胸部的局部解剖與手術(shù)課件

胸部解剖與手術(shù)臨床實驗中心尹曉燕QQ191990627

胸部解剖與手術(shù)臨床實驗中心Summarization

概述Thoracicwallandsurgery胸壁與手術(shù)Thoraciccavityandsurgery胸腔與手術(shù)

主要內(nèi)容

MainContentsSummarization概述主要內(nèi)容Mai第一節(jié)、概述Summarization境界Theboundary分部Theregions表面解剖surfaceanatomy胸部標(biāo)志線

TheLinesoforientationontheThorax第一節(jié)、概述Summarization境界Thebo胸部是軀干的上部，位于頸部與腹部之間。

1.境界胸部是軀干的上部，位于頸部與腹部之間。1.境界其上界是從頸靜脈切跡沿鎖骨上緣至肩峰，然后至第七頸椎棘突的連線。1.境界其上界是從頸靜脈切跡沿鎖骨上緣至肩峰，然后至第七頸椎棘突的連下界為劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎棘突的連線。1.境界下界為劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎棘突兩外側(cè)界為三角肌的前、后緣。1.境界兩外側(cè)界為三角肌的前、后緣。1.境界胸壁和胸腔2.Region胸壁和胸腔2.Region頸靜脈切跡jugularnotch胸骨角sternalangle劍突xiphoidprocess鎖骨clavicle

鎖骨下窩infraclavicularfossa⑤肋弓costalarch⑥胸骨下角infrasternalangle⑦劍肋角xiphocostalangle3.體表標(biāo)志SurfaceLandmarks頸靜脈切跡jugularnotch3.體表標(biāo)志Sur頸靜脈切跡胸骨角頸靜脈切跡胸骨角(1)向后平對第4胸椎下緣；意義胸骨角(1)向后平對第4胸椎下緣；意義胸骨角Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal(main)bronchi.(2)通過左、右主支氣管分杈處，即氣管杈水平；胸骨角平面Thelevelwherethetracheadi

Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina(3)上、下縱隔的分界線；胸骨角平面Theboundarylinebetweenthe劍突劍突肋弓肋弓costalarch胸骨下角costalarch胸骨下角

劍肋角劍肋角經(jīng)劍肋角的心包（液）穿刺術(shù)經(jīng)劍肋角的心包（液）穿刺術(shù)4.TheLinesofOrientationontheThorax(1)Theanteriormedianline前正中線(2)Thesternalline胸骨線(3)Themidclavicularline鎖骨中線(4)Theparasternalline胸骨旁線(5)Theanterioraxillaryline腋前線(6)Themidaxillaryline腋中線(7)Theposterioraxiltaryline腋后線(8)Thescapularline肩胛線(9)Theposteriormedianline后正中線胸部標(biāo)志線4.TheLinesofOrientationonTheLinesofOrientationontheThoraxTheLinesofOrientationontTheLinesofOrientationontheThoraxparasternallinesternallineTheLinesofOrientationontTheLinesofOrientationontheThoraxTheLinesofOrientationontTheLinesofOrientationontheThoraxTheLinesofOrientationont

組成:皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸壁外層肌、胸廓和肋間肌以及胸內(nèi)筋膜等構(gòu)成。胸壁可分為淺層結(jié)構(gòu)和深層結(jié)構(gòu)。第二節(jié)、胸壁與手術(shù)ThoracicWallandSurgery組成:皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸壁外層第二節(jié)、胸壁與手術(shù)一、淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚（二）淺筋膜：含淺血管和皮神經(jīng):（三）乳房：一、淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚乳房breast由乳腺、脂肪組織和皮膚組成?！敉庑?、位置和范圍青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第2～6肋高度，在淺筋膜淺、深二層之間。乳房breast乳頭輸乳管乳暈乳腺小葉：15-20個乳腺小葉有一輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列。返回乳頭返回

乳房懸韌帶或Cooper韌帶：腺葉間結(jié)蹄組織中有許多與皮膚垂直的纖維束，一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層，稱——

“凹皮征”

乳房后隙乳房基底面的淺筋膜深層與胸肌筋膜間有一間隙。乳腺癌如侵及此間隙，病變部分即固定于胸前壁而不易移動。乳房后隙乳房后隙乳房的淋巴女性乳房的淋巴管十分豐富，互相吻合成網(wǎng)，可分淺、深二組。

