急性冠脈綜合征的診斷及治療課件

急性冠脈綜合征的診斷及治療急性冠脈綜合征的診斷及治療1（優(yōu)選）急性冠脈綜合征的診斷及治療（優(yōu)選）急性冠脈綜合征的診斷及治療2急性冠脈綜合征的診斷及治療課件3AcuteCoronarySyndrome急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。1、STEMI急性ST段抬高型心肌梗死2、NSTEMI急性非ST段抬高型心肌梗死3、UA不穩(wěn)定型心絞痛OR:1、STE-ACS

2、NSTE-ACSAcuteCoronarySyndrome急性冠脈綜合征4外膜穩(wěn)定斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞

(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)外膜穩(wěn)定斑塊（病變）纖維帽脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞5外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚。外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定斑塊（病變）發(fā)生在破裂/6胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)7Asprin300mgClopidogrel300~600mg其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療波立維300mg負(fù)荷劑量3、阿替普酶：1、全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.3月￡雙盲治療￡12月，平均持續(xù)9個(gè)月根據(jù)體重調(diào)整劑量：如體重＜60kg，劑量為30mg，體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCI減小梗塞面積或發(fā)生危險(xiǎn)STEMI患者臨床和/或心電圖證據(jù)提示持續(xù)缺血癥狀在12至24小時(shí)間，直接PCI是合理的。ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀小時(shí)的高?；颊甙l(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀小時(shí)的高?；颊?、有心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定；3、UA不穩(wěn)定型心絞痛75歲以上（IIa類(lèi)）。STEMI抬高型心肌梗死癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)直接PCI抗凝治療方案主要終點(diǎn)：動(dòng)脈閉塞、死亡、再發(fā)心梗藥物治療UA/NSTEMI患者急性ST段抬高性心肌梗死Asprin300mgClopidogrel300~6008急性非ST段抬高性心肌梗死急性非ST段抬高性心肌梗死9心肌損傷標(biāo)志物標(biāo)志物開(kāi)始升高時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（天）CK-MB3~410~242~4肌紅蛋白1~24~80.5~1.5肌鈣蛋白I2~411~245~10肌鈣蛋白T2~424~485~14CK6~1012~243~4AST6~1024~483~5LDH6~1036~487~14心肌損傷標(biāo)志物標(biāo)志物開(kāi)始升高時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間10急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療

治療目的:

防止死亡減小梗塞面積或發(fā)生危險(xiǎn)預(yù)防再梗和其他并發(fā)癥Timeismuscle

時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命時(shí)間就是患者今后的生活質(zhì)量急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療治療目的:Timeis11TreatmentGeneraltreat：BP、HR、Spo2monitoring。Rest。Oxygenuptake。Intravenousassess。Asprin300mgClopidogrel300~600mgchewingPainControl：Morphine3mgper5min，15mgtotal。Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。PreventconstipationTreatmentGeneraltreat：12

ACS治療共同方案再灌注治療溶栓、

PCI、CABG抗凝、抗血小板治療

Aspirin、Heparin等解痙治療硝酸酯、鈣離子拮抗劑改善預(yù)后治療β-Block、ACEorARB病因治療 戒煙、降脂、降壓、控制糖尿病等

ACS治療共同方案再灌注治療13CLARITY研究設(shè)計(jì)-STEMI患者SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.2-8天STEMI患者癥狀發(fā)作12h內(nèi)入院（N=3491）隨機(jī)國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究?jī)山M患者：聯(lián)合阿司匹林劑量：首日150-325mg，并75-162mg/天維持均接受溶栓治療波立維300mg負(fù)荷劑量+75mg/天維持劑量(n=1752)安慰劑匹配(n=1739)||主要終點(diǎn)：動(dòng)脈閉塞、死亡、再發(fā)心梗

CLARITY研究設(shè)計(jì)-STEMI患者SabatineMS14波立維300mgLD/75mgMD顯著降低溶栓STEMI患者

2-8天動(dòng)脈閉塞/死亡/再梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%CLARITY研究：對(duì)于溶栓治療STEMI患者，波立維300mgLD/75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低：安全性：波立維組與安慰劑組大出血和顱內(nèi)出血率無(wú)顯著差異SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.RRR=36%(P<0.001)2-8天動(dòng)脈閉塞/死亡/再梗波立維300mgLD/75mgMD顯著降低溶栓STEMI患者15CURE研究設(shè)計(jì)-UA/NSTEMI患者TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.波立維75mgqd+ASA75-325mg/日(n=6259)安慰劑匹配

+ASA75-325mg/日(n=6303)第1天6月.隨訪9月.隨訪12月.

或最后一次隨訪3月.隨訪出院隨訪1月.隨訪UA/NSTEMI患者癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院（N=12562）隨機(jī)3月￡

雙盲治療￡12月，平均持續(xù)9個(gè)月||||||||||||國(guó)際多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究主要終點(diǎn)：心血管死亡，非致死性心梗、卒中CURE研究設(shè)計(jì)-UA/NSTEMI患者TheCUREt16波立維300mgLD/75mgMD顯著降低藥物治療UA/NSTEMI患者

