2022年醫(yī)學專題-顯微外科

顯微外科

Microsurgery第一頁，共五十頁。“國際(guójì)顯微外科之父”陳中偉1963年1月上海第六人民醫(yī)院成功地完成了世界首例斷肢(duànzhī)再植術(shù)，被稱為醫(yī)學史上的奇跡。第二頁，共五十頁。概念(gàiniàn):顯微外科(Microsurgery)是利用光學放大鏡，使用顯微器材對細小組織進行精細手術(shù)的學科，同時(tóngshí)它作為一門技術(shù)，已廣泛應用于手術(shù)學科的各個專業(yè)。第三頁，共五十頁。手術(shù)(shǒushù)顯微鏡的要求:放大鏡數(shù)6-30倍之間自動變化工作距離200-300mm，可根據(jù)需要調(diào)整有兩套雙筒目鏡，視場較大，影像正立同軸照明的冷光源輕便、操作靈活(línɡhuó)最好有參觀鏡、照相機、攝像系統(tǒng)第四頁，共五十頁。顯微鏡雙人雙目手術(shù)(shǒushù)顯微鏡鏡組式手術(shù)(shǒushù)放大鏡第五頁，共五十頁。顯微(xiǎnwēi)手術(shù)器械要求小型輕巧纖細(xiānxì)反光無磁性第六頁，共五十頁。全套(quántào)顯微手術(shù)器械顯微(xiǎnwēi)剪顯微(xiǎnwēi)持針器血管夾顯微鑷無損傷縫合線第七頁，共五十頁。顯微血管吻合的基本原則(yuánzé)與方法嚴守無創(chuàng)技術(shù)徹底清創(chuàng)血管(xuèguǎn)切除血管外膜血管沖洗擴張縫合血管第八頁，共五十頁。游離(yóulí)血管外膜⑴拉出外(chūwài)膜⑵修剪后的斷端第九頁，共五十頁。二點式間斷(jiànduàn)吻合血管第十頁，共五十頁。小血管(xuèguǎn)吻合的3點牽引第十一頁，共五十頁。較大血管的端端(duānduān)吻合a-在相距(xiāngjù)180°的兩點作兩針外翻縫合b-用單絲雙針縫線從一端(yīduān)開始分別向兩側(cè)作連續(xù)縫合c-褥式連續(xù)外翻縫合d-褥式間斷外翻縫合第十二頁，共五十頁。血管端側(cè)吻合法(兩血管口徑相差(xiānɡchà)較大時采用)第十三頁，共五十頁?？p合(fénghé)血管的注意事項縫合針數(shù):兩點間斷縫合，確保(quèbǎo)不漏的情況下盡量少縫針數(shù)邊距與針距:動脈:邊距=2倍血管壁厚度、針距=2倍邊距靜脈:邊距比動脈稍大進針與出針:與血管壁垂直打結(jié):使管壁外翻，內(nèi)膜對合好，打結(jié)松緊適宜縫合順序:兩點式血管縫檢查吻合口是否通暢第十四頁，共五十頁。顯微外科的應用(yìngyòng)范圍斷肢(duànzhī)(指)再植:斷指再植術(shù)后功能恢復良好吻合小血管的組織移植:吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植吻合血管神經(jīng)的肌肉移植吻合血管的骨和骨膜移植吻合血管的大網(wǎng)膜移植第十五頁，共五十頁。顯微外科的應用(yìngyòng)范圍小腿外側(cè)皮瓣移植(yízhí)修復前臂及腕掌瘢痕切除后創(chuàng)面手術(shù)的情況第十六頁，共五十頁。顯微外科的應用(yìngyòng)范圍吻合血管的足趾移植(yízhí)再造拇指或手指第二趾移植再造拇指第十七頁，共五十頁。顯微外科的應用(yìngyòng)范圍周圍神經(jīng)(zhōuwéishénjīng)顯微修復⑴環(huán)形切除神經(jīng)斷端的外膜1厘米⑵分離(fēnlí)兩斷端的神經(jīng)束，切除神經(jīng)束端瘢痕⑶縫合相對應的神經(jīng)束，針線只穿過神經(jīng)束膜⑷縫合完成第十八頁，共五十頁。顯微外科的應用(yìngyòng)范圍吻合血管的空腸移植(yízhí)重建食管顯微淋巴管外科小管道顯微外科吻合血管的小器官移植第十九頁，共五十頁。