2022年醫(yī)學(xué)專題-心跳驟停與心臟性猝死.x詳解

心臟(xīnzàng)性猝死與心肺復(fù)蘇

SuddenCardiacDeathandCardiopulmonaryResuscitation

撫順(fǔshùn)礦務(wù)局總醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科薛德剛第一頁，共七十七頁。2005年７月２日晚，成功扮演“毛澤東”的特型演員古月在廣東省三水區(qū)因突發(fā)大面積心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)，搶救無效去世，享年66歲。2005年8月17日晚，著名表演藝術(shù)家高秀敏在長春的家中因心臟病突發(fā)辭世，享年46歲。名人(míngrén)的意外事件第二頁，共七十七頁。名人(míngrén)的意外事件2006年12月20日上午，著名相聲表演藝術(shù)家馬季因心臟病逝世，享年72歲。2007年著名相聲表演藝術(shù)家侯耀文因突發(fā)(tūfā)心臟病被送往北醫(yī)三院，經(jīng)搶救無效去世，享年59歲。第三頁，共七十七頁。-CPR-病因(bìngyīn)及臨床表現(xiàn)緊急(jǐnjí)處理復(fù)蘇(fùsū)后治療預(yù)后預(yù)防第四頁，共七十七頁。是指急性癥狀發(fā)作后1小時(xiǎoshí)內(nèi)發(fā)生的以意識突然喪失為特征的、由于心臟原因引起的無法預(yù)料的自然死亡。

心臟驟停(cardiacarrest)是心臟性猝死的直接原因。

心臟(xīnzàng)性猝死(Suddencardiacdeath)

第五頁，共七十七頁。6心臟(xīnzàng)驟停(cardiacarrest)任何心臟病或非心臟病患者，在未能估計到的時間內(nèi)，心搏突然停止，即應(yīng)視為心臟驟停。(Cardiacarrest)任何慢性病患者在死亡(sǐwáng)時，心臟都要停搏，這應(yīng)稱為“心臟停搏”，而非“驟?！?。第六頁，共七十七頁。心臟驟停主要病生機(jī)制是心電活動異常。

心室顫動、持續(xù)性室速(最多見)；緩慢性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)或心室停頓(其次)；無脈搏性電活動：電-機(jī)械分離(少見)（Pulselesselectricalactivity,PEA)

第七頁，共七十七頁。第八頁，共七十七頁。第九頁，共七十七頁。非心律失常性心臟性猝死：比例較少，常有心臟破裂、心臟流入道和流出道的急性(jíxìng)阻塞、急性(jíxìng)心臟壓塞等第十頁，共七十七頁。11心跳(xīntiào)驟停的原因

心源性：心肌缺血,心肌梗死,心肌病,心瓣膜病,阿-斯綜合征,心血管造影并發(fā)癥非心源性：窒息,缺氧,CO2潴留,呼吸衰竭,電擊,溺水,藥物中毒,過敏反應(yīng),大量出血,電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡,麻醉(mázuì)意外,肺梗死,心包填塞

