慢性腎功能不全教學(xué)講課課件

慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭定義各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害，不能維持基本功能---綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸代謝產(chǎn)物和毒素儲(chǔ)留水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)某些內(nèi)分泌功能異常臨床綜合征終末期為尿毒癥定義各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害，不能維持基本功能---綜分期腎功能不全代償期GFR>50ml/min,Cr<178umol/L,Bun<9mmol/L，臨床無(wú)癥狀腎功能不全失代償期GFR25－50ml/min,Cr>178umol/L,Bun>9mmol/L，輕度消化道癥狀和貧血等尿毒癥早期GFR<25ml/min，Cr>445umol/L,Bun>20mmol/L，臨床有水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂和各系統(tǒng)癥狀尿毒癥晚期

GFR<10ml/min分期腎功能不全代償期分期CKD5期1CCr>90ml/min2CCr60-89ml/min3CCr30-59ml/min4CCr15-29ml/min5CCr<15ml/min或透析分期CKD5期CCr公式CG公式CCr=（140-年齡）X體重/72X血Cr女性X0.851mg/dl=88.4umol/LMDRDGFRCCr公式CG公式病因原發(fā)性慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質(zhì)性腎病、遺傳性腎炎，多囊腎等繼發(fā)性SLE、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、血管炎、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、高尿酸血癥腎病、藥物和重金屬等腎后梗阻尿路結(jié)石、前列腺肥大、神經(jīng)性膀胱，尿路狹窄等病因原發(fā)性病因我國(guó)：慢性腎炎（60%）高血壓腎小動(dòng)脈硬化糖尿病腎病歐美：糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化慢性腎炎病因我國(guó)：發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎小球高濾過(guò)腎小管高代謝脂質(zhì)代謝紊亂毒素綜合因素腎小球高濾過(guò)腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制1腎小球高濾過(guò)腎單位減少殘存腎單位代償腎小毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓和腎小球血流量增加單個(gè)腎單位的腎小球?yàn)V過(guò)率（SNGFR）增高高濾過(guò)腎小球硬化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明不是所有的腎炎都有腎小球高濾過(guò)腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制1腎小球高濾過(guò)腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)

殘腎單位負(fù)荷腎小球高灌注、高壓力和高濾過(guò)腎小球高壓小動(dòng)脈壁增厚，毛細(xì)血管壁張力缺血，內(nèi)皮細(xì)胞損害，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生殘腎肥大，硬化腎功能惡性循環(huán)腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)殘腎單位負(fù)荷腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制

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腎小球基膜通透性增高腎小球基膜通透性增高，導(dǎo)致蛋白尿增加蛋白質(zhì)沉積在系膜區(qū)，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增加，腎小球硬化腎小球上皮細(xì)胞受損，上皮細(xì)胞空泡形成，足突融合，白蛋白沉積，上皮細(xì)胞肝素樣因子釋放減少，對(duì)系膜細(xì)胞增殖抑制減少大中蛋白進(jìn)入腎小管，管型阻塞腎小管，小管壓力增高，基膜破裂小管內(nèi)粘蛋白（T-H）進(jìn)入腎間質(zhì)，炎癥反應(yīng)，細(xì)胞增殖，腎單位受損和小球硬化腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制2腎小球基膜通透性增高腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制

3血壓增高全身高血壓傳遞至代償性增大的腎小球，而腎小球入球小動(dòng)脈阻力減低，腎小球毛細(xì)血管壓力增高，腎小球硬化高血壓是腎功能進(jìn)行性惡化的重要機(jī)制腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制3血壓增高腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制

4脂質(zhì)代謝紊亂脂蛋白與系膜細(xì)胞脂蛋白受體結(jié)合，蛋白質(zhì)沉積在系膜細(xì)胞中，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增加，腎小球硬化脂質(zhì)可使單核巨噬細(xì)胞在系膜區(qū)沉積，吞噬脂質(zhì)后變成泡沫細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致腎小球硬化腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制4脂質(zhì)代謝紊亂腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制

