兒科疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操作規(guī)范 - 副本

第五節(jié)氣管內(nèi)給藥護(hù)理常規(guī)護(hù)理評(píng)估1、評(píng)估患兒體重，胎齡。2、評(píng)估患兒胸片結(jié)果。護(hù)理措施1、用藥之前預(yù)熱固爾蘇至37℃，置患兒于遠(yuǎn)紅外搶救臺(tái)上，連接監(jiān)護(hù)儀。輕輕地上下轉(zhuǎn)動(dòng)固爾蘇使藥液混合均勻，用無(wú)菌注射器吸取固爾蘇待用。2、選擇合適體位，肩部墊高2-3cm,頭稍后仰，使氣管伸直，吸凈呼吸道分泌物，協(xié)助氣管插管，確認(rèn)氣管插管位置正確后先用呼吸氣囊加壓給氧，提升氧飽和度至90%以上，在氣管導(dǎo)管距唇4--5cm處消毒，將抽好的固爾蘇的注射器針頭向下插入氣管導(dǎo)管，注入藥物，滴注藥物同時(shí)球囊加壓給氧，給藥過(guò)程中注意觀察患兒病情變化，認(rèn)真做好護(hù)理記錄。3、保持呼吸道通暢，用藥前徹底吸凈呼吸道分泌物，用藥后4--6小時(shí)避免深部吸痰。4、保證營(yíng)養(yǎng)及水分供給，病危禁食過(guò)程中，遵醫(yī)囑通過(guò)靜脈補(bǔ)液，定時(shí)監(jiān)測(cè)微量血糖，防發(fā)生低血糖，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。5、做好基礎(chǔ)護(hù)理加強(qiáng)消毒隔離制度，預(yù)防醫(yī)院感染，防止并發(fā)癥。健康指導(dǎo)向家屬交待使用固爾蘇的目的及重要性。第六節(jié)眼部護(hù)理護(hù)理評(píng)估觀察眼部及評(píng)估身體狀況護(hù)理措施1、用生理鹽水棉簽從內(nèi)眥到外眥清潔眼部，操作時(shí)動(dòng)作輕柔。2、一根棉簽只能擦拭一次，操作時(shí)密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。3、遵醫(yī)囑選擇合適眼藥水或眼藥膏，物品專人專用，避免交叉感染。觀察用藥效果。健康指導(dǎo)告知家屬保持小兒眼部清潔、預(yù)防感染的方法第七節(jié)臍部護(hù)理護(hù)理評(píng)估觀察臍部及周圍皮膚狀況護(hù)理措施1、暴露臍部，觀察臍部及周圍皮膚狀況，如有異常及時(shí)報(bào)告，結(jié)扎線如有脫落應(yīng)重新結(jié)扎。2、保持臍部的清潔、干燥，每日用碘伏環(huán)形消毒臍帶根部1-2次，直至脫落。3、臍部有分泌物時(shí)，先以雙氧水沖洗臍部，擦干，再以活力碘環(huán)形消毒臍帶根部。4、如臍輪紅腫并有膿性分泌物，據(jù)醫(yī)囑加強(qiáng)換藥，必要時(shí)送分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。健康指導(dǎo)告知家屬保持臍部干燥，勿強(qiáng)行剝落臍帶。第八節(jié)臀部護(hù)理護(hù)理評(píng)估觀察臀部皮膚及評(píng)估身體狀況護(hù)理措施1、撤掉尿布，溫水沖洗臀部，用柔濕巾擦干凈。2、根據(jù)患兒臀部皮膚情況，給予相應(yīng)護(hù)臀用品，如呋喃西林油、鞣酸軟膏、氯鋅油等。如有紅臀，據(jù)臀紅程度不同，采取相應(yīng)護(hù)理措施，選擇合適的尿布，勤換尿布，保持臀部清潔、干燥。3、采取暴露法要注意保暖，遠(yuǎn)紅外線燈照射時(shí)要專人看護(hù)，避免燙傷。健康指導(dǎo)告知家屬預(yù)防臀紅的方法第九節(jié)沐浴護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、評(píng)估環(huán)境溫度。2、評(píng)估身體及皮膚情況。護(hù)理措施1、調(diào)節(jié)室溫26-28℃，沐浴前調(diào)節(jié)沐浴水溫至38—40℃，用手腕內(nèi)側(cè)試水溫，防止?fàn)C傷。2、流動(dòng)水洗浴順序由頭到腳，先正面后背面、會(huì)陰、臀部，沐浴過(guò)程觀察新生兒反應(yīng)，如有異常，立即停止沐浴，報(bào)告醫(yī)生同時(shí)給予相應(yīng)處理。