第十一頁，共七十七頁。Etiology（一）冠心病>80％**心肌病充血性心力衰竭

瓣膜性心臟病(AS)先天性心血管病

傳導(dǎo)系統(tǒng)病變

第十二頁，共七十七頁。Etiology（二）Q-T間期延長綜合征睡眠呼吸暫停綜合征神經(jīng)內(nèi)分泌等病變。電解質(zhì)紊亂藥物：其他第十三頁，共七十七頁。心臟(xīnzàng)性猝死的臨床表現(xiàn)（四期）前驅(qū)期終末事件期心臟(xīnzàng)驟停生物學(xué)死亡第十四頁，共七十七頁。心臟(xīnzàng)性猝死的臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：有或無非(wúfēi)特異性癥狀，胸痛、心悸、氣促、疲乏等；終末事件期：心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到心臟驟停發(fā)生前的一段時間，自瞬間至持續(xù)1小時不等。由于猝死原因不同，臨床表現(xiàn)亦不相同，典型表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難、突發(fā)心悸/頭暈，部分病人可無預(yù)兆。多數(shù)在猝死前的數(shù)小時或數(shù)分鐘內(nèi)有心電活動的異常：室顫之前常有室速發(fā)作。第十五頁，共七十七頁。心臟(xīnzàng)性猝死的臨床表現(xiàn)心臟驟停：心臟驟?！X血流急劇減少（意識喪失），可表現(xiàn)為肢體抽搐、短暫的嘆息樣呼吸、大小便失禁。生物學(xué)死亡：心臟驟停（4-6min）→不可逆性腦損害（數(shù)分鐘）→生物學(xué)死亡。避免生物學(xué)死亡的關(guān)鍵：立即心肺復(fù)蘇、盡早除顫。心肺復(fù)蘇成功后死亡的最常見的原因即為中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，其他常見原因為繼發(fā)感染、低心排血量、心律失常(xīnlǜshīchánɡ)復(fù)發(fā)等。

“爭分奪秒”第十六頁，共七十七頁。時間(shíjiān)就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥(hūnjué)或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-5分鐘----大腦細(xì)胞不可逆損害第十七頁，共七十七頁。心肺復(fù)蘇(fùsū)成功的關(guān)鍵時間(shíjiān)就是生命?。⌒呐K驟停后開始復(fù)蘇的時間是成功的關(guān)鍵！**4分鐘內(nèi)50%可被救活4～6分鐘10%可以救活超過6分鐘存活率僅4%10分鐘以上<1%第十八頁，共七十七頁。心臟(xīnzàng)驟停的5大體征1.意識(yìshí)喪失2.大動脈搏動(bódòng)消失3.呼吸斷續(xù)或停止4.皮膚蒼白或發(fā)紺5.聽診心音消失第十九頁，共七十七頁。20心跳驟停的診斷--10s內(nèi)作出正確(zhèngquè)判斷意識突然消失。呼吸(hūxī)暫?；虺蕠@息樣呼吸(hūxī)，面色蒼白或紫紺。大動脈（頸總動脈、股動脈）搏動消失。心音消失，血壓測不到。瞳孔散大，對光反射消失。傷口或創(chuàng)面血變紫或出血停止。

第二十頁，共七十七頁。識別(shíbié)心臟驟停判斷(pànduàn)循環(huán)：觸摸頸動脈搏動1、頸動脈位置：氣管與頸部胸鎖乳突肌之間的溝內(nèi)。2、方法：一手食指和中指并攏，置于患者氣管正中部位，男性可先觸及喉結(jié)然后向一旁滑移約2-3cm，至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣凹陷處。第二十一頁，共七十七頁。-CPR-病因(bìngyīn)及臨床表現(xiàn)緊急(jǐnjí)處理復(fù)蘇(fùsū)后治療預(yù)后預(yù)防第二十二頁，共七十七頁。心跳(xīntiào)驟停的處理搶救成功的關(guān)鍵：盡早(jìnzǎo)心肺復(fù)蘇；

盡早復(fù)律治療。處理順序：一、識別心臟驟停；二、呼救；三、初級心肺復(fù)蘇：C→A→B；四、高級心肺復(fù)蘇；第二十三頁，共七十七頁。心肺復(fù)蘇的基本措施與步驟5個方面,即C

、A、B、D、E。

C(circulation)進(jìn)行(jìnxíng)人工循環(huán)；*A(airway)保持呼吸道通暢；

B(breathing)進(jìn)行人工呼吸；

D(drugs)復(fù)蘇時第一線藥物的應(yīng)用；

E(electricity)電技術(shù)。*第二十四頁，共七十七頁。C(Circulation)

人工胸外按壓(ànyā)：建立人工循環(huán)

現(xiàn)場搶救最基本的首選方法。

必須立即進(jìn)行，其效果良好；

第二十五頁，共七十七頁。人工(réngōng)胸外心臟擠壓目的維持心臟(xīnzàng)血液的充盈和泵出誘發(fā)心臟自律搏動防止生命器官在較長時間內(nèi)不致發(fā)生不可逆的改變第二十六頁，共七十七頁。27人工(réngōng)胸外心臟擠壓要點(diǎn)★按壓部位★姿勢★按壓與放松間隔相等(xiāngděng)★幅度及頻率★按壓/通氣比率

