急性心肌梗死臨床路徑

急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一低用對(duì)象。第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死STEM。ICD10121.0-I21.）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年X2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南.持續(xù)劇烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；.相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高之0.1mv；.心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶乂8、心肌特異的肌鈣蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI,不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始）（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)，2001年X2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南一般治療再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）:①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者；尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；②高?；颊?。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時(shí)，休克<18小時(shí)，尤其是發(fā)病時(shí)間>3小時(shí)的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開(kāi)通door-to-balloontim?<90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無(wú)溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時(shí)的所有患者，尤其是發(fā)病時(shí)間<3小時(shí)的患者；②無(wú)條件行急診PCI；③PCI需延誤時(shí)間者（door-to-balloontime>90分鐘％溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開(kāi)始door-toneedletime）<30分鐘。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為：10-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。.第一診斷必須符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼；.除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等疾病或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥者；.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）就診當(dāng)天所必需的檢查項(xiàng)目。.心電、血壓監(jiān)護(hù)；.血常規(guī)+血型；.凝血功能；.心肌損傷標(biāo)記物；.肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖；.感染性疾病篩查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等、根據(jù)患者具體情況可查：.血脂、D-二聚體（D-DimerX腦鈉肽（BNP）；.尿、便常規(guī)+潛血、酮體；.血?dú)夥治觯?床旁胸部X光片；.床旁心臟超聲。（七）選擇用藥。.抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物B受體阻滯劑；.抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷（常規(guī)合用；對(duì)于行介入治療者，術(shù)中可選用GPHb/Ha受體拮抗劑；.抗凝藥物：普通肝素或低分子肝素；.調(diào)脂藥物：他汀類藥物；.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）；.鎮(zhèn)靜止痛藥：?jiǎn)岱然蚨爬涠?。（八）介入治療時(shí)間。AMI起病12小時(shí)內(nèi)實(shí)施急診PCI治療；時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，如患者仍有缺血性疼痛證據(jù)，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或合并心源性休克者，仍應(yīng)實(shí)施急診PCI治療。.麻醉方式：局部麻醉；.手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架；.術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）抗血小板藥（GPHb/Ha受體拮抗劑X血管活性藥、抗心律失常藥；.術(shù)后住院第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動(dòng)態(tài)觀察）心肌損傷標(biāo)記物（6小時(shí)測(cè)一次，至發(fā)病24小時(shí)I血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+OB、凝血功能、血生化、血?dú)夥治?、BNP、C-反應(yīng)蛋白或hsCRP、D-口加?！浮⑿呐K超聲心動(dòng)圖、胸部X光片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）.生命體征平穩(wěn)；.血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；.心電穩(wěn)定；.心功能穩(wěn)定；.心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無(wú)變異及原因分析。.冠狀動(dòng)脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠脈搭橋；.等待二次擇期PCI；.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院；.等待擇期CABG；.患者拒絕出院。注：適用于STEMI發(fā)?。?2小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。

二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）患者姓名：性別：—年齡：—門診號(hào)：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：一年—月—日一時(shí)—分 到達(dá)急診科時(shí)間：一年—月一日—時(shí)一分溶栓開(kāi)始時(shí)間：一年—月一日—時(shí)一分PCI開(kāi)始時(shí)間：一年—月—日一時(shí)一分住院日期：—年—月_日 出院日期：—年—月—日，標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天 實(shí)際住院日：一天時(shí)間到達(dá)急診科（0—10分鐘）到達(dá)急診科（11—30分鐘）主要診療工作□詢問(wèn)病□建立靜□心電和□描記并□開(kāi)始急史與體格檢查脈通道血壓監(jiān)測(cè)e「心電圖急請(qǐng)心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會(huì)診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療迅速評(píng)估“溶栓治療”或“直接PCI治療”的適應(yīng)證和禁忌證確定再灌注治療方案對(duì)擬行“直接PCI”者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交待病情、簽署知情同意書(shū)、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等）對(duì)擬行“溶栓治療”者，立即準(zhǔn)備、評(píng)價(jià)“18導(dǎo)聯(lián)，救和常規(guī)治療簽署知情同意書(shū)并盡早實(shí)施重點(diǎn)醫(yī)囑描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖臥床、禁活動(dòng)吸氧重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）開(kāi)始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”急性心肌^特級(jí)護(hù)理.鎮(zhèn)靜止痛靜脈滴注彳盡快準(zhǔn)備;從速準(zhǔn)備;實(shí)驗(yàn)室檢:查項(xiàng)目）建立靜脈;血清心肌》（不必等;梗死護(hù)理常規(guī)、臥床、禁食硝酸甘油和開(kāi)始急診“溶栓”治療和開(kāi)始急診PCI治療查（溶栓或急診PCI前必通道酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測(cè)定結(jié)果）主要護(hù)理工作建立靜脈通道給予吸氧實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備配合急救治療（靜胭服給藥等）靜脈抽血準(zhǔn)備完成護(hù)理記錄指導(dǎo)家屬完成急診掛號(hào)、交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)完成護(hù)理記錄特級(jí)護(hù)理觀察并記錄溶栓治療過(guò)程中的病情變化及救治過(guò)程配合監(jiān)護(hù)和急救治療配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備病情變異記錄□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：護(hù)士白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班簽名醫(yī)師簽名注：適用于STEMI發(fā)?。?2小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。