5腎小管間質(zhì)損傷殘存腎小管高代謝，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損傷腎小管阻力增高，形成“無(wú)小管”腎小球，小球萎縮血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力增高，腎小球硬化腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子增加，如TGF，IGF，TNF等，導(dǎo)致腎小球硬化腎臟正常的滲透梯度喪失，腎小管濾液回吸收功能下降，腎小管水、鈉增加，GFR代償性降低，腎功能惡化腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制5腎小管間質(zhì)損傷其他學(xué)說(shuō)脂質(zhì)代謝紊亂各種多肽生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子腎內(nèi)凝血異常水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素腎的分解、代謝和內(nèi)分泌功能其他學(xué)說(shuō)脂質(zhì)代謝紊亂尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制

1尿毒癥毒素蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素和胍類細(xì)菌代謝產(chǎn)物：酚類、胺類和吲哚中分子物質(zhì)：500-5000，包括高濃度正常代謝產(chǎn)物的蓄積，結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細(xì)胞或細(xì)菌裂解物其他：鋁、鋅、大分子物質(zhì)等尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制1尿毒癥毒素尿毒癥毒素特點(diǎn)：尿毒癥血漿內(nèi)，該物質(zhì)可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室鑒定和特異性定量測(cè)定血漿內(nèi)該物質(zhì)濃度增高，與尿毒癥癥狀有關(guān)血漿內(nèi)該物質(zhì)濃度降低，癥狀隨之改善動(dòng)物或體外試驗(yàn)證明該物質(zhì)可引起尿毒癥相似癥狀分大、中、小三種小分子<500D,Bun、Cr、胍類、酚類和胺類等中分子500-5000d,未分離，以VB12為代表大分子5000-50000d，PTH、ACTH、胰島素、胰高糖素、胃泌素等

尿毒癥毒素特點(diǎn)：尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制2營(yíng)養(yǎng)與代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解增加、合成下降，攝入不足、胃腸道功能障礙，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良免疫球蛋白下降，易感染尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制2營(yíng)養(yǎng)與代謝失調(diào)尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制3矯枉失衡學(xué)說(shuō)CRF時(shí)出現(xiàn)病癥機(jī)體進(jìn)行矯枉

新的不平衡健存腎單位P排泄血P為減少P

甲狀旁腺功能亢進(jìn)

血P

其他癥狀（纖維性骨炎，轉(zhuǎn)移性鈣化，神經(jīng)系統(tǒng)毒性尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制3矯枉失衡學(xué)說(shuō)尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制

5內(nèi)分泌異常貧血EPO腎性骨病1，25（OH）2D3糖耐量異常與胰島素抵抗尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制5內(nèi)分泌異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)最早和最常見(jiàn)癥狀食欲不振、胃部不適、惡心、嘔吐、潰瘍、氨味、消化道出血等毒素刺激和代謝紊亂有關(guān)消化系統(tǒng)最早和最常見(jiàn)癥狀血液系統(tǒng)

貧血：HCT、HB、正細(xì)胞正色素貧血原因EPORBC壽命抑制RBC生存物質(zhì)造血原料失血血液系統(tǒng)

貧血：HCT、HB、正細(xì)胞正色素貧血血液系統(tǒng)出血傾向出血時(shí)間延長(zhǎng)BPCBPC功能異常血液系統(tǒng)出血傾向血液系統(tǒng)WBC異常計(jì)數(shù)正常，N、LN吞噬、趨化和殺菌易感染血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化高血壓心包炎心力衰竭心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化死亡原因高血壓、高同型半胱酸血癥、脂質(zhì)代謝紊亂等多見(jiàn)糖尿病和高血壓患者TG、TCH增高TG高與冠心病密切相關(guān)全身動(dòng)脈硬化心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)高血壓容量依賴型（80％）鈉、水潴留腎素依賴型（15％）RAS激活其他前列腺素、激肽、毒素一系列損害心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)

