一例視神經(jīng)脊髓炎的護理查房

一例視神經(jīng)脊髓炎的護理查房神經(jīng)內(nèi)科

目錄1.定義2.病因及發(fā)病機制3.流行病學(xué)4.臨床表現(xiàn)5.實驗室檢查6.治療7.病情簡介8.護理問題和措施9.康復(fù)護理10.出院指導(dǎo)

定義視神經(jīng)脊髓炎是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）炎性脫髓鞘疾病。

病因及發(fā)病機制NMO病因及發(fā)病機制不清。一般認為與病毒感染、免疫反應(yīng)，遺傳素質(zhì)及環(huán)境因素有關(guān)；多數(shù)學(xué)者認為免疫異常是主要發(fā)病因素最新研究表明是與水通道蛋白4（AQP4）特異性結(jié)合的自身抗體NMO?IgG產(chǎn)生有關(guān)。

流行病學(xué)1、NMO目前無確切發(fā)病率和患病率。2、發(fā)病年齡為5～60歲，以21～41歲最多，男女均可發(fā)病，女性多于男性（占所有病例數(shù)80%以上）

臨床表現(xiàn)特異性表現(xiàn)：脊髓損害和視神經(jīng)受累，嚴重時導(dǎo)致截癱和失明非特異性表現(xiàn)：NMO發(fā)病前可有病毒感染的癥狀，如頭痛、發(fā)熱、肌痛、呼吸系統(tǒng)或胃腸道癥狀。NMO很少有視神經(jīng)脊髓以外癥狀：眩暈、面部麻木、眼震、頭痛NMO極少有眼外肌麻痹、癲癇、共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙、腦病、自主神經(jīng)功能紊亂以及周圍神經(jīng)病

臨床表現(xiàn)視神經(jīng)受累表現(xiàn)眼球后疼痛，轉(zhuǎn)動或按壓時疼痛明顯。隨即出現(xiàn)視力減退、視覺模糊，嚴重者很快失明；檢查時可見視野出現(xiàn)中心暗點或中心視野缺損，還可伴有周邊視野缺損。眼底改變：視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎，后期則出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，對光反射減弱。眼外肌功能正常。雙眼可同時發(fā)病，也可單眼發(fā)病，以后可再累及另一側(cè)視神經(jīng)急性起病者數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)，單眼或雙眼視力全部或部分喪失；受累眼痛后1~2天視物模糊，1周內(nèi)進行性加重至不同程度的視力缺失。亞急性起病者1-2個月癥狀達到高峰；慢性起病者，視力喪失數(shù)月內(nèi)呈穩(wěn)步進展，進行性加重

臨床表現(xiàn)脊髓損害表現(xiàn)雙下肢無力、麻木，由遠端開始，數(shù)日內(nèi)逐漸上升至胸段甚至頸段脊髓水平而出現(xiàn)雙下肢截癱或四肢癱，以胸段受累多見。頸脊髓病變上升至腦干可導(dǎo)致呃逆、嘔吐和神經(jīng)源性呼吸衰竭雙下肢癱瘓多為完全性．少數(shù)為不完全性。急性期為脊髓休克癥狀，表現(xiàn)為雙下肢軟癱，伴尿潴留或大小便失禁，病變水平以下各種感覺缺失?；謴?fù)期則癱瘓肢體的肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射等痙攣性癱瘓的體征。病變水平以下也可伴有自主神經(jīng)損害的癥狀，如出汗異常、皮膚劃紋異常等。

實驗室檢查1.血液檢查（1）血常規(guī)急性發(fā)作時白細胞可增高，以多形核白細胞為主。（2）血沉急性發(fā)作期可加快。（3）免疫學(xué)指標急性發(fā)作時，外周血Th/TS（輔助性T細胞/抑制性T細胞）比值升高，總補體水平升高，免疫球蛋白升高。隨病情緩解而趨下降。2．腦脊液檢查腦脊液壓力與外觀一般正常。脊髓病變發(fā)作時，約半數(shù)病例可有腦脊液細胞數(shù)增多，以淋巴細胞為主，通常多不超過100×106/L。蛋白質(zhì)含量正?；蜉p度增高，大多在1g/L以下；γ球蛋白輕度增高；糖含量正常或偏低。當脊髓腫脹明顯或伴發(fā)蛛網(wǎng)膜炎時，可能出現(xiàn)髓腔不完全梗阻，蛋白含量可明顯升高。

