《老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識》要點(diǎn)

《老年人質(zhì)子泵抑制劑合理應(yīng)用專家共識》（2015）要點(diǎn)質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）自20世紀(jì)80年代問世至今已有2（）余年，顯著地改善了酸相關(guān)性疾病的臨床結(jié)局，對酸相關(guān)性疾病的治療具有里程碑式的意義。由于其突出的療效和良好的安全性，在臨床上的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，處方量與日俱增。但是近幾年來，PPIs過度使用（超適應(yīng)證、超劑量、超療程）的問題日益突出，其潛在的不良反應(yīng)也備受重視oPPIs是老年人的常用藥物之一，老年人共病多，常多重用藥，藥物間相互作用機(jī)會(huì)多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高。因此，老年患者如何科學(xué)、合理應(yīng)用PPIs尤為重要。老年人應(yīng)用PPIs的適應(yīng)證消化性潰瘍，胃食管反流病，急性胃黏膜病變（包括應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎等），Zollinger-Ellison綜合.征，非靜脈曲張勝上消化道出血，與抗菌藥物等聯(lián)用根除幽門螺桿菌（H.pylori），非甾體類消炎藥（NSAIDs）或糖皮質(zhì)激素（GCs）相關(guān)胃十二指腸黏膜損傷，醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷慢性非萎縮性或慢性萎縮性胃炎伴糜爛［簡稱慢性糜爛性胃炎），功能性消化不良。PPIs與其他藥物的相互作用應(yīng)用PPIs后胃內(nèi)pH升高，影響某些口服藥物的生物利用度，一些不耐酸的口服藥（如阿莫西林、克拉霉素等），在胃內(nèi)pH值升高后其生物利用度升高，MIC90（抑制90%的細(xì)菌所需的最低藥物濃度）降低；而另外一些藥物（如酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韋等）在胃內(nèi)的pH升高后，其在胃內(nèi)的崩解延緩，生物利用度和血藥濃度降低。從現(xiàn)有的資料看，老年人常用藥物與5種PPIs之間的相互作用，以奧美拉唑的發(fā)生率較高，泮托拉唑的發(fā)生率最低。奧美拉唑或埃索美拉唑與華法林同時(shí)使用時(shí)，華法林清除率降低。未發(fā)現(xiàn)泮托拉唑、雷貝拉唑與華法林、克拉霉素及他克莫司等相互作用。血小板聚集抑制劑氯毗格雷與PPIs同時(shí)應(yīng)用將產(chǎn)生競爭抑制，影響氯毗格雷的療效。美國食品藥品管理局曾在2009年多次就氯毗格雷與PPls的聯(lián)合應(yīng)用提出了"黑框警告"，建議避免在應(yīng)用氯毗格雷的同時(shí)聯(lián)用奧美拉唑和埃索美拉唑。如果正在使用氯毗格雷的患者必須使用PPIs，應(yīng)考慮使用不會(huì)產(chǎn)生明顯相互作用的PPIs如泮托拉唑等，或者正在使用PPIs的患者，需要使用抗血小板藥物時(shí)，避免選用氯毗格雷。但國內(nèi)外也有研究結(jié)果提示PPIs與氯毗格雷聯(lián)用并未增加心血管事件的發(fā)生率，這些研究結(jié)果已得到有關(guān)指南的認(rèn)可。老年人PPIs的合理選用老年人酸相關(guān)性疾病與中青年人一樣，可以用PPIs治療。嚴(yán)格掌握適應(yīng)證應(yīng)做到不超適應(yīng)證用藥；當(dāng)用作診斷性治療時(shí)，由于PPIs亦可緩解某些上消化道惡性腫瘤的癥狀，要警惕服用PPIs掩蓋癥狀、延誤其診斷，應(yīng)及時(shí)行胃鏡等檢查，早日明確診斷。掌握合適的劑量和療程不同適應(yīng)證，對胃內(nèi)pH值有不同的要求，據(jù)此選擇對應(yīng)劑量的PPIs；除嚴(yán)重肝功能障礙者需酌情減量外，其他老年人應(yīng)用PPIs與中青年人一樣，無須調(diào)整劑量；根據(jù)適應(yīng)證，嚴(yán)格控制應(yīng)用的療程，盡量避免大劑量（加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量或以上、長時(shí)間（26個(gè)月）應(yīng)用PPIs；維持治療時(shí)，一般采用標(biāo)準(zhǔn)劑量或標(biāo)準(zhǔn)劑量的半量。選擇合適種類的PPIs目前常用的5種PPIs對老年人都是安全有效的，近期（2周）的療效稍有差異，但＞4周的療效基本相同，常見不良反應(yīng)輕微，嚴(yán)重不良反應(yīng)少見。由于代謝途徑和藥代動(dòng)力學(xué)的差異以及受CYP2C19多態(tài)性的影響，5種PPIs仍有一些差異，同時(shí)考慮到老年人因多種疾病并存而同時(shí)服用多種藥物，因此，老年人宜優(yōu)先選片與其他常用藥物相互作用較少的PPIs，如泮托拉唑、雷貝拉唑。選擇合適劑型的PPIs對吞咽困難的老年人宜選用含腸溶顆粒或含多微粒膠丸的膠囊、片劑或顆粒劑，可將膠囊內(nèi)容物、藥片（置于溫水中溶解，但不能咀嚼、研磨）或顆粒劑放在溫開水中，酸奶中或糊狀食物中服用，也可以放在流汁中鼻飼?？诒榔糜谏嗌霞纯杀澜猓恍栾嬎湍苎氏?，而且藥代動(dòng)力學(xué)和療效不變，這種劑型特別適用于身體虛弱和吞咽困難的老年人，提高老年人服藥的依從性。正確的服藥時(shí)間由于PPIs是前體藥，經(jīng)代謝生成的活性產(chǎn)物作用于活化的質(zhì)子泵才能取得最佳抑酸效果，晨起時(shí)壁細(xì)胞上新生質(zhì)子泵最多，進(jìn)餐使其活化。