1年缺血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%，獲益與血運(yùn)重建者同樣顯著CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療波立維300mgLD/75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低:FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.RRR=20%(P<0.05)12個(gè)月心血管死亡/非致死性心梗/卒中藥物治療UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血運(yùn)重建UA/NSTEMI患者波立維300mgLD/75mgMD顯著降低藥物治療UA/NS17STEMI，UA/NSTEMI具有相同的病理基礎(chǔ)NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化易損性斑塊的存在血小板等激活，導(dǎo)致血栓形成血管完全或不完全阻塞UA(-)急性冠脈綜合征(ACS)斑塊破裂或侵蝕NSTEMI(+)STEMI(+)急性期心肌缺血或壞死長(zhǎng)期病變進(jìn)展、易反復(fù)斑塊往往多發(fā)并愈合緩慢ST段抬高非ST段抬高心電圖心肌損傷標(biāo)志物STEMI，UA/NSTEMI具有相同的病理基礎(chǔ)Naghav18UA/NSTEMI不是低危，與STEMI患者具有同樣高的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要積極治療GRACE研究5年隨訪結(jié)果證實(shí)，UA/NSTEMI與STEMI患者具有同樣高的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)(P=0.21)FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脈事件登記研究，是世界上首個(gè)于多個(gè)國(guó)家進(jìn)行的針對(duì)所有類(lèi)型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于1999年4月啟動(dòng)，迄今全球共有30個(gè)國(guó)家、247家醫(yī)院參與，入選ACS患者102341例。P=0.21生存率隨訪時(shí)間(天)UA/NSTEMI不是低危，與STEMI患者具有同樣高的長(zhǎng)期19ACS規(guī)范化治療策略，抗血小板治療需貫穿始終AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防再灌注溶栓治療血運(yùn)重建：PCI、CABG非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗缺血和其它治療硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危險(xiǎn)因素降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素等ACS規(guī)范化治療策略，抗血小板治療需貫穿始終Anderson20權(quán)威指南推薦：所有藥物治療ACS患者，應(yīng)盡早氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/日維持至少12個(gè)月急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(5):353-67.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2010;38(8):675-90.WrightRS,AndersonJL,AdamsCD,etal.Circulation.2011;123(18):2022-60.KushnerFG,HandM,SmithSCJr,etal.Circulation.2009;120(22):2271-306.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.VandeWerfF,BaxJ,BetriuA,etal.EurHeartJ.2008;29(23):2909-45.權(quán)威指南推薦：所有藥物治療ACS患者，應(yīng)盡早氯吡格雷300m21Preventconstipation要求對(duì)所有診斷明確、發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者進(jìn)行再灌注治療。3、有心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定；普拉格雷不應(yīng)該給予有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史患者。直接PCI要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、及時(shí)實(shí)施。ASA75-325mg/日EurHeartJ.2003;108(14):1664-72.其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療臨床證據(jù)表明溶栓失敗或梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞+75mg/天維持劑量ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCI對(duì)STEMI患者EMS運(yùn)輸?shù)接兄苯覲CI能力的醫(yī)院是推薦的分診策略，理想時(shí)限：從FMC~devicetime≤90分鐘。75歲以上（IIa類(lèi)）。心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)VT時(shí)間就是患者今后的生活質(zhì)量ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCIKushnerFG,HandM,SmithSCJr,etal.+75mg/天維持劑量無(wú)禁忌癥和不能行PCI情況下，有持續(xù)缺血的癥狀，發(fā)病時(shí)間在12至24小時(shí)內(nèi)，心肌大面積的風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)的臨床和/或心電圖證據(jù)的不穩(wěn)定，溶栓治療的STEMI患者是合理的。有溶栓治療的禁忌證STEMI患者直接PCI應(yīng)在缺血癥狀不到12小時(shí)執(zhí)行，不論從FMC的時(shí)間延遲。ReperfutionThrombolysisRevascularizationPCICABGPreventconstipationReperfutio22Thrombolysis適應(yīng)癥兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/AMI伴新發(fā)左束支阻滯，發(fā)病在12h以內(nèi)，年齡在75歲以下。（1類(lèi)）；75歲以上（IIa類(lèi)）。發(fā)病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb類(lèi)）。血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類(lèi)）。發(fā)病超過(guò)24h后無(wú)溶栓指征。Thrombolysis適應(yīng)癥23Thrombolysis

禁忌及注意事項(xiàng)：腦三：腦血管意外、盧內(nèi)腫瘤、2-4W腦外傷。出血三：華法令2-3、2-4W活動(dòng)性內(nèi)臟出血、活動(dòng)性潰瘍。創(chuàng)三：2-4W創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇/較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇（10M）、3W內(nèi)外科大手術(shù)、2W內(nèi)不能壓迫大血管穿刺史。高、夾、妊、鏈。Thrombolysis