斷肢(duànzhī)(指)再植概述斷肢(指)再植是指失去血液供應的離斷肢體，通過骨科與顯微外科手術(shù)重建其血液循環(huán)使肢(指)體存活并恢復功能的手術(shù)。按肢體離斷的程度分類:①完全斷離。斷離的肢體完全與人體分開、無任何組織相連，或斷肢(指)上有少許組織相連，但在清創(chuàng)過程中必須將這部份組織切斷再植。②不完全斷離。斷離的遠端肢(指)體雖有少量皮膚與軟組織與近端相連，但主要血管斷裂(duànliè)或栓塞，只有吻合血管才能使離斷的肢體存活。按肢體損傷的性質(zhì)分類:①整齊損傷。如銳器切割。②不整齊損傷。多由機械攪拌、沖壓、輾軋而致絞傷、擠壓傷或撕脫傷。第二十頁，共五十頁。斷肢(duànzhī)(指)急救首先判斷有無休克或合并傷，以搶救生命為主?，F(xiàn)場急救時斷肢(指)尚在機器中，切忌強行拉出或?qū)C器倒轉(zhuǎn)，應停機、拆開機器、小心取出。止血:用止血帶應每小時放松1次，可用止血鉗。包扎創(chuàng)面:無菌下敷料加壓包扎，有骨折夾板固定。保藏斷肢(指):斷肢(指)應冷藏保存，肢體用清潔布類包裹，外用(wàiyònɡ)塑料袋，周圍置冰塊，再將其放入加蓋容器。斷肢(指)禁忌直接浸泡在冰塊或冰水中。迅速轉(zhuǎn)送:注意抗休克。熱缺血時間不超過6小時。送達醫(yī)院先肝素鹽水灌注、沖洗，再存于冰箱中，多指離斷應作好標記，逐個取出。第二十一頁，共五十頁。斷肢(duànzhī)再植的適應癥與禁忌癥首先處理休克或重要臟器損傷，斷肢可冷藏保存。局部條件:要求斷離肢體有一定的完整性。如果重要神經(jīng)、血管、骨骼、肌肉等嚴重損傷，則不能再植。大腿豐富的肌肉組織缺血、變性、壞死，分解出有害物質(zhì)，引起嚴重的全身反應，屬禁忌癥。再植的時限與環(huán)境溫度:肢體離斷時間過長，因缺氧等原因，細胞變性、分解，產(chǎn)生大量毒素，吸收入血引起中毒。環(huán)境溫度愈高，組織細胞的新陳代謝就愈旺盛，斷肢缺血耐受時間就愈短。離斷平面高，肌肉豐富的肢體，耐受缺血的時間較短。對經(jīng)過低溫保存，離斷平面較低的斷肢，再植的時間指征可以適當放寬，但也不能沒有限度。技術(shù)條件:避免或減少因技術(shù)原因造成的再植失敗或再植成活后肢體無功能(gōngnéng)恢復等問題。第二十二頁，共五十頁。斷肢(duànzhī)再植技術(shù)術(shù)前準備和麻醉糾正休克。清創(chuàng)術(shù)完善和徹底的清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。清創(chuàng)要求較一般外傷更為嚴格。如損傷污染不嚴重，傷后6小時內(nèi)徹底清創(chuàng)。徹底清創(chuàng)與保留肢體長度二者是矛盾的，為了(wèile)保留肢體，就必須徹底清創(chuàng)。第二十三頁，共五十頁。各種組織(zǔzhī)的清創(chuàng)處理皮膚:環(huán)形切除皮緣。肌肉、肌腱:嚴重損傷肌肉應予切除。肌腱切除要慎重，只切除斷端末端。神經(jīng):修復神經(jīng)是恢復功能的重要環(huán)節(jié)。不可輕易切除神經(jīng)組織。神經(jīng)表面(biǎomiàn)污染，待縫合時再決定去除多少。對挫傷未斷的神經(jīng)，慎勿切斷。血管:擬吻合的動、靜脈，只剪除污染較重部分，待吻合血管時再作進一步清創(chuàng)，用小動脈夾夾住斷裂端或細線結(jié)扎、止血并作為標志(圖)。第二十四頁，共五十頁。斷肢(duànzhī)灌注先用肝素生理鹽水，再用新鮮肝素血液。在斷手用血約50毫升，在小腿及前臂可用血200毫升。其效用:沖出代謝產(chǎn)物及小血管中的凝血塊。擴大痙攣關(guān)閉的小血管和毛細血管網(wǎng)，恢復毛細血管的虹吸作用。用肝素血灌注，可提供斷肢營養(yǎng)，延長離體組織生存時間?？梢耘袛鄶嘀芫W(wǎng)的流通情況。斷肢血管正常(zhèngcháng)時，灌注后凹陷的指(趾)腹很快飽滿，靜脈斷端有回流液體。如斷肢血管網(wǎng)受損，則灌注液體很快自斷肢斷面流出或不能注入。注意灌注壓力要適當。第二十五頁，共五十頁。骨關(guān)節(jié)的處理(chǔlǐ)

