蟲癥等鑒別。腹痛鑒別診斷---副本課件1705.肝、脾破裂：〔診斷要點(diǎn)〕①有外傷史。②突發(fā)上腹劇痛，肝破裂以右側(cè)為主，脾破裂以左側(cè)為主，痛可擴(kuò)散至全腹，為持續(xù)性痛，并可向肩部放射。③并有內(nèi)出血及失血性休克癥狀，面色蒼白，頭暈、出汗，脈細(xì)快，血壓下降等。④體征，全腹壓痛以肝、脾區(qū)明顯，反跳痛，肌緊張，有移動(dòng)性濁音。⑤X線檢查肝、脾陰影增大，同側(cè)腸肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鮮血液?！茶b別診斷〕與空腔臟器創(chuàng)傷、下胸部肋骨骨折鑒別或?yàn)楹喜?chuàng)傷。5.肝、脾破裂：1716.急性胃炎、胃痙攣：〔診斷要點(diǎn)〕①常有不潔飲食史。②中上腹陣發(fā)性絞痛。③惡心、嘔吐頻繁，嘔吐后癥狀減輕。④上腹壓痛但無(wú)腹肌緊張?！茶b別診斷〕當(dāng)出現(xiàn)腹部劇痛時(shí)應(yīng)與潰瘍病穿孔，急性胰腺炎，急性膽囊炎等鑒別。腹痛鑒別診斷---副本課件1727.大葉肺炎、胸膜炎〔診斷要點(diǎn)〕少數(shù)下肺肺炎累及膈胸膜的周圍部分時(shí)可有上腹劇痛，有時(shí)與急腹癥相混淆。①上腹劇烈疼痛，隨呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽有鐵銹樣痰及呼吸迫促等癥狀。③無(wú)明顯腹部體征，或有輕度壓痛，無(wú)腹肌緊張。④肺底呼吸音減弱，可有胸膜磨擦音。⑤胸部X線檢查有肺部炎癥陰影。〔鑒別診斷］與急性膽囊炎、急性胰腺炎及急性闌尾炎等鑒別。7.大葉肺炎、胸膜炎173腹痛鑒別診斷---副本課件1748.心肌梗塞：〔診斷要點(diǎn)〕①突然胸骨后及上腹部持續(xù)性劇痛，胸悶，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克癥狀，面色蒼白、出汗、皮膚濕冷，脈細(xì)而炔，血壓下降等。③多為高齡患者，有心絞痛病史。④上腹可有輕度壓痛及腹肌緊張，但腸鳴音正常。⑤心電圖檢查，T波倒置及ST段移位等改變可確立診斷。〔鑒別診斷〕疼痛位于上腹部時(shí)，應(yīng)與胃潰瘍穿孔、急性胰腺炎等鑒別。8.心肌梗塞：175常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒別腹痛的診斷思路常見(jiàn)下腹急腹癥的鑒別

常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別急腹癥的定義及腹部體表分區(qū)腹痛的機(jī)理及發(fā)生機(jī)制