禁忌及注意事項(xiàng)：24不同溶栓藥物的使用方法1、鏈激酶：150萬(wàn)U，60分鐘內(nèi)靜脈滴注2、尿激酶：150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。溶栓前肝素化。3、阿替普酶：1、全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg）。2、半量給藥法：50mg50mg溶于50ml專(zhuān)用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)滴完。4、瑞替普酶：10U溶于5~10ml注射用水，2分鐘以上靜脈推注，30分鐘后重復(fù)上述劑量。5、替奈普酶：一般為30-50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量：如體重＜60kg，劑量為30mg，體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。不同溶栓藥物的使用方法1、鏈激酶：150萬(wàn)U，60分鐘內(nèi)靜脈25Assess溶栓有效的標(biāo)準(zhǔn)疼痛明顯緩解。抬高的ST段在2小時(shí)之內(nèi)下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌壞死標(biāo)志物高峰前移，出現(xiàn)于16小時(shí)之前。冠脈造影證實(shí)。Assess溶栓有效的標(biāo)準(zhǔn)26Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDERevascularization2011ACCF/AHA27急性冠脈綜合征的診斷及治療課件28急性非ST段抬高性心肌梗死硝酸酯、鈣離子拮抗劑在選定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷預(yù)處理）治療STEMI患者接受普通肝素（UFH）開(kāi)始治療，靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，如阿昔單抗（證據(jù)：A），高負(fù)荷劑量替羅非班（證據(jù)：B），或雙倍依替巴肽，（證據(jù)：B）FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：Revascularization急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療Circulation.血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類(lèi)）。直接PCI是首選策略。2011;123(18):2022-60.FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.癥狀發(fā)作12h內(nèi)入院（N=3491）波立維300mg負(fù)荷劑量心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)VT2-8天動(dòng)脈閉塞/死亡/再梗NEnglJMed.UFH，額外劑量，需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間維持治療，要考慮靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療證據(jù)：C急性非ST段抬高性心肌梗死29急性冠脈綜合征的診斷及治療課件30急性冠脈綜合征的診斷及治療課件31ACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：適應(yīng)癥建議分類(lèi)證據(jù)級(jí)別即刻行冠脈造影適合直接PCIIA嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克（如果適合血運(yùn)重建）IB中大面積的心肌受累或已證實(shí)的溶栓失敗IB溶栓后3~24小時(shí)冠狀動(dòng)脈造影已證實(shí)溶栓成功的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者IIaA出院前冠狀動(dòng)脈造影穩(wěn)定患者IIbC任意時(shí)間冠狀動(dòng)脈造影血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)高于獲益或患者拒絕有創(chuàng)治療IIICACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForST32ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應(yīng)癥建議分類(lèi)證據(jù)級(jí)別直接PCISTEMI抬高型心肌梗死癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病<12小時(shí)IB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀（和）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀小時(shí)的高?；颊逫IaA對(duì)于無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者直接PCI時(shí)處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：33ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應(yīng)癥建議分類(lèi)證據(jù)級(jí)別ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞IIaB溶栓后3~24小時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈通暢IIaB無(wú)創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病<24小時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈通暢但是存在影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重狹窄IIbB發(fā)?。?4小時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞但是無(wú)嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：34UFH，額外劑量，需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間維持治療，要考慮靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療證據(jù)：C戒煙、降脂、降壓、控制糖尿病等3、有心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定；發(fā)?。?4小時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞但是無(wú)嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者輕至中度腎功能不全，EF<40%（優(yōu)選）急性冠脈綜合征的診斷及治療NEnglJMed.發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.CLASSIII:Oxygenuptake。對(duì)STEMI患者EMS運(yùn)輸?shù)接兄苯覲CI能力的醫(yī)院是推薦的分診策略，理想時(shí)限：從FMC~devicetime≤90分鐘。ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCIThrombolysis2003;108(14):1664-72.ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等2001,345:494-502.機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究NEnglJMed.ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：首選早期有創(chuàng)策略首選初期保守策略強(qiáng)化藥物治療后仍有低水平活動(dòng)或靜息時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低（例如GRACE或TIMI）心肌損傷標(biāo)志物升高（CTnI或CTnT）不存在高危征象新發(fā)ST段壓低、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高（例如GRACE或TIMI）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥高心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)VT患者不適合行血運(yùn)重建治療（PCI或CABG）

6月內(nèi)PCI史，CABG史，糖尿病患者想選擇保守治療輕至中度腎功能不全，EF<40%UFH，額外劑量，需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間維持治療，要考慮靜脈應(yīng)35ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/NSTEMI：I類(lèi)在UA/NSTEMI患者中，無(wú)論開(kāi)始病情穩(wěn)定與否，有以下情況之一，且沒(méi)有嚴(yán)重合并性疾病或手術(shù)禁忌癥，均可應(yīng)用早期有創(chuàng)策略（入院后24小時(shí)內(nèi)）。：1、有頑固性心絞痛；2、有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；3、有心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定；4、伴隨臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增高；ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/NST36ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：特別強(qiáng)調(diào)的是再灌注治療的進(jìn)步，組織區(qū)域的保健系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運(yùn)法則，以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓藥物治療，二級(jí)預(yù)防，以優(yōu)化病人為中心的護(hù)理，為從業(yè)人員提供更具針對(duì)性的工具，相關(guān)文獻(xiàn)涉及如PCI、CABG、HF、心臟設(shè)備及二級(jí)預(yù)防。ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：37社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)CLASSI1.所有社區(qū)應(yīng)有一個(gè)STEMI診治的區(qū)域系統(tǒng)，包括EMS和醫(yī)院等，要求該系統(tǒng)要不斷自我評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)。證據(jù)：B2.建議對(duì)癥狀符合STEMI的患者,EMS人員在現(xiàn)場(chǎng)第一次醫(yī)療接觸（FMC）的得到12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：B3.

要求對(duì)所有診斷明確、發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者進(jìn)行再灌注治療。證據(jù)：A4.如發(fā)病時(shí)間在12~24小時(shí)間，但患者有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)也應(yīng)進(jìn)行再灌注治療。直接PCI是首選策略。證據(jù)：B5.直接PCI要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、及時(shí)實(shí)施。證據(jù)級(jí)別：A社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)CLASSI38社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)6.對(duì)STEMI患者EMS運(yùn)輸?shù)接兄苯覲CI能力的醫(yī)院是推薦的分診策略，理想時(shí)限：從FMC~devicetime

≤90分鐘。證據(jù)：B7.對(duì)STEMI患者最初到達(dá)一個(gè)沒(méi)有PCI能力的醫(yī)院，立即轉(zhuǎn)移到有直接PCI能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC~devicetime≤120分鐘。證據(jù)：B8.患者溶栓治療有禁忌癥，應(yīng)給予患者由沒(méi)有PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力醫(yī)院時(shí)，預(yù)期的FMC~devicetime超過(guò)120分鐘，因?yàn)椴豢杀苊獾难舆t。證據(jù)：B9.當(dāng)決定給患者溶栓治療時(shí)，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)開(kāi)始治療。證據(jù)：B社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)6.對(duì)STEMI患者EMS運(yùn)輸39有PCI能力醫(yī)院再灌注治療要求1.

