護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求課件-2

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求1護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求2新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無(wú)用功”表格式護(hù)理文書(shū)醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無(wú)用功”3護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人護(hù)士全面減負(fù)把把4內(nèi)

容

結(jié)

構(gòu)一、護(hù)理文書(shū)的概念二、護(hù)理文書(shū)的作用三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則四、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求五、體溫單的要求六、醫(yī)囑單記錄要求七、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容八、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求內(nèi)

容

結(jié)

構(gòu)一、護(hù)理文書(shū)的概念5國(guó)外護(hù)理界盛行一句話(huà)：Ifsomethingisrecodedthenisnothappen。就是說(shuō)：如果某事沒(méi)有被記錄即視作沒(méi)有發(fā)生。提示了護(hù)理文書(shū)的重要性。國(guó)外護(hù)理界盛行一句話(huà)：6一、概念臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀(guān)察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。一、概念7二、護(hù)理文書(shū)的作用提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書(shū)的法律地位。二、護(hù)理文書(shū)的作用提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)81.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定依據(jù)

5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

39二、護(hù)理文書(shū)的作用根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》第二章）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施。二、護(hù)理文書(shū)的作用根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑10二、護(hù)理文書(shū)的作用評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程二、護(hù)理文書(shū)的作用評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管11二、護(hù)理文書(shū)的作用在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。二、護(hù)理文書(shū)的作用12二、護(hù)理文書(shū)的作用反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。二、護(hù)理文書(shū)的作用反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某13三、基本原則符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）、《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范（專(zhuān)科篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2009）。

三、基本原則符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)14三、基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程三、基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。15明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)

基本原則明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)基本原則16反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀態(tài)等。安全措施：床擋、約束帶、陪住等。2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用黑直線(xiàn)相連。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；皮膚——皮膚受損的類(lèi)型、原因、部位、面積、程度及處理措施；評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)。七、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容６、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T(mén)。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。意識(shí)——出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。普兒：新入院患兒每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常后改為每天測(cè)量2次(8Am、12N)。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。３、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。掌握“做什么寫(xiě)什么”的原則！基本原則反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化掌握“做什么寫(xiě)什么”的原則！基本原17客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

四、基本要求客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整四、基本要求18四、基本要求1.護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。2.護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。四、基本要求1.護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、19四、基本要求3.護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。4.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。四、基本要求3.護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，20四、基本要求5.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間四、基本要求5.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，21每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。

四、基本要求每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。

四、基本22四、基本要求6.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間四、基本要求6.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或23四、基本要求7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位，米m、厘米cm、毫米mm、微米u(yù)m、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

四、基本要求7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄24四、基本要求8.為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。9.因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。四、基本要求8.為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生25五、體溫單填畫(huà)要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。五、體溫單填畫(huà)要求1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命26②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。七、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容④特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)容?！啊北硎敬蟊闶Ы?，“☆”表示人工肛門(mén)。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證⑥患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35℃以下對(duì)應(yīng)時(shí)間上用黑筆書(shū)寫(xiě)“外出”或“拒測(cè)”表示，與前后之間不連線(xiàn)，即曲線(xiàn)在該時(shí)間格內(nèi)間斷。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀(guān)察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。0：00始為第二日時(shí)間如滿(mǎn)24小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/C+。二、三級(jí)護(hù)理3-4天一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定。轉(zhuǎn)出科室——黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)出記錄”（居中），另起一行記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護(hù)理措施。護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。內(nèi)外科新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。五、體溫單填畫(huà)要求3.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。4.體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔27