第一部分

第二部分

第四部分

第三部分

第五部分第六部分

主講內(nèi)容常見(jiàn)上腹急腹癥的鑒176

臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷

1.急性腸梗阻：〔診斷要點(diǎn)〕典型機(jī)械性腸梗阻的表現(xiàn)。①腹痛為陣發(fā)性脹痛或絞痛、嘔吐、腹脹及停止排氣排便等。②常有腹部手術(shù)史，炎癥病變及腹外疝等病史。③體征：腹脹，有時(shí)可見(jiàn)腸型、腸蠕動(dòng)波，腸嗚音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音。④絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)為持續(xù)性劇烈腹痛，陣發(fā)性加重，疼痛多固定于一處，并常伴有脈快、發(fā)燒、甚至休克等中毒性癥狀。腹部常有限局性壓痛包塊，呈不對(duì)稱腹部隆起。⑤X線腹部透視或腹平片，可見(jiàn)小腸積氣、擴(kuò)張。氣液平面呈梯形排列。絞窄性腸梗阻則表現(xiàn)孤立的腸檬脹氣呈“咖啡豆”狀，或?yàn)檩^大液平面等征象?！茶b別診斷〕主要鑒別腸梗阻部位，梗阻是否完全或是否有絞窄。臨床常見(jiàn)中腹急腹癥的鑒別診斷1.急性腸梗阻：177腸梗阻（腸脹氣）腸梗阻（左上腹腸曲）腸梗阻（腸脹氣）腸梗阻（左上腹腸曲）1782.腸套疊〔診斷要點(diǎn)〕①多發(fā)在小兒，2歲以下多見(jiàn)。②陣發(fā)性腹痛，陣痛時(shí)小兒啼哭不安，腹痛常突然發(fā)作，很快消失，交替發(fā)生。③嘔吐，及血性粘液糞便。④體征:腹軟，多數(shù)可們到條狀長(zhǎng)圓形腸套疊腫塊，局部壓痛。⑤鋇灌腸X線檢查可見(jiàn)套疊處呈“杯狀”或“羅圈樣”鋇陰影?！茶b別診斷〕與單純牲腸絞痛，腸炎，直腸息肉，肛門脫垂，腹型紫癜等鑒別。2.腸套疊1793.腎、輸尿管結(jié)石：〔診斷要點(diǎn)〕①陣發(fā)性絞痛，向會(huì)陰和大腿內(nèi)側(cè)放射。②惡心、嘔吐及尿頻或血尿。③體征:腹部常無(wú)壓痛及肌緊張，患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛或沿輸尿管有輕度壓痛。④尿檢查有紅細(xì)胞。⑤X線平片可顯示結(jié)石陰影。〔鑒別診斷〕右腎輸尿管結(jié)石與膽石癥、膽囊炎及潰瘍病鑒別；右側(cè)輸尿管中下段結(jié)石與急性闌尾炎鑒別。3.腎、輸尿管結(jié)石：180腎結(jié)石腎結(jié)石腎結(jié)石腎結(jié)石1814.急性壞死性腸炎：〔診斷要點(diǎn)〕①兒童及青少年多見(jiàn)。②腹痛為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，痛位于臍部或上中腹部。③發(fā)燒、惡心、嘔吐、腹瀉及血便。④嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。⑤體征，腸管壞死或穿孔時(shí)有腹膜刺激征?！茶b別診斷〕需與腸套疊，急性腸梗阻，節(jié)段性腸炎及中毒性菌痢等鑒別。4.急性壞死性腸炎：1825.腸蛔蟲癥：〔診斷要點(diǎn)〕①多見(jiàn)于兒童，有排蛔蟲史。②腹中部臍周圍或部位不定的陣發(fā)性絞痛。③腹軟，有不固定部位的輕度壓痛，有時(shí)可觸及蛔蟲團(tuán)索條狀包塊?！茶b別診斷〕當(dāng)有腹部包塊時(shí)需與腸套疊鑒別5.腸蛔蟲癥：1836.過(guò)敏性紫癜：〔診斷要點(diǎn)〕①多有藥物、飲食或寄生蟲過(guò)敏史。②腹中部或中上腹部陣發(fā)性絞痛。③嘔吐、血便，有時(shí)可有血尿。③可有關(guān)節(jié)腫痛，皮膚紫癜（注意有時(shí)遲出）。⑤體征（腹肌緊張及強(qiáng)直）不如癥狀（腹痛、腹瀉等）的明顯。⑥半數(shù)病例血中嗜酸性粒細(xì)胞增多〔鑒別診斷〕與急性闌尾炎、胃腸道穿孔等鑒別。腹痛鑒別診斷---副本課件1847．腹主動(dòng)脈瘤破裂(夾層動(dòng)脈瘤)

〔診斷要點(diǎn)〕①患者高齡，常有動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓病史②劇烈腹痛，背部痛，向下肢放射③腹深部腫物，常位于臍周，搏動(dòng)性，有雜音④出現(xiàn)失血性休克的癥狀⑤下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱⑥腹部平片：動(dòng)脈瘤壁鈣化（蛋殼征）⑦腹部超聲、血管造影有助診斷〔鑒別診斷〕與急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性