STEMI患者直接PCI應(yīng)在缺血癥狀的持續(xù)時(shí)間少于12小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。證據(jù)：A2.有溶栓治療的禁忌證STEMI患者直接PCI應(yīng)在缺血癥狀不到12小時(shí)執(zhí)行，不論從FMC的時(shí)間延遲。證據(jù)：B3.

STEMI伴有心源性休克或急性嚴(yán)重心衰患者可以直接PCI，不論MI發(fā)病的時(shí)間延遲。證據(jù)：BCLASSIIa1.STEMI患者臨床和/或心電圖證據(jù)提示持續(xù)缺血癥狀在12至24小時(shí)間，直接PCI是合理的。證據(jù)：B

CLASSIII:2.PCI不應(yīng)該對(duì)梗死動(dòng)脈的直接PCI治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定STEMI患者。證據(jù)：B有PCI能力醫(yī)院再灌注治療要求1.STEMI患者直接PCI40血栓抽吸CLASSⅡa患者接受急診PCI手動(dòng)血栓抽吸術(shù)是合理的.證據(jù)：B血栓抽吸CLASSⅡa41CLASSⅡa1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林維持劑量是合理。證據(jù)：B2.在選定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷預(yù)處理）治療STEMI患者接受普通肝素（UFH）開(kāi)始治療，靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，如阿昔單抗（證據(jù)：A），高負(fù)荷劑量替羅非班（證據(jù)：B），或雙倍依替巴肽，（證據(jù)：B）CLASSIIb1.直接PCI的STEMI患者在導(dǎo)管室前靜脈注射GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的（例如，救護(hù)車(chē)，ED）證據(jù)：B2.直接PCI治療STEMI的患者接受冠狀動(dòng)脈內(nèi)的阿昔單抗合理。證據(jù)：B3.考慮置入DES患者可延續(xù)超過(guò)1年的P2Y12抑制劑。證據(jù)：CCLASSⅢ1.普拉格雷不應(yīng)該給予有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史患者。證據(jù)：B直接PCI輔助抗栓治療方案CLASSⅡa直接PCI輔助抗栓治療方案42直接PCI抗凝治療方案對(duì)接受直接PCI的STEMI患者，抗凝治療建議：

CLASSI

a.UFH，額外劑量，需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間維持治療，要考慮靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療證據(jù)：Cb.比伐盧定與或不與治療前普通肝素合用證據(jù)：BCLASSⅡaa.在行PCI的STEMI高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，比伐盧定單藥治療優(yōu)先于UFH和GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑結(jié)合是合理的。證據(jù)：BCLASSⅢ:a.直接PCI磺達(dá)肝癸不應(yīng)該被用來(lái)作為唯一的抗凝血?jiǎng)?，因?yàn)橛袑?dǎo)管血栓形成的危險(xiǎn)性。證據(jù)：B

直接PCI抗凝治療方案對(duì)接受直接PCI的STEMI患者，抗凝43沒(méi)有直接PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASSI無(wú)禁忌癥，STEMI和發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的缺血癥狀預(yù)計(jì)在FMC

120分鐘內(nèi)不能行直接PCI治療的患者,應(yīng)考慮溶栓治療。證據(jù)：A

CLASSⅡa無(wú)禁忌癥和不能行PCI情況下，有持續(xù)缺血的癥狀，發(fā)病時(shí)間在12至24小時(shí)內(nèi)，心肌大面積的風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)的臨床和/或心電圖證據(jù)的不穩(wěn)定，溶栓治療的STEMI患者是合理的。證據(jù)：C