3、操作動(dòng)作輕快，減少暴露時(shí)間。洗畢，用毛巾包裹，擦干并給予相應(yīng)護(hù)理。更換衣物。健康指導(dǎo)1、告知家屬避免在喂奶前后1h內(nèi)沐浴。2、知道家屬新生兒沐浴方法和注意事項(xiàng)，避免耳、眼、口、鼻進(jìn)水。3、告知家屬保持皮膚褶皺處清潔、干燥。第十節(jié)奶瓶喂養(yǎng)護(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估日齡、體重、病情、發(fā)育及喂養(yǎng)情況護(hù)理措施1、配奶，奶液溫度為38—40℃，用手腕內(nèi)側(cè)測(cè)試溫度，不過(guò)過(guò)高或過(guò)低。2、選擇合適大小奶嘴孔，倒立奶瓶檢查奶液滴出速度，奶瓶奶嘴嚴(yán)禁混用。3、頜下墊小毛巾。4、將奶嘴送人患兒口中，喂奶，喂奶時(shí)持奶瓶呈斜位，時(shí)奶嘴充滿乳汁，防止吸奶的同時(shí)吸入空氣。5、觀察患兒面色、納奶情況，出現(xiàn)嗆咳或發(fā)紺時(shí)，暫停喂奶，觀察患兒面色及呼吸，待癥狀緩解后再繼續(xù)喂奶。6、奶畢，擦凈口角，輕拍小兒背部，驅(qū)除胃內(nèi)空氣。取右側(cè)臥位，密切觀察。奶具清洗后送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌備用。。。7、擦凈口角，按實(shí)際進(jìn)奶情況記錄進(jìn)奶量健康指導(dǎo)1、告知家屬喂奶過(guò)程中奶嘴應(yīng)充滿奶液，不能有空氣。2、告知家長(zhǎng)當(dāng)奶嘴吸癟時(shí)，稍轉(zhuǎn)動(dòng)奶瓶，負(fù)壓即消失。3、指導(dǎo)家長(zhǎng)選擇奶嘴孔大小合適的奶嘴。第十一節(jié)非營(yíng)養(yǎng)性吸吮護(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估生命體征，吸吮能力。護(hù)理措施1、使用安慰奶嘴前要保證呼吸道通暢，必要時(shí)吸痰。2、將安慰奶嘴放入患兒口中，哭鬧患兒使用安慰奶嘴前，應(yīng)先查明哭鬧原因。3、每次吸吮時(shí)間5-10min,操作畢，安慰奶嘴行煮沸消毒備用。健康指導(dǎo)告知家屬喂奶前、后均可使用，使用過(guò)程中觀察患兒反應(yīng)。第十二節(jié)經(jīng)胃管飼喂養(yǎng)護(hù)理評(píng)估1、喂奶或給藥前查看胃管位置、刻度。2、觀察有無(wú)腹脹、嘔吐情況。護(hù)理措施1、洗手、戴口罩，檢查奶液的量及溫度。2、評(píng)估患兒有無(wú)喂養(yǎng)禁忌，如呼吸暫停、呼吸窘迫、腹脹等。3、患兒取仰臥或側(cè)臥位，測(cè)量進(jìn)管的長(zhǎng)度，做好標(biāo)記。4、將胃管經(jīng)口或鼻慢慢插入。動(dòng)作輕柔，避免刺激迷走神經(jīng)而發(fā)生呼吸暫停、心動(dòng)過(guò)緩。5、胃管插入預(yù)定長(zhǎng)度后，膠布固定。6、回抽胃液以證實(shí)胃管確在胃內(nèi)。7、使奶液依靠重力作用以每分鐘1?2ml速度緩慢滴入或推入，必要時(shí)使用微泵注入，喂養(yǎng)畢，注入少量溫開(kāi)水清潔胃管，鼻飼過(guò)程中密切觀察患兒病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。8、喂后觀察患兒耐受情況。9、記錄喂入量，妥善留置胃管，下次再喂奶前必須要證實(shí)胃管確在胃內(nèi)方可喂養(yǎng)。若發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)殘留奶量大于進(jìn)食奶量的1/4時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)生，酌情減量或禁食。10、口腔護(hù)理，長(zhǎng)期鼻飼者每周更換胃管，使用一次性注射器，嚴(yán)禁重復(fù)使用。健康指導(dǎo)告知管飼營(yíng)養(yǎng)的重要性。