【填寫(xiě)說(shuō)明】1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等?！咎顚?xiě)說(shuō)明】1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡28（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－07－29）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如08-01），其余只填寫(xiě)日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日29（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（用紅筆填寫(xiě)）：手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始寫(xiě)0次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則停寫(xiě)第1次手術(shù)日期，改寫(xiě)為Ⅱ-0，第三次手術(shù)以此類(lèi)推，每次手術(shù)填滿(mǎn)10日止。（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（用紅筆填寫(xiě)）：手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始寫(xiě)0次日開(kāi)303.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。31（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40℃，破折號(hào)占一小格。（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－32如“入院—九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。如“入院—九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)33②體溫符號(hào)：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“×”表示，肛溫以黑“○”表示。③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用黑直線(xiàn)相連。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。②體溫符號(hào)：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“×”表示，肛溫以黑34④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線(xiàn)以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫(huà)在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)（下降）或紅直線(xiàn)（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“○”表示。④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線(xiàn)以下。35⑥患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35℃以下對(duì)應(yīng)時(shí)間上用黑筆書(shū)寫(xiě)“外出”或“拒測(cè)”表示，與前后之間不連線(xiàn)，即曲線(xiàn)在該時(shí)間格內(nèi)間斷。⑥患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35℃以下對(duì)應(yīng)36②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。六、醫(yī)囑單記錄要求傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。0：00始為第二日時(shí)間就是說(shuō)：如果某事沒(méi)有被記錄即視作沒(méi)有發(fā)生。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40℃，破折號(hào)占一小格。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽(tīng)胎心音4-6次。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用黑直線(xiàn)相連。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。

內(nèi)外科新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔37婦產(chǎn)科：產(chǎn)前—入院時(shí)常規(guī)測(cè)體重。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽(tīng)胎心音4-6次。體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。婦產(chǎn)科：產(chǎn)前—入院時(shí)常規(guī)測(cè)體重。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽(tīng)胎38告病重患者4次/日（8Am、12N、4Pm、8Pm）告病?；颊?次/日注意告病重患者4次/日（8Am、12N、4Pm、8Pm）告病39新生兒：每4小時(shí)測(cè)體溫、心率、呼吸1次或遵醫(yī)囑；每周測(cè)體重2-3次。普兒：新入院患兒每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常后改為每天測(cè)量2次(8Am、12N)。新生兒：每4小時(shí)測(cè)體溫、心率、呼吸1次或遵醫(yī)囑；每周測(cè)體重240告病?；純好刻?次。發(fā)熱患兒（體溫37.5℃-38.5℃

）4次/天，體溫﹥38.5℃1次/4小時(shí)。告病?；純好刻?次。41

體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN體溫在38.5℃以下，4Am可以不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、42（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線(xiàn)相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“●”外畫(huà)紅“○”表示。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相43③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線(xiàn)填滿(mǎn)。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線(xiàn)填滿(mǎn)。44（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用黑色水筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用黑色水筆記錄在45③人工輔助呼吸的患者用黑（藍(lán)）筆在35℃

以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。④特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)容。③人工輔助呼吸的患者用黑（藍(lán)）筆在35℃以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)46一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。意識(shí)——出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；與口溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“●”外畫(huà)紅“○”表示。護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。造瘺口——名稱(chēng)、部位、周?chē)つw情況等。護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。３、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。內(nèi)外科新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。必要時(shí)應(yīng)在“病情記錄”欄內(nèi)加以文字說(shuō)明可填寫(xiě)需要增加的觀(guān)察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。⑥患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35℃以下對(duì)應(yīng)時(shí)間上用黑筆書(shū)寫(xiě)“外出”或“拒測(cè)”表示，與前后之間不連線(xiàn)，即曲線(xiàn)在該時(shí)間格內(nèi)間斷。４、患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；術(shù)后第二、三天至少日班記錄一次，之后每3-4天記錄一次。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用黑直線(xiàn)相連。（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；（1）血壓①單位:毫米汞柱47③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)48（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。（2）入量①單位：毫升（ml）。49（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。50③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；如滿(mǎn)24小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/C+。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+51（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（4）大便①單位：克（g）或次/日。52③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示53（5）其它欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱(chēng)，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。（5）其它欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引54（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（6）體重①單位：公斤（kg）。55③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上56長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備——記錄專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)宣教。必要時(shí)應(yīng)在“病情記錄”欄內(nèi)加以文字說(shuō)明為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。5℃）4次/天，體溫﹥38.體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。六、醫(yī)囑單記錄要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－07－29）。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽(tīng)胎心音4-6次。（8）空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀(guān)察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2857六、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。六、醫(yī)囑單記錄要求1.護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名583.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)59護(hù)理記錄單的適用范圍護(hù)理記錄單的適用范圍60七、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