CLASSⅢ不應(yīng)該給予溶栓治療ST下移患者，除非被懷疑后壁MI或aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。證據(jù)：B沒(méi)有直接PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASSI44時(shí)間就是患者今后的生活質(zhì)量輕至中度腎功能不全，EF<40%對(duì)STEMI患者最初到達(dá)一個(gè)沒(méi)有PCI能力的醫(yī)院，立即轉(zhuǎn)移到有直接PCI能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC~devicetime≤120分鐘。WrightRS,AndersonJL,AdamsCD,etal.在選定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷預(yù)處理）治療STEMI患者接受普通肝素（UFH）開(kāi)始治療，靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，如阿昔單抗（證據(jù)：A），高負(fù)荷劑量替羅非班（證據(jù)：B），或雙倍依替巴肽，（證據(jù)：B）2005;352(12):1179-89.2009;120(22):2271-306.6月內(nèi)PCI史，CABG史，糖尿病腦三：腦血管意外、盧內(nèi)腫瘤、2-4W腦外傷。2、NSTEMI急性非ST段抬高型心肌梗死波立維300mg負(fù)荷劑量無(wú)禁忌癥和不能行PCI情況下，有持續(xù)缺血的癥狀，發(fā)病時(shí)間在12至24小時(shí)內(nèi)，心肌大面積的風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)的臨床和/或心電圖證據(jù)的不穩(wěn)定，溶栓治療的STEMI患者是合理的。如發(fā)病時(shí)間在12~24小時(shí)間，但患者有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)也應(yīng)進(jìn)行再灌注治療。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低（例如GRACE或TIMI）血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類(lèi)）。Timeismuscle2003;108(14):1664-72.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林維持劑量是合理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).溶栓、PCI、CABG發(fā)病＞24小時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞但是無(wú)嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者Asprin300mgClopidogrel300~600mg臨床證據(jù)表明溶栓失敗或梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究腦三：腦血管意外、盧內(nèi)腫瘤、2-4W腦外傷。5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg）。Timeismuscle1、STEMI急性ST段抬高型心肌梗死ACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林維持劑量是合理。Circulation.PreventconstipationPreventconstipation心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)VTTimeismuscleACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：主要終點(diǎn)：動(dòng)脈閉塞、死亡、再發(fā)心梗+75mg/天維持劑量3、阿替普酶：1、全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.時(shí)間就是患者今后的生活質(zhì)量轉(zhuǎn)院方式時(shí)間就是患者今后的生活質(zhì)量Asprin300mgClopi45急性冠脈綜合征的診斷及治療急性冠脈綜合征的診斷及治療46（優(yōu)選）急性冠脈綜合征的診斷及治療（優(yōu)選）急性冠脈綜合征的診斷及治療47急性冠脈綜合征的診斷及治療課件48AcuteCoronarySyndrome急性冠脈綜合征（ACS）是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征。1、STEMI急性ST段抬高型心肌梗死2、NSTEMI急性非ST段抬高型心肌梗死3、UA不穩(wěn)定型心絞痛OR:1、STE-ACS

2、NSTE-ACSAcuteCoronarySyndrome急性冠脈綜合征49外膜穩(wěn)定斑塊（病變）纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞

(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(可伸縮型)外膜穩(wěn)定斑塊（病變）纖維帽脂質(zhì)核內(nèi)皮細(xì)胞中層平滑肌細(xì)胞50外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定斑塊（病變）發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚。外膜lipidcore脂質(zhì)核不穩(wěn)定斑塊（病變）發(fā)生在破裂/51胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUAP急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷胸部不適、胸痛病史、體檢和系列心電圖持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)52Asprin300mgClopidogrel300~600mg其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療波立維300mg負(fù)荷劑量3、阿替普酶：1、全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.3月￡雙盲治療￡12月，平均持續(xù)9個(gè)月根據(jù)體重調(diào)整劑量：如體重＜60kg，劑量為30mg，體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCI減小梗塞面積或發(fā)生危險(xiǎn)STEMI患者臨床和/或心電圖證據(jù)提示持續(xù)缺血癥狀在12至24小時(shí)間，直接PCI是合理的。ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀小時(shí)的高危患者發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀小時(shí)的高?；颊?、有心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定；3、UA不穩(wěn)定型心絞痛75歲以上（IIa類(lèi)）。STEMI抬高型心肌梗死癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)直接PCI抗凝治療方案主要終點(diǎn)：動(dòng)脈閉塞、死亡、再發(fā)心梗藥物治療UA/NSTEMI患者急性ST段抬高性心肌梗死Asprin300mgClopidogrel300~60053急性非ST段抬高性心肌梗死急性非ST段抬高性心肌梗死54心肌損傷標(biāo)志物標(biāo)志物開(kāi)始升高時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（天）CK-MB3~410~242~4肌紅蛋白1~24~80.5~1.5肌鈣蛋白I2~411~245~10肌鈣蛋白T2~424~485~14CK6~1012~243~4AST6~1024~483~5LDH6~1036~487~14心肌損傷標(biāo)志物標(biāo)志物開(kāi)始升高時(shí)間（h）高峰時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間55急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療

治療目的:

防止死亡減小梗塞面積或發(fā)生危險(xiǎn)預(yù)防再梗和其他并發(fā)癥Timeismuscle

時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命時(shí)間就是患者今后的生活質(zhì)量急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療治療目的:Timeis56TreatmentGeneraltreat：BP、HR、Spo2monitoring。Rest。Oxygenuptake。Intravenousassess。Asprin300mgClopidogrel300~600mgchewingPainControl：Morphine3mgper5min，15mgtotal。Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。PreventconstipationTreatmentGeneraltreat：57

ACS治療共同方案再灌注治療溶栓、

PCI、CABG抗凝、抗血小板治療

Aspirin、Heparin等解痙治療硝酸酯、鈣離子拮抗劑改善預(yù)后治療β-Block、ACEorARB病因治療 戒煙、降脂、降壓、控制糖尿病等

ACS治療共同方案再灌注治療58CLARITY研究設(shè)計(jì)-STEMI患者SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.2-8天STEMI患者癥狀發(fā)作12h內(nèi)入院（N=3491）隨機(jī)國(guó)際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究?jī)山M患者：聯(lián)合阿司匹林劑量：首日150-325mg，并75-162mg/天維持均接受溶栓治療波立維300mg負(fù)荷劑量+75mg/天維持劑量(n=1752)安慰劑匹配(n=1739)||主要終點(diǎn)：動(dòng)脈閉塞、死亡、再發(fā)心梗

CLARITY研究設(shè)計(jì)-STEMI患者SabatineMS59波立維300mgLD/75mgMD顯著降低溶栓STEMI患者

2-8天動(dòng)脈閉塞/死亡/再梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%CLARITY研究：對(duì)于溶栓治療STEMI患者，波立維300mgLD/75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低：安全性：波立維組與安慰劑組大出血和顱內(nèi)出血率無(wú)顯著差異SabatineMS,CannonCP,GibsonCM,etal.NEnglJMed.2005;352(12):1179-89.RRR=36%(P<0.001)2-8天動(dòng)脈閉塞/死亡/再梗波立維300mgLD/75mgMD顯著降低溶栓STEMI患者60CURE研究設(shè)計(jì)-UA/NSTEMI患者TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001,345:494-502.波立維75mgqd+ASA75-325mg/日(n=6259)安慰劑匹配

+ASA75-325mg/日(n=6303)第1天6月.隨訪9月.隨訪12月.

