細(xì)菌耐藥性與病原學(xué)檢查課件

細(xì)菌耐藥性與病原學(xué)檢查同濟(jì)醫(yī)院朱旭慧2013.52010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)-中南地區(qū)25694株革蘭陽(yáng)性菌分布-2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)中南地區(qū)CLSI藥敏試驗(yàn)分組A組：首選試驗(yàn)和報(bào)告。表示臨床常規(guī)一定要測(cè)試并向臨床報(bào)告的藥，抗菌譜相對(duì)較窄，價(jià)格低廉。B組：首選試驗(yàn)選擇性報(bào)告，對(duì)A組同類藥耐藥，或多部位感染C組：補(bǔ)充試驗(yàn)選擇報(bào)告。U組：僅用于尿液補(bǔ)充試驗(yàn)葡萄球菌屬A組：阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素、克林霉素、苯唑西林、青霉素、SMZB組：達(dá)托霉素、利奈唑胺、泰利霉素、多西環(huán)素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、利福平C組：氯霉素、環(huán)丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙星、莫西沙星、慶大霉素U組：羅米沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類2010年CHINETMSSA(2177株)與MRSA(2302株)的耐藥率（%）MRSA的耐藥率＞MSSA約80%和70%的菌株對(duì)TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA對(duì)內(nèi)酰胺類、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐藥率＜10%無(wú)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺或替考拉寧耐藥株首例VISA萬(wàn)古霉素中介金黃色葡萄球菌

1996年，日本HiramatsuK等先后發(fā)現(xiàn)2例患者所分離的MRSA當(dāng)時(shí)均以為是VRSA第1例術(shù)后傷口感染MRSA(菌株號(hào)Mu50),萬(wàn)古霉素MIC=8μg/ml,美國(guó)CDC確認(rèn)為VISA第2例MRSA感染（菌株號(hào)Mu3）,萬(wàn)古霉素MIC=3μg/ml,作者報(bào)告為hetoro-VRSA,未經(jīng)確認(rèn)JAC1997;40:135-136Lancet1997;350:1670-1673中國(guó)：SAU-VANMIC的變化

VanMICug/ml)

年代監(jiān)測(cè)株數(shù)0.250.512

2005SEANIR1920.564.134.4115家醫(yī)院2006SEANIR2040.544.653.41.515家醫(yī)院2005GPRS99151.545.525家醫(yī)院2006GPRS128

0.829.664.15.57家醫(yī)院表中數(shù)字代表％腸球菌屬A組：氨芐西林、青霉素B組：達(dá)托霉素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素C組：慶大霉素、鏈霉素U組：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、四環(huán)素*對(duì)頭孢菌素、林可霉素類和磺胺天然耐藥；VRE治療MRSA的抗菌藥物老的藥：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、復(fù)方新諾明新的藥：利奈唑胺、頭孢吡普（Ceftobiprole）將上市：替加環(huán)素、頭孢洛林（Ceftaroline）

治療VRE的抗菌藥物

利奈唑胺、替加環(huán)素52875株革蘭陰性菌分布-2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)中南地區(qū)腸桿菌科A組：氨芐西林、頭孢唑啉、慶大霉素、妥布霉素B組：阿米卡星阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林鈉舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林克拉維酸

頭孢呋辛、頭孢吡肟、頭孢替坦、頭孢西丁頭孢噻肟或頭孢曲松、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星厄他培南、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南哌拉西林復(fù)方新諾明C組：氨曲南、頭孢他啶、氯霉素、四環(huán)素U組：羅米沙星或氧氟沙星、諾氟沙星、呋喃妥因、磺胺類14057株大腸埃希氏菌

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)中南地區(qū)7926株肺炎克雷伯菌

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)中南地區(qū)中國(guó)已出現(xiàn)碳青酶烯類耐藥肺炎克雷伯菌！

2004年11月20日分離自浙江一所教學(xué)醫(yī)院ICU，75歲患者，痰標(biāo)本，只對(duì)多黏菌素敏感。下呼吸道感染呼吸衰竭死亡。2006年，浙江，42歲，男性，創(chuàng)傷，靜脈導(dǎo)管感染，住院第77天分離。多種抗菌藥物治療：哌拉西林/他唑巴坦9天，甲硝唑3天，萬(wàn)古霉素10天，頭孢哌酮/舒巴坦19天，替考拉寧15天，亞胺培南11天，左氧氟沙星6天。拔管后，血培養(yǎng)陰性。預(yù)后良好。敏感藥物：tigecycline、polymyxins2006年，武漢，50天，女嬰，急性支氣管肺炎，住院第二天分離。院外使用美洛西林/舒巴坦3天。隨后，頭孢唑肟5天，亞胺培南3天。預(yù)后良好。敏感藥物：aminoglycosides、fluoroquinolones、tigecycline、polymyxinsANTIMICROB.AGENTSCHEMOTHER，2007，51（2）：763–5ANTIMICROB.AGENTSCHEMOTHER，2008，52（2）：798–9腸桿菌科耐藥菌的抗生素選擇產(chǎn)ESBLs細(xì)菌：碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、頭霉素產(chǎn)AmpC酶腸桿菌屬：碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合物、四代頭孢產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌科細(xì)菌：粘菌素、替加環(huán)素可能有效銅綠假單胞菌A組：頭孢他啶慶大霉素、妥布霉素