淺組位于皮內(nèi)和皮下；

深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內(nèi)，兩組有廣泛吻合。返回乳房的淋巴返回胸肌淋巴結(jié)胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）尖淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)外側(cè)淋巴結(jié)膈上淋巴結(jié)胸肌胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）尖淋胸骨旁鎖骨上淋巴結(jié)“橘皮樣”改變：淋巴水腫所致局部皮膚出現(xiàn)點狀凹陷，稱----診斷乳腺癌的重要依據(jù)?！伴倨印备淖儯喝榉砍Ｓ玫氖中g(shù)切口1.放射狀切口2.乳暈邊緣弧形切口3.下弧形切口4.縱向梭形切口乳房常用的手術(shù)切口深筋膜deepfascia胸壁外層肌

superiormusclesofthoracicwall肋及肋間隙

ribsandintercostalspace胸內(nèi)筋膜internalthoracicfascia二、深層結(jié)構(gòu)深筋膜deepfascia二、深層結(jié)構(gòu)（一）深筋膜deepfascia鎖胸筋膜（一）深筋膜deepfascia鎖胸筋膜通過鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)：頭靜脈,淋巴管, 胸肩峰動靜脈,胸外側(cè)神經(jīng).通過鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)：頭靜脈,淋巴管,Thepectoralismajor胸大肌Thesubclavius鎖骨下肌Thepectoralisminor胸小肌Theserratusanterior前鋸肌※胸肌間隙：胸大、小肌之間。內(nèi)含胸肌間淋巴結(jié)，收集乳房深部淋巴→尖淋巴結(jié)（二）胸廓外肌肉

Thepectoralismajor胸大?。ǘ┬乩猧ntercostalmuscles肋間肌

intercostalvesselsandnerves肋間血管和神經(jīng)theinternalthoracicvessels胸廓內(nèi)血管（三）胸廓和肋間隙intercostalmuscles肋間?。ㄈ┬乩?、肋間肌肋間外膜肋間外肌肋間內(nèi)肌肋間最內(nèi)肌肋間內(nèi)膜1、肋間肌肋間外膜肋間肋間肋間肋間內(nèi)膜intercostalartery胸廓內(nèi)動脈胸主動脈肋間后動脈肋間神經(jīng)2、肋間神經(jīng)和血管的關(guān)系intercostalartery胸廓內(nèi)動脈胸主動脈肋間

肋間動脈、靜脈和神經(jīng)行于肋溝內(nèi)、肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間。三者排列順序自上而下為靜脈、動脈、神經(jīng)。在肋角處，三者各發(fā)出下支，行于肋骨上緣。臨床常在肩胛線第7、8肋間中部作胸膜腔穿刺肋間動脈、靜脈和神經(jīng)行于肋溝內(nèi)、肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間。臨床行胸膜腔穿刺術(shù)（抽液）常選在肩胛線或腋后線、第7或8肋間隙中部或肋上緣稍上方進(jìn)針。臨床行胸膜腔穿刺術(shù)（抽液）常選在肩胛線或腋后線、第7或8肋間施行胸膜腔穿刺術(shù)需經(jīng)過哪些層次？①Skin皮膚②superficialfascia淺筋膜③deepfascia深筋膜④superficialmusclesofthethoracicwall胸壁?、輗ibandintercostalmuscles肋間肌⑥endothoracicfascia胸內(nèi)筋膜

⑦parietalpleura.壁胸膜肺施行胸膜腔穿刺術(shù)需經(jīng)過哪些層次？①Skin皮膚②sup乳腺癌根治術(shù)步驟乳腺癌根治術(shù)步驟1.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經(jīng)麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右。1.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺的肢架上，2.切口及分離皮瓣

一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣鎖骨之間的中點，下端到肋弓下2～橫指，以顯露腹直肌前鞘。切口應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置作用相應(yīng)的變化。切緣距腫瘤為3橫指[圖1-1]。[圖1-1]2.切口及分離皮瓣一般采用喙突到臍方向

先作外緣切口，再作內(nèi)緣,

內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線，

外側(cè)分離至背闊肌前緣，

上至鎖骨，

下至腹直肌前鞘，

分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血，如遇較大出血點，應(yīng)予結(jié)扎或電灼圖1-2分離皮膚先作外緣切口，再作內(nèi)緣,圖1-2分離皮膚

分離皮瓣后，需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織，然后用消毒巾保護(hù)切口[圖2]。[圖2]乳房周圍肌肉分離皮瓣后，需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊3.切斷胸大肌在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后，在胸大肌和三角肌的肌間溝內(nèi)找到頭靜脈，應(yīng)妥加保護(hù)以免損傷。[圖3-1]切斷胸大肌肱骨頭3.切斷胸大肌在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。[圖3-4.切斷胸小肌[圖3-2]切斷胸小肌止點4.切斷胸小肌[圖3-2]切斷胸小肌止點

