化療藥物毒副作用12-9-13低年資課件

化療藥物毒副作用及外滲處理

云和縣人民醫(yī)院劉麗萍目前臨床使用的抗腫瘤化學治療藥物均有不同程度的毒副作用，有些嚴重的毒副反應限制了化療藥物使用的劑量，甚至限制了化療藥物的使用。它們在殺傷腫瘤細胞的同時，又殺傷正常組織的細胞，尤其是殺傷人體中生長發(fā)育旺盛的血液、淋巴組織細胞等。而這些細胞與組織是人體重要的免疫防御系統(tǒng)，破壞了人體的免疫系統(tǒng)，癌癥就可能迅速發(fā)展，造成嚴重后果。化療的毒副反應分近期毒性反應和遠期毒性反應兩種。1、近期毒性反應又分為局部反應(如局部組織壞死、栓塞性靜脈炎等)和全身性反應(包括消化道、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、皮膚和粘膜反應、神經(jīng)系統(tǒng)、肝功能損害、心臟反應、肺毒性反應、腎功能障礙及其他反應等)。常見的毒副作用有

(1)局部反應:一些刺激性較強的化療藥物當靜脈注射時可引起嚴重的局部反應。A．靜脈炎：表現(xiàn)為所用靜脈部位疼痛、發(fā)紅，有時可見靜脈栓塞和沿靜脈皮膚色素沉著等。B．局部組織壞死：當刺激性強的藥物漏入皮下時可造成局部組織化學性炎癥，紅腫疼痛甚至組織壞死和潰瘍，經(jīng)久不愈。(2)骨髓抑制：吉他西濱大多數(shù)化療藥物均有不同程度的骨髓抑制。骨髓抑制在早期可表現(xiàn)為白細胞尤其是總細胞減少，嚴重時血小板、紅細胞、血紅蛋白均可降低，不同的藥物對骨髓作用的強弱、快慢和長短不同，所以反應程度也不同，同時患者還可有疲乏無力、抵抗力下降、易感染、發(fā)熱、出血等表現(xiàn)。(3)胃腸毒性：氟尿嘧啶

大多數(shù)化療藥物可引起胃腸道反應，表現(xiàn)為口干、食欲不振、惡心、嘔吐，有時可出現(xiàn)口腔粘膜炎或潰瘍。便秘、麻痹性腸梗阻、腹瀉、胃腸出血及腹痛也可見到。(4)免疫抑制化療藥物一般多是免疫抑制藥,對機體的免疫功能有不同程度的抑制作用，機體免疫系統(tǒng)在消滅體內(nèi)殘存腫瘤細胞上起著很重要的作用，當免疫功能低下時，腫瘤不易被控制，反而加快復發(fā)或轉(zhuǎn)移進程。因淋巴細胞被清除，容易引起感染。臨床常見于病毒感染，帶狀皰疹等。(6)肝損傷：甲氨喋呤

化療藥物引起的肝臟反應可以是急性而短暫的肝損害，包括壞死、炎癥。也可以由于長期用藥，引起肝慢性損傷，如纖維化、脂肪性變、肉芽腫形成、嗜酸粒細胞浸潤等。臨床可表現(xiàn)為肝功能檢查異常、肝區(qū)疼痛、肝腫大、黃疸等。(8)肺毒性：博萊霉素少數(shù)化療藥物可引起肺毒性，表現(xiàn)為肺間質(zhì)性炎癥和肺纖維化。臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、氣急，多急性起病，伴有粒細胞增多。(10)脫發(fā)有些化療藥物可引起不同程度的脫發(fā)，一般只說脫頭發(fā)，有時其他毛發(fā)也可受影響，這是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)。（11）其他如聽力減退、皮疹、面部或皮膚潮紅、指甲變形、骨質(zhì)疏松、膀胱及尿道刺激癥、不育癥、閉經(jīng)、性功能障礙、男性乳腺增大等也可由部分化療藥物引起。另外，化療藥物引起的社會心理方面的后遺癥不容忽視?；熕幬镌斐傻拿摪l(fā)、性功能障礙可使患者自卑。長期化療會導致病人一般狀況惡化，體重下降，體能虛弱，以致不能工作?；熥铍y處理的并發(fā)癥可能是病人對化療藥物的恐懼和焦慮。有些癥狀可能是由于患者的心理因素所造成的，如有些患者每當他想到自己使用的化療藥物，就能“聞”到一種強烈的化學氣味而引起惡心甚至嘔吐。這種不切實際的體驗實際上是一種幻覺，這便是化療藥物給患者留下的心理方面的副作用。化療藥物外滲的預防與處理藥物外滲是指由于輸液管理疏忽造成腐蝕性的藥物或刺激性藥物進入了周圍組織，而不是進入正常的血管通路。據(jù)報道：經(jīng)外周靜脈給藥造成藥物外滲的發(fā)生率為0.1%~6%。一、化療藥物刺激程度分類