或最后一次隨訪3月.隨訪出院隨訪1月.隨訪UA/NSTEMI患者癥狀發(fā)作24h內(nèi)入院（N=12562）隨機(jī)3月￡

雙盲治療￡12月，平均持續(xù)9個(gè)月||||||||||||國(guó)際多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究主要終點(diǎn)：心血管死亡，非致死性心梗、卒中CURE研究設(shè)計(jì)-UA/NSTEMI患者TheCUREt61波立維300mgLD/75mgMD顯著降低藥物治療UA/NSTEMI患者

1年缺血風(fēng)險(xiǎn)達(dá)20%，獲益與血運(yùn)重建者同樣顯著CURE研究：其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療波立維300mgLD/75mgMD+ASA組相比安慰劑+ASA組相對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低:FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.Circulation.2004;110(10):1202-8.RRR=20%(P<0.05)12個(gè)月心血管死亡/非致死性心梗/卒中藥物治療UA/NSTEMI患者RRR=18%(P<0.05)血運(yùn)重建UA/NSTEMI患者波立維300mgLD/75mgMD顯著降低藥物治療UA/NS62STEMI，UA/NSTEMI具有相同的病理基礎(chǔ)NaghaviM,LibbyP,FalkE,etal.Circulation.2003;108(14):1664-72.AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化易損性斑塊的存在血小板等激活，導(dǎo)致血栓形成血管完全或不完全阻塞UA(-)急性冠脈綜合征(ACS)斑塊破裂或侵蝕NSTEMI(+)STEMI(+)急性期心肌缺血或壞死長(zhǎng)期病變進(jìn)展、易反復(fù)斑塊往往多發(fā)并愈合緩慢ST段抬高非ST段抬高心電圖心肌損傷標(biāo)志物STEMI，UA/NSTEMI具有相同的病理基礎(chǔ)Naghav63UA/NSTEMI不是低危，與STEMI患者具有同樣高的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，需要積極治療GRACE研究5年隨訪結(jié)果證實(shí)，UA/NSTEMI與STEMI患者具有同樣高的長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)(P=0.21)FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.GRACE研究，即全球急性冠脈事件登記研究，是世界上首個(gè)于多個(gè)國(guó)家進(jìn)行的針對(duì)所有類(lèi)型、未經(jīng)篩選ACS患者的前瞻性觀察研究。研究于1999年4月啟動(dòng)，迄今全球共有30個(gè)國(guó)家、247家醫(yī)院參與，入選ACS患者102341例。P=0.21生存率隨訪時(shí)間(天)UA/NSTEMI不是低危，與STEMI患者具有同樣高的長(zhǎng)期64ACS規(guī)范化治療策略，抗血小板治療需貫穿始終AndersonJL,AdamsCD,AntmanEM,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-157.急性期長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防再灌注溶栓治療血運(yùn)重建：PCI、CABG非藥物干預(yù)戒煙、控制體重、適度運(yùn)動(dòng)等抗缺血和其它治療硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等藥物治療抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷等ACEI/ARB，β受體阻滯劑等抗血小板治療阿司匹林、氯吡格雷等控制心血管危險(xiǎn)因素降壓、調(diào)脂、血糖管理抗凝治療肝素、低分子肝素等ACS規(guī)范化治療策略，抗血小板治療需貫穿始終Anderson65權(quán)威指南推薦：所有藥物治療ACS患者，應(yīng)盡早氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/日維持至少12個(gè)月急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.中華內(nèi)科雜志.2009;48(9):793-8.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2012;40(5):353-67.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.2010;38(8):675-90.WrightRS,AndersonJL,AdamsCD,etal.Circulation.2011;123(18):2022-60.KushnerFG,HandM,SmithSCJr,etal.Circulation.2009;120(22):2271-306.HammCW,BassandJP,AgewallS,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.VandeWerfF,BaxJ,BetriuA,etal.EurHeartJ.2008;29(23):2909-45.權(quán)威指南推薦：所有藥物治療ACS患者，應(yīng)盡早氯吡格雷300m66Preventconstipation要求對(duì)所有診斷明確、發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者進(jìn)行再灌注治療。3、有心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定；普拉格雷不應(yīng)該給予有中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作病史患者。直接PCI要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、及時(shí)實(shí)施。ASA75-325mg/日EurHeartJ.2003;108(14):1664-72.其中7985例(64%)UA/NSTEMI患者接受藥物治療，余4577例接受血運(yùn)重建(PCI和/或CABG)治療臨床證據(jù)表明溶栓失敗或梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞+75mg/天維持劑量ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCI對(duì)STEMI患者EMS運(yùn)輸?shù)接兄苯覲CI能力的醫(yī)院是推薦的分診策略，理想時(shí)限：從FMC~devicetime≤90分鐘。75歲以上（IIa類(lèi)）。心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)VT時(shí)間就是患者今后的生活質(zhì)量ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCIKushnerFG,HandM,SmithSCJr,etal.+75mg/天維持劑量無(wú)禁忌癥和不能行PCI情況下，有持續(xù)缺血的癥狀，發(fā)病時(shí)間在12至24小時(shí)內(nèi)，心肌大面積的風(fēng)險(xiǎn)或血流動(dòng)力學(xué)的臨床和/或心電圖證據(jù)的不穩(wěn)定，溶栓治療的STEMI患者是合理的。有溶栓治療的禁忌證STEMI患者直接PCI應(yīng)在缺血癥狀不到12小時(shí)執(zhí)行，不論從FMC的時(shí)間延遲。ReperfutionThrombolysisRevascularizationPCICABGPreventconstipationReperfutio67Thrombolysis適應(yīng)癥兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高/AMI伴新發(fā)左束支阻滯，發(fā)病在12h以內(nèi)，年齡在75歲以下。（1類(lèi)）；75歲以上（IIa類(lèi)）。發(fā)病在12-24h，仍有缺血性胸痛（IIb類(lèi)）。血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類(lèi)）。發(fā)病超過(guò)24h后無(wú)溶栓指征。Thrombolysis適應(yīng)癥68Thrombolysis