1、根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀(guān)察后的客觀(guān)指標(biāo)。２、新入院患者的入院原因，疾病觀(guān)察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，入院介紹已做。七、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1、根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度61３、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４、患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。３、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。62５、給予特殊藥物，要寫(xiě)明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀(guān)察內(nèi)容。６、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。５、給予特殊藥物，要寫(xiě)明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)63７、特殊檢查。８、化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果。９、健康指導(dǎo)。１０、請(qǐng)假或未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開(kāi)醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。７、特殊檢查。64楣欄：日期、時(shí)間——第一次寫(xiě)年月日（如），以后只寫(xiě)月日。換新年度寫(xiě)年月日。

一日內(nèi)多次記錄只寫(xiě)時(shí)間（24h制）。0：00始為第二日時(shí)間楣欄：65意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀態(tài)等。皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。靜脈輸液:通暢、不暢、脫落、完畢等。意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀66管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。臥位：平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥等。傷口敷科：清潔、滲血、滲液等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求課件_267安全措施：床擋、約束帶、陪住等。必要時(shí)應(yīng)在“病情記錄”欄內(nèi)加以文字說(shuō)明安全措施：床擋、約束帶、陪住等。68表格連續(xù)使用，不必每天換頁(yè)。記錄頻率：一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；二、三級(jí)護(hù)理3-4天一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定。危重患者日間至少2小時(shí)一次，夜間至少4小時(shí)一次。表格連續(xù)使用，不必每天換頁(yè)。69記錄內(nèi)容——可在楣欄所設(shè)項(xiàng)目中填寫(xiě)，必要時(shí)病情記錄欄內(nèi)加以文字說(shuō)明。（病情、目前治療、主要護(hù)理措施及效果、心電監(jiān)測(cè)情況、管路情況、皮膚及患者安全等）。記錄內(nèi)容——可在楣欄所設(shè)項(xiàng)目中填寫(xiě)，必要時(shí)病情記錄欄內(nèi)加以文70病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用P—I—O思路描述P—I—OP-problem(問(wèn)題)I-intervention(介入、干預(yù)、調(diào)停)O-outcome(結(jié)果)病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用P—I—O71皮膚——皮膚受損的類(lèi)型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法同“壓瘡護(hù)理記錄”；記錄帶入壓瘡后，請(qǐng)家屬簽字認(rèn)可。靜脈輸液——描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、外管長(zhǎng)度、穿刺部位情況。皮膚——皮膚受損的類(lèi)型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓72管路——名稱(chēng)、部位、外管長(zhǎng)度、插管時(shí)間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間。意識(shí)——出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。呼吸機(jī)——設(shè)定模式、參數(shù)等。管路——名稱(chēng)、部位、外管長(zhǎng)度、插管時(shí)間，引流液性質(zhì)、量、顏色73造瘺口——名稱(chēng)、部位、周?chē)つw情況等。傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測(cè)——心率、律，常見(jiàn)心律失常。給氧——方式、氧流量。造瘺口——名稱(chēng)、部位、周?chē)つw情況等。74八、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫(xiě)要求1．手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。八、手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫(xiě)要求1．手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、752.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和76書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40℃，破折號(hào)占一小格。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化手術(shù)護(hù)理記錄單每項(xiàng)必填。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；造瘺口——名稱(chēng)、部位、周?chē)つw情況等。評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)。護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求管路——名稱(chēng)、部位、外管長(zhǎng)度、插管時(shí)間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱(chēng)，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)。客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。二、三級(jí)護(hù)理3-4天一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定。體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。4.空格處可以填寫(xiě)其他手術(shù)物品。5.無(wú)菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識(shí)、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。手術(shù)護(hù)理記錄單每項(xiàng)必填。