心包炎50%，6-17%有癥狀病因不明毒素、BPC功能減退、感染等尿毒癥性和透析相關(guān)性（透析不充分）胸痛、呼吸困難、心包摩擦音、心包填塞心血管系統(tǒng)

心血管系統(tǒng)心力衰竭常見(jiàn)死因水鈉儲(chǔ)留、高血壓、貧血、缺氧等尿毒癥心肌病、心肌肥厚、纖維化等部分癥狀不典型（尿量減少、水腫加重）心血管系統(tǒng)心力衰竭呼吸系統(tǒng)肺活量下降、肺功能受損、CO2彌散功能下降酸中毒呼吸深大X線：尿毒癥肺肺水腫胸膜炎、胸腔積液尿毒癥性肺部感染呼吸系統(tǒng)肺活量下降、肺功能受損、CO2彌散功能下降神經(jīng)肌肉系統(tǒng)尿毒癥腦病早期：疲乏、失眠、注意力不集中后期：性格改變，如郁抑、淡漠、瞻望、幻覺(jué)、昏迷等

周圍神經(jīng)病變：不寧腿綜合征、腱反射下降、感覺(jué)障礙、肌無(wú)力等肌無(wú)力、肌萎縮等肌病與毒素、中分子物質(zhì)、電解質(zhì)酸堿紊亂、刺激等有關(guān)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)尿毒癥腦病皮膚癥狀皮膚騷癢毒素、鈣磷乘積增加、B2微球蛋白膚色黃、浮腫尿素霜皮膚癥狀皮膚騷癢腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病混合性骨病新類型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病甲旁亢骨病纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松和骨硬化繼發(fā)性甲旁亢，PTH分泌增加，破骨細(xì)胞核心增強(qiáng)，骨鹽溶解，骨質(zhì)重吸收，代以纖維組織X線為纖維性骨炎表現(xiàn)最早見(jiàn)末端指骨腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良骨質(zhì)疏松代謝性酸中毒，動(dòng)員骨鈣至體液中進(jìn)行緩沖，骨質(zhì)脫鈣和骨質(zhì)疏松營(yíng)養(yǎng)不良，成骨細(xì)胞活性下降X線為骨質(zhì)疏松，脊柱、骨盆和股骨骨硬化癥機(jī)制不明骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增多，粗X線為骨硬化，腰椎骨腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良骨質(zhì)疏松腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良低轉(zhuǎn)化性骨病骨軟化和骨質(zhì)減少VD3下降，骨組織鈣化障礙血鈣低，甲狀旁腺輕度增生X線為骨軟化，骨盆和脊柱最早和常見(jiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良低轉(zhuǎn)化性骨病腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良混合性骨病兩種病理共存腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良混合性骨病腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良新類型B2微球蛋白電粉樣物質(zhì)長(zhǎng)期透析患者骨囊腫、腕管綜合癥、病理性骨折等腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良新類型內(nèi)分泌失調(diào)腎素正?；蛏?,25(OH)2D3下降EPO下降降解場(chǎng)所：胰島素、PTH等性功能下降（男女）內(nèi)分泌失調(diào)腎素正?；蛏吒腥静l(fā)癥細(xì)胞免疫功能下降，體液免疫功能正常肺部感染和尿路感染多見(jiàn)肝炎：乙型和丙型主要死因感染并發(fā)癥細(xì)胞免疫功能下降，體液免疫功能正常水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒GFR<10,代謝酸性產(chǎn)物排泄障礙，AG增加，HCO3下降小管泌氫功能下降，H、Na交換不全，HCO3尿中丟失小管制造氨下降，與尿中H結(jié)合NH4＋下降，尿不能酸化酸中毒的臨床癥狀水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)失水或水過(guò)多腎臟維持水平衡能力下降，對(duì)水的耐受力下降鈉平衡失調(diào)失鈉：失鹽性腎病鈉過(guò)多：對(duì)鈉的排泄減少水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)失水或水過(guò)多水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥遠(yuǎn)曲小管排鉀，細(xì)胞膜Na+-K+-ATP腸道排鉀高鉀臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)低鉀血癥低鉀血癥臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣高磷血癥高鎂血癥鋁水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿液檢查腎功能檢查生化檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)基礎(chǔ)疾病的診斷根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查確診診斷為原發(fā)性慢性腎小球腎炎者，必須排外繼發(fā)于全身性疾病的可能基礎(chǔ)疾病的診斷根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查確診尋找促使腎功能惡化的因素必須考慮除腎臟疾病本身外，需考慮是否有加重腎衰進(jìn)展的因素，如感染、尿路梗阻、水電解質(zhì)酸