5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織

先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細(xì)絲線結(jié)扎。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側(cè)動脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動脈等[圖5-1]。5-1腋窩部的解剖先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，

當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后，即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng)[圖5-2]，應(yīng)避免損傷。5-2清除后的腋窩當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后，即6.切除乳房

圖6整塊切除乳房6.切除乳房圖6整塊切除乳房7.引流、縫合在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線再用細(xì)絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7]。圖7引流、縫合皮膚7.引流、縫合在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放

如果縫合有困難，需要植皮?？扇⊥瑐?cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮[圖8]。在腋窩處及腹直肌上端添加細(xì)軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包扎[圖9]。圖8皮瓣太緊時作中厚皮片植皮圖9包裹縫扎固定如果縫合有困難，需要植皮?？扇⊥瑐?cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮（一）胸膜及胸膜腔（二）肺（三）縱膈（四）肺癌切除術(shù)三、胸腔及手術(shù)（一）胸膜及胸膜腔三、胸腔及手術(shù)一、胸膜胸膜的配布二、胸膜腔1、肋膈隱窩2、肋縱隔隱窩胸膜和胸膜腔一、胸膜胸膜和胸膜腔臟胸膜壁胸膜胸膜腔胸膜頂肋胸膜膈胸膜肋膈隱窩縱隔胸膜臟胸膜壁胸膜胸膜腔胸膜頂肋胸膜膈胸膜肋膈隱窩縱隔胸膜位置和體表投影

鎖骨中線腋中線肩胛線

肺下界6肋8肋10肋胸膜下界8肋10肋11肋位置和體表投影一、位置和體表投影二、結(jié)構(gòu)（一）肺葉：左二右三左肺被斜裂分為上、下2葉；右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。

肺

一、位置和體表投影肺（二）肺門和肺根

肺門為肺縱隔面中部的凹陷，有支氣管、肺動、靜脈、支氣管動、靜脈、淋巴管和神經(jīng)出入。肺根為出入肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞。

（二）肺門和肺根肺門和肺根右肺左肺V.A.B.V.A.B.③①②③①②前→后:前→后:肺門和肺根右肺左肺V.A.B.V.A.B.③①肺門和肺根右肺左肺上→下：B.A.V.B.上→下:A.B.V.③①②④①②③**肺門和肺根右肺左肺上→下：B.A.V.B.上→下:（三）支氣管肺段每一肺段支氣管及其所屬的肺組織稱支氣管肺段，簡稱肺段。肺段呈錐形，底位于肺表面，尖朝向肺門。右肺有10個肺段，左肺有8個肺段。（三）支氣管肺段右肺有10個肺段，左肺有8個肺段。尖段后段前段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段上段內(nèi)側(cè)底段前底段外側(cè)底段后底段尖后段前段上舌段下舌段上段內(nèi)側(cè)前底段外側(cè)底段后底段尖段尖后段縱隔Mediastinum縱隔的概念、境界、分區(qū)上縱膈下縱隔縱隔Mediastinum縱隔的概念、境界、分區(qū)1.概念與境界1.概念與境界上縱隔下縱隔分區(qū)

前縱隔中縱隔后縱隔上縱隔下縱隔分區(qū)

前縱隔中縱隔后縱隔上：奇靜脈弓(自后→前)下：肺韌帶后：右迷走神經(jīng)奇靜脈前:上腔靜脈右膈神經(jīng)心包膈血管部分心包右心房右肺根的毗鄰縱膈右側(cè)面觀上：奇靜脈弓下：肺韌帶后：右迷走神經(jīng)前:上腔靜脈右肺根的毗左肺根的毗鄰縱膈左側(cè)面觀上:主動脈弓(自前→后)下:肺韌帶后:左迷走神經(jīng)胸主動脈前:左膈神經(jīng)心包膈血管左肺根的毗鄰上:主動脈弓下:肺韌帶后:左迷走神經(jīng)前:左膈神經(jīng)上縱隔

由前向后分為3層:

前層：胸腺、左、右頭臂靜脈；

中層：主動脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)；

后層：氣管胸部、食管胸部和胸導(dǎo)管等。上縱隔由前向后分為3層:下縱隔

分為前、中、后縱隔。

（一）前縱隔：內(nèi)有胸腺下部、縱隔前淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織。

（二）中縱隔：內(nèi)有心包、心及出入心的大血管根部、膈神經(jīng)、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等。下縱隔(三）后縱隔：