書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40℃，破折號(hào)占一小格。4.空格處可以填寫(xiě)其他手77手術(shù)病人的記錄

術(shù)前準(zhǔn)備——記錄專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)宣教。手術(shù)當(dāng)日——離病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中情況、返病室時(shí)間、意識(shí)及生命體征、臥位、心電監(jiān)測(cè)、給氧、靜脈輸液、管路、傷口敷科外觀(guān)，特殊用藥名稱(chēng)、劑量、給藥途徑，醫(yī)囑中其他特殊要求等。手術(shù)病人的記錄78手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天至少日間至少2小時(shí)一次，夜間至少4小時(shí)一次；術(shù)后第二、三天至少日班記錄一次，之后每3-4天記錄一次。手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天至少日間至少2小時(shí)一次，夜間至少4小時(shí)一79患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄！??！注意患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄！??！注80轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)出科室——黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)出記錄”（居中），另起一行記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護(hù)理措施。轉(zhuǎn)科記錄81轉(zhuǎn)入科室——黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)入記錄”（居中），另起一行記錄轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式、原因及診斷，主訴癥狀、生命體征、護(hù)理級(jí)別、過(guò)敏史、身體健康評(píng)估、護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn)。轉(zhuǎn)入科室——黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)入記錄”（居中），另起一行記錄轉(zhuǎn)82出院患者的記錄內(nèi)容：患者的精神狀態(tài)→→疾病康復(fù)情況（如入院時(shí)癥狀改善情況）→出院時(shí)間→出院指導(dǎo)內(nèi)容及落實(shí)情況（包括用藥、休息與活動(dòng)、生活起居、飲食、情緒、疾病的針對(duì)性指導(dǎo)及特殊注意事項(xiàng)、復(fù)診時(shí)間）出院患者的記錄內(nèi)容：患者的精神狀態(tài)→→疾病康復(fù)情況（如入院83護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求84護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求85新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無(wú)用功”表格式護(hù)理文書(shū)醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一新規(guī)范指導(dǎo)思想摒棄“無(wú)用功”86護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人護(hù)士全面減負(fù)把把87內(nèi)

容

結(jié)

構(gòu)一、護(hù)理文書(shū)的概念二、護(hù)理文書(shū)的作用三、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)原則四、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求五、體溫單的要求六、醫(yī)囑單記錄要求七、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容八、手術(shù)清點(diǎn)記錄要求內(nèi)

容

結(jié)

構(gòu)一、護(hù)理文書(shū)的概念88國(guó)外護(hù)理界盛行一句話(huà)：Ifsomethingisrecodedthenisnothappen。就是說(shuō)：如果某事沒(méi)有被記錄即視作沒(méi)有發(fā)生。提示了護(hù)理文書(shū)的重要性。國(guó)外護(hù)理界盛行一句話(huà)：89一、概念臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀(guān)察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。一、概念90二、護(hù)理文書(shū)的作用提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書(shū)的法律地位。二、護(hù)理文書(shū)的作用提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)911.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定依據(jù)

5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

392二、護(hù)理文書(shū)的作用根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書(shū)管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》第二章）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施。二、護(hù)理文書(shū)的作用根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑93二、護(hù)理文書(shū)的作用評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程二、護(hù)理文書(shū)的作用評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管94二、護(hù)理文書(shū)的作用在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。二、護(hù)理文書(shū)的作用95二、護(hù)理文書(shū)的作用反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。二、護(hù)理文書(shū)的作用反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某96三、基本原則符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。符合《護(hù)理工作管理規(guī)范》（廣東省衛(wèi)生廳，2006）、《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范（基礎(chǔ)篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2007）、《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范（專(zhuān)科篇）》（廣東省衛(wèi)生廳，2009）。

三、基本原則符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及《廣東省病歷書(shū)寫(xiě)97三、基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程三、基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。98明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)