堿失衡等腎衰惡化的可逆因素感染尿路梗阻慢性心力衰竭和心律失常腎毒性藥物的應(yīng)用急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等血壓波動(dòng)高鈣血癥、高磷血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化尋找促使腎功能惡化的因素必須考慮除腎臟疾病本身外，需考慮是否鑒別診斷相應(yīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷相應(yīng)系統(tǒng)疾病治療治療治療基礎(chǔ)疾病和防治腎衰進(jìn)轉(zhuǎn)及時(shí)診斷和治療CRF基礎(chǔ)疾病，是處理腎衰的關(guān)鍵治療原發(fā)病后腎功能可有改善，如SLE、止痛藥腎病尋找和糾正使腎衰加重的可逆因素治療原發(fā)疾病和糾正可逆因素是治療CRF的關(guān)鍵治療基礎(chǔ)疾病和防治腎衰進(jìn)轉(zhuǎn)及時(shí)診斷和治療CRF基礎(chǔ)疾病，是處飲食治療低蛋白飲食GFR<50ml/L，適當(dāng)控制蛋白質(zhì)入量按GFR下降程度調(diào)整0.6g/d蛋白質(zhì)基本滿足機(jī)體生理需要優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食高熱量的飲食攝入足量的碳水化合物和脂肪126-147kJ/日飲食治療低蛋白飲食飲食治療其他鈉攝入：不宜過(guò)嚴(yán)鉀攝入：尿量1000ml以上，無(wú)須嚴(yán)格限制低磷飲食：少于600mg/d水?dāng)z入飲食治療其他必需氨基酸療法嚴(yán)格低蛋白飲食可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良必須氨基酸（EAA）療法或必須氨基酸和a－酮酸（開(kāi)同）療法a－酮酸在合成蛋白質(zhì)的過(guò)程中可利用一部分尿素氮，降低尿素氮水平低蛋白飲食和極低蛋白飲食加EAA或a－酮酸療法的作用必需氨基酸療法嚴(yán)格低蛋白飲食可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良水、電解質(zhì)和酸堿失衡的治療鈣、磷失調(diào)鈣磷乘積30－40活性維生素D3（羅蓋全）碳酸鈣水平衡失調(diào)鈉鹽攝入隨GFR下降而減少低鈉限血癥處理高鈉血癥處理水、電解質(zhì)和酸堿失衡的治療鈣、磷失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿失衡的治療高鉀血癥的治療尋找并去除高鉀的原因高鉀血癥的臨床和心電圖表現(xiàn)高鉀血癥的緊急處理代謝性酸中毒治療口服碳酸氫鈉靜脈補(bǔ)堿水、電解質(zhì)和酸堿失衡的治療高鉀血癥的治療心血管并發(fā)癥的治療高脂血癥的治療高血壓的治療尿毒癥心包炎的治療心力衰竭的治療心血管并發(fā)癥的治療高脂血癥的治療血液系統(tǒng)并發(fā)癥的治療鐵劑葉酸EPOEPO副反應(yīng)輸血血液系統(tǒng)并發(fā)癥的治療鐵劑腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的治療降磷活性維生素D3補(bǔ)鈣甲狀腺次全切除術(shù)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的治療降磷中醫(yī)藥療法中醫(yī)辯癥論治大黃中藥的腎毒性中藥應(yīng)用的注意情況中醫(yī)藥療法中醫(yī)辯癥論治其他治療神經(jīng)精神和肌肉癥狀的治療并發(fā)感染的治療糖尿病腎病胰島素劑量的調(diào)整高尿酸血癥處理皮膚騷癢的處理其他治療神經(jīng)精神和肌肉癥狀的治療藥物的應(yīng)用避免應(yīng)用有腎損藥物根據(jù)藥物代謝與排泄途徑、GFR和透析對(duì)其影響等因素，決定用藥劑量首次負(fù)荷量，以后按肌酐清除率決定維持量肌酐清除率的簡(jiǎn)單計(jì)算公式藥物的應(yīng)用避免應(yīng)用有腎損藥物隨訪定期隨訪，一般每3個(gè)月一次病史、體征和相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床以血肌酐的倒數(shù)作為反應(yīng)CRF患者病情發(fā)展的指標(biāo)隨訪定期隨訪，一般每3個(gè)月一次血液透析血透的指征緊急血透維持性血透血透的準(zhǔn)備情況血液透析腹膜透析腹透的指征緊急腹透維持性腹透血透和腹透的比較BAXTETR雙聯(lián)腹透系統(tǒng)腹膜透析腎移植腎移植的適應(yīng)征移植前的配型供腎來(lái)源腎移植后的內(nèi)科處理免疫抑制劑的應(yīng)用腎移植腎移植的適應(yīng)征預(yù)后早中期晚期透析移植預(yù)后早中期謝謝謝謝慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭定義各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害，不能維持基本功能---綜合征各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸代謝產(chǎn)物和毒素儲(chǔ)留水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)某些內(nèi)分泌功能異常臨床綜合征終末期為尿毒癥定義各種原因?qū)е履I臟慢性進(jìn)行性損害，不能維持基本功能---綜分期腎功能不全代償期GFR>50ml/min,Cr<178umol/L,Bun<9mmol/L，臨床無(wú)癥狀腎功能不全失代償期GFR25－50ml/min,Cr>178umol/L,Bun>9mmol/L，輕度消化道癥狀和貧血等尿毒癥早期GFR<25ml/min，Cr>445umol/L,Bun>20mmol/L，臨床有水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂和各系統(tǒng)癥狀尿毒癥晚期