位于心包后壁與下位8個胸椎之間，上平胸骨角，下達(dá)膈。內(nèi)有食管、迷走神經(jīng)、胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸交感干和縱隔后淋巴結(jié)及內(nèi)臟大、小神經(jīng)等。右側(cè)(三）后縱隔：位于心包后壁與下位8個胸椎之間，上平胸骨角□1933年，Graham首例成功全肺切除

病例：患者：JamesGilmore,醫(yī)生，48y,左上葉癌；

左全肺非解剖性切除+放射粒子植入；PTNM:T2N1(IIB）

存活30年，死于其他病肺切除□1933年，Graham首例成功全肺切除肺切除全肺切除□適應(yīng)證：中心性肺癌

□死亡率：6-8%□并發(fā)癥率：31.9%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330全肺切除□適應(yīng)證：中心性肺癌AuJ,EurJC肺葉切除1940年，Blades和Kent報告肺葉切除治療支氣管擴(kuò)張AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330肺葉切除1940年，Blades和Kent報告肺葉切除肺葉切除□適應(yīng)證：周圍型肺癌或中心

型肺癌限于肺葉內(nèi)

□死亡率：2-4%□并發(fā)癥率：28%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330肺葉切除□適應(yīng)證：周圍型肺癌或中心AuJ,EurJ右肺上頁切除

右肺上頁切除右肺上頁切除

右肺上頁切除右肺上頁切除

右肺上頁切除右肺上頁切除

右肺上頁切除右肺上頁切除

右肺上頁切除右肺上頁切除

右肺上頁切除右肺上頁切除

右肺上頁切除袖式切除1947年，Price-Thomas報告首例支氣管袖切1959年，Allison報告首例支氣管+肺動脈雙袖切袖式切除1947年，Price-Thomas報告首例支氣管袖式切除□適應(yīng)證：肺葉內(nèi)腫瘤侵及局部主支氣管或中間支氣管□手術(shù)死亡率：1-12%□局部復(fù)發(fā)率：6-23%□優(yōu)點：避免全肺切除袖式切除□適應(yīng)證：袖式切除袖式切除肺動脈袖式切除肺動脈袖式切除左肺上葉雙袖切左肺上葉雙袖切肺段切除或楔形切除肺段切除或楔形切除肺段切除或楔形切除□1973年，JensikRJ首先報道□適應(yīng)證

周圍型肺癌，肺功能差、不能耐受根治性放療□手術(shù)死亡率：1.4-3.5%□局部復(fù)發(fā)率：14-23%肺段切除或楔形切除□1973年，JensikRJ首先報道胸部的局部解剖與手術(shù)課件右肺上頁段切除右肺上頁段切除右肺上頁段切除右肺上頁段切除右肺上頁段切除右肺上頁段切除右肺上頁段切除右肺上頁段切除總結(jié)概述：胸骨角、胸部標(biāo)志線胸壁：乳房后間隙、Cooper韌帶、

