房顫導管射頻消融術(shù)的風險

房顫導管射頻消融術(shù)的風險房顫導管射頻消融術(shù)的風險導管射頻消融術(shù)是治療心房顫動（房顫）安全而有效的方法，效果顯著優(yōu)于抗心律失常藥和電復律。前面我們也分多次介紹了有關(guān)內(nèi)容，主要是積極方面。但實際上，我們知道，患者在接受一項治療之前可能更加關(guān)心的是這種治療的風險。我們不能〃老王賣瓜〃，射頻消融是一種介入治療技術(shù)，介入操作都存在風險。當然，我們也并非〃打官腔〃。希望通過本文使患者更加理性地認識和選擇射頻消融術(shù)，也希望幫助已經(jīng)接受了該項治療的患者了解圍術(shù)期需要注意觀察的異常情況以盡早發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥。本期首先介紹導管射頻消融術(shù)最嚴重、對患者影響最大的并發(fā)癥，也是我們最為擔心和關(guān)注的，研究報道的總發(fā)生率約為5%左右。栓塞1.血管本是封閉系統(tǒng)，血液里面的成分不能接觸到外面的物質(zhì)，一旦接觸（割破、劃傷等）就會在破損局部形成血栓以利止血。導管射頻消融術(shù)屬于介入操作，需要將各種導管沿血管送入體內(nèi)，消融時心臟局部也會形成創(chuàng)面，因而有形成微小血栓的風險。此外，前面曾介紹過，房顫最大的危害在于心房內(nèi)的血栓。術(shù)前經(jīng)食道超聲心動檢查可以發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)心房血栓，是目前最精確的檢查，但遺憾的是，它也無法。無論介入相關(guān)的100%做到微小血栓還是心房里房顫形成的血栓，在操作時均有脫落可能。血栓脫落后形成栓子，沿血流移動，直至到達口徑較小的血管無法繼續(xù)通行便堵住了，這種情況下就會形成栓塞。，一般出現(xiàn)于術(shù)中或術(shù)后1%短最嚴重的情況是栓子堵塞在腦血管發(fā)生腦栓塞，發(fā)生率不足時間內(nèi)，可以出現(xiàn)頭暈、頭痛、偏側(cè)肢體無力、口齒不清等表現(xiàn)。如果阻塞的血管較小或阻塞時間較短（栓子自溶），不產(chǎn)生癥狀或癥狀自行消失，不遺留后遺癥。僅有少數(shù)患者卒中較為嚴重，腦梗死面積大，甚至遺留后遺癥。因此，房顫射頻消融術(shù)前及術(shù)后均要抗凝治療，術(shù)中也會在血管內(nèi)注入抗凝藥物?；颊咴谛g(shù)后同樣需要注意有無上述腦梗表現(xiàn)。.臟壓塞心前面曾經(jīng)介紹過心臟的解剖及導管射頻消融術(shù)操作的主要方式。我們知道，消融導管由股靜脈進入體內(nèi)，直達右心房，穿刺房間隔到達左心房，于肺靜脈開口周圍進行射頻放電，使部分心肌壞死、瘢痕化，形成隔離帶。心房壁的厚度遠遠小于心室壁，心肌含量也較少。射頻消融就像在心臟內(nèi)面做雕刻，僅使心臟里面部分心肌壞死而不能透壁。此外，射頻放電時還有可能在消融局部發(fā)生微小爆裂。因此，在進行房間隔穿刺及射頻放電操作時均有造成心房壁破損的可能，心房壁如果出現(xiàn)破口或穿孔，毫無疑問，心臟里面的血液就會涌出來，流到心臟外面的心包里。心包就像一個口袋，把心臟裝在里面。心包內(nèi)聚積大量血液會擠壓心臟，影響心臟的功能?；颊呖梢酝蝗怀霈F(xiàn)喘憋，伴隨血壓明顯下降，甚至意識喪失。這種情況就被稱為心臟1%壓塞，是房顫導管射頻消融術(shù)比較嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率左右。心臟壓塞大多發(fā)生于消融過程中，極少數(shù)可推遲術(shù)后數(shù)小時。這種情況一旦發(fā)生，需要立即終止介入操作進行搶救，措施為心包穿刺。一般由劍突下（俗稱的〃心窩處〃）進1房顫導管射頻消融術(shù)的風險針，向上穿刺進入心包，將血液釋放出來，緩解心包里的壓力。射頻損傷造成的心房壁破口一般較小，多數(shù)能自行愈合。穿刺引流積血干凈后留置引流管數(shù)日即可拔除，患者也會恢復。極少數(shù)患者心臟壓塞較為嚴重，單純通過心包穿刺引流無法解除，需要進行心外科開胸手術(shù)。為最大程度的減少這種并發(fā)癥，操作過程中醫(yī)師會格外小心,每個消融點放電的溫度和時間都會精準控制，隨時監(jiān)測患者的血壓，術(shù)后也會定期測量，但心臟壓塞風險目前尚無法完全避免。