1例體外膜肺氧合支持下成功救治重癥心肌炎的護理體會

■ri"1例體外膜肺氧合(ECMO)支持下成功救治重癥心肌炎的護理體會■ri"【中圖分類號】R459.7【文獻標識碼】A【文章編號】2096-0867(2016)-06-415-02體外膜肺氧合(ECMO)起源于體外循環(huán)技術(shù)(CPB),最初是通過體外血液氣體交換來治療可逆性的呼吸衰竭，繼而成為手術(shù)室外各種原因引起的心肺功能衰竭的暫時性替代措施并取得了一定的治療效果。本文結(jié)合文獻就ECMO的發(fā)展歷史、機械原理、臨床應(yīng)用及存在的問題作一綜述。重癥心肌炎起病急，進展快，多突然發(fā)生心力衰竭、心源性休克和阿一斯綜合征，病情危重且急劇惡化，如搶救不及時，可在數(shù)小時內(nèi)死亡。2014年7月我院成功救治1例，護理體會如下。1病例資料患者，女，27歲。因“心悸，胸悶伴胸痛3天”于2014年7月11日收治入院。起病前14天有上呼吸道感染病史。入院時患者呈心源性休克狀態(tài)，測血壓最低達60/41mmhg，ECG示室性紊亂型心律，心率42次/分左右波動。心臟超聲示左室不大，EF33%。CTNI107.697ug/l。給予升壓、強心、維護心功能等對癥支持治療，并輔以IABP輔助循環(huán)。7月12日晨12：22分患者出現(xiàn)持續(xù)室速，神志轉(zhuǎn)為淺昏迷，血壓難以維持，立即行CPR，給予緊急氣管插管+有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。心電仍可見室速，需多種大劑量血管活性藥物維持血壓?？紤]患者為重癥心肌炎合并心源性休克、室性心律失常。有ECMO輔助治療指征?？浦魅闻c家屬充分溝通取得理解同意后于7月12日13：00行ECMO輔助。IABP、ECMO以及有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸輔助過程中持續(xù)鎮(zhèn)靜，升壓，抗凝，同時加強抗感染、抗病毒治療。各個重要臟器功能的維護，患者肝腎功能有所好轉(zhuǎn)，心率心律、血壓、血氧飽合度等生命體征逐漸穩(wěn)定及神志恢復(fù)，無ECMO并發(fā)癥出現(xiàn)，于四日后拔除有創(chuàng)呼吸機及撤除ECMO，隨即第二日拔除IABP，復(fù)查心臟彩超可見左室收縮功能顯著改善，EF49%。7月21日患者順利出院。2護理2.1ECM0管理2.1.1血流動力學的監(jiān)測ECM0為體外循環(huán)裝置，一部分血液在膜肺及同路中循環(huán)，人體血容量相對減少，更加重臟器缺血，導(dǎo)致血流動力學不穩(wěn)定。在治療過程中持續(xù)監(jiān)測各項生命體征，準確記錄24h出入量，觀察神志情況，注意皮溫。做好血流動力學、中心靜脈壓、等監(jiān)測。每天監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析，電解質(zhì)、肝腎功能、游離血紅蛋白，膠滲壓，ACT、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(PTT)。由于ECMO環(huán)路中需持續(xù)滴注肝素抗凝，需要避免出血又要防止血栓或栓塞形成，每2個小時監(jiān)測ACT，電解質(zhì)及血氣分析，以調(diào)整肝素用量及酸堿平衡，電解質(zhì)正常。使ACT維持在140s?160S，血小板>100x109/L，HCT>40%，F(xiàn)HB<500-600mg/dl，膠滲壓16-20mmhg。必要時遵醫(yī)囑補充全血或輸成分血。并每日行X線胸片及B超檢查，監(jiān)測心肺功能情況及心功能恢復(fù)情況以及各種體內(nèi)置管的位置。ECMO轉(zhuǎn)流速度的流量保持在3.0L/min—3.8L/min，離心泵運轉(zhuǎn)期間保持血流速度穩(wěn)定。2.1.2血氧飽和度的管理每2h監(jiān)測血氣1次，評估氧合效果。其目的是為了保證酸堿度平衡，合理降低呼吸道參數(shù)，降低呼機相關(guān)肺損傷。血氧飽和度目標為保證氧代謝、動脈血氧分壓>55-60mmHg，保持PaCO2正常狀態(tài)。