縮短骨端:目的是為了清創(chuàng)和便于神經(jīng)、肌腱和血管的修復。至少要達到神經(jīng)及肌腱能對端吻合，皮膚沒有張力。骨折固定:盡量少剝離，骨膜剝離少，愈合快。斷腕:腕關(guān)節(jié)多已破壞，可鋸去部分尺、橈骨，尺骨宜短1厘米，以利恢復前臂旋轉(zhuǎn)功能(gōngnéng)。如作腕關(guān)節(jié)融合術(shù)，可將舟骨去除軟骨面后與橈骨融合于腕功能(gōngnéng)位，縫合關(guān)節(jié)囊，可保留部分腕部活動功能(gōngnéng)。第二十六頁，共五十頁?？p合(fénghé)肌腱肌腱(jījiàn)適當修整殘端，并有意識地使其長短有參差不齊，使縫合處不在一個平面，以減少縫合處粘連，有利于功能恢復。在前臂、腕部和掌部斷離，準確地和較完善地縫合相對應的肌肉肌腱很重要。在掌、腕部不縫指淺屈肌，以防與指深屈肌粘連。肌腱縫合方法:由于時間緊迫，有許多肌腱需要縫合，宜用簡單，快速而有效的方法縫合。第二十七頁，共五十頁。修復(xiūfù)神經(jīng)初期手術(shù)中妥善地修復。如神經(jīng)(shénjīng)長度不夠，可適當游離、屈曲關(guān)節(jié)或神經(jīng)(shénjīng)移位，以求達到對端吻合。吻合前要求將神經(jīng)用利刀每次切除少許，直到正常組織切面。如神經(jīng)缺損較大，則以能做到對端吻合為主，即使斷面不夠健康也可接受。第二十八頁，共五十頁。動脈和靜脈(jìngmài)的修復作好血管修復是肢體(zhītǐ)能否成活的關(guān)鍵。1.首先應作好血管本身的清創(chuàng)2.移植靜脈的管徑問題3.縫合方法4.縫合材料:用7～9-0尼龍線或人發(fā)作縫合。5.修復動、靜脈的比例6.松放動脈夾時間7.血管痙攣的處理第二十九頁，共五十頁。血管(xuèguǎn)本身的清創(chuàng)挫傷部分表現(xiàn)為栓塞，內(nèi)外膜下有血斑(xuèbān)和內(nèi)膜分離等，都應切除。應完全去除病變部分，不應姑息。如血管清創(chuàng)后缺損過大，可采用自體靜脈移植。第三十頁，共五十頁。移植(yízhí)靜脈的管徑問題根據(jù)肢體損傷部位，選擇健肢小腿或股部的大隱靜脈移植，如損傷血管較粗，應取用上部大隱靜脈，用生理鹽水擴張至需要的管徑。由于(yóuyú)靜脈瓣向心開放，注意移植于動脈時要倒置，移植于靜脈時要順置，不要弄錯。第三十一頁，共五十頁?？p合(fénghé)方法如修復的血管管徑較大(2mm以上)，可采用二或三褥式定點連續(xù)縫合法。褥式定點只縫少許(shǎoxǔ)血管的全層，不致造成管徑的縮小，可使內(nèi)膜對合較好。對管徑小的血管，如掌淺、深弓、指總動脈、靜脈，則用8～11-0尼龍線間斷縫合6～8針。第三十二頁，共五十頁。修復(xiūfù)動、靜脈的比例在正常情況下，肢體在不同平面多由1～2條動脈供血，由數(shù)條較大靜脈和小靜脈及淋巴管完成回流。斷肢再植后，往往有靜脈回流不足，出現(xiàn)供血與回流的不平衡。盡管術(shù)后靜脈側(cè)枝循環(huán)系統(tǒng)建立(jiànlì)較快，能逐漸解決供血與回流的矛盾，但早期若回流不足，將引起斷肢腫脹，甚至造成失敗。應盡可能修復較多的靜脈。有時斷肢可修復的靜脈較少，為了保持相對的平衡，防止斷肢嚴重腫脹，在保證遠側(cè)有足夠動脈血液供給條件下，可只縫合一條動脈。修復血管時，血管腔內(nèi)不時用少量肝素溶液沖洗。第三十三頁，共五十頁。松放(sōnɡfànɡ)動脈夾時間修復動脈和靜脈的順序不拘，但最好先吻合靜脈，力戒縫合動脈后，不等修復靜脈就立即松放動脈夾，雖然(suīrán)暫時斷肢變?yōu)榧t潤，得到循環(huán)，但因沒有靜脈血回流，致使殘端出血很多；由于凝血作用，殘端漸漸不出血，而動脈阻力漸大，以致完全栓塞。