鐵路隧道二襯檢驗批格式

工程報驗申請表工程名稱：XXXXX 施工標段：XXX-X標 編號:致XXX______________（項目監(jiān)理機構(gòu)）：根據(jù)施工合同和設(shè)計文件的要求， 我單位已完成 XXX隧道正洞DK1234+123?+456段二次襯砌工程并自檢合格，報請檢查。附件：自檢資料。施工單位（章）質(zhì)量檢查工程師（簽字）日期 ____________________________監(jiān)理工程師意見:項目監(jiān)理機構(gòu)（章）總/專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）日期___________________________熾路襯砌模板檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱 X (XX分部工程名稱 襯 寸砌分項工程名稱 模 莫板施工單位 X (XXX施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定模板臺車、移動臺架要求主控2模板安裝要求項目襯砌承重模板及支架拆除3非承重模板及支架拆除模邊墻腳板安起拱線裝2允拱頂般許項偏模板表面平整度目差（mm）相鄰段表面高低差允中心線位置許預(yù)留3偏孔洞尺寸差（mm） 預(yù)埋件中心線位置施工單位 檢查評定結(jié) 果

04010401口口口口DK1234+12A驗收部位+456項目負責人 XXX《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準》 TB10417-2003監(jiān)理單位 驗收記錄施工單位檢查評定記錄模板臺車、移動臺架是按設(shè)計要求制作，具有足夠 的第條強度、剛度，符合要求。模板穩(wěn)固牢靠，接縫嚴密，無漏漿現(xiàn)象。模板與砼 接第條 觸面已清理干凈并涂刷了隔離劑，模板內(nèi)無積水和雜物，符合要求。封頂和封口混凝土強度達到設(shè)計強度 70%拆除，符第條合要求?；炷翉姸却笥?2.5Mpa拆除，拆除后棱角無受損，第條符合要求?！?5-5+13-4+11-9-2+6-12-12-5±10-4+1-6-8-7+4-9-9-3-9+10+8+7+2+7+10+4+7+2+7+452131132142±10+9+7-8-8+7-4+7-7+7+3107143//////+10+1+6+1+3/0/////51.52.33.54.6//////專職質(zhì)量檢查員年月日分項工程技術(shù)負責人年月日分項工程負責人年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論

監(jiān)理工程師年 月 日鐵路混凝土（原材料及配合比）檢驗批質(zhì)量驗收記錄表 （I）04010403單位工程名稱〉 :XX分部工程名稱 襯砌分項工程名稱 混凝土 驗收部位施工單位 項目負責人施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號 《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準》 TB10417-2003施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定 施工單位檢查評定記錄1 水泥 第條 試驗報告1份：編號-SN-20160409,質(zhì)量合格。2試驗報告2份：編號J0-XGL-20160412；-細骨料第4.6.2條20160501，質(zhì)量合格。試驗報告2份：編號-20160413；20160502,質(zhì)量3粗骨料第4.6.3條合格。試驗報告2份：編號0160401;JJ-20160402,質(zhì)主4外加劑第4.6.4條量合格。控試驗報告2份：編號0160405；0160501,質(zhì)量合項5摻和料第4.6.5條格。目6堿活性骨料總堿含量第4.6.6條/7 拌合用水 第條 試驗報告1份，編號：WS28212質(zhì)量合格

口口口口監(jiān)理單位 驗收記錄8配合比設(shè)計第4.6.8條配合比報告一份，編號：MPHB-201601003合格9其他特殊混凝土原材料檢驗項目：/般1坍落度第4.6.13條測定2次，坍落度為：200mm,195mm符合驗標要求。項目2原材料稱量允許偏差第7.4.18條水泥、粉煤灰、外加劑、拌合用水的稱量偏差小于1%粗、細骨料的稱量偏差小于2%符合驗標要求。施工單位專職質(zhì)量檢查員年月日檢查評定分項工程技術(shù)負責人年月日結(jié)果分項工程負責人年月日監(jiān)理單位驗收結(jié)論監(jiān)理工程師年 月 日鐵路襯砌混凝土(施工)檢驗批質(zhì)量驗收記錄表(n)單位工程名稱分部工程名稱 襯砌分項工程名稱 混凝土施工單位施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定1襯砌混凝土強度等級主控項2襯砌厚度目3超挖回填4施工縫處理5混凝土運輸灌注要求6混凝土養(yǎng)護7持殊混凝土試件留置施工配合比