治療1、甲基強地松龍大劑量沖擊500～1000mg，靜脈滴注，每日一次，3～5天；之后強的松大劑量口服作用：有效加速ON發(fā)作癥狀的恢復(fù)，可終止或縮短NMO惡化。2、皮質(zhì)類固醇治療無效的患者，血漿置換約半數(shù)可改善癥狀

病情簡介患者，趙春霞，女性，43歲，系右眼疼痛伴視力模糊3天，于2014年03月19日9:45分入院，既往有視神經(jīng)脊髓炎，闌尾炎及剖宮產(chǎn)術(shù)后病史。有青霉素，頭孢類藥物過敏史。查體：T：36.3×℃P:82次/分R：18次/分BP:140/90mmhg。神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2.0mm，光反射遲鈍，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力4級，肌張力正常。入院后醫(yī)囑予以加強龍沖擊治療及抑酸，營養(yǎng)神經(jīng)，補鉀等治療。入院后血常規(guī)示：白細胞13.2*10^9/L，淋巴細胞比率6.6%，中性粒細胞比率87.4%，嗜酸性粒細胞百分比0.1%，中性粒細胞計數(shù)11.5*10^9/L,嗜酸性粒細胞0.01*10^/L,紅細胞平均體積81.32fL,平均血紅蛋白量25pg，平均血紅蛋白濃度307/L,余正常。生化示總膽汁酸16.24umol,谷丙轉(zhuǎn)氨酶46IU/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶46IU/L，總膽固醇6.53mmol，低密度脂蛋白3.9mmol。

護理問題和措施P1：焦慮與疾病有關(guān)預(yù)期目標：病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心I1.護理人員用溝通和心理輔導(dǎo)技巧了解患者的內(nèi)心世界，傾聽患者訴說，體會患者的處境和感受2.用科學(xué)的語言進行耐心細致宣教，向患者介紹NMO的有關(guān)醫(yī)學(xué)知識，提供治療和預(yù)后的信息3.了解患者心理狀態(tài)，使患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣4.做好患者家屬工作，配合醫(yī)護人員開導(dǎo)患者，使患者在積極氣氛中產(chǎn)生樂觀的態(tài)度，以積極的情緒接受治療。O：病人對戰(zhàn)勝疾病有信心

護理問題和措施P2：有受傷的危險與視力模糊有關(guān)預(yù)期目標：病人未發(fā)生身體受傷I：1.將呼叫器放于手邊，并教會患者掌握呼叫器的使用，放好床檔，防止墜床，穿防滑鞋，防止跌倒。

2.病房內(nèi)布局要安全合理，且光線充足，地面要保持平坦、清潔無積水，走廊和病房內(nèi)無阻礙物，浴室內(nèi)設(shè)有扶手，設(shè)有明顯的防滑標志，晚間活動光線明亮，入睡后及時打開地?zé)簟?.把病人經(jīng)常使用的物品放在病人伸手能拿到的地方。O:病人安全

護理問題和措施P3：活動無耐力與肌無力有關(guān)預(yù)期目標：病人能夠保持最佳活動水平，節(jié)省體力I：1.在急性期，鼓勵病人充分臥床休息。2.

