心律失常及心臟瓣膜病講義12

2015年南華附一心內(nèi)科見習(xí)帶教講稿心臟瓣膜病及心律失常各位同學(xué)：大家上午好！首先歡迎大家到附一心內(nèi)科見習(xí)！我很榮幸能擔(dān)任大家的帶教老師，跟同學(xué)們一起探討學(xué)習(xí)。今天我們見習(xí)的主要內(nèi)容包括兩個方面：1、風(fēng)心病2、心律失常。這兩個章節(jié)在我們內(nèi)科學(xué)循環(huán)系統(tǒng)中是兩大難點，大家在家復(fù)習(xí)了沒？如果把心臟比喻為一所房子，那么風(fēng)心病這一章講的是房子的門的問題，而心律失常講的是這所房子的電路系統(tǒng)的問題。對不對？接下來我們先來回顧門的問題一一心臟瓣膜病。首先我們來看心臟的結(jié)構(gòu)、有誰能說出血液循環(huán)的途徑嗎？我們從左心室出發(fā)？好的請這位同學(xué)來回答。我們知道，在心臟泵血的機制中心肌的收縮舒張及心臟的瓣膜發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。心臟的瓣膜主要有哪些？分別連接的是什么結(jié)構(gòu)？那瓣膜的病變會造成什么樣的后果呢？什么是心臟瓣膜病?（同學(xué)回答）：各種原因引起的瓣膜結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全。這里的“各種原因”就包括先天性的、老年化退行性的、以及風(fēng)濕性的病變，我們今天查的就是風(fēng)心病。風(fēng)心病患病率雖有了很大的下降，但還是最常見的心臟瓣膜病。風(fēng)心病最易受累的瓣膜？（同學(xué)回答），二尖瓣一主動脈瓣一三尖瓣一肺動脈瓣，它們的英文縮寫，大家記一下。它的發(fā)病原因是什么呢？（同學(xué)回答）主要是鏈球菌感染誘發(fā)的變態(tài)反應(yīng)，風(fēng)濕熱，75%會累及心臟造成風(fēng)濕性全心炎，病人多有反復(fù)的鏈球菌咽峽炎或者扁桃體炎病史。這里有幾張圖片很直觀地顯示了病變的特征。MSMIASAI這四種瓣膜病變可單獨存在，但常合并出現(xiàn)，尤其是MS合并AI。下面幾個表格很好地體現(xiàn)了它們在病理病生、癥狀體征等方面的共同點和區(qū)別。二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全病理瓣膜增厚、攣縮、融合、鈣化瓣膜增厚、攣縮、粘液變性、穿孔病生二尖瓣狹窄一左房壓力T并擴大（左房長大為主）-左心功能不全一肺靜脈壓T一肺動脈高壓一右心功能不全一體循環(huán)淤血。二尖瓣關(guān)閉不全一左室前負(fù)荷T并擴大（左室長大為主），因后負(fù)荷1故早期無明顯心功能不全癥狀勞力性呼吸困難、咯血、咳嗽左心功能不全癥狀出現(xiàn)早左心功能不全-右心功能不全左心功能不全癥狀出現(xiàn)晚而重體征二尖瓣面容，心界擴大，心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音，P2亢進(jìn)，肺水腫或體循環(huán)淤血體征心界向左下擴大，心尖區(qū)收縮期雜音，向腋下及后背傳導(dǎo)，肺水腫或體循環(huán)淤血體征

二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全檢查X線：二尖瓣型心臟“梨形心”心電圖：二尖瓣型P波超聲心動圖可確診左心房、心室擴大左房增大、房顫、ST-T改變并發(fā)癥1.房顫2、心衰3、急性肺水腫4、附壁血栓形成、栓塞5、感染（肺部感染心內(nèi)膜炎）同左主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄病理瓣膜增厚攣縮，脫垂，穿孔，贅生物形成瓣膜交界融合，鈣化，病生左室前負(fù)荷T-心腔1-舒末壓及室壁張力T-左心衰-左房壓及肺A壓f-右心衰-全心衰左室后負(fù)荷f-左室向心性肥厚-心肌缺氧-舒縮功能1-左心衰癥狀活動后心累，心絞痛，左心衰三聯(lián)癥（暈厥，心絞痛，左心衰）體征心界向左下擴大，主動脈瓣付區(qū)舒張早中期嘆息樣雜音，中晚期隆隆樣雜音，外周血管征（+）心界不大，主動脈瓣區(qū)噴射樣收縮期雜音提問：什么是外周血管征？