GFR<10ml/min分期腎功能不全代償期分期CKD5期1CCr>90ml/min2CCr60-89ml/min3CCr30-59ml/min4CCr15-29ml/min5CCr<15ml/min或透析分期CKD5期CCr公式CG公式CCr=（140-年齡）X體重/72X血Cr女性X0.851mg/dl=88.4umol/LMDRDGFRCCr公式CG公式病因原發(fā)性慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、小管間質(zhì)性腎病、遺傳性腎炎，多囊腎等繼發(fā)性SLE、糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、血管炎、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變、高尿酸血癥腎病、藥物和重金屬等腎后梗阻尿路結(jié)石、前列腺肥大、神經(jīng)性膀胱，尿路狹窄等病因原發(fā)性病因我國(guó)：慢性腎炎（60%）高血壓腎小動(dòng)脈硬化糖尿病腎病歐美：糖尿病腎病高血壓腎小動(dòng)脈硬化慢性腎炎病因我國(guó)：發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制腎小球高濾過(guò)腎小管高代謝脂質(zhì)代謝紊亂毒素綜合因素腎小球高濾過(guò)腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制1腎小球高濾過(guò)腎單位減少殘存腎單位代償腎小毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓和腎小球血流量增加單個(gè)腎單位的腎小球?yàn)V過(guò)率（SNGFR）增高高濾過(guò)腎小球硬化動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明不是所有的腎炎都有腎小球高濾過(guò)腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制1腎小球高濾過(guò)腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)