第二十七頁，共七十七頁。胸外心臟(xīnzàng)按壓部位確定---------2005指南新規(guī)定成人:兩乳頭(rǔtóu)連線與胸骨交叉點(diǎn)處為心臟按壓部位。嬰兒:胸骨乳線以下部位（胸骨下半部）第二十八頁，共七十七頁。左手掌置于胸骨與雙乳頭連線(liánxiàn)交叉處，右手掌壓在左手背上，保證手掌根部橫軸與胸骨長軸方向一致第二十九頁，共七十七頁。嬰兒：胸部正中乳頭(rǔtóu)連線水平下方第三十頁，共七十七頁。胸外心臟按壓姿勢(zīshì)

四指交叉抬起不接觸胸壁，

兩臂伸直，壓力來自雙肩向下壓，肘關(guān)節(jié)不曲第三十一頁，共七十七頁。錯誤操作第三十二頁，共七十七頁。胸外心臟(xīnzàng)按壓幅度及頻率Pushhard,Pushfast.用力壓：成人幅度至少5cm，兒童及嬰兒的按壓幅度至少為1/3-1/2胸廓厚度。雙人按壓時，每2min換人一次，以避免勞累(láolèi)?？焖賶海褐辽?00次/分鐘（所有患者）盡量不間斷，若中斷也應(yīng)控制在10秒內(nèi)第三十三頁，共七十七頁。按壓(ànyā)/通氣比率（不包括新生兒）非醫(yī)務(wù)人員：30：2（無論單雙）醫(yī)務(wù)人員：

成人(chéngrén)患者：30：2（無論單雙）

患者＜8歲單人時30：2雙人時15：2第三十四頁，共七十七頁。胸按壓的有效(yǒuxiào)指標(biāo)⑴周圍大動脈(頸動脈、股動脈)摸到搏動，肱動脈血壓在8Kpa(60mmHg)左右；⑵患者面色(miànsè)、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅；⑶擴(kuò)大瞳孔再度縮小，眼睫毛反射恢復(fù)；⑷肌張力好，患者掙扎；⑸呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸，昏迷變淺。第三十五頁，共七十七頁。人工(réngōng)胸外按壓注意事項①按壓時力量要垂直，用力(yònglì)在胸骨上；②按壓時要平穩(wěn)，按壓與放松間隔相等，放松時手掌不要脫離胸壁；③按壓有節(jié)律地持續(xù)進(jìn)行，至少100次/分鐘（所有患者）；④胸按壓應(yīng)與人工呼吸協(xié)調(diào)配合。第三十六頁，共七十七頁。37改善胸外心臟按壓(ànyā)效果的方法增加按壓頻率(pínlǜ)腹部加壓第三十七頁，共七十七頁。插入式腹部(fùbù)反搏術(shù):IAC-CPR

interposedabdominalcompression-CP方法胸外心臟按壓舒張期進(jìn)行(jìnxíng)腹部按壓第三十八頁，共七十七頁。A－開放(kāifàng)氣道和檢查呼吸1.病人體位平臥在平地或硬板上清除口腔異物檢查(jiǎnchá)呼吸2.開放氣道仰頭抬頦法：Headtiltchinlift下頜前推法：Jawthrust注意：頸部疾病患者第三十九頁，共七十七頁。40tonguedroppedbackairwayblockedduetorelaxedjawpassiveregurgitationatbackofthroatUnconsciousness=MuscleRelaxation第四十頁，共七十七頁。1.仰頭抬頦法(Headtiltchinlift)將一手小魚際置于患者(huànzhě)前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。第四十一頁，共七十七頁。2.下頜(xiàhé)前推法

(Jawthrust)將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)(chíxù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對口呼吸。托頜法因其難以掌握和實施，常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊髓損傷，因而不建議基礎(chǔ)救助者采用。第四十二頁，共七十七頁。最好方法：氣管內(nèi)插管有效而簡易的方法：口對口(duìkǒu)人工呼吸法

