14事故經(jīng)驗教訓(xùn)及反思

華東監(jiān)理公司寧啟山標(biāo)監(jiān)理站

2012年6月6.14”事故經(jīng)驗教訓(xùn)及反思一、事故概況2012年6月14日，中鐵十四局寧啟復(fù)線項目部二工區(qū)在寧啟線揚州至揚州東區(qū)間K97+779m處進(jìn)行新民北路B孔框架橋挖掘機(jī)挖土施工。10時16分客車K8578次通過揚州東站后，挖機(jī)司機(jī)在作業(yè)過程中，挖機(jī)小臂碰撞便梁，造成線路方向偏移 10mm左右，影響行車安全。10時36分工務(wù)對線路進(jìn)行封鎖搶修，11時23分線路開通。影響客車K245揚州站11時40分開（始發(fā)晚點20分），客車K8456揚州東站11時10分停，12時17分開，42841次列車揚州站10時09分停，12時35分開。構(gòu)成鐵路交通一般D類事故。二、現(xiàn)場調(diào)查6月14日施工為B孔框架橋頂進(jìn)準(zhǔn)備作業(yè)（挖土），現(xiàn)場為慢行45km/h施工（凈空5.9m，便梁支點一端在挖孔樁上，另一端支在已頂進(jìn)完成的C孔框架橋頂面），現(xiàn)場便梁底部距地面約5.5米，現(xiàn)場地面松軟高低不平，面對上行方向的右側(cè)便梁底部距南京方向19根枕木處（便梁共37根枕木）有約200X150伽的擦傷痕跡，便梁沒有裂紋也沒發(fā)生變形。肇事挖掘機(jī)為卡特 CAT320型挖機(jī)，挖機(jī)的小臂上部距轉(zhuǎn)角約300伽處有長約200伽的明顯擦痕。肇事挖掘機(jī)駕駛員徐光為儀征市永開土石方工程隊職工，中鐵十四局寧啟復(fù)線項目部二工區(qū)于2012年3月8日與儀征市永開土石方工程隊簽訂機(jī)械設(shè)備租賃協(xié)議。徐光持有特種設(shè)備操作證，證號：操項目：挖掘機(jī)，初領(lǐng)日期2012年3月9日，有效期為2012.03.09至2018.03.09，發(fā)證單位為濟(jì)南市安全監(jiān)督管理局。中鐵十四局寧啟復(fù)線項目部二工區(qū)對其進(jìn)行了兩次鐵路施工作業(yè)的安全考試（未見其他培訓(xùn)記錄）。三、事故原因分析中鐵十四局寧啟復(fù)線項目部二工區(qū)在寧啟線揚州至揚州東區(qū)間K97+779m處進(jìn)行新民北路B孔框架橋挖掘機(jī)挖土施工過程中，挖掘機(jī)駕駛員徐光在操縱挖掘機(jī)后退時，未將挖掘機(jī)工作臂放下，造成挖掘機(jī)小臂與便梁發(fā)生橫向碰擦，致使便梁發(fā)生橫移，鐵路線路發(fā)生變化，是造成本次事故發(fā)生的直接原因。該處便梁一端支承在樁基上，一端支承在箱體上，便梁橫向限位裝置間隙用方木填塞，在挖機(jī)小臂碰觸到便梁后沒有真正起到限制便梁橫移的作用， 導(dǎo)致便梁發(fā)生橫向移動。1、施工單位原因分析經(jīng)過報審的施工方案中，挖土施工機(jī)械是小挖機(jī)（日立70型挖掘機(jī)），由于小挖機(jī)無法清除既有1.5米圓管涵基礎(chǔ)，現(xiàn)場施工人員未請示施工負(fù)責(zé)人，擅自安排大挖機(jī)（卡特 CAT320型挖掘機(jī)）進(jìn)入現(xiàn)場施工。針對此次事故施工單位在管理上存在以下問題：項目部施工管理混亂，執(zhí)行施工方案不嚴(yán)肅，日常檢查不嚴(yán)格，對租賃設(shè)備安全管理嚴(yán)重不到位；現(xiàn)場施工人員、安全管理人員、防護(hù)員、大型機(jī)械操作人員安全意識不強(qiáng)，對營業(yè)線施工大型施工機(jī)械作業(yè)安全重視不夠，安全教育培訓(xùn)不到位，對特殊工種安全教育沒有效果，現(xiàn)場安全交底不細(xì)致，對營業(yè)線施工使用大型機(jī)械交底不全面，現(xiàn)場施工人員違章指揮，操作人員操作不當(dāng)直接導(dǎo)致事故的發(fā)生。