殘腎單位負(fù)荷腎小球高灌注、高壓力和高濾過(guò)腎小球高壓小動(dòng)脈壁增厚，毛細(xì)血管壁張力缺血，內(nèi)皮細(xì)胞損害，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生殘腎肥大，硬化腎功能惡性循環(huán)腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說(shuō)殘腎單位負(fù)荷腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制

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腎小球基膜通透性增高腎小球基膜通透性增高，導(dǎo)致蛋白尿增加蛋白質(zhì)沉積在系膜區(qū)，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增加，腎小球硬化腎小球上皮細(xì)胞受損，上皮細(xì)胞空泡形成，足突融合，白蛋白沉積，上皮細(xì)胞肝素樣因子釋放減少，對(duì)系膜細(xì)胞增殖抑制減少大中蛋白進(jìn)入腎小管，管型阻塞腎小管，小管壓力增高，基膜破裂小管內(nèi)粘蛋白（T-H）進(jìn)入腎間質(zhì)，炎癥反應(yīng)，細(xì)胞增殖，腎單位受損和小球硬化腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制2腎小球基膜通透性增高腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制

3血壓增高全身高血壓傳遞至代償性增大的腎小球，而腎小球入球小動(dòng)脈阻力減低，腎小球毛細(xì)血管壓力增高，腎小球硬化高血壓是腎功能進(jìn)行性惡化的重要機(jī)制腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制3血壓增高腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制

4脂質(zhì)代謝紊亂脂蛋白與系膜細(xì)胞脂蛋白受體結(jié)合，蛋白質(zhì)沉積在系膜細(xì)胞中，系膜細(xì)胞增生，系膜基質(zhì)增加，腎小球硬化脂質(zhì)可使單核巨噬細(xì)胞在系膜區(qū)沉積，吞噬脂質(zhì)后變成泡沫細(xì)胞，釋放細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致腎小球硬化腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制4脂質(zhì)代謝紊亂腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制

5腎小管間質(zhì)損傷殘存腎小管高代謝，導(dǎo)致腎小管間質(zhì)損傷腎小管阻力增高，形成“無(wú)小管”腎小球，小球萎縮血管床減少，腎小球毛細(xì)血管壓力增高，腎小球硬化腎小管上皮細(xì)胞分泌細(xì)胞因子增加，如TGF，IGF，TNF等，導(dǎo)致腎小球硬化腎臟正常的滲透梯度喪失，腎小管濾液回吸收功能下降，腎小管水、鈉增加，GFR代償性降低，腎功能惡化腎功能進(jìn)行性惡化的機(jī)制5腎小管間質(zhì)損傷其他學(xué)說(shuō)脂質(zhì)代謝紊亂各種多肽生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子腎內(nèi)凝血異常水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)尿毒癥毒素腎的分解、代謝和內(nèi)分泌功能其他學(xué)說(shuō)脂質(zhì)代謝紊亂尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制

1尿毒癥毒素蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物：尿素和胍類細(xì)菌代謝產(chǎn)物：酚類、胺類和吲哚中分子物質(zhì)：500-5000，包括高濃度正常代謝產(chǎn)物的蓄積，結(jié)構(gòu)正常、濃度增高的激素，細(xì)胞代謝紊亂產(chǎn)生的多肽，細(xì)胞或細(xì)菌裂解物其他：鋁、鋅、大分子物質(zhì)等尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制1尿毒癥毒素尿毒癥毒素特點(diǎn)：尿毒癥血漿內(nèi)，該物質(zhì)可進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室鑒定和特異性定量測(cè)定血漿內(nèi)該物質(zhì)濃度增高，與尿毒癥癥狀有關(guān)血漿內(nèi)該物質(zhì)濃度降低，癥狀隨之改善動(dòng)物或體外試驗(yàn)證明該物質(zhì)可引起尿毒癥相似癥狀分大、中、小三種小分子<500D,Bun、Cr、胍類、酚類和胺類等中分子500-5000d,未分離，以VB12為代表大分子5000-50000d，PTH、ACTH、胰島素、胰高糖素、胃泌素等