禁忌及注意事項(xiàng)：腦三：腦血管意外、盧內(nèi)腫瘤、2-4W腦外傷。出血三：華法令2-3、2-4W活動(dòng)性內(nèi)臟出血、活動(dòng)性潰瘍。創(chuàng)三：2-4W創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇/較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇（10M）、3W內(nèi)外科大手術(shù)、2W內(nèi)不能壓迫大血管穿刺史。高、夾、妊、鏈。Thrombolysis

禁忌及注意事項(xiàng)：69不同溶栓藥物的使用方法1、鏈激酶：150萬(wàn)U，60分鐘內(nèi)靜脈滴注2、尿激酶：150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。溶栓前肝素化。3、阿替普酶：1、全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg）。2、半量給藥法：50mg50mg溶于50ml專(zhuān)用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90分鐘內(nèi)滴完。4、瑞替普酶：10U溶于5~10ml注射用水，2分鐘以上靜脈推注，30分鐘后重復(fù)上述劑量。5、替奈普酶：一般為30-50mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。根據(jù)體重調(diào)整劑量：如體重＜60kg，劑量為30mg，體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。不同溶栓藥物的使用方法1、鏈激酶：150萬(wàn)U，60分鐘內(nèi)靜脈70Assess溶栓有效的標(biāo)準(zhǔn)疼痛明顯緩解。抬高的ST段在2小時(shí)之內(nèi)下移1/2以上。再灌注心律失常。心肌壞死標(biāo)志物高峰前移，出現(xiàn)于16小時(shí)之前。冠脈造影證實(shí)。Assess溶栓有效的標(biāo)準(zhǔn)71Revascularization2011ACCF/AHA/SCAIGUIDERevascularization2011ACCF/AHA72急性冠脈綜合征的診斷及治療課件73急性非ST段抬高性心肌梗死硝酸酯、鈣離子拮抗劑在選定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷預(yù)處理）治療STEMI患者接受普通肝素（UFH）開(kāi)始治療，靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，如阿昔單抗（證據(jù)：A），高負(fù)荷劑量替羅非班（證據(jù)：B），或雙倍依替巴肽，（證據(jù)：B）FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究Correctwaterelectrolyteacid-basebalancedisturbance。ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：Revascularization急性冠脈綜合癥病人的院內(nèi)治療Circulation.血壓在180/110mmHg以上，須將血壓降至150/90后再溶栓（IIb類(lèi)）。直接PCI是首選策略。2011;123(18):2022-60.FoxKA,MehtaSR,PetersR,etal.癥狀發(fā)作12h內(nèi)入院（N=3491）波立維300mg負(fù)荷劑量心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)VT2-8天動(dòng)脈閉塞/死亡/再梗NEnglJMed.UFH，額外劑量，需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間維持治療，要考慮靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療證據(jù)：C急性非ST段抬高性心肌梗死74急性冠脈綜合征的診斷及治療課件75急性冠脈綜合征的診斷及治療課件76ACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForSTEMIpatient：適應(yīng)癥建議分類(lèi)證據(jù)級(jí)別即刻行冠脈造影適合直接PCIIA嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克（如果適合血運(yùn)重建）IB中大面積的心肌受累或已證實(shí)的溶栓失敗IB溶栓后3~24小時(shí)冠狀動(dòng)脈造影已證實(shí)溶栓成功的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者IIaA出院前冠狀動(dòng)脈造影穩(wěn)定患者IIbC任意時(shí)間冠狀動(dòng)脈造影血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)高于獲益或患者拒絕有創(chuàng)治療IIICACCF/AHA/SCAI2011GUIDE