哌拉西林B組：阿米卡星、氨曲南、頭孢吡肟環(huán)丙沙星、左氧氟沙星亞胺培南、美羅培南哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦替卡西林U組：氧氟沙星、諾氟沙星9721株銅綠假單胞菌

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)中南地區(qū)6560株鮑曼不動(dòng)桿菌

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)中南地區(qū)2253株嗜麥芽窄食單胞菌

2010Mohnarin衛(wèi)生部監(jiān)測(cè)網(wǎng)中南地區(qū)銅綠假單胞菌：抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基苷類或氟喹諾酮類鮑曼不動(dòng)桿菌：碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦；

泛耐(Pan-resistance)的可選擇多粘菌素B、E，舒巴坦、β-內(nèi)酰胺類/舒巴坦復(fù)合制劑、四環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素嗜麥芽窄食單胞菌：左旋氧氟沙星、替卡西林/克拉維酸、SMZ/TMP非發(fā)酵G－菌耐藥菌的抗生素選擇微生物檢查標(biāo)本采集與運(yùn)送原則收集急性期真正病灶標(biāo)本，且不得受到鄰近區(qū)域微生物污染采用無(wú)菌衛(wèi)材收集標(biāo)本，并裝于堅(jiān)固且密合性佳的無(wú)菌容器收集“足量”、“足次”標(biāo)本不可直接以棉花拭子攜送標(biāo)本在病人使用抗菌藥物或傷口局部治療前收集標(biāo)本微生物檢查標(biāo)本采集與運(yùn)送原則標(biāo)本中不可添加防腐劑，以避免干擾病原菌分離同時(shí)制作直接涂片，以供顯微鏡檢用裝標(biāo)本的容器須要適當(dāng)標(biāo)識(shí)標(biāo)本收集后須避免他人被感染檢驗(yàn)單上提供足夠臨床信息即刻送檢標(biāo)本，不可拖延血培養(yǎng)采集時(shí)間、血量采集時(shí)間-細(xì)菌進(jìn)入血流約1小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱使用抗菌藥物前采血；盡可能在寒戰(zhàn)、高熱前，或寒戰(zhàn)、高熱時(shí)立即采集。發(fā)熱被抑制后，隨時(shí)間延遲，檢出率下降采血量-最重要成人：每次20-30ml如每次靜脈穿刺

需氧瓶與厭氧瓶常規(guī)血培養(yǎng)包括需氧/厭氧瓶每次采血均分至兩瓶血量不足-先需氧瓶，剩余血接種厭氧瓶血培養(yǎng)皮膚消毒，防止污染（毛囊內(nèi)含有細(xì)菌，須待消毒劑發(fā)揮作用使細(xì)菌崩解后抽血，皮膚上有很多SCN）含碘制劑需要足夠消毒時(shí)間（碘酊、洗必太30s，碘伏1.5~2m）、次氯化物、葡萄糖洗必太優(yōu)于聚維酮碘；葡萄糖、洗必幾乎相當(dāng)血培養(yǎng)瓶：瓶蓋0.5%碘伏消毒30s～1min標(biāo)本運(yùn)送：立即；接種后血培養(yǎng)瓶（溫度、時(shí)間）？培養(yǎng)時(shí)間：真菌、布魯氏菌～～病例1患者女，24歲，雙髖部疼痛伴發(fā)熱25天，體溫最高達(dá)40℃，因妊娠2個(gè)月，期間未做過(guò)任何影象學(xué)檢查，未使用過(guò)任何藥物治療，僅進(jìn)行了短時(shí)間理療，癥狀未明顯緩解。2013.2.21收入我院骨科（住院號(hào)1001416940），雙髖部壓痛明顯，因疼痛活動(dòng)受限。2.22請(qǐng)感染科、婦產(chǎn)科會(huì)診

感染科專家建議：考慮患者有養(yǎng)羊史3年，且其母親也有類似癥狀，查血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、T-SPOT、風(fēng)濕全套、B27、先使用喹諾酮類藥物治療感染（22號(hào)開(kāi)始使用環(huán)丙沙星）。婦產(chǎn)科專家建議：放棄胎兒（家屬同意放棄）22號(hào)抽取血培養(yǎng)，25號(hào)血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)培養(yǎng)出革蘭陰性細(xì)小桿菌，26號(hào)經(jīng)分子生物學(xué)測(cè)序?yàn)檠虿剪斒蠗U菌。2.27轉(zhuǎn)入感染科以多西環(huán)素、利福平抗感染治療。2.28藥物流產(chǎn)、清宮手術(shù)3.3體溫恢復(fù)正常，WBC3.65*109/L，患者病情好轉(zhuǎn)，辦理出院。血培養(yǎng)皿培養(yǎng)5天后菌體鏡下形態(tài)-革蘭染色測(cè)序后在BLAST中比對(duì)，結(jié)果為羊布魯氏菌革蘭陰性桿菌通用引物或布魯氏菌特異性引物均可Interpretinga“Positive”BloodCultureTrueBacteremia:

Unlikely

Uncertain

Likely

S.aureusS.pneumoniaeEnterobacteriaceaeP.aeruginosaC.albicansCorynebacterium

spp.Non-anthracis

Bacillusspp.Propionibacteriumacnescoagulase-negativestaphylococciSource:KimSD,etal:InfectControlHospEpidemiol2000;21:213-7pre-testprobabilitypatientriskfactorsprostheticdevicesclinicalevidencepost-testprobability#positive/#culturescompareantibiogramscomparegenotypes12StepstoPreventAntimicrobialResistance:HospitalizedAdultsStep7:Treatinfection,notcontamination血培養(yǎng)前10位病原菌細(xì)菌正確（%）污染（%）不確定（%）金黃色葡萄球菌大腸埃希菌99.30.00.7凝固酶陰性葡萄球菌12.481.95.8肺炎克雷伯菌100.00.00.0腸球菌屬69.916.114.0銅綠假單胞菌肺炎鏈球菌100.00.00.0白色念珠菌90.00.010.0草綠色鏈球菌38.049.312.7陰溝腸桿菌100.00.00.0痰液標(biāo)本先用開(kāi)水漱口刷牙收集清晨肺深部咳出痰液置無(wú)菌密封容器運(yùn)送2小時(shí)內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室如無(wú)法馬上送出，標(biāo)本置4℃保存標(biāo)本采集、運(yùn)送，微生物診斷能力？2007年武漢四所醫(yī)院２００７年武漢市四家醫(yī)院來(lái)源于痰標(biāo)本的非重復(fù)分離株，Ａ醫(yī)院做PNSSP做PENmic為62／71，Ｂ為０/3（7），Ｃ為２/2（4），Ｄ為０/0（4）痰標(biāo)本質(zhì)量的評(píng)估不合格標(biāo)本

指唾液或唾液嚴(yán)重污染的痰標(biāo)本，含鱗狀上皮細(xì)胞多，而白細(xì)胞少

合格標(biāo)本

WBC≥25/LP

上皮細(xì)胞<10/LP尿液培養(yǎng)標(biāo)本收集方法潔凈排泄法：中斷尿無(wú)菌導(dǎo)尿管收集恥骨上方穿刺抽取注明抗菌藥物實(shí)驗(yàn)史標(biāo)本收集后盡快送檢，否則置4-8℃，但保存不可超過(guò)6小時(shí)病例2患兒，女，7個(gè)月因左側(cè)重度腎積水造瘺術(shù)后半年，尿中出現(xiàn)WBC3+,2008-3-13收入我院兒科，（住院號(hào)：1026462）入院后診斷為泌尿系感染（尿常規(guī)WBC3+，尿道口分泌物多，紅腫）3-16日晨患兒出現(xiàn)腹瀉5-6次3-16尿培養(yǎng)出鮑曼不動(dòng)桿菌>10^5cfu/ml，只對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感，對(duì)其余藥物均為中介或耐藥3-17腹瀉仍然持續(xù)，尿培養(yǎng)依然為鮑曼不動(dòng)桿菌。3-18腹瀉稍有好轉(zhuǎn)，尿培養(yǎng)依然為鮑曼不動(dòng)桿菌。3-19開(kāi)始使用舒普深治療，2周，并定期檢查尿培養(yǎng)。3-24尿培養(yǎng)依然為鮑曼不動(dòng)桿菌，只對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感。3-26停用舒普深，改用小達(dá)力哌坦（頭孢哌酮舒巴坦），治療方案不變。患兒后續(xù)培養(yǎng)三次依然為鮑曼不動(dòng)桿菌，菌計(jì)大于10萬(wàn)/ml,但無(wú)感染癥狀。4-5請(qǐng)檢驗(yàn)科會(huì)診，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本留取不規(guī)范。4-6，4-7連續(xù)兩天在檢驗(yàn)科指導(dǎo)下留取尿培養(yǎng)標(biāo)本，培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。臨床常見(jiàn)細(xì)菌耐藥性呈上升趨勢(shì)，但實(shí)際情況可能并非如此嚴(yán)重

還耐藥現(xiàn)狀以本來(lái)面目，我們應(yīng)該：臨床：先采集標(biāo)本，再經(jīng)驗(yàn)性治療多送標(biāo)本送合格標(biāo)本反復(fù)送檢送有價(jià)值的標(biāo)本實(shí)驗(yàn)