04010403 口口口口驗收部位DK項目負責人《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準》TB10417-2003施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄留置標準養(yǎng)護試件組，報告編號為：，強度等級為：Mpa。第7.4.9條留置同條件養(yǎng)護試件組，報告編號為：,第條襯砌厚度為30cm,各部尺寸符合設(shè)計要求。第條超挖采用同等級混凝土回填，符合要求。第條按施工方案施工，符合設(shè)計要求。第條運輸灌注時間不超過砼初凝時間，符合要求。第條灑水養(yǎng)護，有養(yǎng)護記錄2份，符合規(guī)定。第7.4.15條/水泥：粉煤灰：細骨料：粗骨料1:粗骨料2:減水劑：水第7.4.17條=1.00:0.33:2.93:1.07:2.49:0.013:0.34，符合2進水孔、泄水孔、泄水槽第7.4.19條/般項3混凝土外觀質(zhì)量第7.4.21表面密實平整、顏色均勻，無蜂窩、空洞、疏松、條目麻面和缺棱掉角等缺陷，符合規(guī)定。平面位置±10-2+5-1-3+9混凝土外垂直度(%0)21.51.30.60.51.7形尺寸允4+30許偏差拱部高程+6+16+20+12+150(mm)1552586平整度施工單位專職質(zhì)量檢查員年月日檢查評定分項工程技術(shù)負責人年月日結(jié)果分項工程負責人年月日監(jiān)理單位監(jiān)理工程師驗收結(jié)論年月日XXX鐵路施工縫與變形縫處理檢驗批質(zhì)量驗收記錄表04010503口口口口單位工程名稱分部工程名稱防水和排水分項工程名稱施工縫與變形縫處理驗收部位施工單位項目負責人施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準》TB10417-2003施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄中埋式橡膠止水帶，規(guī)格為：400mn￥10mm止水條、止水帶的品種、規(guī)格、合格證1份，編號：XXXX,試驗報告1份，編第8.4.1條號：XXX背貼式橡膠止水帶，規(guī)格為：300mrl性能及質(zhì)量x6mm合格證1份，編號：XXXX試驗報告1份，編號：XXX,質(zhì)量合格。2 施工縫位置 第條 避開裂隙水較多地段，符合設(shè)計要求。主控項3變形縫位置、寬度、構(gòu)造型式第8.4.3條/目環(huán)向施工縫采用中埋式橡膠止水帶及背貼式止4施工縫防水施工工藝要求第8.4.4條水帶；縱向施工縫采用涂刷水泥基滲透結(jié)晶型防水涂料，符合設(shè)計要求5變形縫防水施工工藝要求第8.4.5條/6施工縫、變形縫防水效果第8.4.6條防水效果良好，無滲漏，符合設(shè)計要求。1施工縫、變形縫施工要求第8.4.7條縫內(nèi)干燥，清除雜物和積水，符合要求。般項目2施工縫、變形縫表面質(zhì)量第8.4.8條縫寬均勻，填塞密實，符合要求。施工單位檢查評定結(jié) 果