2、監(jiān)理單位原因分析監(jiān)理現(xiàn)場安全監(jiān)控不力；對便梁防“縱爬、橫移”的安全風(fēng)險意識不強(qiáng)；沒有及時發(fā)現(xiàn)和預(yù)想挖機(jī)可能會碰觸便梁及便梁橫移發(fā)生事故的后果；對現(xiàn)場施工擅自更改施工機(jī)械沒有及時制止。四、事故傳達(dá)學(xué)習(xí)“6.14”事故發(fā)生后，監(jiān)理站及時參加了寧啟建設(shè)指揮部 6月15日組織召開的內(nèi)部擴(kuò)大分析會，6月16日又參加了路局常務(wù)副局長王峰主持的《全局建設(shè)系統(tǒng)安全警示會暨寧啟“6.14”事故擴(kuò)大分析會》。根據(jù)會議精神和華東監(jiān)理公司及寧啟指揮部的要求，監(jiān)理站于6月19日組織全體監(jiān)理人員召開《6.14事故學(xué)習(xí)傳達(dá)及反思會》。會上首先學(xué)習(xí)傳達(dá)了路局常務(wù)副局長王峰在《全局建設(shè)系統(tǒng)安全警示會暨寧啟“6.14”事故擴(kuò)大分析會》的講話精神，重點學(xué)習(xí)了王局長提出的“九條紀(jì)律”；還學(xué)習(xí)了路局《關(guān)于對寧啟電化改造工程“6.14”一般D類事故及“6.11”施工險情的處理通報》（上鐵建函【2012】746號）和寧啟建設(shè)指揮部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)營業(yè)線（臨近）施工安全管理的緊急通知》（寧啟復(fù)線建指安發(fā)【2012】84號文）等文件。接著全體監(jiān)理人員進(jìn)行了討論和反思。主要討論自己監(jiān)理的工點內(nèi)還存在哪些安全風(fēng)險和隱患，如何督促施工單位整改消除安全風(fēng)險隱患等；深刻反思自己在營業(yè)線施工安全監(jiān)理方面安全意識問題、安全風(fēng)險監(jiān)控方面存在的不足和現(xiàn)場存在的監(jiān)控盲點。最后閆總提出下步工作要求和工作重點：1、 深刻吸取“6.14”一般D類事故及“6.11”施工險情教訓(xùn)，增強(qiáng)監(jiān)理安全風(fēng)險意識；2、 把下月施工風(fēng)險點進(jìn)行全面梳理，分析風(fēng)險因子，制定防范卡控措施，落實到具體人員；3、 加強(qiáng)對連續(xù)梁、下穿立交、臨近營業(yè)線大型機(jī)械及基坑開挖等高風(fēng)險工點的檢查盯控；4、 路路基并行地段使用大型機(jī)械時，新老線間須設(shè)置硬隔離、人工作業(yè)時，須設(shè)置軟隔離；并行地段線間溝利用小挖機(jī)開挖溝槽一在天窗點內(nèi)機(jī)械律；5、橋涵頂進(jìn)施工實行開挖許可制度；6、加大季節(jié)性施工監(jiān)理力度，做好防洪防汛工作，堅持雨前、雨中、雨后防洪防汛地段檢查，特別是新線高于既有線的地段，發(fā)現(xiàn)問題立即上報；加強(qiáng)線路檢查，做好防漲軌工作，杜絕“三連瞎縫”現(xiàn)象發(fā)生；做好防暑工作。7、進(jìn)一步強(qiáng)化營業(yè)線施工安全監(jiān)理。五、經(jīng)驗教訓(xùn)1、嚴(yán)格營業(yè)線方案審查對方案中便梁架設(shè)的限位裝置、絕緣裝置和便梁防撞防碰防護(hù)措施和便梁支承等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行重點審核?！?.14”事故中便梁一端在支墩上，一端架設(shè)在箱體上，在箱體一端的便梁限位裝置如何設(shè)置在方案中不明確，沒有起到實際限位作用。對便梁架設(shè)利用箱體作為支墩，其限位裝置從方案上應(yīng)該采取以下兩種措施：第一：在箱體上預(yù)埋鐵件，焊接鋼軌或現(xiàn)澆砼“ L“梁作為限位裝置；第二：如果箱體上沒有預(yù)埋鐵件，可采取在箱體上植筋的方法補(bǔ)救，然后現(xiàn)澆砼“L“梁作為限位裝置。