因此，PPI應(yīng)在早餐前0.5~1h服用，若每天服用2次，另一次應(yīng)在晚餐前0.5~1h服用。重視PPIs安全性監(jiān)測PPIs的嚴(yán)重不良反應(yīng)及長期應(yīng)用的潛在不良反應(yīng)雖然少見或罕見，但對老年患者仍應(yīng)保持警惕。一是重視臨床監(jiān)測，及時(shí)識別和處理各種并發(fā)癥；二是實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測，如定期監(jiān)測骨密度、血骨代謝指標(biāo)、血清鐵、血紅蛋白、血維生素B12及血鎂水平等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)停用PPIs。簡要PPIs治療方案常用PPIs的標(biāo)準(zhǔn)劑量（常規(guī)劑量澳美拉唑20mg/d，蘭索拉唑30mg/d，泮托拉唑40mg,d，雷貝拉唑10mg/d，埃索美拉唑20mg,d，艾普拉唑10mg/d，臨床應(yīng)用較少。消化性潰瘍抑酸要求：胃內(nèi)pH>3的時(shí)間>18h/d。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，十二指腸球部潰瘍連續(xù)使用4~6周，胃潰瘍連續(xù)使用6~8周。對于H.pylori陽性的消化性潰瘍病，在抗H.pylori治療結(jié)束后，仍應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用PPIs至療程結(jié)束。胃食管反流病抑酸要求眉內(nèi)pH>4的時(shí)間>18h/d。應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs，療程至少8周。癥狀控制不滿意時(shí)，可用加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量或更換PPIs品種。合并食管裂孔疝或重度食管炎（洛杉磯分類為C級、D級）患者，則需服用加倍劑量的PPIs。老年人胃食管反流病常需維持治療，依病情可用標(biāo)準(zhǔn)劑量、標(biāo)準(zhǔn)劑量的半量，1次，d或隔天1次，或按需治療予以維持。急性胃黏膜病變包括應(yīng)激性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎等。一般應(yīng)激源，采用標(biāo)準(zhǔn)劑量PPIs預(yù)防；急性胃黏膜病變，視病情可采用標(biāo)準(zhǔn)劑量或加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程4~6周；嚴(yán)重應(yīng)激（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重疾病等）患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防及合并出血者的治療，需靜脈應(yīng)用PPIs。Zollinger-Ellison綜合征應(yīng)用加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPIs，常需原劑量長期維持治療。非靜脈曲張性上消化道出血抑酸要求：胃內(nèi)pH>6的時(shí)間>20h/d。應(yīng)在內(nèi)鏡下先了解病灶出血情況，如為活動(dòng)性出血，應(yīng)積極采取內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療止血，同時(shí)強(qiáng)力抑酸，促進(jìn)止血或預(yù)防再出血。需要靜脈應(yīng)用PPIs，奧美拉唑或埃索美拉唑或泮托拉唑40mg或蘭索拉唑30mg,靜脈推注（>3min）或靜脈滴注（與抗菌藥物聯(lián)用根除H.pylori抑酸要求：胃內(nèi)pH>5的時(shí)間>18h/d。需要口服加倍標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPIs,即標(biāo)準(zhǔn)劑量2次/d。根除H.pylori方案參照《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報(bào)告》，如根除治療前正在服用PPIs，建議停服PPIs>2周，再行根除。老年人（尤其是高齡老年人）根除H.pylori須仔細(xì)權(quán)衡其利弊。NSAIDs或GCs相關(guān)的胃十二指腸黏膜損傷老年患者應(yīng)用NSAIDs可發(fā)生胃腸道不耐受和消化性潰瘍，且NSAIDs是老年患者藥物性消化道出血的首要原因。老年患者應(yīng)用NSAIDs時(shí)，若存在以下情況之一，建議應(yīng)用PPIs預(yù)防消化道黏膜損傷：①有消化性潰瘍史者；②有消化不良或胃食管反流癥狀者；③接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者；④服用華法林等抗凝藥物的患者；⑤合用另一種NSAIDs（包括低劑量和高劑量阿司匹林）的患者；⑥合用GCs的患者；⑦H.pylori感染者。老年患者長期應(yīng)用GCs，消化性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生率會(huì)顯著增加。老年患者使用GCs時(shí)，若存在以下因素之一，建議應(yīng)用PPIs預(yù)防上消化道黏膜損傷：①高劑量、長療程應(yīng)用GCs；②同時(shí)使用NSAIDs:③有消化道潰瘍或伴出血病史。預(yù)防性應(yīng)用PPIs的劑量為標(biāo)準(zhǔn)劑量，療程決定于所用NSAIDs或GCs的療程。醫(yī)源性或理化因素所致的上消化道黏膜損傷無活動(dòng)性出血的較小創(chuàng)面