基本原則明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)基本原則99反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。意識(shí)：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦朧、譫妄、昏迷、植物狀態(tài)等。安全措施：床擋、約束帶、陪住等。2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用黑直線(xiàn)相連。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；皮膚——皮膚受損的類(lèi)型、原因、部位、面積、程度及處理措施；評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專(zhuān)業(yè)能力的依據(jù)。七、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容６、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間?！啊北硎敬蟊闶Ы啊睢北硎救斯じ亻T(mén)。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。意識(shí)——出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。普兒：新入院患兒每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常后改為每天測(cè)量2次(8Am、12N)。數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。３、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。掌握“做什么寫(xiě)什么”的原則！基本原則反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化掌握“做什么寫(xiě)什么”的原則！基本原100客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

四、基本要求客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整四、基本要求101四、基本要求1.護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。2.護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。四、基本要求1.護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、102四、基本要求3.護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。4.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。四、基本要求3.護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，103四、基本要求5.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間四、基本要求5.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，104每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。

四、基本要求每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。

四、基本105四、基本要求6.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間四、基本要求6.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或106四、基本要求7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位，米m、厘米cm、毫米mm、微米u(yù)m、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

四、基本要求7.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄107四、基本要求8.為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。9.因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。四、基本要求8.為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生108五、體溫單填畫(huà)要求

1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。2.各項(xiàng)目欄除特殊要求和說(shuō)明外，均應(yīng)使用同色筆書(shū)寫(xiě)。五、體溫單填畫(huà)要求1.體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命109②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。七、護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容④特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)容。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證⑥患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35℃以下對(duì)應(yīng)時(shí)間上用黑筆書(shū)寫(xiě)“外出”或“拒測(cè)”表示，與前后之間不連線(xiàn)，即曲線(xiàn)在該時(shí)間格內(nèi)間斷。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀(guān)察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。0：00始為第二日時(shí)間如滿(mǎn)24小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/C+。二、三級(jí)護(hù)理3-4天一次，當(dāng)天具體記錄時(shí)間不定。轉(zhuǎn)出科室——黑色鋼筆注明“轉(zhuǎn)出記錄”（居中），另起一行記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護(hù)理措施。護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。內(nèi)外科新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。五、體溫單填畫(huà)要求3.數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。4.體溫單填寫(xiě)、繪畫(huà)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔110

【填寫(xiě)說(shuō)明】1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、入院日期，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。2.一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等?！咎顚?xiě)說(shuō)明】1.楣欄項(xiàng)目包括：科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡111（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－07－29）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如08-01），其余只填寫(xiě)日期。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日112（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（用紅筆填寫(xiě)）：手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始寫(xiě)0次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則停寫(xiě)第1次手術(shù)日期，改寫(xiě)為Ⅱ-0，第三次手術(shù)以此類(lèi)推，每次手術(shù)填滿(mǎn)10日止。（3）手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)（用紅筆填寫(xiě)）：手術(shù)當(dāng)日開(kāi)始寫(xiě)0次日開(kāi)1133.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。114（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40℃，破折號(hào)占一小格。（1）體溫

①40℃－42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃－115如“入院—九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。如“入院—九時(shí)十分”。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)116②體溫符號(hào)：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“×”表示，肛溫以黑“○”表示。③每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用黑直線(xiàn)相連。新入院患者體溫超過(guò)40℃，仍畫(huà)在相應(yīng)位置。②體溫符號(hào)：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“×”表示，肛溫以黑117④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線(xiàn)以下。⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時(shí)內(nèi)測(cè)量的體溫以紅圈“○”表示，畫(huà)在降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)（下降）或紅直線(xiàn)（上升）與降溫前溫度相連，體溫?zé)o變化時(shí)在降溫前溫度外畫(huà)紅“○”表示。④體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線(xiàn)以下。118⑥患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35℃以下對(duì)應(yīng)時(shí)間上用黑筆書(shū)寫(xiě)“外出”或“拒測(cè)”表示，與前后之間不連線(xiàn)，即曲線(xiàn)在該時(shí)間格內(nèi)間斷。⑥患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35℃以下對(duì)應(yīng)119②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求管路:通暢、不暢、脫落、夾閉等。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。六、醫(yī)囑單記錄要求傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。0：00始為第二日時(shí)間就是說(shuō)：如果某事沒(méi)有被記錄即視作沒(méi)有發(fā)生。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；書(shū)寫(xiě)可超過(guò)40℃，破折號(hào)占一小格。急診手術(shù)住院患者入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間算起，其他患者入院時(shí)間從到達(dá)病房辦理住院程序時(shí)間算起。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽(tīng)胎心音4-6次。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用黑直線(xiàn)相連。“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。