尿毒癥毒素特點(diǎn)：尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制2營(yíng)養(yǎng)與代謝失調(diào)蛋白質(zhì)降解增加、合成下降，攝入不足、胃腸道功能障礙，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良免疫球蛋白下降，易感染尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制2營(yíng)養(yǎng)與代謝失調(diào)尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制3矯枉失衡學(xué)說(shuō)CRF時(shí)出現(xiàn)病癥機(jī)體進(jìn)行矯枉

新的不平衡健存腎單位P排泄血P為減少P

甲狀旁腺功能亢進(jìn)

血P

其他癥狀（纖維性骨炎，轉(zhuǎn)移性鈣化，神經(jīng)系統(tǒng)毒性尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制3矯枉失衡學(xué)說(shuō)尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制

5內(nèi)分泌異常貧血EPO腎性骨病1，25（OH）2D3糖耐量異常與胰島素抵抗尿毒癥癥狀發(fā)生的機(jī)制5內(nèi)分泌異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)最早和最常見(jiàn)癥狀食欲不振、胃部不適、惡心、嘔吐、潰瘍、氨味、消化道出血等毒素刺激和代謝紊亂有關(guān)消化系統(tǒng)最早和最常見(jiàn)癥狀血液系統(tǒng)

貧血：HCT、HB、正細(xì)胞正色素貧血原因EPORBC壽命抑制RBC生存物質(zhì)造血原料失血血液系統(tǒng)

貧血：HCT、HB、正細(xì)胞正色素貧血血液系統(tǒng)出血傾向出血時(shí)間延長(zhǎng)BPCBPC功能異常血液系統(tǒng)出血傾向血液系統(tǒng)WBC異常計(jì)數(shù)正常，N、LN吞噬、趨化和殺菌易感染血液系統(tǒng)心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化高血壓心包炎心力衰竭心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化死亡原因高血壓、高同型半胱酸血癥、脂質(zhì)代謝紊亂等多見(jiàn)糖尿病和高血壓患者TG、TCH增高TG高與冠心病密切相關(guān)全身動(dòng)脈硬化心血管系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化心血管系統(tǒng)高血壓容量依賴型（80％）鈉、水潴留腎素依賴型（15％）RAS激活其他前列腺素、激肽、毒素一系列損害心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)

心包炎50%，6-17%有癥狀病因不明毒素、BPC功能減退、感染等尿毒癥性和透析相關(guān)性（透析不充分）胸痛、呼吸困難、心包摩擦音、心包填塞心血管系統(tǒng)

心血管系統(tǒng)心力衰竭常見(jiàn)死因水鈉儲(chǔ)留、高血壓、貧血、缺氧等尿毒癥心肌病、心肌肥厚、纖維化等部分癥狀不典型（尿量減少、水腫加重）心血管系統(tǒng)心力衰竭呼吸系統(tǒng)肺活量下降、肺功能受損、CO2彌散功能下降酸中毒呼吸深大X線：尿毒癥肺肺水腫胸膜炎、胸腔積液尿毒癥性肺部感染呼吸系統(tǒng)肺活量下降、肺功能受損、CO2彌散功能下降神經(jīng)肌肉系統(tǒng)尿毒癥腦病早期：疲乏、失眠、注意力不集中后期：性格改變，如郁抑、淡漠、瞻望、幻覺(jué)、昏迷等