常用的化療藥物按外滲引起局部組織損害程度的不同分為三類1．腐蝕性藥物，外滲后可引起組織發(fā)皰甚至壞死。蓋諾、表阿霉素、阿霉素、吡柔比星、表柔比星、長春新堿、氮芥外滲可引起壞死。一、化療藥物刺激程度分類2．刺激性藥物，指化療藥物能引起注射部位或靜脈徑路疼痛，可有局部炎癥反應、靜脈炎、局部過敏反應。

氟尿嘧啶（大劑量）、紫杉醇、博來霉素、順鉑（大劑量）、卡莫司汀、替尼泊苷二、化療藥物外滲的預防

防止化療藥物的外滲，關(guān)鍵要加強對使用化療藥物的醫(yī)生及護士的專業(yè)培訓。使用腐蝕性化療藥物時，重在預防，避免外滲。1、選擇一條合適的靜脈：首選中心靜脈，讓患者簽署中心靜脈化療知情同意書，拒絕中心靜脈置管的患者必須簽署外周靜脈化療知情同意書。選擇彈性好、管腔大、回流通暢的血管，下肢靜脈易栓塞，除非上腔靜脈壓迫，否則不選用下肢靜脈給藥；避免手背及關(guān)節(jié)附近部位給藥。避免在24h內(nèi)在被穿刺點的遠端重新穿刺，以免化療藥物從前一次穿刺點外滲。2、提高靜脈穿刺成功率。絕對不能使用化療藥物開通靜脈通路。3、靜脈穿刺點的保護：保護針眼處無菌，外敷料嚴密、固定牢固，以減少污染。4、化療后沖洗：化療藥應用前用等滲液50～100ml沖洗血管，確保無滲漏時再用化療藥；兩種藥物之間應用10-20ml生理鹽水過渡，結(jié)束后輸注等滲液50-100ml以減輕殘留藥物的刺激。6、應用理化因素保護血管：利用牛黃解毒片的清熱鎮(zhèn)痛作用，注射前用牛黃解毒片10片碾碎加75％酒精調(diào)勻沿血管外敷10min，或建立靜脈通路后，立即用0.25％奴夫卡因5-10ml靜脈推注，感覺靜推通暢后再輸入化療藥物，可有效防止藥物對血管的損傷?；熕幬锿鉂B的預防7、嚴密觀察局部反應：靜脈輸注化療藥過程中，經(jīng)常觀察局部有無疼痛、腫脹、紅斑，用生理鹽水檢測靜脈通路回血情況，禁止用化療藥物直接檢測回血情況。如果患者輸液局部有燒灼感或疼痛感，不論是否有滲漏表現(xiàn)，均立即停藥，更換輸液部位，按外滲處理。對于中心靜脈置管輸液的患者，除觀察上述情況外，只要出現(xiàn)液體流速變慢、穿刺同側(cè)胸痛應考慮藥物外滲。發(fā)生藥物外滲時，應做好記錄和評估?；熕幬锿鉂B的預防及護理在輸液前應向患者講解藥物滲出的主要表現(xiàn)，如果出現(xiàn)局部隆起、疼痛或輸液不暢，教患者學會關(guān)閉輸液器，及時呼叫護士，盡量減少化療藥物滲出量。外周淺靜脈輸注時外滲的處理（2）局部封閉：局部用0.9%NS10ml+利多卡因1支+地塞米松5mg封閉。也可用藥物有0.25％～l％普魯卡因加地塞米松、透明質(zhì)酸酶、酚妥拉明進行局部封閉。外周淺靜脈輸注時外滲的處理程序

（3）應用理化因素處理：①一般處理：在藥物外滲的48h內(nèi)，抬高受累部位，避免局部受壓，以利靜脈、淋巴回流，促進局部外滲藥物的吸收。②冷敷、冰敷：冷敷可減輕蒽環(huán)類抗癌藥紫杉醇、氮芥、阿霉素等所致皮膚損傷程度，可用冰袋間斷冷敷藥物外滲處皮膚24～48h。滲漏初期4～6℃冷敷效果優(yōu)于中藥濕敷，且早期不可熱敷。冰敷可使局部血管收縮，減輕局部充血或出血，減少藥物吸收，并滅活外滲藥。外周淺靜脈輸注時外滲的處理