內(nèi)外科新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔120婦產(chǎn)科：產(chǎn)前—入院時(shí)常規(guī)測(cè)體重。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽(tīng)胎心音4-6次。體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。婦產(chǎn)科：產(chǎn)前—入院時(shí)常規(guī)測(cè)體重。胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽(tīng)胎121告病重患者4次/日（8Am、12N、4Pm、8Pm）告病?；颊?次/日注意告病重患者4次/日（8Am、12N、4Pm、8Pm）告病122新生兒：每4小時(shí)測(cè)體溫、心率、呼吸1次或遵醫(yī)囑；每周測(cè)體重2-3次。普兒：新入院患兒每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸4次(8Am、12N、4Pm、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常后改為每天測(cè)量2次(8Am、12N)。新生兒：每4小時(shí)測(cè)體溫、心率、呼吸1次或遵醫(yī)囑；每周測(cè)體重2123告病?；純好刻?次。發(fā)熱患兒（體溫37.5℃-38.5℃

）4次/天，體溫﹥38.5℃1次/4小時(shí)。告病?；純好刻?次。124

體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN體溫在38.5℃以下，4Am可以不測(cè)），至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測(cè)體溫、脈搏、呼吸3次，恢復(fù)正常3天后改為每日1次。體溫達(dá)到38.5℃及以上者須行物理或藥物降溫。體溫達(dá)到38.5℃及以上者，每4小時(shí)測(cè)體溫、125（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線(xiàn)相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。②脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；與口溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“●”外畫(huà)紅“○”表示。（2）脈搏①脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為4次/分，相126③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線(xiàn)填滿(mǎn)。③脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測(cè)量心率和脈率，二者之間用紅直線(xiàn)填滿(mǎn)。127（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用黑色水筆記錄在呼吸欄目?jī)?nèi)。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。（3）呼吸①以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)，用黑色水筆記錄在128③人工輔助呼吸的患者用黑（藍(lán)）筆在35℃

以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。④特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)容。③人工輔助呼吸的患者用黑（藍(lán)）筆在35℃以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫(xiě)129一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書(shū)寫(xiě)，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。意識(shí)——出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；與口溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“●”外畫(huà)紅“○”表示。護(hù)理文書(shū)一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。造瘺口——名稱(chēng)、部位、周?chē)つw情況等。護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。３、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。內(nèi)外科新入院患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測(cè)量體溫、脈搏、呼吸1次(12N)。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。必要時(shí)應(yīng)在“病情記錄”欄內(nèi)加以文字說(shuō)明可填寫(xiě)需要增加的觀(guān)察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。⑥患者拒絕測(cè)體溫、擅自離院或請(qǐng)假外出時(shí)在體溫單35℃以下對(duì)應(yīng)時(shí)間上用黑筆書(shū)寫(xiě)“外出”或“拒測(cè)”表示，與前后之間不連線(xiàn)，即曲線(xiàn)在該時(shí)間格內(nèi)間斷。４、患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；術(shù)后第二、三天至少日班記錄一次，之后每3-4天記錄一次。②如每日記錄呼吸2次以上，在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方。2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用黑色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用黑直線(xiàn)相連。（1）血壓①單位:毫米汞柱（mmHg）。②記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；（1）血壓①單位:毫米汞柱130③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，常規(guī)每周測(cè)量并記錄一次。如為下肢血壓需標(biāo)注。欄目?jī)?nèi)每日可記錄兩次，若測(cè)量?jī)纱我陨峡捎涗浽诳崭駲诨蜃o(hù)理記錄單。