在前臂，宜在修復一條動脈二條靜脈后松放小動脈夾，觀察血流情況。酌情可繼續(xù)修復其它靜脈和另一條動脈。腕部以上，尺、橈動脈有一條動脈和兩條靜脈通暢，足可供給斷肢循環(huán)。但在斷掌遠側(cè)，血管徑小，應盡量吻合指總動脈及手背靜脈后同時松放動脈夾。循環(huán)恢復后，及時縫合皮膚保護，有利于防止血管痙攣與栓塞。否則，在縫合其它小血管過程中，使已縫合好的小血管容易因騷動和暴露而痙攣、栓塞。修復血管完畢松動動脈夾后，用濕紗布輕壓血管吻合處，止血后應認真檢查血管吻合處情況及斷肢遠側(cè)血液循環(huán)的恢復情況。如有漏血，可繼續(xù)用紗布輕壓即可；如漏血較多，應補縫1～2針。如有血栓，應及時處理，必要時重新吻合或作靜脈移植。第三十四頁，共五十頁。血管痙攣(jìnɡluán)的處理如血管痙攣(jìnɡluán)而無栓塞或斷裂，可用小動脈夾夾住痙攣(jìnɡluán)的兩端，用針頭穿入管腔，加壓注入生理鹽水，使其擴張，即可克服。在動脈斷端痙攣時，可用小動脈夾夾住痙攣段以外的部分，將平頭針從斷端放于管腔內(nèi)，用手捏住斷端，向痙攣段推入生理鹽水，使其擴張。在血管壁或斷端滴入1～2滴罌粟堿，解痙效果明顯。第三十五頁，共五十頁。縫合皮膚及引流(yǐnliú)外固定縫合皮膚(pífū):血管修復成功后，應盡快用良好的皮瓣覆蓋。如有皮膚(pífū)缺損，應用游離植皮。如縫合張力大，不可勉強縫合，以免影響肢體循環(huán)。引流及外固定:由于傷情嚴重，傷口污染，滲出物多，應在不同處放2～3根橡皮引流條，用較多松軟敷料包扎，石膏托固定。48～72小時更換敷料，拔除引流條。第三十六頁，共五十頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)

密切觀察全身情況。注意有無中毒、感染及腎衰等。肢體位置應稍高于心臟平面。觀察肢體腫脹、顏色、毛細血管充盈反應、溫度及脈搏情況。如斷肢不甚腫脹而溫度驟降3～4度以上，常表明有部分動脈梗阻，應立即手術(shù)探查處理。術(shù)后要注意保持室溫在22～25℃。如室溫過低，寒冷刺激可引起血管痙攣。切開腫脹皮膚減張問題:應盡量避免切開，注意預防措施，即多接一些靜脈。如腫脹嚴重，有些(yǒuxiē)紫紺而循環(huán)尚好時，可考慮切開減張。第三十七頁，共五十頁。術(shù)后處理(chǔlǐ)功能活動:術(shù)后2～3周拔出臨時固定鋼針，練習手指、掌指關(guān)節(jié)被動活動，6周后在遠側(cè)斷掌應去除外固定，不斷練習指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)活動。并適當練習腕關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動。小腿或足斷肢，應注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、內(nèi)翻等畸形。應用抗凝劑:修復血管時局部應用肝素，要認真仔細完善地修復血管，防止血栓形成。不用全身抗凝劑。如果血管清創(chuàng)不足或血管縫合不完善，雖然使用全身抗凝劑，并不能防止血管栓塞。再次手術(shù)和功能鍛煉:再植成功后，由于組織創(chuàng)傷反應，局部制動，肌腱、神經(jīng)周圍都有疤痕(bāhén)粘連。如功能恢復較差，應考慮二次手術(shù)松解粘連，并加強活動，往往能改進肢體功能。第三十八頁，共五十頁。斷指(duànzhǐ)再植的適應癥凡多個斷指，從功能上考慮，應先再植拇、示、中指，然后再植環(huán)、小指。如實在不能全部再植時，小指可不再植，拇指斷離應盡可能再植。如同時有拇指及其他手指離斷又不能全部再植時，應將次要的手指移位再植于拇指處。