外周血管征包括：點頭征、水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、股動脈槍擊音。提問：什么是心臟的前后負(fù)荷？然后，大家一起回顧一下心臟瓣膜的聽診區(qū)：首先二尖瓣-——肺動脈瓣一一主動脈瓣——主動脈瓣第二聽診區(qū)一一三尖瓣聽診區(qū)風(fēng)心病的治療：1藥物治療（緩解癥狀）2介入治療（近期效果好）3手術(shù)治療（治標(biāo)又治本）瓣膜病的內(nèi)科治療：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、抗心律失常藥，預(yù)防房顫、房性期前收縮、心絞痛者硝酸酯類藥物、心衰者宜限制鈉鹽攝入，小心應(yīng)用洋地黃及利尿劑介入治療：適應(yīng)癥：單純MSPS手術(shù)方式：經(jīng)皮球囊擴張術(shù)（PBMVPBPV）要求：1）無血栓。2）瓣葉活動度好沒有明顯鈣化。3）心功能n、m級。下面簡單介紹瓣膜病的手術(shù)治療瓣膜置換、瓣膜成形風(fēng)心病的預(yù)防1預(yù)防風(fēng)濕熱的發(fā)生。2注意居住衛(wèi)生，對上呼吸道感染后出現(xiàn)的急性鏈球菌感染要積極徹底治療。3加強體育鍛煉，增強機體抗病能力。結(jié)語：風(fēng)濕性心臟病早期發(fā)現(xiàn)，及時規(guī)范地進(jìn)行藥物治療，完全可以有效控制，避免反復(fù)發(fā)作而導(dǎo)致心臟瓣膜和心功能的損害。接下來講述臨床常見的幾種心律失常及護(hù)理。提問：什么是心律失常呢？回答：心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常。心律失常是十分常見的，許多疾病和藥物都可引起和誘發(fā)心律失常，包括各種治療心律失常的藥物本身也可導(dǎo)致心律失常，在臨床上各種心律失?？蓡为毘霈F(xiàn)，也可同時出現(xiàn)，表現(xiàn)形式較為復(fù)雜。提問：心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)的組成？答：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支及其分支和浦肯野纖維網(wǎng)系統(tǒng)。心臟的正常起搏點是？答：竇房結(jié)。心臟是有自律性的，所有的心肌細(xì)胞都有自律性，那為什么竇房結(jié)是總指揮官呢？因為竇房結(jié)的自律性最高。心律失常分為幾類呢？1、按發(fā)病機制分為沖動形成異常及沖動傳導(dǎo)異常。沖動形成異常又可以理解為起源的異常，又細(xì)分為竇房結(jié)的病變引起的問題，如竇速竇性停搏等，還有異位心律失常，如室性早搏等。異位心律失常又有主動性和被動性之分。被動性指的是竇房結(jié)不能正常發(fā)出沖動，或沖動不能下傳的情況下，心臟并不會停止跳動，我們開始說了，心臟所有細(xì)胞都是有自律性的，它為了維持心臟搏動而發(fā)出的沖動，我們稱之為逸博，如果竇房結(jié)一直沒有沖動下傳，這時心臟發(fā)出的一系列的沖動形成的心電圖就是逸博心律。沖動傳導(dǎo)的異常，指的傳導(dǎo)的過程出現(xiàn)問題，如折返機制形成的預(yù)激綜合征，傳導(dǎo)速度變慢形成的房室傳導(dǎo)阻滯等等2、按心率的快慢分為快速型及慢速型，心室率大于100是快速型，而小于60那就是慢速型的心律失常。判斷心律失常之前，我們必須了解正常的心電圖長什么樣子。哪位同學(xué)可以回答正常心電圖的特征呢？