③記錄頻次：新入院患者及時(shí)測(cè)量血壓并記錄，余根據(jù)患者病情及醫(yī)131（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。（2）入量①單位：毫升（ml）。132（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1600/15。（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。133③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+”表示。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；如滿(mǎn)24小時(shí)則不需寫(xiě)時(shí)間，如：3000/C+。③“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長(zhǎng)期留置尿管以“C+134（4）大便①單位：克（g）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（4）大便①單位：克（g）或次/日。135③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門(mén)。③其他情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示136（5）其它欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引流、嘔吐、痰等）的名稱(chēng)，將24小時(shí)量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，不足24小時(shí)記錄：量/時(shí)間，如：痰量（ml），100/18。（5）其它欄按醫(yī)囑或?qū)？埔笥涗浥懦隽?，空格處填?xiě)排出液（引137（6）體重①單位：公斤（kg）。②記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（6）體重①單位：公斤（kg）。138③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上139長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備——記錄專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)宣教。必要時(shí)應(yīng)在“病情記錄”欄內(nèi)加以文字說(shuō)明為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：2800/C+/20；表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說(shuō)明，不得用“√”表示。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。一般患者：一級(jí)護(hù)理每天至少一次；反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。5℃）4次/天，體溫﹥38.體溫、脈搏、呼吸3次/日(8Am、12N、8Pm)，血壓1次/日或遵醫(yī)囑。六、醫(yī)囑單記錄要求護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－07－29）。與肛溫重疊時(shí)在黑（藍(lán)）“○”內(nèi)畫(huà)紅點(diǎn)“●”表示；胎兒監(jiān)護(hù)一次，遵醫(yī)囑每日聽(tīng)胎心音4-6次。（8）空格欄可填寫(xiě)需要增加的觀(guān)察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等。長(zhǎng)期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：28140六、醫(yī)囑單記錄要求

1.護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名，執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑后及時(shí)簽上全名及時(shí)間。2．醫(yī)囑有藥物過(guò)敏試驗(yàn)者，應(yīng)將藥物過(guò)敏試驗(yàn)的結(jié)果填寫(xiě)在醫(yī)囑單上，執(zhí)行者在醫(yī)囑單上簽名。六、醫(yī)囑單記錄要求1.護(hù)士過(guò)長(zhǎng)期醫(yī)囑應(yīng)在醫(yī)囑單上簽全名1413.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)間。3.搶救結(jié)束后醫(yī)生補(bǔ)記的口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)簽全名和執(zhí)行時(shí)142護(hù)理記錄單的適用范圍護(hù)理記錄單的適用范圍143七、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

1、根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度記錄觀(guān)察后的客觀(guān)指標(biāo)。２、新入院患者的入院原因，疾病觀(guān)察要點(diǎn)及采取的護(hù)理措施和效果，要求記錄入院時(shí)間，入院介紹已做。七、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1、根據(jù)患者所患疾病特點(diǎn)，從護(hù)理角度144３、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。４、患者病情發(fā)生變化時(shí)，記錄各種生命體征。３、各種引流的量，性質(zhì)，顏色，引流管的通暢，固定程度。145５、給予特殊藥物，要寫(xiě)明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)及觀(guān)察內(nèi)容。６、死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救經(jīng)過(guò)，搶救時(shí)間，死亡時(shí)間。５、給予特殊藥物，要寫(xiě)明給藥時(shí)間，劑量，用法，用藥后不良反應(yīng)146７、特殊檢查。８、化驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果。９、健康指導(dǎo)。１０、請(qǐng)假或未經(jīng)醫(yī)生同意，患者私自離開(kāi)醫(yī)院的情況，護(hù)士要在記錄中體現(xiàn)。７、特殊檢查。147楣欄：日期、時(shí)間——第一次寫(xiě)年月日（如），以后只寫(xiě)月日。換新年度寫(xiě)年月日。

一日內(nèi)多次記錄只寫(xiě)時(shí)間（24h制）。0：00始為第二日時(shí)間楣欄：14