.根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。3.鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。4.鼓勵病人樹立信心，盡可能進行日常生活自理。O:病人能夠保持最佳活動水平(如自己洗臉、穿衣、入廁等)

護理問題和措施P4：體液不足與大量的激素沖擊療法有關(guān)預(yù)期目標：糾正電解質(zhì)紊亂I：1.掌握好沖擊療法的適應(yīng)癥，應(yīng)用時應(yīng)注意觀察患者生命體征變化，及時復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)等指標，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，常規(guī)補鉀。2.以應(yīng)予減少胃腸刺激的食物，指導(dǎo)患者每日飲3—4次牛奶，避免粗纖維和熱燙堅硬食物及刺激性食物。進食低脂、高蛋白、富含維生素及含鉀高、鈣高的飲食，同時以含豐富亞油酸的食物為宜。指導(dǎo)患者多飲水，多食肉類、蔬菜與水果，以增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入。O：電解質(zhì)未發(fā)生紊亂護理藥物的觀察及護理指導(dǎo)患者了解所服用藥物的名稱、藥理作用、服用方法、劑量等，按時、按量服用根據(jù)正常機體腎上腺皮質(zhì)激素晝夜分泌規(guī)律，為避免腎上腺皮質(zhì)功能萎縮致組織萎縮，采取8時早餐后一次性給予全天劑量靜脈緩慢滴注或口服，避免腎上腺皮質(zhì)處于抑制狀態(tài)告知遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可私自減量或停用觀察患者有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、劇烈眼痛，視力下降等高血壓、高眼壓癥狀，并進行血壓、眼壓監(jiān)測，注意有無骨質(zhì)疏松、潰瘍、血糖變化及內(nèi)分泌紊亂等副作用，特別應(yīng)密切觀察有無感染情況，注意有無水鈉潴留，必要時記24h出入量，定期檢查電解質(zhì)，常規(guī)補鉀巡視病房時注意觀察大便的顏色及性狀，詢問有無腹部不適等癥狀，定期檢查大便潛血試驗。為預(yù)防消化道出血，常規(guī)應(yīng)用抗酸劑或H2受體阻斷劑。沖擊療法注意事項沖擊療法由于是在短期內(nèi)大劑量給藥，大量的激素作用，可導(dǎo)致機體原有的代謝機能紊亂，而出現(xiàn)一過性高血壓，高血糖，心動過速，電解質(zhì)紊亂，嚴重的感染，甚至死亡。所以要掌握好沖擊療法的適應(yīng)癥，應(yīng)用時應(yīng)注意觀察患者生命體征變化，及時復(fù)查血常規(guī)，電解質(zhì)等指標，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。護理病情觀察密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及意識變化，尤其注意意識和呼吸變化，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物觀察感覺平面的部位，下肢肌力、肌張力、腱反射的改變及異常感覺等，定時監(jiān)測血氧飽和度，以防呼吸肌麻痹窒息。注意有無上升性脊髓炎的征象，如發(fā)現(xiàn)患者呼吸淺而快，咳嗽無力、煩躁不安、出汗、心率加快、神志恍惚、四肢末端發(fā)紺等，應(yīng)立即給予氧氣吸入，進行人工氣囊輔助呼吸，及早使用呼吸機。并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防肺部感染預(yù)防壓瘡預(yù)防尿路感染預(yù)防便秘

康復(fù)護理體位擺放定時翻身練習(xí)利用軀干肌的活動，通過聯(lián)合反應(yīng)，共同運動，姿勢反射等手段，促使肩胛帶的功能恢復(fù)，達到獨立完成仰臥位到床邊坐位的轉(zhuǎn)換，先從大關(guān)節(jié)開始后到小關(guān)節(jié)，手法由輕到重，循序漸進恢復(fù)肌力肌力尚可時，鼓勵患者積極訓(xùn)練站立和行走，開始扶物訓(xùn)練和久站，逐漸訓(xùn)練獨立行走，并可輔以按摩、理療、針灸，加速神經(jīng)功能恢復(fù)預(yù)后NMO臨床表現(xiàn)較MS嚴重，多因一連串發(fā)作而加劇；MS發(fā)作后常進入緩解期。復(fù)發(fā)型NMO預(yù)后更差，階梯式進展，發(fā)生全盲或截癱等嚴重殘疾，死因多為呼吸衰竭。預(yù)防自身免疫性疾病尚無有效的預(yù)防方法，防止感染、感冒以及寒冷或炎熱等誘發(fā)因素，是防治的重點；防治并發(fā)癥也是臨床醫(yī)療護理的重要內(nèi)容。

出院指導(dǎo)合理膳食，少時油膩，