正常的心電圖：1、P波在I、II、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置2、P-R間期？0.12?0.20S心電圖紙上一個小格子是多少秒？答：0.04秒，一個大格子呢？0.20秒，那正常的PR間期占多少個格子呢？3-5個小格子3、P波頻率60?100次/分？大家可以算一算，60BPM的pp間期占多少個格子？5個大格子，100bpm的pp間期呢？占3個大格子，這樣粗略一看，如果pp間期大于5個大格子，肯定就有心動過緩對不？如果小于3個大格子呢?答：心動過速。對。4、最長的PP間期與最短PP間期相差＜0.12?0.16S那么給大家一張心電圖，大家怎么去是不是有心律失常呢？這個是個技術(shù)活，大家可以參照我給的方法去判斷：Step1:計算頻率：心率=60欠正（R-R）間期（秒） 60-100bpmStep2:判斷規(guī)律性. 規(guī)律Step3:評估P波. P＜0.11SStep4:判斷PR間期. 0.12-0.20sStep5:判斷QRS波. 0.06-0.10sStep6:判斷QT間期，看ST—T波及U波好了，告訴了大家方法，接下來，我會給幾個心電圖給大家來判斷了？這是什么？答：竇速。首先我們看看頻率是多少？pp間期是0.5秒那么心室率是120次/分，肯定是心動過速。P波跟PR間期正常，QRS時限也對，沒有寬大畸形，而節(jié)律也是規(guī)律的，綜上，這個是1、竇性心動過速：ECG特性：1、竇性P波2、P波速率＞100次/分 （P-P間隔＜0.6S）3、通常逐漸開始與終止臨床意義：臨床上竇速大部分是生理性的，常見于什么情況?。拷桓猩窠?jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低：情緒激動、劇烈運動、煙、酒、茶、咖啡等病理：發(fā)熱、貧血、休克、甲亢、心肌缺血、心衰及用腎上腺素、阿托品等藥物亦可引起。..一..._..：…/一治療：一般無須治療，癥狀病人不能耐受可以遵醫(yī)囑用6受體阻滯劑如普奈洛爾（心這個是什么？答：竇性心動過緩。對。2、竇性心動過緩：ECG特性：竇性P波P波速率＜60次/分 （P-P間隔＞1.0S）臨床意義：多見于迷走神經(jīng)張力增高所致：生理：健康青年人、運動員、睡眠狀態(tài)等病理：顱內(nèi)高壓、病竇、洋地黃及抗心律失常藥物等

可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡。提問：什么是阿斯綜合征？答：又叫心源性腦缺血綜合征，病人因心排血量突然下降，引起腦部缺血，出現(xiàn)暈厥、意識喪失、大小便失禁、四肢抽搐等臨床癥狀。謾？；,二'. ,學(xué)郡%；白等3秒嵯竄屏第,■"-」：'；［：>："“】士：.：■...?一 r；：，E+，….；. -：+?；,<'l：';, ,.一?心二索著;■露著二；…索著;■露著二；…......。首先大家可以發(fā)現(xiàn)這幾個QRS波群，還有哪些異常？對，T波倒置，加畸形對不對，而且這些異常QRS之前沒有P波、■,、.—、,,反。有寬大畸形一一主波方向相QRS波群是提前出線的，那么這個是室性期前收縮，又叫室性早搏。」4、什么是期前收縮？：定義：竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動引起的心臟搏動。是臨床上最常見的心律失常。竇房結(jié)是心臟收縮的指揮官，但是其他部位造反，也想當(dāng)指揮眼各'曲速也營蹴建'；':季費學(xué)*爵審例必除3""翻的"燙得灑""而'秘匚,"趣由，-曲!..丁疣軍裊士:眼：城風(fēng)足.二;；鑼人:行貨…：：以」：；.心,，。:要…，官，不聽竇房結(jié)的指揮，這于器質(zhì)性心臟病、生理性器質(zhì)性心臟病引起的心律失常以室性多見。