2.1.3血液監(jiān)測2.1.3.1抗凝管理ACT維持在140-160S。輔助流量減低時、或肉眼可見血塊時需維持ACT在高限水平，高流量輔助、臟器出血或胸腔引流進行性增多，ACT可維持在低限水平。維持Hb>100g/L和HCT>40%是必要的。2.1.3.2血小板膜肺、泵頭、管道對凝血因子的破壞是巨大的，也是術(shù)后出血的重要因素之一,必要時補充新鮮血小板，維持其血液水平＞10x109/Lo2.1.3.3游離血紅蛋白ECMO運轉(zhuǎn)過程中管路對紅細胞造成破壞。易導(dǎo)致溶血及血紅蛋白尿。當游離血紅蛋白增高需警惕。2.1.3.4電解質(zhì)容易出現(xiàn)低鉀低鈉低鈣，隨著時間延長逐漸出現(xiàn)高鉀高鈉低鈣，因此電解質(zhì)每兩小時抽血檢查一次，穩(wěn)定后可改為四小時一次。2.2呼吸道管理間斷應(yīng)用肺復(fù)張，定時吸痰，肺部體療，纖支鏡吸痰，盡可能排除氣道內(nèi)分泌物保持呼吸通暢。ECMO后期，如患者有自主呼吸后改用BIPAP輔助呼吸，可提高人機配合程度，避免人機對抗［1］。2.3出入量管理擬定出入量管理表，記錄出入量各項，為病情診斷及下一步治療提供依據(jù)，其中出量包括尿量、引流量、汗液、超濾量。入量包括液體量、鼻飼量，各種血制品、營養(yǎng)液、及ECMO入量。2.4溫度管理在采用冬眠療法時肛溫35—35.5°C，不超過35.5°C。體溫過高增加了機體的有氧代謝率，不利于全身臟器的休息。2.5下肢制動由于ECMO導(dǎo)管置人股動-靜脈，為了防止彎曲打折影響血流體外循環(huán)，采取下肢制動，用約束帶將術(shù)側(cè)肢體與床尾妥善固定，以防止導(dǎo)管脫出，同時注意術(shù)肢皮溫皮色情況，如下肢有無僵硬、蒼白，足背動脈搏動是否正常。2.6并發(fā)癥的護理2.6.1出血和凝血ECMO轉(zhuǎn)流病人全身各處都能發(fā)生出血，出血是最常見的并發(fā)癥［2］。注意觀察局部（穿刺點、皮膚、粘膜）和全身（胃液、大便）等有無出血情況。2.6.2空氣栓塞和血栓形成ECMO是一個體外環(huán)裝置，同樣存在著空氣栓塞問題。上機前嚴格檢查血路管，排盡空氣；保持各管道連接嚴密，無漏氣，防脫落；控制好氧流量，防止由氧流量過大引起破膜。同時密切觀察有無血栓形成癥狀：觀察術(shù)側(cè)肢體足背動脈搏動，皮膚顏色、溫度，肢體有無腫脹。2.6.3腦水腫在ARDS時，患者存在不同程度的腦水腫。在體外膜氧合治療時，應(yīng)密切觀察神志、瞳孔的變化，如有煩躁不安、神志恍惚、昏睡的表現(xiàn)，需要及時調(diào)整下一步治療。2.6.4感染危重患者免疫力及抵抗力下降，易并發(fā)感染，在ECMO期間嚴格無菌操作，及時更換傷口敷料，避免局部感染，密切觀察體溫，定時做細菌培養(yǎng)，合理使用抗生素，加強營養(yǎng)補給等以降低感染的發(fā)生。2.7消毒隔離與專人護理患者是在床邊置入ECMO,同時在進行各項操作時要嚴格遵守無菌操作技術(shù)，加強手衛(wèi)生，防止感染。采取保護性隔離，進入治療區(qū)域必須穿隔離衣，帶口罩，注意無菌原則。專人護理為五名有經(jīng)驗并高年資的護士護理。2.8皮膚及口鼻腔觀察由于患者為鎮(zhèn)靜狀態(tài)并使用有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸及IABP輔助循環(huán)，大量的抗凝治療，因此需要觀察患者口鼻腔有無出血情況，患者要求絕對平臥，后期床頭可抬高30。，并且保持各肢體功能體位及后期適當?shù)墓δ苠憻?，預(yù)防壓瘡及呼吸性相關(guān)性肺炎的發(fā)生。2.9心理護理如患者神志清楚，盡可能滿足患者需要。操作輕柔，任何操作前做好解釋工作并取得配合，減少焦慮、疼痛等因素對患者的影響，適量鎮(zhèn)靜。3小結(jié)ECMO的臨床應(yīng)用給體外循環(huán)帶來了新的理念和定位，是心肺輔助循環(huán)的一種拓展。眾多的臨床資料顯示ECMO的改善機體氧合，維持血流動力學穩(wěn)定，促進心肺功能恢復(fù)，排除多余二氧化碳十分有效。急性暴發(fā)型心肌炎出現(xiàn)急性心肺功能衰竭情況的治療在激素、免疫蛋白、干擾素、強心劑、心臟移植的基礎(chǔ)上［3］。參考文獻［1］ 蔡