ForST77ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應(yīng)癥建議分類(lèi)證據(jù)級(jí)別直接PCISTEMI抬高型心肌梗死癥狀發(fā)作12小時(shí)內(nèi)IA嚴(yán)重心力衰竭或心源性休克IB有溶栓禁忌癥并且發(fā)病<12小時(shí)IB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀（和）心電圖提示持續(xù)性缺血IIaB發(fā)病12~24小時(shí)內(nèi)臨床癥狀小時(shí)的高?；颊逫IaA對(duì)于無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙的患者直接PCI時(shí)處理非梗死相關(guān)動(dòng)脈IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：78ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：適應(yīng)癥建議分類(lèi)證據(jù)級(jí)別ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCI臨床證據(jù)表明溶栓失敗或梗死相關(guān)動(dòng)脈再閉塞IIaB溶栓后3~24小時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈通暢IIaB無(wú)創(chuàng)檢查提示缺血IIaB發(fā)病<24小時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈通暢但是存在影響血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重狹窄IIbB發(fā)病＞24小時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞但是無(wú)嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者IIIBACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：79UFH，額外劑量，需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間維持治療，要考慮靜脈應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑治療證據(jù)：C戒煙、降脂、降壓、控制糖尿病等3、有心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定；發(fā)?。?4小時(shí)，梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞但是無(wú)嚴(yán)重缺血證據(jù)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的無(wú)癥狀患者輕至中度腎功能不全，EF<40%（優(yōu)選）急性冠脈綜合征的診斷及治療NEnglJMed.發(fā)生在破裂/侵蝕口的血小板凝聚急性冠狀動(dòng)脈綜合征非血運(yùn)重建患者抗血小板治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)組.CLASSIII:Oxygenuptake。對(duì)STEMI患者EMS運(yùn)輸?shù)接兄苯覲CI能力的醫(yī)院是推薦的分診策略，理想時(shí)限：從FMC~devicetime≤90分鐘。ST段抬高心肌梗死患者延遲或擇期PCIThrombolysis2003;108(14):1664-72.ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForSTEMI：硝酸酯類(lèi)、β受體阻滯劑、ACEI/ARB、CCB、他汀等2001,345:494-502.機(jī)雙盲平行對(duì)照臨床研究NEnglJMed.ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/USTEMI：首選早期有創(chuàng)策略首選初期保守策略強(qiáng)化藥物治療后仍有低水平活動(dòng)或靜息時(shí)復(fù)發(fā)心絞痛或缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分低（例如GRACE或TIMI）心肌損傷標(biāo)志物升高（CTnI或CTnT）不存在高危征象新發(fā)ST段壓低、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分高（例如GRACE或TIMI）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥高心衰、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)VT患者不適合行血運(yùn)重建治療（PCI或CABG）

6月內(nèi)PCI史，CABG史，糖尿病患者想選擇保守治療輕至中度腎功能不全，EF<40%UFH，額外劑量，需要監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間維持治療，要考慮靜脈應(yīng)80ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/NSTEMI：I類(lèi)在UA/NSTEMI患者中，無(wú)論開(kāi)始病情穩(wěn)定與否，有以下情況之一，且沒(méi)有嚴(yán)重合并性疾病或手術(shù)禁忌癥，均可應(yīng)用早期有創(chuàng)策略（入院后24小時(shí)內(nèi)）。：1、有頑固性心絞痛；2、有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；3、有心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定；4、伴隨臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增高；ACCF/AHA/SCAI2011指南

ForUA/NST81ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：特別強(qiáng)調(diào)的是再灌注治療的進(jìn)步，組織區(qū)域的保健系統(tǒng)，轉(zhuǎn)運(yùn)法則，以證據(jù)為基礎(chǔ)的抗血栓藥物治療，二級(jí)預(yù)防，以優(yōu)化病人為中心的護(hù)理，為從業(yè)人員提供更具針對(duì)性的工具，相關(guān)文獻(xiàn)涉及如PCI、CABG、HF、心臟設(shè)備及二級(jí)預(yù)防。ACCF/AHA/SCAI2013指南

ForSTEMI：82社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)CLASSI1.所有社區(qū)應(yīng)有一個(gè)STEMI診治的區(qū)域系統(tǒng)，包括EMS和醫(yī)院等，要求該系統(tǒng)要不斷自我評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)。證據(jù)：B2.建議對(duì)癥狀符合STEMI的患者,EMS人員在現(xiàn)場(chǎng)第一次醫(yī)療接觸（FMC）的得到12導(dǎo)聯(lián)心電圖。證據(jù)：B3.

要求對(duì)所有診斷明確、發(fā)病在12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者進(jìn)行再灌注治療。證據(jù)：A4.如發(fā)病時(shí)間在12~24小時(shí)間，但患者有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據(jù)也應(yīng)進(jìn)行再灌注治療。直接PCI是首選策略。證據(jù)：B5.直接PCI要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富、及時(shí)實(shí)施。證據(jù)級(jí)別：A社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)CLASSI83社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)6.對(duì)STEMI患者EMS運(yùn)輸?shù)接兄苯覲CI能力的醫(yī)院是推薦的分診策略，理想時(shí)限：從FMC~devicetime

≤90分鐘。證據(jù)：B7.對(duì)STEMI患者最初到達(dá)一個(gè)沒(méi)有PCI能力的醫(yī)院，立即轉(zhuǎn)移到有直接PCI能力的醫(yī)院，F(xiàn)MC~devicetime≤120分鐘。證據(jù)：B8.患者溶栓治療有禁忌癥，應(yīng)給予患者由沒(méi)有PCI能力的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力醫(yī)院時(shí)，預(yù)期的FMC~devicetime超過(guò)120分鐘，因?yàn)椴豢杀苊獾难舆t。證據(jù)：B9.當(dāng)決定給患者溶栓治療時(shí)，應(yīng)該在到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)開(kāi)始治療。證據(jù)：B社區(qū)再灌注治療的準(zhǔn)備和系統(tǒng)目標(biāo)6.對(duì)STEMI患者EMS運(yùn)輸84有PCI能力醫(yī)院再灌注治療要求1.

STEMI患者直接PCI應(yīng)在缺血癥狀的持續(xù)時(shí)間少于12小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。證據(jù)：A2.有溶栓治療的禁忌證STEMI患者直接PCI應(yīng)在缺血癥狀不到12小時(shí)執(zhí)行，不論從FM