因此，患者術(shù)后如有憋氣、胸部壓迫感等不適應及時通知醫(yī)護人員。.心房食管屢前面曾經(jīng)提到，左心房后方緊鄰食管，如果消融損傷發(fā)生于此處，造成心房與食管連通，即為心房食管屢，同樣是較為嚴重的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)后需要抗感染并盡快外科手術(shù)治1~4周，表現(xiàn)為不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、敗血癥或細菌栓子脫療。該并發(fā)癥可出現(xiàn)于術(shù)后落堵塞腦血管所致的腦梗。由于技術(shù)的進步，消融過程中三維導航系統(tǒng)的應用使得該并發(fā)癥進一步減少，最新指南提供的發(fā)生率為0.04%，即萬分之四。抑制胃酸的藥物（〃拉2~4周，并注意有無發(fā)熱、感染情況。唑〃）有助于減少此并發(fā)癥，建議術(shù)后要服用肺靜脈狹窄4.房顫射頻消融主要在肺靜脈開口附近進行，局部心肌壞死后會形成瘢痕（〃疤〃）常識告訴我們，組織在形成瘢痕時會發(fā)生攣縮、褶皺，心臟內(nèi)也不例外，可能造成肺靜脈，隨著消融技術(shù)不斷發(fā)展還可能進一步下降。肺靜脈狹窄5%狹窄。這種并發(fā)癥發(fā)生率低于時肺里的血液流向心臟就會不暢，導致肺淤血，可以出現(xiàn)氣短、咳嗽、咯血，通過或CTMRI檢查明確后需要進行肺靜脈擴張或支架治療。不過我們一般有4條肺靜脈，未發(fā)生狹窄的肺靜脈可以起到代償作用，所以多數(shù)情況下也無需治療。5.心肌梗死冠狀動脈是給心臟供血的血管，阻塞或損傷后可導致心肌梗死。回旋支是冠狀動脈的主要分支之一，與左心房臨近，消融時有損傷可能。但該并發(fā)癥極為罕見，僅有個例報道。消融時患者會接受心電監(jiān)護，術(shù)后還要復查心電圖，操作過程中避開冠狀動脈也是醫(yī)師最為警惕和注意的，這些都會避免該并發(fā)癥的發(fā)生。上述并發(fā)癥較為嚴重，但發(fā)生率低。下一期中我們將介紹房顫射頻消融術(shù)其他并發(fā)癥或相關(guān)的不適，希望大家可以繼續(xù)關(guān)注。導管射頻消融術(shù)是治療心房顫動（房顫）安全而有效的介入治療方法，但存在一定風險。上期中我們介紹了射頻消融比較嚴重的并發(fā)癥，但發(fā)生率較低。本期我們將介紹一些影響較小但相對常見的并發(fā)癥或不適，希望可以幫助大家更多地了解射頻消融，也更加理性和客觀地看待這種治療。1.血管并發(fā)癥房顫導管射頻消融術(shù)的風險房顫射頻消融操作時需要在雙側(cè)腹股溝（大腿根）穿刺，將導管送入股靜脈，操作結(jié)束后穿刺的傷口通過紗布、繃帶及沙袋壓迫止血。為了避免血栓栓塞，消融術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后都需要抗凝，是不利于止血的因素。但靜脈血管壓力低，一般壓迫制動一段時間穿刺傷口就能愈合，但在穿刺時、拔出導管時及傷口愈合前可能會有少量血液滲出擴散至皮下。因此，術(shù)后患者或多或少都會出現(xiàn)皮下瘀斑（皮膚變紫），這是正?，F(xiàn)象，不需要擔心。但如果瘀斑面積不斷擴大、顏色加深，或穿刺點附近出現(xiàn)腫塊，下肢明顯疼痛伴血紅蛋白下降，就可能是穿刺傷口持續(xù)出血所致。滲出的血液聚集于軟組織內(nèi)可以形成血腫，超了解血管及血腫情況，若B老年女性患者相對更多見一些。出現(xiàn)這種情況需要完善下肢血腫較大或持續(xù)增大，應暫?？鼓幬?，并再次臥床制動、局部壓迫止血。因此，建議患者射頻術(shù)后按要求臥床制動，不要提前活動或下地，術(shù)后早期穿刺處盡量不要用力，避免用力下蹲、提重物，坐下和站起時手扶協(xié)助。除血腫外，射頻消融血管并發(fā)癥還包括動靜脈屢和假性動脈瘤，相對少見，發(fā)左右。我們知道，動脈可以觸及搏動，而靜脈不能。因此，在進行股靜0.5%生率僅脈穿刺時，一般是先觸及動脈搏動，再在其內(nèi)側(cè)進行穿刺。然而，我們的股動脈和股靜脈是緊挨在一起的，穿刺時有傷到動脈可能。如果在動脈和靜脈間形成連通，就會出現(xiàn)動靜脈屢，血液不斷由動脈經(jīng)屢管流入靜脈，局部聽診有血管雜音，可以出現(xiàn)穿刺處明顯疼痛。