第十三節(jié)暖箱護(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估胎齡、日齡、出生體重、生命體征。護(hù)理措施1、連接暖箱電源，測(cè)試暖箱功能是否正常，暖箱濕化槽內(nèi)置無(wú)菌注射用水，暖箱避免陽(yáng)光直射，冬季避開(kāi)熱源及冷空氣對(duì)流處2、接通暖箱電源，根據(jù)體重、日齡設(shè)置溫箱溫濕度，預(yù)熱3、溫箱達(dá)所需溫度后將患兒穿單衣及尿褲置于溫箱內(nèi)，關(guān)好溫箱門窗。4、使用暖箱時(shí)溫度不宜過(guò)低。每日清潔暖箱，更換蒸餾水，每周更換暖箱并進(jìn)行徹底消毒，定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)。5、注意觀察患兒面色、皮膚、呼吸，每四小時(shí)測(cè)量體溫一次，維持患兒體溫在36-37℃，必要時(shí)調(diào)節(jié)箱溫6、嚴(yán)格交接班，治療、護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，如需抱出患兒時(shí)，注意保暖。7、使用過(guò)程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意觀察各儀表顯示是否正常，出現(xiàn)報(bào)警及時(shí)處理。每4h測(cè)量1次體溫，同時(shí)記錄箱溫。指導(dǎo)要點(diǎn)告知家屬使用暖箱的必要性第十四節(jié)光照療法護(hù)理評(píng)估1、評(píng)估黃疸的范圍及程度、黃疸消退情況。2、評(píng)估生命體征及膽紅素檢查結(jié)果。護(hù)理措施1、連接藍(lán)光治療箱電源，測(cè)試藍(lán)光箱功能是否正常，藍(lán)光箱濕化槽內(nèi)置無(wú)菌注射用水2、接通藍(lán)光箱電源，根據(jù)體重、日齡設(shè)置箱溫，預(yù)熱。3、藍(lán)光箱達(dá)所需溫度，核對(duì)患兒，修剪指甲、裸露患兒，清潔患兒皮膚，戴好眼罩、尿褲遮蓋會(huì)陰，不要擦爽身粉，以免降低光療效果。4、置患兒于藍(lán)光箱內(nèi)，關(guān)好藍(lán)光箱門窗，開(kāi)藍(lán)光燈，記錄入箱時(shí)間及燈管開(kāi)啟時(shí)間。5、光療過(guò)程中隨時(shí)觀察患兒眼罩、會(huì)陰遮蓋物有無(wú)脫落，皮膚有無(wú)破損及有無(wú)光療不良反應(yīng)如發(fā)熱、腹瀉、皮疹、低血鈣等，及時(shí)給與相應(yīng)處理。6、保證水分及營(yíng)養(yǎng)供給，光療在空調(diào)病室中進(jìn)行，冬天注意保暖，夏天防止過(guò)熱。保持燈管級(jí)反射板清潔，每日擦拭，燈管使用1000小時(shí)必須更換。7、每4小時(shí)測(cè)量體溫一次，并記錄箱溫、體溫，保持體溫在36--37℃，根據(jù)體溫情況調(diào)節(jié)箱溫，若體溫在38.5℃要暫停光療嚴(yán)格交接班，如體溫高于37.8℃或低于35℃，暫停光療。健康指導(dǎo)告知家屬光療的必要性及不良反應(yīng)。第十五節(jié)外周動(dòng)、靜脈同步換血療法護(hù)理評(píng)估1、評(píng)估身體狀況、黃疸的程度、進(jìn)展等。2、觀察外周動(dòng)、靜脈情況護(hù)理措施1、備齊物品（氧氣、吸引裝置、注射器材、血源、試管、心電監(jiān)護(hù)儀等）。2、患兒換血前暫停喂奶1次，保持患兒安靜。3、安置患兒于遠(yuǎn)紅外搶救臺(tái)，注意保暖，行外周動(dòng)、靜脈留置針穿刺，做好標(biāo)識(shí)4、預(yù)熱血液至35℃，勻速換血,換入和換出通道同步進(jìn)行。5、換血過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及膽紅素、血?dú)?、血糖變化，詳?xì)記錄每次出量、入量、累計(jì)出入量及用藥，換血前、中、后抽取血標(biāo)本送檢。6、換血后繼續(xù)光療，密切觀察病情變化健康指導(dǎo)向家屬告知換血療法的必要性。第十六節(jié)新生兒復(fù)蘇護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、了解產(chǎn)婦妊娠史、羊水性狀。