③熱敷：適合于植物堿類抗癌藥物的外滲，如長春新堿、長春花堿、異長春花堿。此類藥物外滲局部冷敷會加重其毒性。常規(guī)方法是發(fā)生滲漏24h后用50％硫酸鎂濕熱敷，消腫。④用美寶濕潤燒傷膏外敷，也可用50%硫酸鎂濕敷（方法：將50%硫酸鎂溶液浸濕4層紗布后覆蓋患處,上蓋一層塑料薄膜,每4~6小時更換1次,持續(xù)濕敷。）外周淺靜脈輸注時外滲的處理馬鈴薯外敷法適用于各種藥液滲出的外敷將馬鈴薯洗凈，切成透明的薄片，貼于腫脹處，用膠布固定，每1-2h更換1次。

外周淺靜脈輸注時外滲的處理⑤積極進行有針對性的解毒處理，必要時配合理療。⑥評估滲出部位，記錄外滲液量、輸注部位、藥物濃度、患者癥狀及累及范圍。確保1－2周的足夠隨訪提醒：所有的處理用藥均要有醫(yī)囑化療藥物外滲局部臨床表現(xiàn)當即或數(shù)分鐘內(nèi)刺痛感，根據(jù)毒性不同，數(shù)分鐘至數(shù)小時變性壞死，局部紅潤、蒼白、灰白，繼之黑紅、紫黑、黑痂形成或繼發(fā)感染。

封閉的方法藥物滲出的分級

見日常護理評估工具0級沒有癥狀1級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑小于2.5cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。2級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5—15cm，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。3級皮膚發(fā)白，水腫范圍的最小處直徑大于15cm，皮膚發(fā)涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感。4級皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，皮膚變色，有淤斑、腫脹，水腫范圍的最小處直徑大于15cm，也可有凹陷性水腫，循環(huán)障礙，中等到重等程度疼痛，或者任何容量的血制品、刺激性、腐蝕性（發(fā)皰劑）液體的滲出。

藥物外滲-皮膚損害分期Ⅰ期局部組織炎性反應期局部皮膚紅潤、腫脹、發(fā)熱、刺痛，無水皰和壞死。Ⅱ期靜脈炎性反應期局部皮下組織出血或水皰形成，水皰破潰、組織蒼白、形成淺表潰瘍。Ⅲ期組織壞死期局部皮膚變性壞死，黑痂或深部潰瘍，肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴感染輸液外滲傷口的處理水泡的處理（大水泡直徑1cm以上）傷口消毒12號針頭在水泡的邊緣刺破水泡無菌紗布覆蓋，吸干滲液貼水凝膠片狀敷料輸液外滲傷口的處理潰瘍形成的處理生理鹽水清潔傷口根據(jù)傷口情況選擇合適敷料抬高患肢禁止在患側(cè)肢體靜脈注射，患處勿受壓必要時手術(shù)治療外科處理

如果藥物滲漏范圍較大、患者有嚴重疼痛或者滲出發(fā)生1～3周后病變部位無愈合傾向,則有必要行清創(chuàng)、植皮等治療。具體的手術(shù)時間、方法應根據(jù)具體情況而定。核磁共振檢查及熒光素注射加紫外線照射法可以幫助判斷外滲范圍,用于確定手術(shù)范圍。2、中心靜脈（CVC）輸注時外滲的處理程序：

（1）一旦患者感覺CVC部位有不適、疼痛、燒灼感、腫脹，胸部不適或輸液速度發(fā)生變化，應立即停止輸液。（2）盡可能回抽滲出液。（3）給予適當?shù)慕舛緞?。?）應用理化因素處理同外周靜脈輸注引起的外滲。（5）必要時攝正側(cè)位胸片，確定滲液的原因及影響范圍，并請外科會診。化療藥物外滲處理流程

化療藥物外滲立即停止給藥，回抽靜脈血局封根據(jù)化療藥物性質(zhì)給予冷、熱敷選擇濕敷或貼敷1-2天后可配以理療觀察療效并記錄備注：1.熱敷：適用于植物堿類抗癌藥物如長春新堿、長春花堿、異長春新堿。2.冷敷：蒽環(huán)類抗癌藥物如紫杉醇、氮芥、阿霉素。蒽環(huán)類抗癌藥物禁用熱敷。3.建議使用：（1）24小時持續(xù)濕敷：用5％GS250ml，內(nèi)加入VitB1210支、慶大霉素8萬10支、地塞米松5mg10支、利多卡因5ml5支。（2）局封：NS10ml加地塞米松5mg、利多卡因2ml。（3）局部貼膜：貼膜（護膚粉加上超薄敷料）貼敷。生土豆切成薄片，沿血管走向或外滲部位貼敷。化療藥物應用時的原則及防范措施

原則

護士應經(jīng)過有關(guān)防護知識的培訓、體檢(WBC在4000以上)，盡可能少接觸、少污染。

配置化療藥物前①護士在配置藥物，必須戴口罩、眼罩，戴聚乙烯手套，穿隔離衣。

②化療約物配藥應集中配置，配置場所有條件的可在單獨的層流間配置，或在凈化配置。

③化療臺面應