這兩種措施既能保證便梁限位裝置符合要求，又不破壞既有箱體結(jié)構(gòu)。監(jiān)理單位應(yīng)該要求施工單位對便梁架設(shè)方案進(jìn)行優(yōu)化，報監(jiān)理審核同意后實施。2、加強(qiáng)巡查力度嚴(yán)格督促方案執(zhí)行“6.14”事故中施工單位沒有在現(xiàn)場及時公示方案重點內(nèi)容（按施工階段公示），擅自改變施工方案，方案中是利用小挖機(jī)進(jìn)行線下挖土作業(yè)，現(xiàn)場實際用大挖機(jī)施工作業(yè)。作為監(jiān)理人員一旦發(fā)現(xiàn)施工單位改變施工方案，應(yīng)該及時制止，并簽發(fā)監(jiān)理通知要求整改，施工單位拒不整改，應(yīng)及時向建設(shè)單位報告。3、督促施工單位施工過程管理“6.14”事故的發(fā)生，反應(yīng)了施工單位管理不到位。施工單位主要管理人員沒有在現(xiàn)場盯控，現(xiàn)場只有一個架子隊副隊長在現(xiàn)場負(fù)責(zé)施工管理，在管理上失控。監(jiān)理單位應(yīng)該要求施工負(fù)責(zé)人、安全員、現(xiàn)場防護(hù)員、駐站聯(lián)絡(luò)員等主要管理人員在崗履職，發(fā)現(xiàn)離崗或者脫崗要求立即到崗履職，否則要求停止施工；4、加強(qiáng)營業(yè)線大型機(jī)械監(jiān)控對進(jìn)場的大型機(jī)械報驗和操作人員的操作證進(jìn)行嚴(yán)格審查，進(jìn)一步審查挖機(jī)的使用性能和挖機(jī)安全限位報警裝置，審查操作人員的操作經(jīng)驗和操作熟練程度?，F(xiàn)場監(jiān)理在現(xiàn)場盯控限制挖機(jī)的作業(yè)范圍和作業(yè)區(qū)域。盯控大型施工機(jī)械“一機(jī)一人、人隨機(jī)動”專職防護(hù)。5、督促現(xiàn)場監(jiān)理人員合理使用監(jiān)理控制手段，采用果斷措施對現(xiàn)場發(fā)生的安全隱患及時制止和整改，正確行使監(jiān)理權(quán)利進(jìn)行責(zé)任自我保護(hù)。六、深度反思監(jiān)理站針對“6.14”事故從下面幾個方面進(jìn)行深度反思：1、深刻理解“問題在現(xiàn)場、原因在管理、根子在干部”安全問題一般都是發(fā)生在現(xiàn)場。凡是發(fā)生安全問題肯定有違章違紀(jì)現(xiàn)象，而管理不到位又是發(fā)生違章違紀(jì)的主要原因。對比“6.14”事故，我們寧啟監(jiān)理站也存在安全管理不到位的問題，在安全管理制度建立和完善方面還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，個別監(jiān)理人員的安全責(zé)任意識還有待提高。針對這些問題，我們有決心、有信心、有能力進(jìn)行整改。2、以“查管理、查作風(fēng)”為契機(jī)，提高安全責(zé)任意識認(rèn)真查找在管理上存在的問題和不足，從全面梳理分析安全監(jiān)理存在問題入手，深入檢查安全監(jiān)理風(fēng)險管理的落實情況，深入查擺和解決安全管理問題。監(jiān)理站主要人員要帶頭履行安全管理責(zé)任，深入查找安全意識、精神狀態(tài)、履職能力、工作作風(fēng)等方面存在的突出問題和不足，一方面促進(jìn)自身工作作風(fēng)的轉(zhuǎn)變，同時給現(xiàn)場監(jiān)理人員起到模范示范作用，從而形成良好的工作作風(fēng)和積極向上的精神狀態(tài)。3、堅持“以施工現(xiàn)場為中心”，加大現(xiàn)場巡查監(jiān)控力度加大現(xiàn)場巡查頻次和現(xiàn)場巡查力度，全面、全過程、全方位檢查現(xiàn)場存在的風(fēng)險因素、風(fēng)險源和事故苗頭，及時發(fā)現(xiàn)，及時消除。