2、評(píng)估新生兒apgar評(píng)分。護(hù)理措施1、判斷新生兒無(wú)自主呼吸，將新生兒置于遠(yuǎn)紅外復(fù)蘇臺(tái)上保暖，頭輕度向后仰，頭部處于“鼻息氣位”。2、清理呼吸道分泌物，再次判斷有無(wú)自主呼吸。3、快速擦干全身，必要時(shí)給予刺激（用手拍打或用手指輕彈新生兒足底或摩擦背部）誘發(fā)自主呼吸，如新生兒仍無(wú)呼吸或喘息樣呼吸，給予正壓通氣。4、選擇適宜面罩扣住口鼻，給予氣囊面罩正壓通氣，按壓頻率40-60次/min,氧流量5-10L/min,按壓與放松氣囊的持續(xù)時(shí)間比為1:2.5、經(jīng)30s氣囊面罩正壓通氣后，如心率＜60次/min，開(kāi)始胸外按壓，操作者將一手拇指或食指、中指置于新生兒胸骨體下1/3（兩乳頭連線下方），按壓深度為胸廓前后徑的1/3；同時(shí)進(jìn)行正壓通氣，胸外按壓與正壓呼吸的比例為3:1（胸外按壓90次/mi；正壓呼吸30次/min）。6、胸外按壓和正壓通氣30s后應(yīng)重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外遵醫(yī)囑使用腎上腺素，必要時(shí)氣管插管。7、復(fù)蘇過(guò)程中注意保暖，動(dòng)作輕柔，早產(chǎn)兒吸入氧濃度應(yīng)＜40%8、復(fù)蘇后護(hù)理：上胃管排氣，密切監(jiān)護(hù)生命體征、氧飽和度。第十七節(jié)體重測(cè)量護(hù)理評(píng)估評(píng)估日齡、病情護(hù)理措施1、于固定時(shí)間固定磅秤空腹測(cè)量。2、清潔布?jí)|于嬰兒磅秤上調(diào)整零點(diǎn)。3、脫去患兒衣服、尿布或尿褲測(cè)量，兩次體重相差較大時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量。4、待指針?lè)€(wěn)定后讀數(shù)并記錄。5、低體溫或危重患兒，可著衣物一同測(cè)量，測(cè)量后再減去衣物的重量。測(cè)量過(guò)程中注意患兒安全。健康指導(dǎo)告知家屬患兒體重第十八節(jié)頭圍、胸圍、腹圍測(cè)量護(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估患兒日齡、病情、意識(shí)狀態(tài)等護(hù)理措施1、頭圍：軟尺零點(diǎn)放于眉弓連線的終點(diǎn)，沿眉毛、枕骨粗隆繞回到眉弓連線終點(diǎn)讀數(shù)。2、胸圍：在患兒安靜的狀態(tài)下脫去衣物，軟尺上緣經(jīng)背側(cè)兩肩胛骨下角下緣繞至前胸兩乳頭連線的中心店測(cè)量。呼吸末吸氣開(kāi)始前為平靜狀態(tài)下胸圍；深吸氣末為吸氣胸圍；深呼氣末為呼氣胸圍。3、腹圍：解開(kāi)上衣露出腹部，松開(kāi)腰帶，平臍將皮尺環(huán)繞腰部1周，待呼氣末讀數(shù)。4、以厘米為單位，記錄到小數(shù)點(diǎn)后一位健康指導(dǎo)告知家屬頭圍、胸圍、腹圍第十九節(jié)口服給藥護(hù)理護(hù)理評(píng)估1、評(píng)估日齡、體重、意識(shí)狀態(tài)、疾病狀況及用藥情況。2、評(píng)估吞咽能力，有無(wú)口腔或食管疾病、有無(wú)惡心嘔吐等。護(hù)理措施1、發(fā)藥前，雙人核對(duì)后執(zhí)行。2、將藥片搗碎加水調(diào)勻，據(jù)醫(yī)囑精確用量，加到奶瓶里，應(yīng)在兩次喂奶之間進(jìn)行。3、床前再次核對(duì)。4、將患兒頭部抬高，頭側(cè)位。用小毛巾圍于患兒頸部，將奶嘴送入患兒口中，患兒哭鬧時(shí)不可喂藥，服藥后不宜平臥，以免引起嘔吐誤吸。5、給藥過(guò)程中密切觀察患兒反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。6、觀察藥物療效及有無(wú)副作用。健康指導(dǎo)告知家屬患兒所用藥物的作用及副作用第二十節(jié)經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)護(hù)理