乳房淋巴引流、

肋間血管及神經(jīng)、

肺：肺門、肺根、肺的分段縱膈：分區(qū)（四分法）總結(jié)概述：胸骨角、胸部標(biāo)志線測試題1.關(guān)于胸骨角平面的意義，下列哪項是錯誤的？A兩側(cè)平對第二肋軟骨，是計數(shù)肋骨的標(biāo)志B平食管的第二狹窄處C肺根位于此平面D縱隔分為上、下縱隔的分界平面E氣管分為左、右主支氣管處C解析：肺根前方平對第2～4肋間隙前端，后方平第4～6胸椎高度，可見肺根位于胸骨角平面以下。故C錯誤。測試題1.關(guān)于胸骨角平面的意義，下列哪項是錯誤的？C解析：2.乳房外側(cè)部淋巴回流的主要途徑是注入：A胸肌淋巴結(jié)B胸肌間淋巴結(jié)C胸骨旁淋巴結(jié)D鎖骨上淋巴結(jié)E縱隔前淋巴結(jié)A*胸肌淋巴結(jié)是位于胸小肌下緣，沿胸外側(cè)血管排列，屬于腋淋巴結(jié)，收納乳房外側(cè)部和中央部的淋巴回流。*胸肌間淋巴結(jié)是位于胸大、小肌之間，不屬于腋淋巴結(jié)，收納乳房深部的淋巴回流。*乳房上部的淋巴管注入腋淋巴結(jié)的尖淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。2.乳房外側(cè)部淋巴回流的主要途徑是注入：A3.關(guān)于乳房的敘述，下列哪項是正確的？A位于深筋膜內(nèi)B位于淺、深筋膜之間C有5～10根輸乳管D乳房懸韌帶（cooper韌帶）的一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層E胸肌筋膜與胸大肌之間的間隙，稱乳房后隙D3.關(guān)于乳房的敘述，下列哪項是正確的？D4.自肋角向前，肋間后血管和肋間神經(jīng)的位置排列關(guān)系，正確的是：A動脈、靜脈、神經(jīng)B神經(jīng)、動脈、靜脈C靜脈、動脈、神經(jīng)D動脈、神經(jīng)、靜脈E靜脈、神經(jīng)、動脈C4.自肋角向前，肋間后血管和肋間神經(jīng)的位置排列關(guān)系，正確的是5.在胸外側(cè)壁，肋間神經(jīng)位于：A肋間外肌與肋間內(nèi)肌之間B肋間外膜與肋間內(nèi)肌之間C肋間外肌與肋間內(nèi)膜之間D肋間內(nèi)膜與胸內(nèi)筋膜之間E肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間E5.在胸外側(cè)壁，肋間神經(jīng)位于：E6.胸膜腔穿刺時，進(jìn)針位置應(yīng)選A腋中線以后，應(yīng)沿下一肋骨的上緣B腋中線以前，應(yīng)沿下一肋骨的上緣C腋中線以后，應(yīng)與肋間隙的中間D腋中線以前，應(yīng)沿上一肋骨的下緣E腋中線以后，應(yīng)沿上一肋骨的下緣A6.胸膜腔穿刺時，進(jìn)針位置應(yīng)選A7.不參與構(gòu)成胸壁的肌是：A胸大肌B胸小肌C前鋸肌D腹橫肌E腹外斜肌D7.不參與構(gòu)成胸壁的肌是：D8.關(guān)于隔肌以下正確的是：

A、分為肋部和腰部兩部

B、中心部為肌質(zhì)，周邊部為腱膜

C、由膈神經(jīng)支配

D、僅有食管裂孔和主動脈裂孔

E、膈與胸壁間有窄隙形成的肋膈隱窩C8.關(guān)于隔肌以下正確的是：

C胸部的局部解剖與手術(shù)課件胸部解剖與手術(shù)臨床實驗中心尹曉燕QQ191990627

胸部解剖與手術(shù)臨床實驗中心Summarization

概述Thoracicwallandsurgery胸壁與手術(shù)Thoraciccavityandsurgery胸腔與手術(shù)

主要內(nèi)容

MainContentsSummarization概述主要內(nèi)容Mai第一節(jié)、概述Summarization境界Theboundary分部Theregions表面解剖surfaceanatomy胸部標(biāo)志線

TheLinesoforientationontheThorax第一節(jié)、概述Summarization境界Thebo胸部是軀干的上部，位于頸部與腹部之間。

1.境界胸部是軀干的上部，位于頸部與腹部之間。1.境界其上界是從頸靜脈切跡沿鎖骨上緣至肩峰，然后至第七頸椎棘突的連線。1.境界其上界是從頸靜脈切跡沿鎖骨上緣至肩峰，然后至第七頸椎棘突的連下界為劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎棘突的連線。1.境界下界為劍突、肋弓、第11肋前端、第12肋下緣和第12胸椎棘突兩外側(cè)界為三角肌的前、后緣。1.境界兩外側(cè)界為三角肌的前、后緣。1.境界胸壁和胸腔2.Region胸壁和胸腔2.Region頸靜脈切跡jugularnotch胸骨角sternalangle劍突xiphoidprocess鎖骨clavicle

鎖骨下窩infraclavicularfossa⑤肋弓costalarch⑥胸骨下角infrasternalangle⑦劍肋角xiphocostalangle3.體表標(biāo)志SurfaceLandmarks頸靜脈切跡jugularnotch3.體表標(biāo)志Sur頸靜脈切跡胸骨角頸靜脈切跡胸骨角(1)向后平對第4胸椎下緣；意義胸骨角(1)向后平對第4胸椎下緣；意義胸骨角Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal(main)bronchi.(2)通過左、右主支氣管分杈處，即氣管杈水平；胸骨角平面Thelevelwherethetracheadi

Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina(3)上、下縱隔的分界線；胸骨角平面Theboundarylinebetweenthe劍突劍突肋弓肋弓costalarch胸骨下角costalarch胸骨下角