，這時候就會發(fā)生期前收縮臨床表現(xiàn)：可有漏跳或心跳暫停感，頻發(fā)可出現(xiàn)如頭暈、暈厥、心悸、胸悶、憋氣、心絞痛等供血不足癥狀。正常人也可有室早哦？不知道大家有沒有過這種感覺？就像是大家突然見到暗戀中的男神，感覺心跳都漏了一拍對不對？就是這種感覺。于器質(zhì)性心臟病、生理性器質(zhì)性心臟病引起的心律失常以室性多見。，這時候就會發(fā)生期前收縮期前收縮又根據(jù)異位起搏點的位置分為：房性早搏、交界性早搏及室性早搏，房早的起搏點在心房上，交界性早搏在心房與心室交界處，而室早的起搏點在心室上。聽診：1、心律不齊，基本心律在早搏后出現(xiàn)較長的停歇2、早搏的S1增強，而S2相對減弱甚至消失 3、細(xì)脈房性早搏ECG特點：1、提前出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波稍有差別2、P,-R間期三0.12S3、P’波后的QRS波多正常4、P,后代償間歇多不完全交界性早搏ECG特點：1、提前出現(xiàn)的QRS波群，形態(tài)多正常2、QRS波群前可無P,波，如有P,波常為逆行P,波，可在QRS波群之前、之后或埋藏于QRS波群之中3、代償間歇多完全即期前收縮前后兩個竇性P波之間的間距等于正常P-P間距的2倍。室性早搏ECG特點1、提前出現(xiàn)的QRS波群寬大畸形，QRS時限三0.12s2、提前出現(xiàn)的QRS波群其前無相關(guān)P波3、ST段、T波與QRS主波方向相反4、大多有完全性代償間歇

治療要點1、病因治療2、室上性一般無需治療，嚴(yán)重可選異搏定（維拉帕米）、鎮(zhèn)靜劑、6受體阻滯劑等3、室性首選利多卡因，口服美西律（慢心律）、普羅帕酮（心律平）等那么早搏是否都要治療呢？要根據(jù)以下幾點來判斷：早搏的頻繁程度，有無器質(zhì)性心臟病，有無可以去除的誘發(fā)因素癥狀的嚴(yán)重程度，對病人的危害程度等oiluuu4mlw？首先我1口來判斷？下律齊不齊？齊200次/分！P波？看不到。QRS波群？形態(tài)正常，那這個是？PSVT!5、陣發(fā)性心動過速：定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成。按起搏部位，我們把房性跟交界性稱之為室上性，還有室性的。大家注意，我們前面講的期前收縮都是單個出現(xiàn)或成聯(lián)律出現(xiàn)，一旦期前收縮連續(xù)出現(xiàn)3個以上，我們就可以稱之為心動過速了。病因1、室上速：常見于無器質(zhì)性2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗臨床表現(xiàn)：癥狀取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間，大多有心悸、胸悶、乏力、心絞痛等癥狀，無器質(zhì)性心臟病的年輕人（20-40歲）多見，突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時、甚至數(shù)日不等，聽診心率快而規(guī)則，心尖部S1強度一致，心率150?250次/分ECG特點：心率150?250次/分，心律規(guī)則，P波為逆行性（II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），QRS波形態(tài)及時限正常，起止突然治療要點：1、機械刺激迷走神經(jīng)2、藥物：腺甘為首選藥（普羅帕酮、維拉帕米）3、無效可采用同步直流電復(fù)律，但已用洋地黃者不應(yīng)接受電復(fù)律治療4、射頻消融術(shù)安全、迅速、有效且能治愈6、室速：心電圖特點＞心室率一般為140?200次/分，心律可稍不規(guī)則＞三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早