B(Breathing)進(jìn)行(jìnxíng)人工呼吸第四十三頁，共七十七頁。術(shù)者用置于前額的手拇指和示指捏住患者的鼻孔，正常吸一口氣后，對準(zhǔn)患者口緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)(chíxù)1秒以上，直至胸部上抬，然后放松鼻孔第四十四頁，共七十七頁。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇—BLS(CAB)人工呼吸：口對口：開放氣道→捏鼻子(bízi)→口對口→“正?！蔽鼩狻徛禋猓?秒以上），胸廓明顯抬起，8-10次/分→松口、松鼻→氣體呼出胸廓回落避免過度通氣第四十五頁，共七十七頁。人工呼吸(réngōnghūxī)注意事項①注意觀察吹氣效果。②主張長時間低氣量慢吹氣法

持續(xù)時間:2秒以上

吹氣量約為10-20ml/kg③吹氣量過大，頻率(pínlǜ)過快可致肺泡破裂，對兒童更應(yīng)注意，救護(hù)者也易于疲勞。④注意交叉感染的預(yù)防。第四十六頁，共七十七頁。簡易(jiǎnyì)呼吸氣囊的使用第四十七頁，共七十七頁。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇—BLS(CAB)球囊面罩體位：仰臥,頭后仰體位搶救者位于患者頭頂端。手法：EC手法固定面罩1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道通暢。3、用右手?jǐn)D壓(jǐyā)氣囊擠壓球囊的1/2—2/3,使胸廓擴(kuò)張，超過1s第四十八頁，共七十七頁。心肺(xīnfèi)復(fù)蘇—BLS(CAB)第四十九頁，共七十七頁。E(electricity)－電技術(shù)(jìshù)電除顫（Defibrillation）人工心臟起搏

(Artificialcardiacpacing)

第五十頁，共七十七頁。電擊(diànjī)除顫(電復(fù)律)

（Defibrillation）早期除顫的理由1.最常見和最初發(fā)生的心律失常(xīnlǜshīchánɡ)是心室纖顫（VF）；2.電除顫是終止VF最有效的方法3.隨著時間的推移，成功除顫的

機(jī)會迅速下降；4.短時間VF即可惡化并導(dǎo)致

心臟停搏。第五十一頁，共七十七頁。52第五十二頁，共七十七頁。先除顫？先CPR？成人（≥8歲）：＜5min的猝死----先除顫＞5min的猝死----先CPR（30:2×5/2min）,再除顫。兒童(értóng)（1～8歲）：先CPR（30:2×5/2min），再除顫。嬰兒（＜1歲）：不適用AED。第五十三頁，共七十七頁。541．除顫電極上涂抹(túmǒ)一層導(dǎo)電糊/生理鹽水。2．電極位置:右胸上部鎖骨下胸壁（-）左胸乳頭齊平下外側(cè)胸壁（+）步驟第五十四頁，共七十七頁。553．電量選擇成人（≥8歲）：單向波：一直使用360J直線雙向波：120J（首次）方形雙向波：150～200J（首次）兒童(értóng)（1～8歲）：第一次：2J/Kg第二次及以后：4J/Kg4．如室性顫動為細(xì)顫，應(yīng)立即靜注0.1%腎上腺素1ml，使變成粗顫，然后電擊。步驟第五十五頁，共七十七頁。除顫的要求--更新:2005國際(guójì)CPR指南一次電擊后立即(lìjí)行CPR，2min/5個30:2循環(huán)后檢查心律，如有必要可再次電擊。每次電擊前后均需做CPR。第五十六頁，共七十七頁。人工心臟起搏

(Artificialcardiacpacing)高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴阿一斯氏征的病人，緊急安裝體外按需型臨時起搏器。心搏停止患者不推薦使用起搏治療。心肌病等心肌不可逆損害(sǔnhài)者無效。第五十七頁，共七十七頁。