專職質(zhì)量檢查員分項工程技術(shù)負責人分項工程負責人

年 月 日年 月 日年 月 日監(jiān)理單位監(jiān)理工程師驗收結(jié)論年 月 日鐵路防水板檢驗批質(zhì)量驗收記錄表04010504 口口口口單位工程名稱分部工程名稱 防水和排水分項工程名稱 防水板 驗收部位施工單位 項目負責人施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準》TB10417-2003監(jiān)理單位施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄驗收記錄EVA防水板，規(guī)格為21mK3nt<1.5mm,合格證1份，防水板及復合材料的材質(zhì)、性編號：GH-20160301-4，試驗報告1份，編號：l能、規(guī)格第8.5.1條CRE-16030142;土工復合材料，規(guī)格為350g/m2，合格證1份，編號：20160113，試驗報告1份，編主控號：CRE-16010098;質(zhì)量合格。項目2防水板焊接質(zhì)量第8.5.2條雙焊縫焊接，牢固、無滲漏，符合規(guī)定。防水板留有余量，掛吊點（梅花型布置）。環(huán)向鋪設(shè)3防水板鋪設(shè)范圍和鋪掛方式第8.5.3條先拱后墻，下部防水板壓住上部防水板，符合設(shè)計要求。1鋪掛防水層對基面要求第8.5.4條基面堅實、平整、圓順、無漏水現(xiàn)象，基面陰陽角處為半徑大于10cm的圓弧，符合規(guī)定。2焊縫外觀質(zhì)量第8.5.5條焊縫無漏焊、假焊、焊焦、焊穿現(xiàn)象，符合要求。般項防水層鋪掛要求第8.5.6條與基層固定牢固，無繃緊和破損現(xiàn)象，符合要求。3目焊縫寬度第8.5.7條每一單焊縫寬度不小于1.5cm，符合設(shè)計要求。4-6-3-2-5-8搭接寬度允許偏差-10mm-7-9-4-1-2施工單位 專職質(zhì)量檢查員 年 月 日檢查評定 分項工程技術(shù)負責人 年 月 日結(jié) 果 分項工程負責人 年 月 日監(jiān)理單位 監(jiān)理工程師驗收結(jié)論 年 月 日鐵路涂料防水層檢驗批質(zhì)量驗收記錄表04010505 口口口口單位工程名稱分部工程名稱 防水和排水分項工程名稱 涂料防水層防水 驗收部位施工單位 項目負責人施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準》TB10417-2003施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定施工單位檢查評定記錄監(jiān)理單位驗收記錄水泥基滲透結(jié)晶型防水涂料，合格證1份，編號：l防水層材料要求第8.6.1條15072606，試驗報告1份，編號：CRE-15080110;質(zhì)量合格。主2第8.6.2控防水層材料配合比條符合設(shè)計要求。項目針測法檢測3處，防水層的平均厚度為2.2mm，符3防水層厚度第8.6.3條合設(shè)計要求。4細部處理第8.6.4條符合設(shè)計要求。1防水層施工基底要求第8.6.5條涂料防水層的基層牢固，基面潔凈、平整、基層陰陽角做成圓弧形，符合設(shè)計要求。般項2防水層涂刷要求第8.6.6條涂料防水層與基層粘結(jié)牢固，表面平整、涂刷均勻，無流淌、皺折、鼓泡等缺陷，符合驗標要求。目3 保護層要求 第條 /施工單位專職質(zhì)量檢查員年月日檢查評定分項工程技術(shù)負責人年月日結(jié)果分項工程負責人年月日監(jiān)理單位監(jiān)理工程師驗收結(jié)論年 月 日鐵路盲管（溝）檢驗批質(zhì)量驗收記錄表單位工程名稱分部工程名稱 防水和排水分項工程名稱 盲管（溝）施工單位施工質(zhì)量驗收標準名稱及編號施工質(zhì)量驗收標準的規(guī)定盲管（溝）材料質(zhì)量1反濾層沙石料徑和含泥量主控

04010507 口口口口驗收部位項目負責人 侯永和《鐵路隧道工程施工質(zhì)量驗收標準》 TB10417-2003施工單位檢查評定記錄 監(jiān)理單位 驗收記錄HDPE80/67雙壁打孔波紋管，合格證1份，編號：第8.8.1條15-1112-100，試驗報告1份，編號：WS31712質(zhì)量合格。采用C15無砂砼排水體，配合比選定報告1份，第8.8.2條編號：HNTPHB-201505007,符合設(shè)計和驗標要求。盲管（溝）布置項目盲管（溝）施工要求

第條第條

縱向盲管設(shè)置兩側(cè)墻角，符合設(shè)計要求。盲管結(jié)合襯砌一次施工，土工布包裹、防水板 隔離，無混凝土或壓漿