>QRS波寬大畸形，時限三0.12S,有繼發(fā)ST-T改變，T與R方向相反>多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離臨床表現(xiàn)：小于30s無癥狀，大于30s可出現(xiàn)氣促、少尿、低血壓、暈厥、心絞痛等搶救要點：室速多見于心肌梗死的病人。舉例：夜班1點鐘時接急診科電話，病人急性心肌梗死。接診此類病人必須要做好搶救準(zhǔn)備，病人最好安置在搶救室，備好心電監(jiān)護(hù)、吸氧等設(shè)施?；颊邅頃r，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律，72次/分。4點鐘我巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者心電監(jiān)護(hù)如下：率104次/分，詢問患者自主感覺無特殊。那么這個病人是不是室性心動過速呢？答案是肯定的。雖然患者心率只有100來次/分，臨床表現(xiàn)也不典型，但相較于基礎(chǔ)心率增高了30次/分，并且符合VT的心電圖表現(xiàn)。出現(xiàn)這種情況應(yīng)該怎么辦？必須得馬上通知醫(yī)師，查看病人，進(jìn)行處理。提問：室性心律失常首選什么藥？1、首選利多卡因靜注或靜滴2、其他抗心律失常藥物3、如病人已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛等，應(yīng)迅速用同步直流電復(fù)律術(shù)4、洋地黃中毒引起的室速，不宜用電復(fù)律，應(yīng)給予藥物治療這個是什么心律失常?7、房顫、房撲：僅次于早搏的常見心律失常，定義：由于心房內(nèi)多處異位起搏點發(fā)出極快而不規(guī)則的沖動引起心房不協(xié)調(diào)的亂顫，病因：持續(xù)性房顫：絕大多數(shù)為器質(zhì)性，風(fēng)心二狹最常見7陣發(fā)性房顫：正常人，情緒激動、手術(shù)后、運動、急性酒精中毒，部分由器質(zhì)性心血管病引起ECG特點：竇性P波消失，代之以大小、形態(tài)、間隔不一的f波，頻率350?600次/分；R-R間隔絕對不規(guī)則，心室率約100-160次/分；QRS波群形態(tài)一般正常快速率房顫和慢速率房顫：前者大于100次/分，后者小于100次/分癥狀：主要取決于心室率的快慢及原有心臟病的輕重：心室率不快者可無任何癥狀，心室率快者可有心悸、胸悶、頭暈、乏力等，＞150次/分心室率重者可心衰、心絞痛、暈厥等聽診：X 心律絕對不規(guī)則X S1強弱不等X 心率＞脈率，脈搏短細(xì)危害性誘發(fā)心衰重要器官血供不足，導(dǎo)致附壁血栓形成，脫落引起體循環(huán)（動脈）栓塞。治療要點：積級治療原發(fā)病，陣發(fā)性：如持續(xù)時短，癥狀不明顯可無需治療，持續(xù)性：主要控制過快的心室率，首選西地蘭，可單獨或與CCB合用，最有效的復(fù)律手段為同步直流電復(fù)律術(shù)，房顫持續(xù)超過2天，復(fù)律前后要抗凝治療，慢性房顫無禁忌應(yīng)采用抗凝治療， 常用抗凝藥：阿斯匹林（300mg/d）8、室顫、室撲：ECG特點，P-QRS-T波群完全消失，形態(tài)、頻率及振幅完全不規(guī)則的室顫波（波浪曲線），頻率為150?500次/分，定義：心室各部分肌纖維發(fā)生極快而不協(xié)調(diào)的亂顫結(jié)果：心臟無排血（=心臟停搏），心、腦等重要器官和周圍組織血液灌注停止，阿-斯發(fā)作或猝死（是最危急的心律失常）。病因：常為器質(zhì)性心臟病及其他疾病臨終前發(fā)生：缺血性心臟病、急性心梗、心肌病、嚴(yán)重低血鉀等；藥物毒性作用:洋地黃中毒，胺碘酮，奎尼丁等；電擊、雷擊、溺水等；低鉀、低鎂、缺氧、高碳酸血癥；創(chuàng)傷性心臟檢查和心臟手術(shù)舉例說明：在血液內(nèi)科輪科時，有一個老爺子，70多歲，白血病晚期，合并糖尿病，已經(jīng)是嗜睡的狀態(tài)。