劍肋角劍肋角經(jīng)劍肋角的心包（液）穿刺術(shù)經(jīng)劍肋角的心包（液）穿刺術(shù)4.TheLinesofOrientationontheThorax(1)Theanteriormedianline前正中線(2)Thesternalline胸骨線(3)Themidclavicularline鎖骨中線(4)Theparasternalline胸骨旁線(5)Theanterioraxillaryline腋前線(6)Themidaxillaryline腋中線(7)Theposterioraxiltaryline腋后線(8)Thescapularline肩胛線(9)Theposteriormedianline后正中線胸部標(biāo)志線4.TheLinesofOrientationonTheLinesofOrientationontheThoraxTheLinesofOrientationontTheLinesofOrientationontheThoraxparasternallinesternallineTheLinesofOrientationontTheLinesofOrientationontheThoraxTheLinesofOrientationontTheLinesofOrientationontheThoraxTheLinesofOrientationont

組成:皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸壁外層肌、胸廓和肋間肌以及胸內(nèi)筋膜等構(gòu)成。胸壁可分為淺層結(jié)構(gòu)和深層結(jié)構(gòu)。第二節(jié)、胸壁與手術(shù)ThoracicWallandSurgery組成:皮膚、淺筋膜、深筋膜、胸壁外層第二節(jié)、胸壁與手術(shù)一、淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚（二）淺筋膜：含淺血管和皮神經(jīng):（三）乳房：一、淺層結(jié)構(gòu)（一）皮膚乳房breast由乳腺、脂肪組織和皮膚組成。◆外形、位置和范圍青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第2～6肋高度，在淺筋膜淺、深二層之間。乳房breast乳頭輸乳管乳暈乳腺小葉：15-20個乳腺小葉有一輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列。返回乳頭返回

乳房懸韌帶或Cooper韌帶：腺葉間結(jié)蹄組織中有許多與皮膚垂直的纖維束，一端連于皮膚和淺筋膜淺層，一端連于淺筋膜深層，稱——

“凹皮征”

乳房后隙乳房基底面的淺筋膜深層與胸肌筋膜間有一間隙。乳腺癌如侵及此間隙，病變部分即固定于胸前壁而不易移動。乳房后隙乳房后隙乳房的淋巴女性乳房的淋巴管十分豐富，互相吻合成網(wǎng)，可分淺、深二組。

淺組位于皮內(nèi)和皮下；

深組位于乳腺小葉周圍和輸乳管壁內(nèi)，兩組有廣泛吻合。返回乳房的淋巴返回胸肌淋巴結(jié)胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）尖淋巴結(jié)胸骨旁淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)外側(cè)淋巴結(jié)膈上淋巴結(jié)胸肌胸肌間淋巴結(jié)（Rotter淋巴結(jié)）尖淋胸骨旁鎖骨上淋巴結(jié)“橘皮樣”改變：淋巴水腫所致局部皮膚出現(xiàn)點狀凹陷，稱----診斷乳腺癌的重要依據(jù)?！伴倨印备淖儯喝榉砍Ｓ玫氖中g(shù)切口1.放射狀切口2.乳暈邊緣弧形切口3.下弧形切口4.縱向梭形切口乳房常用的手術(shù)切口深筋膜deepfascia胸壁外層肌

superiormusclesofthoracicwall肋及肋間隙

ribsandintercostalspace胸內(nèi)筋膜internalthoracicfascia二、深層結(jié)構(gòu)深筋膜deepfascia二、深層結(jié)構(gòu)（一）深筋膜deepfascia鎖胸筋膜（一）深筋膜deepfascia鎖胸筋膜通過鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)：頭靜脈,淋巴管, 胸肩峰動靜脈,胸外側(cè)神經(jīng).通過鎖胸筋膜的結(jié)構(gòu)：頭靜脈,淋巴管,Thepectoralismajor胸大肌Thesubclavius鎖骨下肌Thepectoralisminor胸小肌Theserratusanterior前鋸肌※胸肌間隙：胸大、小肌之間。內(nèi)含胸肌間淋巴結(jié)，收集乳房深部淋巴→尖淋巴結(jié)（二）胸廓外肌肉

Thepectoralismajor胸大?。ǘ┬乩猧ntercostalmuscles肋間肌

intercostalvesselsandnerves肋間血管和神經(jīng)theinternalthoracicvessels胸廓內(nèi)血管（三）胸廓和肋間隙intercostalmuscles肋間肌（三）胸廓1、肋間肌肋間外膜肋間外肌肋間內(nèi)肌肋間最內(nèi)肌肋間內(nèi)膜1、肋間肌肋間外膜肋間肋間肋間肋間內(nèi)膜intercostalartery胸廓內(nèi)動脈胸主動脈肋間后動脈肋間神經(jīng)2、肋間神經(jīng)和血管的關(guān)系intercostalartery胸廓內(nèi)動脈胸主動脈肋間