這種情況同樣需要B超明確，定位屢管位置后一般再次壓迫即可使屢管閉合。動脈損傷的另一并發(fā)癥為假性動脈瘤。動脈血管內(nèi)壓力大，不易止血，出血局限包裹于組織內(nèi)就會形成有搏動性的包塊，我們稱其為假性動脈瘤?；颊咄瑯訒霈F(xiàn)局部明顯疼B超明確后通過壓迫或局部注射凝血酶可以治愈。痛。中及術(shù)后不適反應術(shù)2.射頻消融術(shù)中及術(shù)后短期內(nèi)還可能產(chǎn)生一些不適，一般均可恢復，嚴格來講可以不算作并發(fā)癥，如漿膜炎、迷走反射、感染及膈神經(jīng)損傷等。射頻的高頻電能在消融心肌的同時會對周圍包裹心臟或肺的漿膜（心包、胸膜）產(chǎn)生刺激，術(shù)后這些膜發(fā)生無菌性炎癥可以導致胸痛（深吸氣時明顯）。多數(shù)患者都會出現(xiàn)，日可消失，不能程度不一，年輕男性患者往往明顯一些。疼痛不嚴重的無需治療，一般1~3耐受者可以應用止痛藥物或激素緩解癥狀。介入治療雖然沒有明顯的傷口，但畢竟有穿刺，同時需要將導管送入血液，這些操作會增加感染風險。一般在大醫(yī)院，器械均為一次性應用，無菌操作也比較嚴格，發(fā)生感染的可能性很小。有時倒是會出現(xiàn)患者術(shù)后受涼出現(xiàn)上呼吸道感染的情況，操作的刺激可能還會使原有的感染加重。所以術(shù)前術(shù)后都需要注意避免受涼，預防感冒，如果已經(jīng)出現(xiàn)呼吸道感染，應及時向醫(yī)師反映，可能需要推遲消融術(shù)。射頻操作在心臟內(nèi)進行，極少數(shù)患者受到消融刺激，神經(jīng)過度反應，可以出現(xiàn)迷走反射。此時心率及血壓均明顯下降，患者也會有心慌、憋氣、出冷汗，甚至眼前發(fā)黑等不適。一般解除刺激、靜脈補液就能恢復。但如果發(fā)生于術(shù)中，可能需要終止手術(shù)。房顫導管射頻消融術(shù)的風險消融操作時射頻能量也可能影響到附近的膈神經(jīng)（支配胸腔和腹腔間橫膈肌的神經(jīng)），造成氣短，一般均可自行恢復，無需特殊治療。3.術(shù)后復發(fā)當然，這不屬于并發(fā)癥范疇，而與成功率相關(guān)，前面也有相關(guān)介紹，但因為同樣可以3個月內(nèi)心臟里面的創(chuàng)面未完全愈合，可以造成患者術(shù)后不適而在此列舉。射頻消融術(shù)后出現(xiàn)心電活動紊亂，導致各種房性心律失常，如房顫、心房撲動（房撲）、房性心動過速（房速）、房性早搏等，患者可以出現(xiàn)心慌，多數(shù)3個月后消失。若房顫、房撲或房速持3個月后，可以再次進行射頻消融治療。續(xù)至食道超聲心動圖操作風險4.經(jīng)最后提及一個相關(guān)話題，即經(jīng)食道超聲心動檢查的風險。由于所有接受房顫導管射頻消融治療的患者均需要進行此項檢查，故在此介紹。經(jīng)食道超聲心動不同于普通的經(jīng)胸超聲心動檢查，需要經(jīng)口腔將超聲探頭送入食管，操作過程類似胃鏡檢查，因而有一定侵入性和不適。但此項檢查比較安全，出現(xiàn)并發(fā)癥者極為罕見。多數(shù)患者檢查過程中會有惡日內(nèi)可能還會感到咽痛，這些都能自行緩解。經(jīng)食道超心、干嘔等不適，檢查后1~2聲心動圖的并發(fā)癥包括麻醉藥過敏、消化道內(nèi)液體或固體反流誤吸至氣管、食管黏膜損傷或食管破裂、操作不適刺激誘發(fā)心跳驟停等。由于檢查前患者禁食水，食管局部麻醉，檢查過程中也會監(jiān)測心電圖，小心操作，這些并發(fā)癥都極少發(fā)生。雖然我們給出了一些并發(fā)癥的發(fā)生概率，其數(shù)值在統(tǒng)計學中也算得上是小概率事件，但相信閱讀過上述內(nèi)容，大家或多或少都會有一些擔憂。的確，無論發(fā)生率多低-必然會對患者造成短期或長期的傷害。然而，房顫這種疾病本100%一旦發(fā)生就是身對健康也有傷害，這也是明確的。事物都有兩面性，有利有弊，在決定向前邁出新的一步時，我們都需要權(quán)衡利弊，做出相對可能有利的選擇，并且這種〃利〃不應只在當下，而應該放眼未來。這些并發(fā)癥也是我們對每位即將接受該項治療的患者術(shù)前談話的主要內(nèi)容。有些患者會認為這種談話是醫(yī)院或