擠壓、撕脫傷斷指，因組織損傷(sǔnshāng)重，再植不易成活。即使成活，感覺與運動功能的恢復亦常受影響，對這種病例，在做好清創(chuàng)的基礎上爭取再植，功能雖不如切割傷者，但仍可獲得成功。手指末節(jié)斷離，雖血管細小吻合較困難，仍應爭取再植。因其有助于改善功能、外觀和患者心理狀態(tài)，且神經(jīng)斷處近末梢，成活后功能恢復較快。第三十九頁，共五十頁。斷指(duànzhǐ)再植的技術(shù)要求1.徹底清創(chuàng)以無菌紗布蓋好創(chuàng)面，先用肥皂雙氧水反復洗凈皮膚、再清洗創(chuàng)面，并用生理鹽水沖洗創(chuàng)面。斷指及近側(cè)斷端均如此清洗。然后在顯微鏡下切除挫傷的皮膚邊緣，將污染、水腫和挫傷的組織全面切除一層，去除感染發(fā)生的基礎。在清創(chuàng)的同時，按手指的解剖(jiěpōu)分別找出兩斷端的肌腱、神經(jīng)和要吻合的血管，并作標記。多個斷指，清創(chuàng)前后可放在冰箱內(nèi)保存。注意及時應用抗菌素。第四十頁，共五十頁。2.骨關(guān)節(jié)的處理(chǔlǐ)⑴為便于血管和神經(jīng)的吻合，應將骨端去除少許，但不能縮短過多，以保存于指長度、外形及功能。⑵用克氏針交叉固定或斜行固定骨折端，穿過兩側(cè)骨皮質(zhì)。針端不外露，減少感染機會。目前習用(xíyòng)的方法是髓內(nèi)穿針固定，因損傷和固定了關(guān)節(jié)，可導致關(guān)節(jié)僵硬，且不能控制手指的旋轉(zhuǎn)運動，影響骨愈合，所以不宜使用。第四十一頁，共五十頁。⑶盡量保全(bǎoquán)關(guān)節(jié)盡量保全關(guān)節(jié)，少作關(guān)節(jié)融合。如在關(guān)節(jié)處斷離(duànlí)，一個關(guān)節(jié)面已破壞，應保留對側(cè)完整的關(guān)節(jié)面，修整骨折面呈關(guān)節(jié)面外形，縫合關(guān)節(jié)囊(圖)，兩周后開始自動活動。必須保留掌指關(guān)節(jié)的活動度，禁止融合，如骨端關(guān)節(jié)破壞，可縫合關(guān)節(jié)囊，以形成活動關(guān)節(jié)或假關(guān)節(jié)。保留掌骨或近節(jié)指骨有完整關(guān)節(jié)面之一端，修整(xiūzhěng)另一端，縫合關(guān)節(jié)囊，形成假關(guān)節(jié)第四十二頁，共五十頁。3.一期(yīqī)修復肌腱對指深屈肌腱，用絲線縫合(fénghé)，因肌腱近端常有較大的回縮，如屈腕時不能找到，應在手掌近側(cè)掌紋處作小切口找出，不可用血管鉗插入腕管內(nèi)探夾，以免損傷神經(jīng)血管。第四十三頁，共五十頁。4.盡可能縫合(fénghé)2條指神經(jīng)盡可能縫合2條指神經(jīng)，爭取良好的感覺和營養(yǎng)恢復(huīfù)。必要時利用功能較次要一側(cè)的殘端神經(jīng)修復功能重要一側(cè)的神經(jīng)?？p合前將斷面清創(chuàng)，用9-0尼龍線縫合4針，最好采用反向進針法，可避免損傷神經(jīng)束(圖)。第四十四頁，共五十頁。5.血管吻合(wěnhé)方法盡量多吻合血管，爭取每個手指吻合2條指動脈和2～4條指靜脈。游離血管殘端時，力求減少損傷，保留最大長度，暫用8～0線結(jié)扎作標記。結(jié)扎不擬吻合的血管，保持手術(shù)野清晰，減少術(shù)后滲血。小血管清創(chuàng)后要求外觀正常，鏡下檢視內(nèi)膜平滑(pínghuá)。對內(nèi)膜有“夾層”漂浮或腔內(nèi)絮狀物者，均予剪除，以防栓塞，用11～0尼龍線行兩定點間斷外翻縫合。指動脈一般縫合6～8針，張力要適宜，不可過大、過松或扭曲。術(shù)中或術(shù)后再植手指出現(xiàn)循環(huán)危象時，應根據(jù)情況立即對動