肋間動脈、靜脈和神經(jīng)行于肋溝內(nèi)、肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間。三者排列順序自上而下為靜脈、動脈、神經(jīng)。在肋角處，三者各發(fā)出下支，行于肋骨上緣。臨床常在肩胛線第7、8肋間中部作胸膜腔穿刺肋間動脈、靜脈和神經(jīng)行于肋溝內(nèi)、肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間。臨床行胸膜腔穿刺術(shù)（抽液）常選在肩胛線或腋后線、第7或8肋間隙中部或肋上緣稍上方進(jìn)針。臨床行胸膜腔穿刺術(shù)（抽液）常選在肩胛線或腋后線、第7或8肋間施行胸膜腔穿刺術(shù)需經(jīng)過哪些層次？①Skin皮膚②superficialfascia淺筋膜③deepfascia深筋膜④superficialmusclesofthethoracicwall胸壁?、輗ibandintercostalmuscles肋間肌⑥endothoracicfascia胸內(nèi)筋膜

⑦parietalpleura.壁胸膜肺施行胸膜腔穿刺術(shù)需經(jīng)過哪些層次？①Skin皮膚②sup乳腺癌根治術(shù)步驟乳腺癌根治術(shù)步驟1.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺的肢架上，注意不要過伸，防止臂叢神經(jīng)麻痹，并以軟枕將胸部墊高5cm左右。1.體位仰臥位，患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺的肢架上，2.切口及分離皮瓣

一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口，上端在胸大肌外緣鎖骨之間的中點，下端到肋弓下2～橫指，以顯露腹直肌前鞘。切口應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置作用相應(yīng)的變化。切緣距腫瘤為3橫指[圖1-1]。[圖1-1]2.切口及分離皮瓣一般采用喙突到臍方向

先作外緣切口，再作內(nèi)緣,

內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線，

外側(cè)分離至背闊肌前緣，

上至鎖骨，

下至腹直肌前鞘，

分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血，如遇較大出血點，應(yīng)予結(jié)扎或電灼圖1-2分離皮膚先作外緣切口，再作內(nèi)緣,圖1-2分離皮膚

分離皮瓣后，需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織，然后用消毒巾保護(hù)切口[圖2]。[圖2]乳房周圍肌肉分離皮瓣后，需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊3.切斷胸大肌在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后，在胸大肌和三角肌的肌間溝內(nèi)找到頭靜脈，應(yīng)妥加保護(hù)以免損傷。[圖3-1]切斷胸大肌肱骨頭3.切斷胸大肌在胸大肌淺面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。[圖3-4.切斷胸小肌[圖3-2]切斷胸小肌止點4.切斷胸小肌[圖3-2]切斷胸小肌止點

5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織

先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織，并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷，再用細(xì)絲線結(jié)扎。這些血管分支，有胸短靜脈、胸外側(cè)動脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動脈等[圖5-1]。5-1腋窩部的解剖先小心提起腋靜脈鞘，剪開后，仔細(xì)解剖腋靜脈，

當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后，即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng)[圖5-2]，應(yīng)避免損傷。5-2清除后的腋窩當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后，即6.切除乳房

圖6整塊切除乳房6.切除乳房圖6整塊切除乳房7.引流、縫合在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放入腋窩處引流，然后加幾針減張縫線再用細(xì)絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7]。圖7引流、縫合皮膚7.引流、縫合在腋窩下方戳一小口，用一軟膠皮管放

如果縫合有困難，需要植皮?？扇⊥瑐?cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮[圖8]。在腋窩處及腹直肌上端添加細(xì)軟碎紗布填塞，外加敷料壓迫包扎[圖9]。圖8皮瓣太緊時作中厚皮片植皮圖9包裹縫扎固定如果縫合有困難，需要植皮?？扇⊥瑐?cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮（一）胸膜及胸膜腔（二）肺（三）縱膈（四）肺癌切除術(shù)三、胸腔及手術(shù)（一）胸膜及胸膜腔三、胸腔及手術(shù)一、胸膜胸膜的配布二、胸膜腔1、肋膈隱窩2、肋縱隔隱窩胸膜和胸膜腔一、胸膜胸膜和胸膜腔臟胸膜壁胸膜胸膜腔胸膜頂肋胸膜膈胸膜肋膈隱窩縱隔胸膜臟胸膜壁胸膜胸膜腔胸膜頂肋胸膜膈胸膜肋膈隱窩縱隔胸膜位置和體表投影