把安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。對高風(fēng)險和危險性較大的工點要重點把關(guān)，確保營業(yè)線施工安全受控。4、按照“崗位負(fù)責(zé)、逐層負(fù)責(zé)、逐級負(fù)責(zé)”強(qiáng)化履職責(zé)任監(jiān)理站建立了總（副）監(jiān)-監(jiān)理組長-專業(yè)監(jiān)理工程師-監(jiān)理員四級管理模式,并按崗位職責(zé)進(jìn)行合理分工，和每個監(jiān)理人員均簽訂安全崗位責(zé)任承諾書和“安全紅線”承諾書。根據(jù)對目前正在施工項目的安全評估情況,制定了安全責(zé)任展開表，將安全責(zé)任具體到每個工點，具體到每個崗位人員。促使監(jiān)理人員對崗位負(fù)責(zé)，切實履行監(jiān)理責(zé)任和義務(wù)。七、便梁架設(shè)預(yù)控措施“6.14”事故發(fā)生后，我們根據(jù)事故經(jīng)驗教訓(xùn)，迅速進(jìn)行了營業(yè)線下穿立交專項檢查，對管內(nèi)的G328規(guī)劃道路、福壽路規(guī)劃道路、白蒲道口平改立3個營業(yè)線下穿立交施工項目進(jìn)行了全面、全覆蓋檢查，特別是針對便梁架設(shè)方面存在的問題，提出如下控制措施：1、 強(qiáng)化方案審查對方案中便梁一端支承在人工挖空樁上，一端支承箱體上的做法進(jìn)行審查，要求施工單位提供利用箱體作為支承的檢算資料，如果檢算強(qiáng)度不夠，要求在箱體內(nèi)部搭設(shè)支架進(jìn)行防護(hù)，確保既有箱體結(jié)構(gòu)安全。2、 對便梁限位裝置方案結(jié)合現(xiàn)場進(jìn)行優(yōu)化原方案便梁一端支承在人工挖空樁上，一端支承箱體上，支承在箱體上的做法不具體不詳細(xì)，監(jiān)理站要求施工單位結(jié)合現(xiàn)場實際情況進(jìn)行優(yōu)化，既要保證便梁限位措施符合要求，又不能破壞箱體結(jié)構(gòu)。經(jīng)過優(yōu)化，采用在便梁頂端澆筑“L”型鋼筋混凝土梁作為便梁限位裝置，L型梁幾何尺寸為：（150+110）x50X60cm利用在箱體上植筋的方法解決了鋼筋受力問題，梁內(nèi)鋼筋采用20螺紋鋼，間距10cm砼標(biāo)號C2&優(yōu)化方案經(jīng)項目部復(fù)核，報監(jiān)理站審查同意后實施，便梁的限位效果良好。3、 線下挖土?xí)r要求在便梁下方懸掛防碰警示橫桿線下挖土作業(yè)時，為防止施工機(jī)械刮碰便梁，要求在便梁側(cè)面張貼“禁止刮碰”警示標(biāo)牌，并在便梁下方懸掛警示掛桿，警示掛桿距離便梁梁底約30cm對施工機(jī)械觸碰便梁起到了非常直觀、非常有效的警示作用。4、 合理破除系梁破除便梁下面的砼系梁時，先利用微膨脹劑將砼漲開，再用機(jī)械進(jìn)行破除，降低了砼破碎的難度，對防止破除機(jī)械蠻力破碎系梁，起到了很好的防護(hù)作用。5、 嚴(yán)格執(zhí)行《頂進(jìn)開挖許可》制度在便梁下方開挖土方前，必須按照要求先辦理《頂進(jìn)開挖許可》，經(jīng)過現(xiàn)場監(jiān)理工程師檢查合格，并經(jīng)總監(jiān)現(xiàn)場復(fù)查符合開挖條件，簽署《頂進(jìn)開挖許可》后方可進(jìn)行線下土方開挖。6、 嚴(yán)格控制施工機(jī)械進(jìn)、出現(xiàn)場所有進(jìn)場施工機(jī)械必須經(jīng)報驗合格后在指定區(qū)域作業(yè)，嚴(yán)禁超范圍、超區(qū)域施工作業(yè)。7、 作業(yè)人員、特殊工種進(jìn)場審查對進(jìn)場作業(yè)人員進(jìn)行審查，是否經(jīng)過“三級教育”，是否講個營業(yè)線施工安全考試合格；機(jī)械設(shè)備操作人員是否持證上崗，是否在允許的操作