降壓治療須把握兩個(gè)“度”

降壓治療須掌握兩個(gè)“度”降壓治療須掌握兩個(gè)“度”降壓治療須掌握兩個(gè)“度”降壓治療須掌握兩個(gè)“度”——解讀降壓幅度與降壓速度福建醫(yī)科大學(xué)隸屬第一醫(yī)院福建省高血壓研究所林金秀Q:降壓治療的利處盡人皆知。一項(xiàng)納入61項(xiàng)前瞻性研究的薈萃解析顯示，血壓每降低2mmHg，腦卒中死亡和缺血性心臟病死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低10%和7%。但血壓下降“幅度”（即血壓目標(biāo)值）可否越低越好？血壓下降“速度”（即血壓降到目標(biāo)值所需的時(shí)間）可否越快越好？A:（即血壓降到目標(biāo)值所需的時(shí)間）可否越快越好？降壓治療的目的是最大程度地降低長(zhǎng)遠(yuǎn)心腦血管發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)。在降壓治療過(guò)程中，臨床醫(yī)師既要依據(jù)指南，以循證醫(yī)學(xué)為鑒，又須依據(jù)“個(gè)體化”治療原則，掌握好降壓幅度和降壓速度，堅(jiān)持高質(zhì)量平穩(wěn)降壓，才能更好地保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生。降壓幅度血壓可否降得越低越好？高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)從“160/95mmHg”演變?yōu)椤?40/90mmHg”，直至此后“正常血壓高值”見(jiàn)解的提出，憂如表現(xiàn)了血壓“越低越好”的理念。但是，HOT研究（隨機(jī)研究）發(fā)現(xiàn)，舒張壓（DBP）降至平均82.6mmHg時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)降低了30%，縮短壓（SBP）從平均170mmHg降至平均138.5mmHg時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)降低了22%，但臨床獲益其實(shí)不隨著血壓的進(jìn)一步降低而增加。僅在糖尿病亞組中，與目標(biāo)DBP<90mmHg者比較，DBP<80mmHg患者的心血管事件發(fā)生率明顯降低了51%，心血管死亡率也明顯下降。因此，HOT研究表示，理想血壓應(yīng)低于138/83mmHg，糖尿病患者的理想血壓水平則應(yīng)更低。但是血壓其實(shí)不是降得越低越好，過(guò)分降壓也存在必然風(fēng)險(xiǎn)。在ONTARGET研究（隨機(jī)研究）中，血管緊張素變換酶控制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）結(jié)合用藥組誠(chéng)然較單藥組血壓下降了mmHg，但未進(jìn)一步降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，反而以致癥狀性低血壓和腎功能不全發(fā)生率明顯增高。而莫蘭德（Molander）等人對(duì)348例85歲以上的老老年人群進(jìn)行4年隨訪后發(fā)現(xiàn)，SBP≤120mmHg者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，癡呆風(fēng)險(xiǎn)高于SBP≥160mmHg者。SBP≤120mmHg、SBP為140mmHg~160mmHg和SBP>160mmHg者的死亡率分別為81.4%、46.6%和47.2%(P<0.001)。Cox回歸解析顯示，SBP≤120mmHg是4年總死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立展望因子。降壓應(yīng)“恰到利處”某些情況下，血壓與心血管事件發(fā)生的關(guān)系呈J形或U形曲線。INVEST研究（前瞻性隨機(jī)研究）結(jié)果顯示，DBP<70mmHg人群的冠芥蒂和心肌梗死發(fā)生率明顯增加。IDNT研究（隨機(jī)雙盲研究）發(fā)現(xiàn)，SBP低于120mmHg者的心肌梗死發(fā)生率明顯增加。因此，可以以為J形曲線是存在的，關(guān)于雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄>70%的患者，SBP勿降至150mmHg。急性腦血管病患者的死亡率與血壓呈U形曲線。高血壓腦出血患者的血壓應(yīng)控制在161~199/91~109mmHg，可明顯改善其神經(jīng)功能缺損，預(yù)后好于血壓降至正?；蜓獕焊哂?00/110mmHg的患者。聲威見(jiàn)解2007年歐洲高血壓指南：應(yīng)將血壓治療目標(biāo)值設(shè)為140/90mmHg以下，如患者可耐受，可進(jìn)一步降低血壓。冠芥蒂、糖尿病和腎臟損害患者的血壓目標(biāo)值應(yīng)低于130/80mmHg，蛋白尿和高齡患者接受降壓治療的血壓目標(biāo)值分別為125/75mmHg和150/90mmHg。