鎖骨中線腋中線肩胛線

肺下界6肋8肋10肋胸膜下界8肋10肋11肋位置和體表投影一、位置和體表投影二、結(jié)構(gòu)（一）肺葉：左二右三左肺被斜裂分為上、下2葉；右肺被斜裂和水平裂分為上、中、下3葉。

肺

一、位置和體表投影肺（二）肺門和肺根

肺門為肺縱隔面中部的凹陷，有支氣管、肺動、靜脈、支氣管動、靜脈、淋巴管和神經(jīng)出入。肺根為出入肺門的結(jié)構(gòu)被結(jié)締組織包繞。

（二）肺門和肺根肺門和肺根右肺左肺V.A.B.V.A.B.③①②③①②前→后:前→后:肺門和肺根右肺左肺V.A.B.V.A.B.③①肺門和肺根右肺左肺上→下：B.A.V.B.上→下:A.B.V.③①②④①②③**肺門和肺根右肺左肺上→下：B.A.V.B.上→下:（三）支氣管肺段每一肺段支氣管及其所屬的肺組織稱支氣管肺段，簡稱肺段。肺段呈錐形，底位于肺表面，尖朝向肺門。右肺有10個肺段，左肺有8個肺段。（三）支氣管肺段右肺有10個肺段，左肺有8個肺段。尖段后段前段外側(cè)段內(nèi)側(cè)段上段內(nèi)側(cè)底段前底段外側(cè)底段后底段尖后段前段上舌段下舌段上段內(nèi)側(cè)前底段外側(cè)底段后底段尖段尖后段縱隔Mediastinum縱隔的概念、境界、分區(qū)上縱膈下縱隔縱隔Mediastinum縱隔的概念、境界、分區(qū)1.概念與境界1.概念與境界上縱隔下縱隔分區(qū)

前縱隔中縱隔后縱隔上縱隔下縱隔分區(qū)

前縱隔中縱隔后縱隔上：奇靜脈弓(自后→前)下：肺韌帶后：右迷走神經(jīng)奇靜脈前:上腔靜脈右膈神經(jīng)心包膈血管部分心包右心房右肺根的毗鄰縱膈右側(cè)面觀上：奇靜脈弓下：肺韌帶后：右迷走神經(jīng)前:上腔靜脈右肺根的毗左肺根的毗鄰縱膈左側(cè)面觀上:主動脈弓(自前→后)下:肺韌帶后:左迷走神經(jīng)胸主動脈前:左膈神經(jīng)心包膈血管左肺根的毗鄰上:主動脈弓下:肺韌帶后:左迷走神經(jīng)前:左膈神經(jīng)上縱隔

由前向后分為3層:

前層：胸腺、左、右頭臂靜脈；

中層：主動脈弓及其三大分支、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)；

后層：氣管胸部、食管胸部和胸導(dǎo)管等。上縱隔由前向后分為3層:下縱隔

分為前、中、后縱隔。

（一）前縱隔：內(nèi)有胸腺下部、縱隔前淋巴結(jié)及疏松結(jié)締組織。

（二）中縱隔：內(nèi)有心包、心及出入心的大血管根部、膈神經(jīng)、心包膈血管、心神經(jīng)叢及淋巴結(jié)等。下縱隔(三）后縱隔：

位于心包后壁與下位8個胸椎之間，上平胸骨角，下達(dá)膈。內(nèi)有食管、迷走神經(jīng)、胸主動脈、奇靜脈、半奇靜脈、副半奇靜脈、胸導(dǎo)管、胸交感干和縱隔后淋巴結(jié)及內(nèi)臟大、小神經(jīng)等。右側(cè)(三）后縱隔：位于心包后壁與下位8個胸椎之間，上平胸骨角□1933年，Graham首例成功全肺切除

病例：患者：JamesGilmore,醫(yī)生，48y,左上葉癌；

左全肺非解剖性切除+放射粒子植入；PTNM:T2N1(IIB）

存活30年，死于其他病肺切除□1933年，Graham首例成功全肺切除肺切除全肺切除□適應(yīng)證：中心性肺癌

□死亡率：6-8%□并發(fā)癥率：31.9%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330全肺切除□適應(yīng)證：中心性肺癌AuJ,EurJC肺葉切除1940年，Blades和Kent報告肺葉切除治療支氣管擴(kuò)張AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330肺葉切除1940年，Blades和Kent報告肺葉切除肺葉切除□適應(yīng)證：周圍型肺癌或中心

型肺癌限于肺葉內(nèi)

□死亡率：2-