（提問：怎樣判斷神志障礙？）有一次餐后血糖高，我正遵醫(yī)囑執(zhí)行胰島素皮下注射，開始核對床號姓名的時候，老爺子還可以喊醒并正確回答。當(dāng)我注射完畢，老爺子又睡過去了，家屬也沒覺得異常。這時，我觀察到心電監(jiān)護(hù)儀顯示室顫波形，再叫老爺子已經(jīng)不行了。（提問：接下來，我應(yīng)該怎么做？）應(yīng)該馬上實施心肺復(fù)蘇，并要家屬趕緊通知醫(yī)師及其他護(hù)士推搶救車、搶救儀器到場參加搶救。這個老爺子最后沒有搶救過來。但是家屬也沒有任何意見，因為我們及時實施了搶救。如果我不認(rèn)識室顫心電圖，是不是就會耽誤這個病人的搶救？家屬也有可能會鬧意見。那么此病人是白血病臨終的時期出現(xiàn)的室顫。所以同學(xué)們要打好基礎(chǔ)，為以后下臨床做好準(zhǔn)備。臨床表現(xiàn)：一旦發(fā)生，阿-斯發(fā)作，相當(dāng)于心室停搏（提問：什么是阿斯綜合征？）體格檢查：心音消失，P觸不到，BP測不到治療要點：應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救！立即胸外心臟按壓，人工呼吸；立即直流電非同步電擊除顫；其他搶救措施同心臟驟停9、房室傳導(dǎo)阻滯：按其阻滯程度分三度：I度：竇性沖動自心房至心室的時間延長（全部下傳）II度：竇性沖動中有一部分不能傳至心室III度：竇性沖動均不能下達(dá)心室（完全性）病因：器質(zhì)性心臟病，最常見。如冠心（心梗1心肌炎等；藥物中毒：洋地黃、6-阻滯劑、CCB、奎尼丁等；電解質(zhì)紊亂：如高鉀；心臟手術(shù)；迷走神經(jīng)張力過高：正常人或運動員可發(fā)生文氏I度： 除原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀；聽診S1減弱ECG特點：P-R間期＞0.20S每個P波后都有QRS波群（無脫落）II度1型（文氏現(xiàn)象）： 心悸或心搏脫漏感； 聽診S1強度逐漸減弱并有心搏脫落ECG特點：P-R間期逐漸延長，直至QRS波群脫落11度1型（莫氏現(xiàn)象）乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀（易發(fā)展為完全性）聽診：亦有間歇性心搏脫落，但S1強度恒定ECG特點：P-R間期固定，可正?；蜓娱L有間歇性的QRS波脫落，常呈2：1或3：2QRS波群形態(tài)一般正常，亦可有形態(tài)異常m度：癥狀:阿-斯聽診：S1強度不一，心律慢而規(guī)則，HR20?40次/分ECG特點：P-P相等，R-R相等，P與QRS無關(guān)（房室分離）；P波頻率大于QRS波頻率（P-P間隔＜R-R間隔）；QRS波群形態(tài)一般正?，F(xiàn)在我們總結(jié)了一些危險的心律失常類型：（1）潛在引起猝死危險的心律失常①頻發(fā)室早：＞5次/分②多源性室早：同導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)不同形態(tài)的室早③成對或成聯(lián)律的室早：連續(xù)出現(xiàn)二個或早搏呈規(guī)律地出現(xiàn)，如二、三聯(lián)律④RonT：室早落在前一心搏的T波上⑤第二度1型AVB：P-R間期固定，P波后有QRS脫落⑥室上性陣發(fā)性心動過速⑦心房顫動（2）隨時有猝死危險的嚴(yán)重心律失常①室速：連續(xù)三個或三個以上室早②室顫：P-QRS-T消失，代之以不規(guī)則的波浪形曲線③m度AVB,房室完全分離，P與QRS各自獨立無關(guān)我們的理論課就到這里，接下來同學(xué)們分為兩組，分別查看病人。怎么問病史，怎么樣查體？大家先要列一個計劃。