周圍神經(jīng)病變：不寧腿綜合征、腱反射下降、感覺(jué)障礙、肌無(wú)力等肌無(wú)力、肌萎縮等肌病與毒素、中分子物質(zhì)、電解質(zhì)酸堿紊亂、刺激等有關(guān)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)尿毒癥腦病皮膚癥狀皮膚騷癢毒素、鈣磷乘積增加、B2微球蛋白膚色黃、浮腫尿素霜皮膚癥狀皮膚騷癢腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病低轉(zhuǎn)化性骨病混合性骨病新類型腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病甲旁亢骨病纖維性骨炎、骨質(zhì)疏松和骨硬化繼發(fā)性甲旁亢，PTH分泌增加，破骨細(xì)胞核心增強(qiáng)，骨鹽溶解，骨質(zhì)重吸收，代以纖維組織X線為纖維性骨炎表現(xiàn)最早見(jiàn)末端指骨腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良高轉(zhuǎn)化性骨病腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良骨質(zhì)疏松代謝性酸中毒，動(dòng)員骨鈣至體液中進(jìn)行緩沖，骨質(zhì)脫鈣和骨質(zhì)疏松營(yíng)養(yǎng)不良，成骨細(xì)胞活性下降X線為骨質(zhì)疏松，脊柱、骨盆和股骨骨硬化癥機(jī)制不明骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增多，粗X線為骨硬化，腰椎骨腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良骨質(zhì)疏松腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良低轉(zhuǎn)化性骨病骨軟化和骨質(zhì)減少VD3下降，骨組織鈣化障礙血鈣低，甲狀旁腺輕度增生X線為骨軟化，骨盆和脊柱最早和常見(jiàn)腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良低轉(zhuǎn)化性骨病腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良混合性骨病兩種病理共存腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良混合性骨病腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良新類型B2微球蛋白電粉樣物質(zhì)長(zhǎng)期透析患者骨囊腫、腕管綜合癥、病理性骨折等腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良新類型內(nèi)分泌失調(diào)腎素正常或升高1,25(OH)2D3下降EPO下降降解場(chǎng)所：胰島素、PTH等性功能下降（男女）內(nèi)分泌失調(diào)腎素正?；蛏吒腥静l(fā)癥細(xì)胞免疫功能下降，體液免疫功能正常肺部感染和尿路感染多見(jiàn)肝炎：乙型和丙型主要死因感染并發(fā)癥細(xì)胞免疫功能下降，體液免疫功能正常水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒GFR<10,代謝酸性產(chǎn)物排泄障礙，AG增加，HCO3下降小管泌氫功能下降，H、Na交換不全，HCO3尿中丟失小管制造氨下降，與尿中H結(jié)合NH4＋下降，尿不能酸化酸中毒的臨床癥狀水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)失水或水過(guò)多腎臟維持水平衡能力下降，對(duì)水的耐受力下降鈉平衡失調(diào)失鈉：失鹽性腎病鈉過(guò)多：對(duì)鈉的排泄減少水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)失水或水過(guò)多水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)高鉀血癥遠(yuǎn)曲小管排鉀，細(xì)胞膜Na+-K+-ATP腸道排鉀高鉀臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)低鉀血癥低鉀血癥臨床表現(xiàn)和心電圖表現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣高磷血癥高鎂血癥鋁水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)尿液檢查腎功能檢查生化檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)基礎(chǔ)疾病的診斷根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查確診診斷為原發(fā)性慢性腎小球腎炎者，必須排外繼發(fā)于全身性疾病的可能基礎(chǔ)疾病的診斷根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查確診尋找促使腎功能惡化的因素必須考慮除腎臟疾病本身外，需考慮是否有加重腎衰進(jìn)展的因素，如感染、尿路梗阻、水電解質(zhì)酸堿失衡等腎衰惡化的可逆因素感染尿路梗阻慢性心力衰竭和心律失常腎毒性藥物的應(yīng)用急性應(yīng)激狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等血壓波動(dòng)高鈣血癥、高磷血癥和轉(zhuǎn)移性鈣化尋找促使腎功能惡化的因素必須考慮除腎臟疾病本身外，需考慮是否鑒別診斷相應(yīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷相應(yīng)系統(tǒng)疾病治療