血壓降低閾值應(yīng)以個(gè)體化治療為原則，依據(jù)整體心血管危險(xiǎn)水平而定，以患者可耐受，不出現(xiàn)心、腦、腎等臟器灌注不足表現(xiàn)作為降壓的底線。降壓速度血壓可否降得越快越好？各國(guó)高血壓防治指南均明確指出，高血壓治療的根本目標(biāo)為降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)，而降壓達(dá)標(biāo)是獲益的前提和要點(diǎn)。但在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)把血壓降下來(lái)更好？素來(lái)沒(méi)有明確答案。迅速降壓達(dá)標(biāo)見(jiàn)解的提出主要基于VALUE研究（隨機(jī)雙盲研究）。該研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論接受苯磺酸氨氯地平或纈沙坦治療的高危高血壓患者中，治療6個(gè)月時(shí)血壓達(dá)標(biāo)者的心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)小于血壓不達(dá)標(biāo)者。而且進(jìn)一步解析發(fā)現(xiàn)，治療1個(gè)月后，SBP下降≥10mmHg組的心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯降低?？煽煞袷茄獕航档迷娇煸胶媚?？答案應(yīng)該可否定的。1995年的短效鈣通道阻滯劑風(fēng)波，令人記憶猶新，不應(yīng)重蹈覆轍。隨后，2008年的數(shù)項(xiàng)大型臨床研究表示，迅速降壓不但無(wú)益，反而會(huì)增加心腦血管病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。PRoFESS研究（隨機(jī)雙盲研究）結(jié)果顯示，與欣慰劑對(duì)照，腦卒中發(fā)病平均15天后患者接受替米沙坦或欣慰劑治療，替米沙坦使血壓下降了，但未能明顯降低再發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。一些研究表明，苯磺酸氨氯地平減少冠芥蒂、心肌梗死事件的療效與ACEI相似（如ALLHAT研究),在降低心肌梗死發(fā)生率方面優(yōu)于ARB(如VALUE研究)。切記“欲速則不達(dá)”迅速降壓的危害包括使心率加快以及冠狀動(dòng)脈和腦血管供血不足。過(guò)快降壓以致心率加快當(dāng)血壓迅速下降伍，動(dòng)脈壓力感覺(jué)器和心血管中樞愉悅交感神經(jīng)并控制心臟迷走神經(jīng)，以致患者心率加快以校正血壓下降，而心率增快是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)峻素。BEAUTIFUL研究（隨機(jī)雙盲研究）證明，基礎(chǔ)心率>70次/分的心功能不全患者心血管死亡、心力衰竭住院、急性心肌梗死住院和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)分別增加34%、53%、46%和38%。減緩心率可明顯降低心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭和猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。法國(guó)一項(xiàng)研究表示，在5年隨訪時(shí)期平均心率減少4次/分，心血管風(fēng)險(xiǎn)可降低29%（P=0.003），基礎(chǔ)心率>70次/分且隨訪時(shí)期平均心率增加3次/分，心血管風(fēng)險(xiǎn)增加1.64倍（P<0.0001），可見(jiàn)，即即是心率的渺小變化，也會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的心臟損害。過(guò)快降壓影響心腦供血如降壓速度過(guò)快，將影響冠狀動(dòng)脈和腦部血管的灌注。腦血管和冠狀動(dòng)脈均存在必然的自我調(diào)治能力，必然范圍內(nèi)的冠脈壓或腦灌注壓可保持相對(duì)衡定的腦血流或冠脈血流，保證腦部和心臟充分的血流供應(yīng)。當(dāng)壓力高升至必然程度時(shí)，打破了腦血管最大調(diào)治能力，可以致腦部過(guò)分灌注，甚至引起腦水腫和腦出血；當(dāng)壓力下降至必然程度時(shí)，血管處于最大擴(kuò)大狀態(tài)，仍難以保持心腦供血，引起頭暈、心絞痛甚至心肌梗死和腦擁塞。在正常情況下，血管的自我調(diào)治范圍較大，即使血壓明顯變化也不易引起器官血供不足，但關(guān)于慢性高血壓，特別是合并腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄的患者，其血壓的自我調(diào)治曲線右移，此時(shí)，冠狀動(dòng)脈壓或腦灌注壓低至必然閾值，則會(huì)引起臟器供血不足。冠狀動(dòng)脈狹窄合并心率增快和左室肥厚患者的冠狀動(dòng)脈血流貯備進(jìn)一步降低，對(duì)此類患者，更需要注意和緩降壓。