作用與目的

①提高重要(zhòngyào)器官的灌注；

②有利于除顫；

③預(yù)防心律失常發(fā)生；

④糾正代謝紊亂；

⑤對心動過緩或停搏者增加心臟

和傳導(dǎo)系統(tǒng)的興奮性和傳導(dǎo)性。D(Drugs)復(fù)蘇(fùsū)藥物的使用第五十八頁，共七十七頁。心臟(xīnzàng)驟停后常用的急救藥物：腎上腺素胺碘酮、利多卡因阿托品碳酸氫鈉AdvancedLifeSupport第五十九頁，共七十七頁。-CPR-病因(bìngyīn)及臨床表現(xiàn)緊急(jǐnjí)處理復(fù)蘇(fùsū)后治療預(yù)后預(yù)防第六十頁，共七十七頁。復(fù)蘇后的處理(chǔlǐ)原則及措施維持有效循環(huán)和呼吸功能，特別是腦灌注抗心律失常維持水電解質(zhì)酸堿平衡防止腦水腫維護(hù)其他器官(qìguān)的功能治療原發(fā)病和防治并發(fā)癥*第六十一頁，共七十七頁。防治(fángzhì)腦缺氧和腦水腫－腦復(fù)蘇心臟(xīnzàng)驟停后，腦組織急性缺血必然導(dǎo)致缺氧性腦損傷，其嚴(yán)重程度與心臟(xīnzàng)驟停的時間密切相關(guān)。部分病人雖然心肺復(fù)蘇獲得成功，但終因不可逆性腦功能損害而致死亡或殘留嚴(yán)重后遺癥＊，故腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成敗的關(guān)鍵。第六十二頁，共七十七頁。腦復(fù)蘇(fùsū)的措施提高腦灌注壓降溫：冰帽頭部降溫32℃脫水：利尿、DXM鎮(zhèn)靜、防止抽搐促進(jìn)(cùjìn)腦組織代謝的藥物高壓氧治療第六十三頁，共七十七頁。降溫(jiàngwēn)

降低體溫可降低顱內(nèi)壓和腦代謝，提高腦細(xì)胞對缺氧的耐受性，減輕或預(yù)防腦水腫。降溫宜盡早實施，并以頭部降溫為主。降溫深度一般(yībān)以32℃為宜，維持12-24小時。可用冰袋放在頸部、腋下及腹股溝，頭部戴冰帽。并可加用冬眠藥物，如用非那根50mg，每4-6小時肌注1/3-1/2量或靜注1/4量。第六十四頁，共七十七頁。脫水(tuōshuǐ)常用20%甘露醇或25%山梨醇，250ml，每8小時靜脈快速滴注1次，速尿40-100mg/次，靜注。

腎上腺皮質(zhì)激素能提高(tígāo)機(jī)體的應(yīng)激能力，加強(qiáng)脫水效果，防治腦水腫，應(yīng)及早應(yīng)用。常用地塞米松5-10mg，靜注，每4-6小時一次。一般用3-5日。第六十五頁，共七十七頁。鎮(zhèn)靜、控制(kòngzhì)抽搐

目前用安定10mg靜注，必要時可重復(fù)應(yīng)用(yìngyòng)，或繼以40-100mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。也可選用巴比妥類等藥。第六十六頁，共七十七頁。促進(jìn)腦組織代謝(dàixiè)的藥物

可選用胞二磷膽堿(dǎnjiǎn)200-600mg/日，乙酰谷酰胺100-400mg/日稀釋后靜滴。

細(xì)胞色素C、ATP、輔酶A。第六十七頁，共七十七頁。防治急性(jíxìng)腎功能衰竭1.停跳時間長或持續(xù)低血壓，或用大劑量收縮血管藥物(去甲腎上腺素)，易發(fā)生急性腎功能衰竭2.維持有效心臟和循環(huán)功能，避免使用(shǐyòng)對腎有損害的藥物.3.在心肺復(fù)蘇后宜留置導(dǎo)尿管，記錄尿量。4.如心功能和血壓正常，但每小時尿量少于30ml，非因血容量不足所致者，試用速尿40-100mg靜注。必要時透析治療。第六十八頁，共七十七頁。-CPR-病因(bìngyīn)及臨床表現(xiàn)緊急(jǐnjí)處理復(fù)蘇