時(shí)間到達(dá)急診科（31—90分鐘）住院第1天（進(jìn)入CCU24h內(nèi)）主要診療工作做好患者“急診室O導(dǎo)管室OCCU”安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備密切觀察并記錄溶栓過(guò)程中的病情變化和救治情況盡早運(yùn)送患者到」導(dǎo)管室，實(shí)施“直接PCI”治療密切觀察并記錄“直接PCI”治療中的病情變化和救治過(guò)程溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護(hù)和救治若無(wú)血運(yùn)重建治療條件，盡快將武轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療密切觀察、防治心肌梗夕匕并發(fā)癥密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥完成病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)性分層分析、確定診療方案預(yù)防感染（必要時(shí)）實(shí)驗(yàn)室檢查梗死范圍和心功能評(píng)價(jià)危險(xiǎn)性評(píng)估重點(diǎn)醫(yī)囑急性心肌梗夕匕護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理密切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過(guò)程中的病情變化和救治過(guò)程持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測(cè)）吸氧準(zhǔn)備溶栓、直接PCI治療中的救治實(shí)施溶栓治療實(shí)施直接PCI治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗夕匕護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理臥床、吸氧記錄24小時(shí)出入量流食或半流食保持大便通暢鎮(zhèn)靜止痛重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）心肌酶動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)8阻湍劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB^^）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡潞雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：口病危通知心電圖感染性疾病篩查床旁胸部X光片床旁超聲心動(dòng)圖主要護(hù)理工作急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理、完成護(hù)理記錄配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄配合直^CI觀察、監(jiān)護(hù)、急救和記錄做好轉(zhuǎn)運(yùn)回CCU的準(zhǔn)備急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理、護(hù)理記錄實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)配合急救和治療維持靜脈通道（包括中心靜脈）、靜脈和口服給藥抽血化驗(yàn)執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.口無(wú)門有，原因：1.2.護(hù)士簽名白班白班 小夜班大夜班小夜班大夜班醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（進(jìn)入CCU24-48h）住院第3天（進(jìn)入CCU48-72h）主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)急性心梗和介入并發(fā)癥預(yù)防和診治病歷書(shū)寫(xiě)和病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果評(píng)估和診療方案調(diào)整或補(bǔ)充繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評(píng)價(jià)完成上級(jí)醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗夕匕護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理或I級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)流食或半流食保持大便通暢吸氧記錄24小時(shí)出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）B阻湍劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡潞雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗夕匕護(hù)理常規(guī)I級(jí)護(hù)理床上或床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食保持大便通暢間斷吸氧記錄24小時(shí)出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)等）81阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物主要護(hù)理工作配合急救和治療生活與心理護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)患者恢復(fù)期的康復(fù)和鍛煉配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房□配合醫(yī)療工作□生活與心理護(hù)理m 配合康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教病情變異記錄□無(wú)口有，原因：□無(wú)口有，原因：護(hù)士簽名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班醫(yī)師簽名注：如患者發(fā)生惡性心律失常，加用胺碘酮；如發(fā)生心衰，加用利尿劑等藥物；低血壓者可給予多巴胺。

時(shí)間住院第4-6天（普通病房第1-3天）住院第7-9天（普通病房第4-6天）住院第10-14天（出院日）主要診療工作□上級(jí)醫(yī)^師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評(píng)估確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄急性心肌梗夕匕“常規(guī)治療,完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)^師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評(píng)估：包括PCI、CABG'□完成擇期PCI梗夕匕面積和心功能再評(píng)價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)咬給患者如患者不能出院：□請(qǐng)?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f(shuō)明原因和繼續(xù)治療和二級(jí)預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗夕匕護(hù)理常規(guī)II級(jí)護(hù)理床旁活動(dòng)低鹽低脂普食B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）ACEK不能耐受者可選用ARB治療）□服硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用術(shù)后應(yīng)用低分子肝褰8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗夕匕護(hù)理常規(guī)II級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食8阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）□服硝酸酯類藥物阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)/術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天調(diào)脂治療：他汀類藥物臨時(shí)醫(yī)囑：^、^常規(guī)凝血痂后生化檢查心電圖、心臟超聲、胸部X光片長(zhǎng)期醫(yī)囑：急性心肌梗夕匕護(hù)理常規(guī)m級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食B阻滯劑（無(wú)禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）!□□服硝