急性腦卒中患者的血壓與腦血流呈線性關(guān)系，血壓的小幅度降低即可引起腦血流減少，而要使急性腦卒中患者的腦血管自我調(diào)治能力恢復(fù)最少需要6個(gè)月，這可能是腦卒中后降壓不宜過(guò)快，血壓不宜降得過(guò)低的一個(gè)主要原因。個(gè)體化降壓關(guān)于高血壓急癥患者，須馬上靜脈使用降壓藥物，使血壓在數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi)迅速下降20%~25%；關(guān)于合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者，應(yīng)在5~10分鐘內(nèi)使血壓迅速下降；關(guān)于高血壓次急癥的患者，可口服降壓藥物使血壓在數(shù)小時(shí)至2天內(nèi)降低20%~25%；關(guān)于年輕、高血壓病程較短的單純高血壓患者，降壓速度可稍快；關(guān)于老年人、高血壓病程較長(zhǎng)或已有靶器官損害的心腦血管病患者，降壓宜和緩，一般在2~3個(gè)月內(nèi)使血壓達(dá)標(biāo)為宜。聲威見(jiàn)解2005年《中國(guó)高血壓防治指南》：大多數(shù)慢性高血壓患者應(yīng)在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，有益于降低遠(yuǎn)期事件發(fā)生率。2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)關(guān)于高血壓合并冠芥蒂的降壓治療建議：關(guān)于所處冠芥蒂不相同階段（包括合并冠芥蒂危險(xiǎn)峻素、牢固性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征）的高血壓患者，均應(yīng)和緩降壓，保證DBP不低于60mmHg。2007年歐洲高血壓指南：關(guān)于合并少于2個(gè)危險(xiǎn)峻素的1級(jí)或2級(jí)高血壓患者，應(yīng)在改進(jìn)其生活方式數(shù)周或數(shù)月后，血壓未獲取控制的情況下，再開(kāi)始降壓治療。2003年日本高血壓指南：老年人群的血壓應(yīng)在2～3個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)。三觀就是世界觀、價(jià)值觀、人生觀，這「三觀」不合的人是不太可能做朋友的，勉強(qiáng)不來(lái)的。物以類聚，人以群分。三觀，才是人和人之間最大的阻擋！三觀不合的人，所說(shuō)的話難有交集，更談不上碰出火花，寒暄片刻尚可，相處時(shí)間稍長(zhǎng)，便如雞同鴨講，互相都感覺(jué)乏味無(wú)味，甚至有可能互相損害。有一則寓言說(shuō)，青蛙和老鼠成了好友，想時(shí)時(shí)辰刻都在一起。于是，它們把腳綁在了一起。剛開(kāi)始，它們?cè)诘孛嫔闲凶哒?，還能夠吃到谷子。當(dāng)它們抵達(dá)池塘邊時(shí)，青蛙一下就跳進(jìn)了水里，把老鼠也拖下了水。青蛙在水里玩得快樂(lè)，而可憐的老鼠不會(huì)游泳，淹死了。最后，老鼠的尸體浮上水面，它的腳依舊和青蛙綁在一起。一只老鷹發(fā)現(xiàn)了老鼠，便沖向水面，抓起老鼠，而青蛙也隨著被提出水面，成了老鷹的美食。三觀不相同的人親近來(lái)往，就像寓言中的青蛙和老鼠，只會(huì)給雙方帶來(lái)?yè)p害。摸不透的心就算了，不用費(fèi)力去推斷；看不清的人就遠(yuǎn)躲，不用勞神去猜想。人生短暫，精力有限。我們應(yīng)該將所有傾注于所愛(ài)的人、相處快樂(lè)的人。關(guān)于那些志不相同道不合的朋友，我們大能夠選擇靜靜走開(kāi)。畢竟，誰(shuí)的生活里也不會(huì)缺了一個(gè)人就不能夠。所謂打交道，交在其次，重要的是有相同的道，也就是「三觀」要合。二、大路朝天，各走一邊人與人之間互相理解其實(shí)不簡(jiǎn)單，見(jiàn)解差異大的人則更難。貪婪的人怎么也無(wú)法理解有些人視錢(qián)財(cái)如浮云，勢(shì)利的人怎么也不會(huì)相信有些人對(duì)待別人能夠做到視同一律。人都簡(jiǎn)單以自己內(nèi)心所想的為標(biāo)準(zhǔn)，以此來(lái)解析和判斷別人。若是有人的言行跟自己內(nèi)心的標(biāo)準(zhǔn)不一致，則以為別人是惺惺作態(tài)，虛偽透頂，這實(shí)在是自以為是！在這個(gè)世界上，總有一些人是看你不順眼的。沒(méi)關(guān)系，你走你的陽(yáng)關(guān)道，我過(guò)我的獨(dú)木橋，安然無(wú)事便好。朋友，沒(méi)有必要強(qiáng)求，意氣相投就誠(chéng)意相處，看不慣的就拂衣而去，大路朝天，各走一邊。不用把太多人，請(qǐng)進(jìn)生命里。若他們走進(jìn)不了你內(nèi)心，就只會(huì)把你的生活打攪得一地雞毛。生活無(wú)需過(guò)多襯托，三觀不和的朋友多了，越喧雜反而越讓人感覺(jué)冷清。三、圈子不相同，不用強(qiáng)融人是群居動(dòng)物，怎么可能走開(kāi)群居而獨(dú)自生計(jì)？這是圈子存在的必要性。對(duì)我們平常百姓來(lái)說(shuō)，處世方