首先，我們要收集病人的一般資料，性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、家庭狀況、籍貫等等；然后病人的主訴，現(xiàn)病史，既往史，過敏史，女性病人月經(jīng)史等。查體？視觸叩聽。視診，觀察病人面色，有無二尖瓣面容，看心尖搏動點。正常的心尖搏動點在哪？答：左鎖骨中線45肋間內(nèi)側(cè)0.5-1cm。觸診：有無心臟震顫，協(xié)助確定心尖搏動點位置，判斷雙下肢水腫程度。叩診：判斷心界有無擴大。聽診：聽肺部的呼吸音以及心臟雜音。心臟瓣膜聽診位置還記得嗎？首先？心尖部位聽診二尖瓣，然后肺動脈瓣聽診區(qū)在胸骨左緣第二肋間，主動脈瓣聽診區(qū)在胸骨右緣第二肋間，主動脈瓣付區(qū)在胸骨左緣第三肋間，三尖瓣聽診區(qū)在胸骨左緣第四肋間。還有脈搏短細(xì)的判斷。怎么樣判斷？等會我們下臨床看病人的時候，第一，大家一定要禮貌，做到“四輕”，盡量保持安靜；第二點，進(jìn)行體查、聽診的時候，一定要注意保護(hù)病人的隱私，將床簾拉好，現(xiàn)在天氣冷了注意保暖，查體之前先將自己的雙手搓熱，愛護(hù)我們的病人。兩個病人之間記得洗手。（帶同學(xué)們下病房，指導(dǎo)詢問病史，示范怎樣進(jìn)行風(fēng)心病心臟雜音的聽診，房顫病人怎樣進(jìn)行脈搏短細(xì)的測量，周圍血管征的判斷、房顫的病人心電圖的解讀等）討論：四病區(qū)16床王德元心臟瓣膜病主動脈瓣關(guān)閉不全房顫冠心病高血壓病慢性阻塞性肺疾病。病史討論、體格檢查的結(jié)果，患者目前病情穩(wěn)定，其護(hù)理診斷及措施有：1、潛在并發(fā)癥:心力衰竭（1）避免誘因：積極預(yù)防控制感染，糾正心律失常，避免勞累、情緒激動等誘因。（2）心力衰竭的觀察與處理：監(jiān)測生命體征，評估病人有無呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等癥狀，有無肺部濕羅音、肝大、下肢水腫等體征。一旦發(fā)生，按心衰處理。2、潛在并發(fā)癥：栓塞（1）評估：有無附壁血栓、有無房顫、活動情況、長期臥床（2）遵醫(yī)囑用藥：抗心律失常要、抗血小板聚集藥（3）休息與活動：附壁血栓形成應(yīng)絕對臥床休息；病情允許鼓勵病人適量床旁活動。3、有感染的危險與機體抵抗力下降有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：心絞痛、心律失常、感染性心內(nèi)膜炎、猝死。二病區(qū)35床程淑榮暈厥查因：心動過緩？血管源性？1、有感染的危險與機體抵抗力降低及風(fēng)濕活動有關(guān)（1）病情觀察：體溫監(jiān)測、熱型，體溫過高應(yīng)給予降溫；皮膚環(huán)形紅斑、關(guān)節(jié)有無紅腫、疼痛（2）飲食與休息：高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；急性期限制活動量，緩解期指導(dǎo)患者活動，提高機體抵抗力。2、活動無耐力與心臟瓣膜病致心排出量減弱有關(guān)（1） 發(fā)作時采取高枕臥位、盡量避免左側(cè)臥位、做好心理護(hù)理、保持情緒穩(wěn)定、保證充分休息與睡眠。（2）制定活動計劃：鼓勵其建立健康的生活方式、保持心情舒暢、避免過度勞累。（3）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑運用擴血管藥，如硝酸甘油，減輕心臟負(fù)擔(dān)3、有受傷的危險：與心動過緩，心排出量降低易致頭暈、暈厥有關(guān)評估危險因素詢問病人暈厥前有無先兆癥狀，了解暈厥發(fā)作時的體位、暈厥持續(xù)時間、伴隨癥狀等休息與活動避免誘因遵醫(yī)囑給予治療，如，異丙腎上腺素靜滴維持心率。必要時行臨時起搏器或永久性起搏器。10一病區(qū)38床程英心臟瓣膜病房顫患者今日出院，一般情況良好。1、有感染的危險與機體抵抗